NEFROLOGÍA. Vol. XXIV. Número 3. 2004 REVISIÓN Hipertensión arterial: revisión sobre la efectividad y coste-efectividad de su medición mediante la monitorización ambulatoria de 24 horas P. Rebollo*, R. Marín*, F. Ortega*, C. Valdés**, T. Ortega** y J. Álvarez Grande* *Unidad de Investigación de Resultados de Salud. Servicio de Nefrología-1 del Hospital Universitario Central de Asturias **Instituto Reina Sofía de Investigación Nefrológica de la Fundación Renal Íñigo Álvarez de Toledo Aunque la medición de la presión arterial (PA) en la consulta médica o PA casual (PAC) ha venido siendo la base del diagnóstico y control de la hipertensión1-3, esta técnica es escasamente reproducible, puede no ser representativa de la PA media del paciente4, 5 y está sometida al denominado "efecto bata blanca", definido por la existencia de diferencia entre la PAC y la PA medida por la monitorización ambulatoria durante 24 horas (MAPA). En los últimos años se ha extendido el uso de la automedición de la PA en el domicilio y de la MAPA, que es método diagnóstico que aquí interesa. La MAPA ofrece la ventaja, sobre la medición convencional de la PA, de proporcionar medidas múltiples de la PA de un sujeto en su ambiente normal durante sus actividades habituales, por eso nos descubre el comportamiento de la PA durante el periodo completo de 24 horas. Las indicaciones mayores de la MAPA incluyen7: 1.) sospecha de hipertensión arterial (HTA) de bata blanca, definida como elevación persistente de la PA en la clínica o consulta médica, pero con MAPA normal8; 2.) descartar la existencia de efecto de bata blanca en un paciente que ya recibe tratamiento, y 3.) verificar el diagnóstico de HTA resistente a tratamiento. También se aceptan como indicaciones para su uso la presentación de HTA en forma de crisis y la existencia de labilidad en los valores de PA. Por último se propone su uso en investigación para Correspondencia: Dr. D. Pablo Rebollo Servicio Nefrología Hospital Central de Asturias Celestino Villamil s/n 33006 Oviedo evaluar la actividad de fármacos antihipertensivos en ensayos clínicos y cuando el parámetro PA sea una variable a controlar. En España existen pocos estudios realizados sobre la técnica de la MAPA. Así, el grado de conocimiento sobre las indicaciones y el grado de utilización de la MAPA en el diagnóstico de HTA en nuestros servicios de salud, así como la efectividad y coste-efectividad de la utilización de esta técnica es, actualmente, escaso. A continuación se revisa la evidencia disponible sobre la efectividad y la medida de la relación costeefectividad de la utilización de la MAPA como método de evaluación y diagnóstico de HTA en diferentes grupos de pacientes. DIFERENCIAS ENTRE LAS CIFRAS POR PAC Y POR MAPA De acuerdo con los diferentes estudios realizados sobre este tema, existen diferencias en las cifras límite de normalidad obtenidas por la MAPA, por encima de las cuales se diagnosticaría hipertensión arterial. Así, se han propuesto los siguientes límites superiores de normalidad referidos a la cifra de presión arterial durante el periodo diurno: 143/91 mmHg9, 119-126/75-8010 y 135/8511, siendo este último el valor más constantemente reconocido. Otros autores12 diferencian entre valores normales diurnos de PA, por debajo de 135/85, y valores óptimos diurnos, menores de 130/80. También hay autores13 que señalan que los valores normales de límite superior para la MAPA no han sido todavía definidos claramente, aunque valores medios para 24 h. menores de 125/80 son considera- 224 P. REBOLLO y cols. Tabla I. Diferencias entre la medida casual de la PA (PAC) y la MAPA Estudio Edad media Sujetos estudiados PAC-MAPA (mm Hg) PAS PAD 15 13,5 20 1,9 -2,3 13 14 9,8 