NEFROLOGÍA. Vol. XXIV. Número 3. 2004 Diagnóstico y seguimiento de calcificaciones vasculares en la insuficiencia renal crónica M. Salgueira y A. Palma Servicio de Nefrología. Hospital Virgen Macarena. Sevilla INTRODUCCIÓN La elevada morbi-mortalidad cardiovascular en los pacientes con IRCT nos ha llevado, en los últimos años, a iniciar líneas de investigación clínico epidemiológicas buscando los motivos que la justifican. En estos estudios, además de los factores de riesgo cardiovascular "clásicos", se han identificado nuevos factores de riesgo derivados de los cambios hemodinámicos y metabólicos característicos de la enfermedad renal. Entre estos factores "propios de la uremia" se incluyen, entre otros, la anemia, la malnutrición e hipoalbuminemia, el incremento del estrés oxidativo y el estado inflamatorio crónico, la sobrecarga crónica de volumen, el hiperparatiroidismo y los trastornos del metabolismo mineral, e íntimamente relacionado con este aspecto, la presencia de calcificaciones vasculares (CV). Las calcificaciones arteriales, se han considerado durante mucho tiempo un proceso pasivo relacionado con la edad, se pensaba que tenían una relativa poca importancia clínica y, por tanto, se les ha prestado poca atención científica. No es hasta esta última década cuando emergen como un proceso activo, susceptible de ser regulado o modificado, que puede tener importantes repercusiones clínicas. De hecho, la presencia de calcificaciones en arterias coronarias se considera un marcador de Correspondencia: Dr. Alfonso Palma Servicio de Nefrología Hospital Virgen de la Macarena Sevilla 41071 alta sensibilidad de ateromatosis de dichas arterias y su presencia se asocia con un riesgo relativo de eventos coronarios significativamente incrementado tanto en la población general como en los pacientes urémicos1-5. En esta población urémica las calcificaciones vasculares se caracterizan por ser más prevalentes y extensas que en la población general, progresar más rápidamente y acontecer en edades muy tempranas6-8. Existen dos patrones de CV r e c o n o c i d o s 9: - En el contexto de la placa de ateroma: son lesiones complejas que afectan a las tres capas de la arteria siendo el engrosamiento de la íntima la característica dominante; se trata de un proceso focal de distribución irregular y suelen asociarse a estrechamientos en la luz del vaso. - Calcificación de la media arterial: los depósitos de calcio se localizan de forma difusa a lo largo de todo el árbol vascular, en la capa media de arterias sin que se asocien a la presencia de células espumosas, ni depósitos de colesterol; no suelen condicionar estenosis luminal; y es la forma que típicamente encontramos a nuestros pacientes. La repercusión clínica es diferente en ambos tipos de calcificación y deriva de las alteraciones biofísicas que sufre el árol vascular. En el primer caso la calcificación afecta directamente a la función conductora de los vasos condicionando isquemia tisular distal, la cual, dependiendo del territorio afectado, será responsable de la aparición de cardiopatía isquémica, encefalopatía vascular, claudicación intermitente o necrosis segmentaria de colon (en caso de afectación de arterias mesenté215 M. SALGUEIRA Y A. PALMA ricas)9-10. Por otro lado la calcificación de la media arterial influye en la morbi-mortalidad de los pacientes de manera diferente. La media arterial, rica en células musculares lisas, fibras elásticas y de colágena, es la responsable de las propiedades físicas de los vasos. La elasticidad arterial determina la amplitud y velocidad de propagación y reflexión de la onda de pulso a lo largo del árbol arterial. La calcificación medial provoca rigidez de los vasos y altera la función amortiguadora de las arterias9-12. La rigidez y disminución de la elasticidad de las grandes arterias y la amplitud de la onda de pulso se consideran factores de riesgo cardiovascular en la población general, incluso en sujetos normotensos. De igual forma, la pérdida de las propiedades elásticas de las grandes arterias se ha mostrado como el mayor predictor de mortalidad en los pacientes de hemodiálisis y la presencia de calcio en arterias elásticas se asocia con mayor rigidez o anquilosamiento de las mismas13-16. Además, en los pacientes renales las calcificaciones de la media arterial en los vasos de pequeño y mediano calibre son tan marcadas que pueden desplazar la íntima y estrechar la luz del vaso contribuyendo a aumentar la isquemia tisular dista17. A estas calcificaciones hay que sumar el depósito de calcio a nivel del corazón: miocardio, pericardio, sistemas de conducción y aparato valvular; con sus consiguientes repercusiones clínicas: arritmias, disfunción valvular, embolismos arteriales periféricos, rotura de cuerdas