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Presentamos el caso de un hombre de 58 a&#241;os&#44; con diverticulosis pancol&#243;nica y frecuentes episodios de diverticulitis&#44; con ERC secundaria a nefropat&#237;a diab&#233;tica e inicio de programa de hemodi&#225;lisis peri&#243;dica en abril de 2001&#46; Ingresa en julio de 2008 por fiebre y dolor abdominal&#46; Se realiza una TAC abdominal urgente que descarta signos de diverticulitis&#44; pero es informado por el radi&#243;logo como &#171;restos de contraste en todo el colon e &#237;leon terminal&#187; &#40;figura 1&#41;&#44; imagen confirmada en una radiograf&#237;a simple de abdomen &#40;figura 2&#41;&#46; Nuestro paciente no hab&#237;a recibido contraste radiol&#243;gico en ning&#250;n momento&#44; pero estaba siendo tratado con 3&#46;000 mg diarios de carbonato de lantano desde febrero de este a&#241;o por hiperfosforemia grave&#44; con excelentes resultados anal&#237;ticos y buena tolerancia cl&#237;nica hasta el momento&#46; El diagn&#243;stico final fue de sepsis por Enterococo avium&#44; de probable origen intestinal&#46; Dado que no se encontraron otros hallazgos en las pruebas de imagen que justificaran el dolor abdominal&#44; se suspendi&#243; el tratamiento con lantano&#44; permaneciendo posteriormente asintom&#225;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De cara a estudiar el hallazgo&#44; se realiz&#243; una radiograf&#237;a simple de abdomen a otra paciente que estaba recibiendo la misma dosis del metal&#44; y que no hab&#237;a manifestado cl&#237;nica digestiva&#46; Tambi&#233;n se observ&#243; el dep&#243;sito en todo el marco c&#243;lico&#44; pero con un patr&#243;n radiol&#243;gico diferente &#40;figura 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las referencias en la literatura que describen este fen&#243;meno son escasas y con variadas explicaciones&#46; La primera imagen radiol&#243;gica atribuida al consumo de lantano que hemos encontrado fue mostrada por Cerny y Kunzendorf<span class="elsevierStyleSup">3</span> en 2006&#46; En este caso&#44; se suspende el f&#225;rmaco porque&#44; a la vista de la radiograf&#237;a&#44; consideran que el dolor abdominal que refiere el paciente podr&#237;a estar relacionado con el lantano&#46; Posteriormente&#44; se han notificado otros casos<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; David et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">5</span> interpretan la radiolog&#237;a como dep&#243;sito intestinal de piedras de fosfato c&#225;lcico que prueban la eficacia como quelante del lantano&#44; e incluso sugieren que la imagen observada se puede utilizar como test de cumplimiento terap&#233;utico&#46; Esta teor&#237;a es desmentida por Pafcugova et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; que demuestran la radioopacidad de los comprimidos por s&#237; mismos en un vial&#44; en ausencia de calcio o f&#243;sforo&#46; No obstante&#44; dada la corta experiencia con el uso de este f&#225;rmaco&#44; especialmente en nuestro pa&#237;s&#44; a&#250;n no parece estar claro su patr&#243;n radiol&#243;gico de distribuci&#243;n abdominal&#44; ni si se observa en todos los pacientes que reciben esta medicaci&#243;n&#46; Vrigneaud et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">7</span> estudian a 13 enfermos tratados con lantano&#59; en seis de ellos&#44; la radiolog&#237;a simple de abdomen es completamente normal&#44; mientras que en el resto s&#237; se observa el dep&#243;sito radioopaco&#46; Sin embargo&#44; diferencian las im&#225;genes habituales de opacidades subcentim&#233;tricas regularmente repartidas por todo el marco c&#243;lico de 2 casos en los que eran de mayor tama&#241;o y de distribuci&#243;n irregular a lo largo del tracto digestivo&#58; se trataba de un paciente que no masticaba correctamente los comprimidos&#44; y de otro individuo con diverticulosis col&#243;nica en el que el patr&#243;n sugiere dep&#243;sito del material en los divert&#237;culos&#44; como en el caso que nos ocupa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como conclusiones&#44; destacamos que&#44; aunque por el momento todav&#237;a existen pocos datos sobre el comportamiento radiol&#243;gico del dep&#243;sito intestinal del carbonato de lantano&#44; su radioopacidad es de obligado conocimiento&#46; Adem&#225;s&#44; es probable que en pacientes con patolog&#237;a intestinal debamos utilizar el f&#225;rmaco con cautela&#46; Por otra parte&#44; tampoco se conoce su tiempo de eliminaci&#243;n&#44; de vital importancia a la hora de realizar otros estudios de imagen para evitar interferencias&#46; Por &#250;ltimo&#44; creemos que ser&#237;a conveniente la inclusi&#243;n de todo ello en la ficha t&#233;cnica del f&#225;rmaco en nuestro pa&#237;s&#46;<br></br><br></br></p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10343108&#95;10343&#95;figura&#95;1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10343108_10343_figura_1.jpg" alt="TAC abdominal sin contraste que muestra dep&#243;sito de carbonato de lantano en los divert&#237;culos del colon sigmoides y en recto&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; TAC abdominal sin contraste que muestra dep&#243;sito de carbonato de lantano en los divert&#237;culos del colon sigmoides y en recto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10343108&#95;10343&#95;figura&#95;2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10343108_10343_figura_2.jpg" alt="Radiograf&#237;a simple de abdomen sin contraste que muestra m&#250;ltiples opacidades centrim&#233;ticas de distribuci&#243;n irregular en la periferia del marco c&#243;lico&#44; 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Información de la revista
Vol. 30. Núm. 2.marzo 2010
Páginas 143-269
Vol. 30. Núm. 2.marzo 2010
Páginas 143-269
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Imagen radiológica del carbonato de lantano
Radiology image of lanthanum carbonate
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Beatriz Diez Ojeaa, S.. Medrano Martínezb, M.A.. Alonso Álvareza
a Servicio de Nefrología, Hospital Valle del Nalón, Langreo, Asturias, España,
b Servicio de Radiología, Hospital Valle del Nalón, Langreo, Asturias, España,
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Sr. Director:

El carbonato de lantano es un quelante del fósforo, libre de calcio y aluminio, de reciente comercialización en España. Se trata de un metal pesado con nula absorción intestinal que no presenta toxicidad. En la ficha técnica del producto en nuestro país, no se cita el fenómeno de aparición de imágenes radiológicas. No ocurre así en la versión americana, donde se advierte que «pueden aparecer imágenes radioopacas en la radiografía abdominal en pacientes consumidores de lantano»1. Las reacciones adversas notificadas con mayor frecuencia fueron gastrointestinales, pero en los ensayos clínicos no se incluyeron pacientes con obstrucción intestinal ni enfermedad inflamatoria intestinal2. Presentamos el caso de un hombre de 58 años, con diverticulosis pancolónica y frecuentes episodios de diverticulitis, con ERC secundaria a nefropatía diabética e inicio de programa de hemodiálisis periódica en abril de 2001. Ingresa en julio de 2008 por fiebre y dolor abdominal. Se realiza una TAC abdominal urgente que descarta signos de diverticulitis, pero es informado por el radiólogo como «restos de contraste en todo el colon e íleon terminal» (figura 1), imagen confirmada en una radiografía simple de abdomen (figura 2). Nuestro paciente no había recibido contraste radiológico en ningún momento, pero estaba siendo tratado con 3.000 mg diarios de carbonato de lantano desde febrero de este año por hiperfosforemia grave, con excelentes resultados analíticos y buena tolerancia clínica hasta el momento. El diagnóstico final fue de sepsis por Enterococo avium, de probable origen intestinal. Dado que no se encontraron otros hallazgos en las pruebas de imagen que justificaran el dolor abdominal, se suspendió el tratamiento con lantano, permaneciendo posteriormente asintomático.

De cara a estudiar el hallazgo, se realizó una radiografía simple de abdomen a otra paciente que estaba recibiendo la misma dosis del metal, y que no había manifestado clínica digestiva. También se observó el depósito en todo el marco cólico, pero con un patrón radiológico diferente (figura 3).