10,2 7,3 8 10,11 7 4,8 9 -0,1 -1,2 8,7 5 5 4,1 8,7 6 6,41 VERDECCHIA 199731 199750 INDEN 199821 KRISTENSEN 199855 MAYORAL MALLION KER 199856 199857 HOEGHOLM 199932 GUALDIERO VERDECCHIA 200058 200159 56±9 52±12 54,2 53,2±12,2 52,1±11,3 18-70 52,5±14 44,7±13,3 48,4±12 48,4±13,1 39±10 91 HTA ESENCIAL AT. PRIMARIA 1522 HTA ESENCIAL 232 HTA ESENCIAL 47 HTA ESENCIAL (FELODIPINO) 49 HTA ESENCIAL (BENAZEPRIL) 216 HTA ESENCIAL 39 HTA ESENCIAL TRATADOS 76 HTA BATA BLANCA 344 HTA ESENCIAL 1553 HTA ESENCIAL 1564 HTA ESENCIAL SIN TTO. 5733 SUJETOS Población general HOEGHOLM 199924 199932 KUTNESOVA 200060 SELENTA 200061 ADDISON 200162 BRAUN 58 52,1±15,8 40,6±15,3 27 53±13,8 187 sujetos en población general 146 sujetos en población general 162 sujetos en población general 319 sujetos en población general 1357 sospecha hipertensión 2171 sujetos 12 -0,6 1,8 12,2 25,7 18,98/7,79* 3 0 4,3 11,2 22,6 16,35/5,24* PAC: Presión arterial en consulta. MAPA: Medición ambulatoria de la presión arterial *Diferencia media ponderada excluidos los sujetos del estudio de Addison62 dos siempre como normales. Así, parece que no existe acuerdo claro en este tema y que, aunque existen algunos datos poblacionales sobre los valores normales de la MAPA9, 10, 14, parece necesaria la realización de estudios prospectivos poblacionales que determinen el punto de corte en la MAPA para el diagnóstico de HTA. Actualmente de acuerdo al Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure14, las cifras límite de normalidad tensional se sitúan para la PA media diurna en 135/85 mmHg y para la nocturna en 120/75 mmHg. De acuerdo a la Sociedad Europea de Hipertensión15 este límite estaría en 125/80 mmHg para la PA media del día completo. Tampoco ha sido cuantificada y estudiada en detalle la diferencia existente entre la medición casual de la PA (PAC) y la de 24 horas (MAPA). Por otro lado, también son heterogénas las diferencias encontradas en la PAC y la MAPA diurna a través de los diferentes estudios (Tabla I). Realizando una ponderación de acuerdo al tamaño muestral de cada estudio, la diferencia media calculada para el conjunto de estudios en pacientes con HTA esencial es de 10,11 mmHg en la PAS y 6,41 mmHg en la PAD, y para los estudios poblacionales consultados es de 18,95 mmHg en la presión arterial sistólica (PAS) y de 16,35 mmHg en la 226 presión arterial diastólica (PAD). Las diferencias observadas para la población general son mayores de lo esperado probablemente por las peculiares características de los sujetos de estudio de mayor tamaño muestral que incluye individuos derivados a un centro terciario. Excluidos estos sujetos, las diferencias son sensiblemente menores: 7,79 mmHg para la PA sistólica y 5,24 mmHg para la diastólica. Estas diferencias entre la PAC y la MAPA ya habían sido descritas, pero no cuantificadas, en estudios transversales y prospectivos16. Así, en la guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Hipertensión se advierte que, aunque la MAPA no sustituye la información que proporcionan las medidas convencionales de la PA, sí proporciona datos clínicos adicionales dada la limitada asociación existente entre ambas medidas de la PA. EFECTIVIDAD DE LA MAPA EN EL DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN DEL GRADO DE CONTROL DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL ESENCIAL Parece existir acuerdo en la efectividad de la MAPA en el estudio inicial del sujeto con hipertensión esencial17, 18-25. La diferencia entre la medida casual de la PA en consulta y la MAPA discrimina un EFECTIVIDAD Y COSTE-EFECTIVIDAD DE LA MAPA número importante de pacientes que no es necesario tratar18-25, aunque un estudio alerta sobre la baja reproducibilidad