tendinosas, etc...18. Finalmente comentar las calcificaciones microvasculares, también llamada arteriolopatía urémica calcificada, que dan lugar a la aparición del síndrome clínico conocido como calcifilaxia, entidad específica que condiciona un mal pronóstico del enfermo que la presenta. Se resalta por tanto, la extraordinaria importancia de este problema tan frecuente en nuestros pacientes. De los hechos comentados se desprende que estaría justificado un seguimiento más dirigido de las mismas, conocer en qué momento de la enfermedad aparecen y si somos capaces de hacerlas desaparecer, o, al menos, saber si en un determinado paciente están progresando o regresando en respuesta a una determinada acción terapéutica. Sin embargo, y debido al concepto de relativa "benignidad" que teníamos hasta hace poco, no existe consenso en este sentido y seguimos teniendo grandes dificultades para abordar este problema. 216 MÉTODOS DIAGNÓSTICOS La elección de la técnica a utilizar para el diagnóstico de CV en la práctica diaria nos sigue planteando serios interrogantes. Son varios los motivos que lo justifican, entre otros: la exitencia de un gran número de métodos diagnósticos, el hecho de que cada técnica aport una información diferente, el que a veces sean útiles sólo en determinados territorios o el que la disponibilidad de algunos de ellos sea limitada. En este momento, estamos buscando un método que nos permita un diagnóstico precoz de las CV, a ser posible con un bajo costo, ya que sería un método de screening y de seguimiento periódico. Los medios utilizados para el diagnóstico de estas calcificaciones en la literatura son muy variados y van a depender fundamentalmente del área que se haya querido explorar. La gradación del nivel de calcificación también varía en función de la técnica empleada. Estas gradaciones permiten cuantificar la presencia de calcio en las arterias y así, mediante un rastreo periódico, el seguimiento posterior en el tiempo, y la comparación entre pacientes. Radiología convencional Es el método tradicionalmente utilizado tanto en la práctica clínica como cuando se revisa la bibliografía. Su importancia radica en ser la técnica de imagen por excelencia, a la que todos nosotros tenemos un fácil acceso. En grandes arterias, como la aorta o las iliacas, se puede medir el grosor de la línea calcificada en milímetros; sin embargo, esta evaluación tiene el inconveniente de ser subjetiva y variable. Para solventar este problema algunos autores han optado por repetir las determinaciones por diferentes observadores: por ejemplo tres determinaciones diferentes por tres observadores distintos19. En la mayoría de los estudios se ha valorado la presencia de CV mediante series radiológicas, y las clasificaciones utilizadas, aun siendo groseras, pueden sernos útiles para un seguimiento de los pacientes. En general, las series radiológicas deben incluir: - Rx lateral de tobillos - Rx posteroanterior de pies - Rx anteroposterior de pelvis, incluyendo área femoral superior - Rx posteroanterior de ambas manos incluyendo muñecas - Rx lateral de columna lumbar CALCIFICACIONES EN IRC El dr. Meema propone la cuantificación y gradación de la calcificación puntuando la presencia o ausencia de calcio en cada uno de los territorios explorados, y la puntuación final del sujeto es la obtenida de la suma de los anteriores. Para el seguimiento, se valora la progresión o regresión de las mismas sumando o restando 0.5 a la puntuación previa en función del grosor de la línea de calcio en cada uno de los territorios18-20-21. Aunque la valoración así obtenidad no deja de ser tardía y subjetiva, es un método fácil y al alcance de todos; y de hecho, la radiología convencional sigue utilizándose en artículos muy recientes7-22-23. Ecografía Método ampliamente utilizado por los neurólogos para valorar oclusiones de troncos supraórticos en la enfermedad vascular cerebral que también puede sernos útil para valorar a nuestros enfermos. Mediante Eco Doppler (Ecografía bidimensional a la que se suma el efecto del Doppler) se logra la visualización del vaso explorado aportando detalles acerca de la morfología del mismo así como de la situación hemodinámica en su interior. La presencia de calcio genera una imagen hiperecogénica con una sombra posterior. Un estudio reciente16 evalúa la presencia de CV mediante ecografía en los territorios de arteria carótida común, aorta y arteria femoral. Las arterias fueron exploradas transversal y longitudinalmente; evaluándose la presencia de estenosis en el vaso, así como la de calcio. Las calcificaciones arteriales se cuantificaron en función de la presencia (1) o ausencia (0) en cada una de las zonas estudiadas. La puntuación final obtenida oscilaba entre 0 (No existía CV) a 4 (CV en todos los territorios