Las referencias en la literatura que describen este fenómeno son escasas y con variadas explicaciones. La primera imagen radiológica atribuida al consumo de lantano que hemos encontrado fue mostrada por Cerny y Kunzendorf3 en 2006. En este caso, se suspende el fármaco porque, a la vista de la radiografía, consideran que el dolor abdominal que refiere el paciente podría estar relacionado con el lantano. Posteriormente, se han notificado otros casos4. David et al.5 interpretan la radiología como depósito intestinal de piedras de fosfato cálcico que prueban la eficacia como quelante del lantano, e incluso sugieren que la imagen observada se puede utilizar como test de cumplimiento terapéutico. Esta teoría es desmentida por Pafcugova et al.6, que demuestran la radioopacidad de los comprimidos por sí mismos en un vial, en ausencia de calcio o fósforo. No obstante, dada la corta experiencia con el uso de este fármaco, especialmente en nuestro país, aún no parece estar claro su patrón radiológico de distribución abdominal, ni si se observa en todos los pacientes que reciben esta medicación. Vrigneaud et al.7 estudian a 13 enfermos tratados con lantano; en seis de ellos, la radiología simple de abdomen es completamente normal, mientras que en el resto sí se observa el depósito radioopaco. Sin embargo, diferencian las imágenes habituales de opacidades subcentimétricas regularmente repartidas por todo el marco cólico de 2 casos en los que eran de mayor tamaño y de distribución irregular a lo largo del tracto digestivo: se trataba de un paciente que no masticaba correctamente los comprimidos, y de otro individuo con diverticulosis colónica en el que el patrón sugiere depósito del material en los divertículos, como en el caso que nos ocupa.

Como conclusiones, destacamos que, aunque por el momento todavía existen pocos datos sobre el comportamiento radiológico del depósito intestinal del carbonato de lantano, su radioopacidad es de obligado conocimiento. Además, es probable que en pacientes con patología intestinal debamos utilizar el fármaco con cautela. Por otra parte, tampoco se conoce su tiempo de eliminación, de vital importancia a la hora de realizar otros estudios de imagen para evitar interferencias. Por último, creemos que sería conveniente la inclusión de todo ello en la ficha técnica del fármaco en nuestro país.



Figura 1. TAC abdominal sin contraste que muestra depósito de carbonato de lantano en los divertículos del colon sigmoides y en recto.

Figura 2. Radiografía simple de abdomen sin contraste que muestra múltiples opacidades centriméticas de distribución irregular en la periferia del marco cólico, que reflejan depósito de lantano en los divertículos.

Figura 3. Radiografía simple de abdomen sin contraste que muestra material radioopaco en todo el marco cólico de distribución difusa. Pertenece a otra paciente consumidora de la misma dosis de lantano, pero sin clínica abdominal.

Bibliografía
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Lanthanum carbonate: Drug information. UpToDate 16.2. Obtenido el 31 de julio de 2008 en: http:// www.uptodate. com/online/content/topic.do?topicKey= drug_l_z/68079.
[2]
Persy VP, Behets GJ, Bervoets AR, De Broe ME, D¿Haese PC. Lanthanum: a safe phosphate binder. Semin Dial 2006;19:195-1999.
[3]
Cerny S, Kunzendorf U. Radiographic appearance of lanthanum. N Engl J Med 2006;355:1160. [Pubmed]
[4]
Chuang CL, Chiou SY, Li SY, Jian DY, Chen JY. The case: a peritoneal dialyisis patient with an unusual abdominal film. Treatment with lanthanum carbonate. Kidney Int 2007;72(10):1291-2. [Pubmed]
[5]
David S, Kirchhoff T, Haller H, Meier M. Heavy metal-rely on gut feelings: novel diagnosis approach to test drug compliance in patients with lanthanum intake. Nephrol Dial Transplant 2007;22:2091-2. [Pubmed]
[6]
Pafcugova J, Horackova M, Hraskova M, Forejt J, Szabo M, Pàdr R. Radio-opaque appearance of lanthanum carbonate in a patient with chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant 2008;23:1776. [Pubmed]
[7]
Vrigneaud L, Lefèbvre D, Daem AO, Lemaitre V. Radiographic characteristics of lanthanum carbonate absorption. Nephrol Ther 2008;4(2):111-3. [Pubmed]
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