de esta diferencia26. La MAPA es efectiva para verificar el control de la PA en pacientes con hipertensión esencial27, influye en la decisión de tratar o no al paciente28 y la menor agresividad terapeútica que se deriva de ello no va en detrimento del control de la PA y de la calidad de vida del paciente hipertenso29. Parece que la MAPA también sería efectiva en el control del paciente con hipertensión arterial esencial. Existe también alguna evidencia, proporcionada por el estudio Syst-Eur fundamentalmente, de la efectividad de la MAPA en el diagnóstico de hipertensión arterial en ancianos en los que se está considerando la posibilidad de instaurar tratamiento. Hasta en un 25% de los casos con HTA sistólica aislada podría evitarse el tratamiento farmacológico. En la ya citada guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Hipertensión15 se afirma también que, al eliminar el efecto "bata blanca" y el efecto placebo, la MAPA mide mejor que la PAC la magnitud de la reducción de la PA producida por el tratamiento, lo que confiere utilidad sobre la PAC en el seguimiento del paciente tratado por HTA esencial. EFECTIVIDAD DE LA MAPA EN EL DIAGNÓSTICO DE HTA DE BATA BLANCA Existen datos claros de la utilidad de la MAPA en la identificación de la hipertensión de "bata blanca". En una revisión de Wilson y Johnson (30) se presentan algunos estudios que utilizaron la MAPA en la evaluación de la incidencia de hipertensión de bata blanca en pacientes de reciente diagnóstico y no tratados, oscilando ésta entre el 19 y el 25 %. En España un trabajo de Mayoral y cols.31 afirma en las conclusiones que en atención primaria el efecto de bata blanca origina un sobrediagnóstico importante de HTA, tanto cuantitativa como cualitativamente. Para disminuir la importancia de este efecto, proponen la confirma- ción de las medidas de la PA realizadas por las enfermeras y, adicionalmente, el uso de la MAPA. En la Tabla II se presentan resumidos los cinco principales estudios consultados sobre esta indicación de la MAPAS de los que se deduce que la MAPA, vs. la PAC, es efectiva en el diagnóstico de HTA de bata blanca31, 32-35. De acuerdo a estos estudios la prevalencia de HTA de bata blanca oscila entre el 9 y el 39%. Además hay que tener en cuenta que en un estudio prospectivo a un año, la aparición de HTA en un grupo de sujetos diagnosticados de HTA de bata blanca durante el periodo de seguimiento es superior a la de un grupo control de normotensos36; este hecho, de confirmarse, justificaría el seguimiento clínico de estos sujetos quizá con relación periódica de la MAPA. VALOR PRONÓSTICO DE LA MAPA EN LA HTA ESENCIAL Respecto al valor de la MAPA como predictor de riesgo cardiovascular, en una revisión de Mallion y cols.37 se listan una serie de estudios que han encontrado daño en órganos y otras series que no han demostrado estos efectos. Existen evidencias de que la PA medida por MAPA es mejor predictor de riesgo cardiovascular que la PAC12, 38-47 hecho que ya había sido planteado previamente48, 49. Sólo se ha identificado un trabajo, el estudio PIUMA, que muestra desacuerdo con este hecho50. El estudio SAMPLE mostró que la hipertrofia ventricular izquierda se relaciona más estrechamente con los cambios de la media tensional de 24 horas que con los valores de la presión arterial obtenidos en consulta47. Un trabajo muy reciente51 confirma este valor predictor de la MAPA en una muestra de 1.963 pacientes hipertensos tratados y seguidos durante un tiempo medio de 5 años. En este estudio se concluye que, en este tipo de pacientes con HTA ya tratada, la mayor presión arterial sistólica o diastólica medidas por MAPA predicen los eventos cardiovasculares posteriores tras ajustar