explorados). Se trata de otro método sencillo para un seguimiento periódico de las calcificaciones y al igual que la Rx convencional, es un método asequible para todos. Aporta las ventajas de: - Poder estudiar la presencia no solo de calcio sino de placas de ateromas: - El índice íntima/media es considerado un buen marcador de ateromatosis en cualquier localización, y predictor independiente de mortalidad en pacientes en hemodiálisis24 - Permite evaluar la presencia de estenosis y estudiar parámetros hemodinámicos vasculares (velocidad, gradientes de los flujos,...) Como inconvenientes destacar: - No es aplicable a todos los territorios vasculares: son las arterias carótidas y femorales las más asequibles mediante ultrasonidos - Es un método difícil de estandarizar y depende de la experiencia del explorador Los ultrasonidos intravasculares son una variante que permiten diagnosticar la presencia de placas ateromatosas mediante transductores rotatorios colocados en el extremo de un catéter que se introduce en el vaso que se va a explorar. Proporciona imágenes tomográficas de la pared vascular, permiten identificar las placas ateromatosas y las lesiones calcificadas se identifican por una "sombra" característica causada por la pérdida de la señal. No siempre es posible la distinción entre la capa media y la íntima. Los inconvenientes que presenta son el tratarse de una técnica muy agresiva, que sólo visualiza una porción limitada del árbol vascular25-26. Ecocardiografía Cuando lo que se quiere valorar es la presencia de calcio en las válvulas cardíacas, la inmensa mayoría de los autores han utilizado la ecocardiografía27-31. Las diferentes modalidades existentes en la actualidad (modo M, modo B, Doppler continuo, pulsado y color) han supuesto un salto cualitativo en las posibilidades diagnósticas de esta exploración. Hoy día se pueden utilizar por separado o de forma conjunta, complementando así la información que aportan. La tecnología en color (modo B) aporta la innovación de presentar la imagen en diferentes escalas de color, así aprovecha la mayor sensibilidad del ojo humano frente a la escala de grises y permite al explorador apreciar más fácilmente los contrastes que diferencian tejidos adyacentes, aumentando la capacidad discriminativa, resultando una técnica muy útil y fiable para diagnosticar calcificaciones32. Estudios más recientes han valorado la presencia de calcificaciones valvulares mediante EBCT. Esta nueva técnica radiológica se caracteriza por tener una alta sensibilidad para detectar calcio, por lo que con ella se puede diagnosticar calcificaciones en estadios muy temprano3-6-8. No bostante la ecocardiografía presenta grandes ventajas con respecto la EBCT en el diagnóstico de calcificaciones valvulares: - No sólo permite evaluar la presencia de calcio sino que se puede observar la movilidad de las val217 M. SALGUEIRA Y A. PALMA vas e identificar si existe disfunción valvular asociada. Dada la repercusión que estas alteraciones condicionan sobre la morbi-mortalidad33-34, este hecho nos es de gran importancia. En este caso, la ecocardiografía permite además valorar parámetros hemodinámicos con gran exactitud (gradientes de presión, velocidad de flujo, área del orificio) pudiendo cuantificar la enfermedad valvular y realizar un seguimiento de la misma. - Simultáneamente podemos realizar una valoración global del corazón, tanto cualitativa como cuantitativa. La pesencia de hipertrofia ventricular izquierda, la función sistólica, la función diastólica... La elevada prevalencia de alteraciones ecocardiográficas que presentan nuestros pacientes justifica por sí misma el uso de esta exploración. - La disponibilidad de la técnica es mucho mayor. Se trata además de una técnica no cruenta que aporta muchísima información y en la que el sujeto no recibe radiaciones. Como inconveniente, al igual que la técnica anterior, es que se necesita contar con la experiencia del explorador. Angiografía Es la técnica por imagen gold standar cuando se trata de diagnosticar una disminución del flujo vascular; sin embargo, sólo muestra información sobre la luz del vaso y no de la pared. Si la calcificación no está condicionando estenosis, como es el caso de la mayoría de las calcificaciones mediales, puede no ser útil para diagnosticarlas. Un estudio canadiense establece que los pacientes renales en diálisis remitidos para angiografía presentan menor número de lesiones obstructivas coronarias que los sujetos con función renal normal; sin embargo, la mortalidad de los pacientes renales es mayor que en los controles en el período de seguimiento35. Lo que viene a ratificar que la repercusión de la calcificación en nuestros pacientes no deriva sólo de la disminución del flujo tisular distal en los distintos