1/ INTRODUCCIÓN

Durante la hemodiálisis (HD), los contaminantes del líquido de diálisis (LD) pasan a través de dializador a la sangre del paciente. Algunos de ellos se acumulan y en ocasiones, pueden producir toxicidad aguda y/o crónica. Estos contaminantes, que se clasifican como químicos y microbiológicos, provienen del agua tratada para HD, de los concentrados y otros solutos sólidos y de los circuitos hidráulicos de los monitores de HD. Lo ideal seria que el LD cumpliese los criterios de calidad de los fluidos para infusión endovenosa y si esto no se hace así es por cuestiones económicas. Es evidente que hay que prevenir la toxicidad de los contaminantes. La cuestión es: ¿Cuales son los límites seguros de los contaminantes en el LD? ¿Donde termina la sobrecarga o acúmulo de un contamínate y dónde empieza su toxicidad? En la mayoría de la recomendaciones actuales como en la Guía de Gestión de Calidad del Líquido de Diálisis de la Sociedad Española de Nefrología (1), se mencionan dos niveles de calidad, el primero que denominaremos estándar, señala los niveles máximos de contaminantes en el agua y LD que se pueden admitir para realizar una HD, el otro nivel es el que corresponde al agua y LD ultrapuro, mucho más exigente y que actualmente, se recomienda para todo tipo de HD. El principal condicionante para conseguir un LD de alta calidad es contar por un lado con un tratamiento de agua moderno, con doble ósmosis, producción del agua en línea sin depósito de almacenamiento, sistema automático de esterilización del anillo de distribución del agua y conexión directa con los monitores y por el otro, con monitores modernos de flujo continuo. El segundo condicionante es una metodología de control de calidad estandarizada y rigurosa (2). En este mismo número de Nefrología, Sobrino Pérez y cols (3) publican un trabajo sobre el funcionamiento de un Sistema de Tratamiento o Purificación de agua para hemodiálisis y la metodología de control seguida durante 5 años. Se trata de un Sistema que podemos considerar ¿moderno¿ y con muy buenos resultados. En este editorial trataré de aclarar en que me baso para hacer esas aseveraciones.

2/La contaminación química a la que están sometidos los pacientes de HD ha disminuido significativamente con los años (4-8). De las intoxicaciones subagudas por aluminio con clínica neurológica y ósea hemos pasado a controlar cuantos pacientes tienen niveles elevados de Al en sangre (6), 2,1% de 1410 y 2,5% de 117000 muestras en USA, porcentajes que han ido disminuyendo anualmente. Esto se ha debido al uso generalizado de la osmosis inversa en el tratamiento del agua y en un número creciente de los casos con doble etapa. Aunque el agua de diálisis es la principal fuente de elementos traza estos pueden provenir de la contaminación de los solutos utilizados en la preparación del LD y en la era de la HDF-Ol es un tema a controlar. En un estudio (4) con un nivel de Al en el agua suministrada bajo, de 15 µg/l, en el agua biosmotizada era de solo 3,3 µg/l, pero en el LD y de reinfusión era de 5,4 µg/l. Con las hemodiálisis se puede observar un aumento significativo de algunos metales en sangre, como el aluminio, plomo, mercurio y cadmio (7,8). Por supuesto, influyen también factores ambientales (8). Siempre hay que pensar en otras fuentes de contaminación (9), como pueden ser las bombas en sistemas centralizados de fabricación del LD (5). Periódicamente, se describen nuevos contaminantes añadidos al agua, como puede ser el percloroetyleno (10). Sobre este tema, podemos concluir que la presencia de un buen tratamiento del agua con doble ósmosis (OI) o desionizador (DI) más una ósmosis manteniendo las conductividades recomendadas (1) (El agua purificada deberá tener un conductividad máxima de 4,3 μS.cm-1 a 20º C y el agua altamente purificada o ultra pura de 1,1 μS.cm-1) y con controles, al menos semestrales, de aluminio en el agua (Espectrometría de absorción atómica. 0,01 mg/l (10 μg/l)) nos da una seguridad altísima sobre un nivel adecuado del resto de contaminantes químicos (Tabla 1). Es necesario que las autoridades responsables del suministro de agua informen, de los cambios introducidos o detectados en el agua, a las unidades de diálisis.