para los fac- Tabla II. Estudios sobre la MAPA en el diagnóstico de HTA de bata blanca Estudio MAYORAL MANNING HOEGHOLM Edad media 31 Sujetos estudiados 91 HTA ESENCIAL 420 HTA ESENCIAL 186 HTA ESENCIAL 98 HTA LÍMITE 88 HTA LIGERA 345 HTA ESENCIAL 660 HTA ESENCIAL BB BB BB BB BB BB BB Resultados 29,7 %/ESENCIAL 70,3 % 18,1 %/ESENCIAL 81,9 % 23 %/ESENCIAL 77 % 33 %/ESENCIAL 67 % 9 %/ESENCIAL 91 % 39 %/ESENCIAL 61 % 22 %/ESENCIAL 78 % 1997 199932 199933 56±9 - MARTÍNEZ AYLETT 199934 199935 52±11 - 227 P. REBOLLO y cols. Tabla III. Estudios de coste-efectividad de la MAPA en diagnóstico de HTA Estudio MAR Edad media 45 AÑOS MEDIA AÑOS Sujetos estudiados 446 255 < Resultados COSTE EN DCO, TTO Y CONTROL DE LA HTA LEVE CON LA MAPA 199952 199553 PIERDOMENICO 36-35 DIAGNOSTICANDO DE 21 % DE LA HTA BB, SE AHORRARÍA ALEREDEDOR 100348 $ A LOS SEIS AÑOS. SAESSEN 199729 >18 AÑOS 419 COSTES MEDICACIÓN=4188 VS. $ (PAC) 3390 $ (MAPA) tores de riesgo cardiovascular clásicos y la inclusión de la medida de la PAC. También en la guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Hipertensión15, de reciente publicación, se insiste en que la MAPA correlaciona mejor que la PAC con el daño en órganos diana producido por hipertensión y predice mejor que la PAC el riesgo vascular tanto en población general como en pacientes hipertensos. COSTE-EFECTIVIDAD DE LA MAPA EN EL DIAGNÓSTICO DE HTA Respecto a la medida del coste-efectividad, tres estudios consultados (Tabla III) justifican la utilización de la MAPA vs PAC en el diagnóstico inicial del paciente hipertenso por su especial habilidad en la detección de hipertensión de bata blanca con el subsiguiente ahorro económico por la reducción del número de pacientes tratados con fármacos29, 52-53. También supone un ahorro en la HTA establecida, porque demuestra un mejor grado de control y ello supone una menor menor necesidad de número y/o dosis de fármacos antihipertensivos. El estudio español52 realizado sobre 446 hipertensos moderados de un centro de atención primaria parcece demostrar la buena relación coste-efectividad de la MAPA en ambos sexos y en diferentes tramos de edad. El trabajo establece un coste por exploración de MAPA de 7.000 pesetas, partiendo de un coste global del aparato de 3.000.000 de pesetas, amortización en 5 años, 125 exploraciones al año y dos visitas médicas por prueba. El estudio realizado en Italia53 compara la MAPA vs. PAC en el diagnóstico de hipertensión que debe ser tratada con fármacos, a través de su habilidad para separar a los pacientes con HTA de bata blanca. La prevalencia de HTA de bata blanca resultó ser de alrededor del 21% en pacientes no tratados con diagnóstico reciente de HTA. El uso de la MAPA en este tipo de pacientes permi228 te evitar los falsos positivos en el diagnóstico de HTA y puede reducir costes en proyecciones a 6 años, entre 93.000 y 100.000 dólares, dependiendo de la estrategia empleada: 1) MAPA en todos los casos al inicio y cada dos años en aquéllos diagnosticados de hipertensión de bata blanca y por tanto no tratados. 2) MAPA para todos los pacientes al inicio y cada año en aquellos diagnosticados de hipertensión de bata blanca y por tanto no tratados. Por último el estudio realizado en Bélgica29 es un estudio de coste-efectividad realizado con 419 pacientes reclutados en 56 centros. El ajuste del tratamiento de la hipertensión de acuerdo a los datos proporcionados por la MAPA, en lugar de la PAC conduce a una disminución en la intensidad del tratamiento anti-hipertensivo, con preservación del control de la PA y del bienestar y sin existir diferencias en los resultados finales sobre hipertrofia de ventrículo izquierdo. Los costes para el tratamiento durante un mes