La enfermedad por HIV es una catástrofe sanitaria (1).Existen unos 34 millones de afectados con 2.5 millones de nuevos infectados/año y 2.1 millones de muertos anuales. (2). En los países con acceso al tratamiento la introducción de la terapia antiviral de alta efectividad (TARVAE) ha mejorado mucho la supervivencia (3) Este tratamiento parece influir a largo plazo en la disminución de la nefropatía, pero de momento el resultado de la mejoría de la supervivencia ha sido el aumento de los pacientes HIV con IRC que precisan diálisis (4).

En España los pacientes HIV suponen un 1.1% de los dializados, con coinfección con virus C en un 60% y con virus B en un 7%, el 86% recibe (TARVAE), la técnica predominante es hemodiálisis y un 20% podría reunir condiciones para ser trasplantado (5, 6). La calidad de la diálisis y las medidas de seguridad ante el HIV y otras infecciones víricas han sido recientemente motivo de un documento de consenso (7)

La supervivencia en diálisis ha mejorado tras la era TARVAE, sin embargo algunos autores han destacado que esta mejoría es menor que la esperable si se extrapolaran los datos de la de la población sin insuficiencia renal (8). Ahuja (9) evalúa 6166 pacientes HIV positivos dializados en Estados unidos entre 1990 y 1999 encontrando una mejoría de supervivencia a un año del 56% al 74%. Macrae (10) encuentra en población afroamericana una duplicación de la supervivencia. Sin embargo un estudio actual en afroamericanos en Baltimor (11) no objetiva cambio alguno.

El análisis de la supervivencia de los HIV dializados es complejo. Como factores de riesgo reconocidos tenemos la edad, la procedencia afroamericana, el numero de CD4, el estadio de la enfermedad, la coinfección por virus C, los niveles de albumina, el tratamiento TARV AE (8-15) y la persistencia de adicción a drogas (16). Aunque desafortunadamente los pacientes biopsiados son pocos, también el tipo de lesión renal influye en la aparición de IRC y en la supervivencia del paciente siendo el tipo HIVAN la de peor pronostico (17).

Una adecuada nutrición con normalización de la albúmina mantiene la función inmune, disminuye las complicaciones, la progresión de la enfermedad y la mortalidad (18). Se ha revisado en dos metanálisis recientes el posible papel de la suplementación con macro y micronutriente sin que los resultados sean concluyentes (19, 20). La valoración de los cambios de peso y IMC se consideran importantes en el HIV asociándose la disminución a peor pronostico (21). En los pacientes en diálisis los cambios de peso son especialmente complejos de analizar y la evaluación con nPCR e impedancia seria necesaria (22,23)

El tratamiento antiretroviral correcto y actualizado es posiblemente el mayor determinante en la supervivencia (3, 4, 24). La aparición continúa de nuevos fármacos y las características de la población en diálisis hacen que el tratamiento no sea fácil, si bien existe una revisión reciente dedicada al tema (25).

Recientemente se ha llamado la atención al alto número de enfermos con HIV dializados sin tratamiento TARV AE (11,26). Otro problema son los pacientes en teoría con TARV AE pero con la dosificación mal adaptada a la diálisis, en general con dosis muy bajas (27) .

En cuanto al tipo de técnica, la hemodiálisis (HD) se ha utilizado de forma predominante, pero las comparaciones con la peritoneal (DP) (28, 12) parecen demostar resultados equiparables. En un estudio de 6053 pacientes HIV dializados en Estados Unidos de America entre 1995 y 1999 (88% en HD 12% en DP) encuentran la misma supervivencia (28). Un trabajo mas reciente con seguimiento de dos pequeños grupos de pacientes HIV refiere una supervivencia en DP del 100%, 83 y 50% a 1, 2, 3 años frente a 75% ,33% y 33% en el mismo periodo para HD; diferencias que ajustadas no son significativas (12). Así ambas técnicas obtienen buenos resultados, por lo que la elección debe realizarse en función de las características y preferencias del paciente.

El capitulo en el que se encuentran mas diversidad en los datos publicados es en el de las complicaciones de los pacientes HIV en diálisis comparados con los pacientes HIV negativos. La mayoría de los estudios antiguos y muchos recientes refieren una mayor incidencia de infecciones del catéter, peritonitis, infecciones graves, hospitalizaciones y menor supervivencia respecto a los pacientes negativos (8, 9, 10,14 ). Sin embargo algunos trabajos recientes contradicen estos datos. La experiencia francesa (13) refiere la misma supervivencia en hemodialis para HIV que para la población general (89% a 2 años). En el presente numero Rivera y col (29 ) aportan su experiencia en el tratamiento mediante diálisis peritoneal de pacientes HIV. Sus resultados son particularmente buenos, sin diferencias en la hospitalización ni en el numero de episodios de peritonitis respecto a los pacientes negativos y con supervivencias a 1, 2, y 3 años del 100%, 62% y 50% parecidos a los de otra publicación reciente (12)

En HD el acceso ideal seria la fístula arterio-venosa nativa, no existiendo diferencias en las infecciones en este subgrupo respecto a los pacientes HIV negativos con FAV (30).Un análisis de las bacteriemias en pacientes portadores de catéter encuentra mayor incidencia en HIV de las producidas por gram positivos y por múltiples gérmenes que precisan hospitalización, sin que existan diferencias en las producidas por gram negativos (31)

Un ultimo aspecto es el aumento de las causas de defunción no directamente relacionadas con el HIV como la patología hepática en relación con la coinfección por virus C, o la cardiovascular en la que se ha implicado la medicación antiretroviral (32-35) y plantea nuevas prioridades preventivas (36-37)

El panorama permite ser optimista ya que se han producido cambios favorables en los resultados de la diálisis en el HIV. Sin embargo existen datos muy diferentes sobre mortalidad posiblemente como expresión de sub.- poblaciones con distintos factores de riesgo. Faltan estudios prospectivos con cohorte comparativa .En este sentido esperamos que la colaboración iniciada entre SEN y GESIDA para un estudio prospectivo con cohorte comparativa en España aclarara algunos aspectos.

El tratamiento del HIV con Insuficiencia renal es un reto que los nefrólogos tenemos que abordar buscando el apoyo multidisciplinario para conseguir el tratamiento TARV AE adecuado , una buena nutrición , una especial atención a la hepatopatía virus C, sin olvidar la emergente morbilidad cardiovascular.