3/Más complicado resulta el control de la contaminación biológica. (2,12-14). La presencia de biofilm en las tuberías (14) y la existencia de cepas bacterianas resistentes a antibioticos (16) son dos temas a prevenir. Su eliminación una vez que aparecen es muy difícil. Generalmente, se relacionan con niveles de contaminación bacteriana elevada, mayor de 1000 UFC/ml y la reaparición de contaminación poco después de una desinfección (1). Su prevención por tanto es primordial y los dos factores fundamentales en la misma son: agua de una alta calidad química y desinfecciones efectivas periódicas. Los dos factores se logran fácilmente con un sistema de tratamiento moderno del agua (STA). Es conocida la relación entre la calidad del STA, su antigüedad y la de la Unidad de Hemodiálisis, con el grado de contaminación bacteriana (13,14,16,17). En un estudio multicéntrico en el 95% de los centros de Québec se demostró que el grado de contaminación bacteriana era menor en las unidades con DI+OI (16). Los estudios epidemiológicos realizados en todos los centros de diálisis en Grecia (13) destacan la influencia de los depósitos de almacenamiento de agua así como la antigüedad de los STA en la mala calidad del agua. Actualmente, se recomienda para cualquier tipo de hemodiálisis contar una calidad del agua altamente purificada o ultrapura (tabla 1).

4/ ¿Qué se puede considerar un STA moderno? Sintetizando los hechos diferenciales (1): Si se almacena agua, que sea sin tratar, como los aljibes de los Hospitales que precisan de un mantenimiento riguroso. Un pretratamiento con elementos dobles bien dimensionados al caudal, del que dependerá la duración y buen funcionamiento del tratamiento. Doble ósmosis inversa o DI+OI en línea, sin depósito de almacenamiento de agua tratada. Un sistema de distribución del agua, anillo o lazo, realizado en acero inoxidables de grado farmacéutico, en su defecto en PEXa. Un sistema de esterilización automático programable a ser posible por vapor de agua y finalmente, conexión directa del anillo con los monitores de HD (1). Recientemente, hemos concluido un trabajo (18) en el que describimos el grado de contaminación bacteriana y niveles de ET del agua tratada y LD en la Unidad de HD del HGUGM desde Ene-1997 a Mar-2007 y estudiamos los factores de los que ha dependido. En el último periodo, se ha contado con un STA moderno como el descrito previamente. Se analizaron 2822 muestras bacteriológicas y 100 de ET. Concluimos que la contaminación del agua tratada para diálisis es dependiente, en gran medida, del tipo del sistema de tratamiento del que se dispone. Esta contaminación influye en la contaminación de los monitores, siendo algunos de estos más proclives a la misma que otros. Los niveles de ET se relacionan con la contaminación bacteriana.

5/ Pero, no basta con tener un buen STA, es necesario un buen método de control de calidad. En primer lugar, un sistema de detección de la contaminación bacteriana y de sustancias pirogénicas suficientemente sensible (2,19-23). Existen diferencias marcadas según la metodología de cultivo de las muestras (24). En varios de esos trabajos, se ha comparado el medio de cultivo TSA con el R2A, temperaturas de 35 ºC de incubación con otras de 23ºC, y tiempos cortos, 48 horas vs 5-7 días. De esos estudios, podemos deducir que debemos utilizar R2A, 23ºC y lecturas precoces y tardías. Con esta metodología obtendremos una alta sensibilidad. El R2A no es más caro que el TSA o el agar estándar. Algunas Guías recomiendan como medio de cultivo el TGEA (tryptone glucosa extracto agar) (ISO-2007) que sería, en parte, como el R2A, un medio de cultivo pobre en nutrientes (2). También existen diferencias sobre donde obtener las muestras (25). Siempre lo más cercanas a la toma del agua por el monitor y al final del anillo de distribución, en el retorno. Las endotoxinas se medirán por la prueba LAL. Si es agua estándar, bastara un Gel-clot estándar. Si es agua ultrapura, será necesario utilizar un método más sensible como es el LAL cinético-cromogénico (CC)(1). Existe la necesidad de estandarizar la metodología para poder comparar los resultados (26). La Sociedad Española de Nefrología podría liderar un grupo con este fin.

6/ La contaminación hay que prevenirla con desinfecciones periódicas (2,27-29). La recomendación es que sea al menos mensual. Con los STA modernos es suficiente programar una o dos desinfecciones semanales. Hay que tener especial cuidado con el aclarado de los desinfectantes químicos (30), después de una desinfección general. En ciertos STA pueden ser de utilidad las lámparas UV (31).

En la HD domiciliaria, no se puede renunciar a tener agua ultrapura y desinfecciones periodicas (32-35).

7/ Conclusiones. Cada vez existen más evidencias de la bondad clínica de utilizar un líquido de hemodiálisis con la menor cantidad posible de contaminantes (36-45). El agua tratada es su componente fundamental. La principal garantía de la calidad del agua para HD es contar con un STA moderno, con un sistema de desinfección automático. Para controlar su funcionamiento debemos utilizar métodos con suficiente sensibilidad como para detectar los niveles de calidad del agua ultrapura. (1,2).