de 100 pacientes evaluados con PAC sería de 4.118$ y para el mismo número de pacientes evaluados con MAPA sería de 3.390$. CONCLUSIONES Las principales conclusiones que se pueden extraer de acuerdo a lo comentado son: 1.) existen diferencias entre los valores de PA calculados por MAPA y por PAC, tanto en sujetos de la población general como en pacientes diagnosticados de HTA; 2.) la MAPA es efectiva en la evaluación inicial y seguimiento de los pacientes con hipertensión esencial y en aquélllos que se sospeche de HTA de bata blanca; 3.) la MAPA es mejor predictor de riesgo cardiovascular que la PAC; y 4.) la relación coste-efectividad es buena para estas indicaciones. Algunos autores han postulado que la automedición domiciliaria de la PA podría sustituir, con menor coste económico, a los datos suministrados por la MAPA. La objeción básica a esta conside- EFECTIVIDAD Y COSTE-EFECTIVIDAD DE LA MAPA ración es que sólo la MAPA proporciona datos sobre la PA nocturna. Recientemente, Ohkubo y cols. han demostrado que existe una relación lineal entre la disminución del descenso nocturno de la PA y la mortalidad cardiovascular. De nuestra revisión bibliográfica parece deducirse que la MAPA es efectiva en el diagnóstico de HTA de bata blanca. También parece evidente que los valores que proporciona su medida tienen mejor correlación que la PAC para establecer el riesgo cardiovascular a medio-largo plazo. Aunque los estudios de evaluación de coste-efectividad son todavía escasos, muy probablemente la utilización más frecuente de la MAPA permitiría realizar un ahorro evidente en lo que supone el diagnóstico y tratamiento de HTA. AGRADECIMIENTOS Este trabajo ha sido relizado con la ayuda del Fondo de Investigaciones Sanitarias del Instituto de Salud Carlos III. FIS 01/10058. BIBLIOGRAFÍA 1. Ramsay LE, Williams B, Johnson GD, MacGregor GA, Poston JL, Potter JF, et al. Guidelines for management of hypertension: report of the third working party of the British Hypertension Society. J Hum Hypertens 13: 569-592, 1999. 2. Guidelines Subcommittee. 1999 World Health OrganizationInternational Society of Hypertension guidelines for the management of hypertension. J Hypertens 17: 151-183, 1999. 3. Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. The Sixth Report of the Joint National Committee on the Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC VI). Arch Intern Med 24: 2.413-2.446, 1997. 4. James GD, Pickering TG, Tee LS, Harshfield GA, Riva S, Laragh JG. The reproducibility of average ambulatory, home, and clinic pressures. Hypertension 11: 545-549, 1998. 5. Kleinert HD, Harshfield GA, Pickering TG,Devereux RB, Sullivan PA, Marion RM, et al. What is the value of home blood pressure measurement in patients with mild hypertension? Hypertension 6: 574-578, 1984. 6. Pickering TG. White coat hypertension. Curr Opin Nephrol Hypertens; 5: 192-198, 1996. 7. Pickering TG. Ambulatory blood pressure monitoring. Curr Hypertens Rep 2: 558-564, 2000. 8. Chrysant SG. Treatment of white coat hypertension. Curr Hypertens Rep 2000; 2: 412-417. 9. Staessen J, Fagard R, Lijnen P, Thijs L, van Hoof R, Amery A. Reference values for Ambulatory Blood Pressure: a meta-analysis. J Hypertens 8 (suppl 6): S57-S64, 1990. 10. Zanchetti A. The role of ambulatory blood pressure monitoring in clinical practice. Am J Hypertens 1997; 10: 1069-1080. 11. Staessen JA, Thijs L. Development of diagnostic thresholds for automated self-measurement of blood pressure in adults. First International Consensus Conference on Blood Pressure SelfMeasurement. Blood Press Monit 5: 101-109, 2000. 12. Verdecchia P, Clement D, Fagard R, Palatini P, Parati G. Blood Pressure Monitoring. Task Force III: target-organ damage, morbidity and mortality. Blood Press Monit 4: 303-317, 1999. 13. Mancia G, O'Brien E, Imai Y, Redon J. Task force II: Ambu- latory blood pressure monitoring in population studies. Blood Press Monit 4: 295-301, 1999. 14. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, Jones DW, Materson BJ, Oparil S, Wright JT Jr, Roccella EJ. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA. 289: 2.5602.572, 2003. 15. Guidelines Committee. 2003 European Society of HypertensionEuropean Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 21: 1.011-1.053, 2003. 16. Mancia G, Parati G. Ambulatory blood pressure monitoring and organ damage. Hypertension 36: 894-900, 2000. 17. Stergiou GS, Zourbaki AS, Skeva II, Mountokalakis TD. White coat effect detected using self-monitoring of blood pressure at home: comparison with ambulatory blood pressure. Am J Hypertens 11: 820-827, 1998. 18. Myers MG, Meglis G, Polemidiotis G. The impact of physician vs automated blood pressure readings on office-induced hypertension. J Hum Hypertens 11: 491-493, 1997. 19. Santucciu C, Parati G, Ulian L, Omboni S, Mancia G. La differenza tra la pressione misurata in ambulatorio e la pressione diurna monitorata no riflette I-effetto camice bianco". Cardiologia 42: 1.067-1.069, 1997. 20. Floras JS. Ambulatory blood preassure monitoring and the taxonomy of hypertension. J Hypertens 1998; 16: 1.719-1.720. 21. Inden Y, Tsuda M, Hayashi H, Takezawa H, lino S, Kondo T, Yoshida Y, Akahoshi M, Terasawa M, Itoh T, Saito H, Hirai M Relationship between Joint National Committee-VI classification of hypertension and ambulatory blood pressure in patients with hypertension diagnosed by casual blood pressure. Clin Cardiol 21: 801-806, 1998. 22. Owens P, Lyons S, O'Brien E. Ambulatory blood pressure in the hypertensive population: patterns and prevalence of hypertensive subforms. J Hypertens 1998; 16: 1.735-1.743. 23. Parati G, Ulian L, Santucciu C, Omboni S, Mancia G. Difference between clinic and daytime blood pressure is not a measure of the white coat effect. Hypertension 31:1.185-1.189, 1998. 24. Braun HJ, Rabouw H, Werner H, van Montfrans GA, de Stigter C, Zwinderman AH. Measurements of blood pressure with various techniques in daily practice: uncertainty in diagnosing office hypertension with short-term in-hospital registration of blood pressure. Blood Press Monit 4: 59-64, 1999. 25. Stergiou GS, Skeva II, Baibas NM, Kalkana CB, Roussias LG, Mountokalakis TD. Diagnosis of hypertension using home or ambulatory blood pressure monitoring: comparison with the conventional strategy based on repeated clinic blood pressure measurements. J Hypertens 18: 1.745-1.751, 2000. 26. Parati G, Omboni S, Staessen J, Thijs L, Fagard R, Ulian L, Mancia G. Limitations of the difference between clinic and daytime blood pressure as a surrogate measure of the 'white-coat' effect. Syst-Eur investigators. J Hypertens 16: 23-29, 1998. 27. Sociedad Española de Hipertensión - Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial. Guía sobre el diagnóstico y el tratamiento de la hipertensión arterial en España 2002. Hipertensión 19 (suppl 3): 9-16, 2002. 28. Vinyoles Bargallo E, Garaikoetxea Iturriria A, Ibernon Lopez M, Sancho Munoz S, Diaz B, de la Figuera M. Decisiones y actitudes terapéuticas en los pacientes con hipertensión clínica aislada. Rev Clin Esp 201: 174-178, 2001. 29. Staessen JA, Byttebier G, Buntinx F, Celis H, O'Brien ET, Fagard R. Antihypertensive treatment based on conventional or ambulatory blood pressure measurement. A randomized controlled trial Ambulatory Blood Pressure Monitoring and Treatment of Hypertension Investigators. JAMA 278: 1.065-1.072, 1997. 30. Wilson MD, Johnson KA. Hypertension management in managed care: the role of home blood pressure monitoring. Blood Press Monit 2: 201-206, 1997. 31. Mayoral E, Lapetra J, Santos JM, López A, Ruiz J, Cayuela A. El efecto de bata blanca en atención primaria. Análisis en los 229 P. REBOLLO y cols. 32. 33. 34. 35. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. pacientes con hipertensión arterial de nuevo diagnóstico. Med Clin (Barc) 108: 485-489, 1997. Hoegholm A, Kristensen KS, Bang LE. White Coat Hypertension and Blood Pressure Variability. Am J Hypertens 12: 966972, 1999. Manning G, Rushton L, Millar-Craig MW. Clinical implications of white coat hypertension: an ambulatory blood pressure monitoring study. J Hum Hypertens 13: 817-822, 1999. Martinez MA, Garcia-Puig J, Martin JC, Guallar-Castillon P, Aguirre de Carcer A, Torre A, Armada E, Nevado A, Madero RS. Frequency and determinants of white coat hypertension in mild to moderate hypertension: a primary care-based study. Monitorizacion Ambulatoria de la Presion Arterial (MAPA)-Area 5 Working Group. Am J Hypertens 12: 251259, 1999. Aylett M, Marples G, Jones K. Home blood pressure monitoring: its effect on the management of hypertension in general practice. Br J Gen Pract 1999;49:725-728. 36. Marquez E, Joaquin Casado J, Fernandez A, Marquez J. Evolución de la hipertensión de bata blanca a hipertensión mantenida. Seguimiento durante un año mediante monitorización ambulatoria de la presión arterial. Med Clin (Barc) 116: 251-255, 2001. Mallion JM, Baguet JP, Siché JP, Tremel F, De Gaudemaris R. Clinical value of ambulatory blood pressure monitoring. J Hypertens 17: 585-595, 1999. Perloff D, Sokolow M, Cowan RM, Juster RP. Prognostic value of ambulatory blood pressure measurements: further analyses. J Hypertens 7 (suppl 3): S3-S10, 1989. Ohkubo T, Imai Y, Tsuji I, Nagai K, Dato J, Kikuchi N, et al. Home blood pressure measurements has a stronger predictive power for mortality than does screening blood pressure measurement: a population based observation in Ohasama, Japan. J Hypertens 16: 971-975, 1998. Verdecchia P, Porcellati C, Schillaci C, Borglioni C, Ciucci A, Batistelli M. Ambulatory blood pressure. An independent predictor of prognosis in essential hypertension. Hypertension 24: 793-801, 1994. Redon J, Campos C, Narciso ML, Rodicio JL, Pascual JM, Ruilope LM. Prognostic value of ambulatory blood pressure monitoring in refractory hypertension: a prospective study. Hypertension 31: 712-718, 1998. Khattar RS, Swales JD, Banfield A, Dore C, Senior R, Lahiri A. Prediction of coronary and cerebrovascular morbidity and mortality by direct continous ambulatory blood pressure monitoring in essential hypertension. Circulation 100: 1.0711.076, 1999. Staessen J, Thijs L, Fagard R, O'Brien E, Clement D, De Leeuw PW, et al. Predicting cardiovascular risk using conventional vs ambulatory blood pressure in older patients with systolic hypertension. JAMA 282: 539-546, 1999. Gueyffier F, Cornu C, Bossard N, Mercier C, Poncelet P, Sebaoun A, Jullien G, Avierinos C, Fraboulet JY, Boissel JP. ltérét pronostique de la mesure ambulatoire de pression artérielle en France. Premiers résultats de l'étude octave II. Arch Mal Coeur Vaiss 92: 1.151-1.157, 1999. Gosse P, Ansoborlo P, Lemetayer P, Clementy J. Left ventricular mass is better correlated with arising blood pressure than with office or occasional blood pressure. Am J Hypertens 10: 505-510, 1997. Staessen JA, Beilin L, Parati G, Waeber B, White W and the participants of the 1999 Consensus Conference on Ambulatory Blood Pressure Monitoring. Task force IV: Clinical use of ambulatory blood pressure monitoring. Blood Press Monit 4: 319331, 1999. Mancia G, Zanchetti A, Agabiti-Rosei E, Benemio G, De Cesaris R, Fogari R, Pessina A, Porcellati C, Rappelli A, Salvetti A, Trimarco B, Agebiti-Rosei E, Pessino A. Ambulatory blood 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. pressure is superior to clinic blood pressure in predicting treatment-induced regression of left ventricular hypertrophy. SAMPLE Study Group. Study on Ambulatory Monitoring of Blood Pressure and Lisinopril Evaluation. Circulation 95: 1.464-1.470, 1997. Pickering TG. Which measures of blood pressure give the best prediction of target organ damage and prognosis?. In: Pickering TG (Ed): Ambulatory Monitoring and blood pressure variability. Part 2. Science Press Ltd. London, 1991. Perloff D, Sokolow M, Cowan R. The prognostic value of ambulatory blood pressures. JAMA 249: 2.792-2.798, 1983. Verdecchia P, Schillaci G, Borgioni C, Ciucci A, Porcellati C. Prognostic significance of the white coat effect. Hypertension 29: 1.218-1.224, 1997. Clement DL, De Buyzere ML, De Bacquer DA, de Leeuw PW, Duprez DA, Fagard RH, Gheeraert PJ, Missault LH, Braun JJ, Six RO, Van Der Niepen P, O'Brien E for the Office versus Ambulatory Pressure Study Investigators. Prognostic value of Ambulatory Blood-Pressure recordings in patients with treated hypertension. N Engl J Med 348: 2.407-2.415, 2003. Mar J, Pastor R, Abasolo R. Análisis de costes de la monitorización ambulatoria de la presión arterial en hipertensión leve. Gac Sanit 13: 384-390, 1999. Pierdomenico SD, Mezzetti A, Lapenna D, Guglielmi MD, Mancini M, Salvatore L, Antidormi T, Costantini F, Cuccurullo F. White-coat' hypertension in patients with newly diagnosed hypertension: evaluation of prevalence by ambulatory monitoring and impact on cost of health care. Eur Heart J 16: 692-297, 1995. Ohkubo T, Hozawa A, Yamaguchi J, Kikuya M, Ohmori K, Michimata M, et al. Prognostic significance of the nocturnal decline in blood pressure in individuals with and without high 24-h blood pressure: the Ohasama study. J Hypertens 20: 2.183-2.189, 2002. Kristensen KS, Wiinberg N, Hoegholm A, Kornerup HJ, Svendsen TL, Molby L, Pindborg T, Nielsen PE. Benazepril versus felodipine as supplement to bendroflumethiazide: evaluation by office and ambulatory blood pressure. Blood Press Monit 3: 115-120, 1998. Mallion JM, Asmar R, Boutelant S, Guez D. Twenty-four hour antihypertensive efficacy of indapamide, 1.5-mg sustained release: results of two randomized double-blind controlled studies. J Cardiovasc Pharmacol 32: 673-678, 1998. Ker JA, van Wyk CJ, Rheeder P. Ambulatory blood pressure monitoring--comparison with office blood pressure in patients on antihypertensive therapy in private practice. S Afr Med J 88: 133-135, 1998. Gualdiero P, Niebauer J, Addison C, Clark SJ, Coats AJ. Clinical features, anthropometric characteristics, and racial influences on the 'white-coat effect' in a single-centre cohort of 1553 consecutive subjects undergoing routine ambulatory blood pressure monitoring. Blood Press Monit 5: 53-57, 2000. Verdecchia P, Palatini P, Schillaci G, Mormino P, Porcellati C, Pessina AC. Independent predictors of isolated clinic ('whitecoat') hypertension. J Hypertens 19: 1.015-1.020, 2001. Kuznetsova T, Malyutina S, Pello E, Thijs L, Nikitin Y, Staessen JA. Ambulatory blood pressure of adults in Novosibirsk, Russia: interim report on a population study. Blood Press Monit 5: 291296, 2000. Selenta C, Hogan BE, Linden W. How often do office blood pressure measurements fail to identify true hypertension? An exploration of white-coat normotension. Arch Fam Med 9: 533-540, 2000. Addison C, Varney S, Coats A. The use of ambulatory blood pressure monitoring in managing hypertension according to different treatment guidelines. J Hum Hypertens 15: 535538, 2001. 230