territorios, y que las alteraciones funcionales de las paredes arteriales están influyendo de forma determinante. Tomografía computerizada por haz de electrones (EBCT) En los últimos años, diferentes estudios nos han demostrado la elevada prevalencia de calcificaciones coronarias en nuestros pacientes, incluso en eda218 des muy temprana3-8-36-37 utilizando esta técnica radiológica. La EBCT se caracteriza por tener una alta sensibilidad para el diagnóstico de calcificaciones cardíacas, tanto valvulares como coronarias y está considerada desde principios de los 90 como la técnica "gold standar" para el diagnóstico de las mismas. Mediante estudios histológicos, se ha demostrado que la cantidad de calcio en arterias coronarias medidas por esta técnica se correlaciona estrechamente con las lesiones ateromatosas encontradas en la autopsia1. Por otro lado, la puntuación de calcio propuesta por Agatstn38, utilizando las imágenes obtenidas por esta técnica, ha mostrado tener carácter predictor de eventos cardiovasculares de origen isquémico en la población general2-4-5. Estos motivos han llevado a proponer su utilización rutinaria, incluso en sujetos asintomáticos, como método de screening para cardiopatía isquémica. Pero, ¿en qué consiste la EBCT? Se trata de una técnica radiológica de alta velocidad que permite obtener imágenes transaxiales del corazón y otras estructuras torácicas, evitando los artefactos provocados por los movimientos cardíacos y respiratorios. El ciclo cardíaco tiene una duración que oscila entre 0.6 y 1 segundo. Se precisan cortes en una fracción de segundo para poder ver las arterias coronarias. La tomografía computarizada convencional es un procedimiento exploratorio lento, por lo que en 1982 surge este procedimiento que se caracteriza por utilizar un movimiento no mecánico de la fuente de rayos X. Su diseño es diferente de la tecnología de la TAC: utiliza un acelerador de electrones, desde el que se genera un haz que se dirige a 4 objetivos de tungsteno inmóviles colocados debajo del paciente. Desde ahí, gracias a un colimador, se genera una radiación de rayos X que atraviesa al paciente y es recogida por dos anillos detectores colocados sobre la camilla; los datos se trasladan a un software y se traducen en datos numéricos e imágenes. Las imágenes seriadas transaxiales se toman en 50100 ms, con un grosor de 3 a 8 mm. La rapidez de obtención de las imágenes minimiza los artefactos secundarios a la contracción cardíaca. Es posible obtener 30 ó 40 cortes adyacentes en el tiempo de 1 ó 2 respiraciones y, por lo general, se obtienen de forma secuencial desencadenadas por una señal electrocardiográfica (el 80% del intervalo RR, o sea al final de la diástole justo antes de la contracción atrial; en este momento las arterias coronarias están llenas y la diferencia de densidad de los tejidos permite diferenciar más fácilmente el calcio intramural)36-39. CALCIFICACIONES EN IRC El software del aparato nos permite cuantificar el área y la densidad de la placa calcificada. Con estos dos parámetros es posible obtener la puntuación de Agagston (la suma de las puntuaciones de todas las lesiones será la puntuación del sujeto)38. Esta puntuación guarda estrecha correlación con los hallazgos histológicos en la placa ateromatosa, varía según la edad y el sexo de la persona explorada. Rumberger (40) propone una categorización del riesgo en función de la puntuación obtenida. Así, por ejemplo, en sujetos mayores de 50 años, puntuaciones de calcio menores de 100 se consideran indicativas de mínima estenosis luminal y se asocian a bajo riesgo cardiovascular, y en el otro extremo, valores superiores a 400 se asocian a lesiones extensas con un riesgo cardiovascular muy elevado. Dado el extenso grado de calcificación de los sujetos urémicos Chertow propone una modificación a la clasificación de Rumberger37: No riesgo CV Riesgo leve-moderado Riesgo alto Riesgo muy alto Score Score Score Score 0 1-400 400-1000 > 1000 Los pacientes renales, hasta ahora no explorados de forma prospectiva, presentan una relación proporcional entre la puntuación de calcio en arterias coronarias obtenida por esta técnica y la prevalencia de enfermedad cardiovascular preexistente3. Existe otra puntuación de calcio41 en la cual, lo que se cuantifica es el volumen de la placa. La puntuación de calcio ofrece la posibilidad, mediante estudios seriados, de seguimiento de las calcificaciones cardíacas en el tiempo. Sin embargo, a pesar de su utilidad y de tener una vida de aproximadamente 20 años, su uso no está generalizado como cabría esperar. Cabe preguntarse el porqué. El documento consenso elaborado por el comité de expertos designado por la American Heart Association y American College of Cardiology39, basado en diferentes metaanálisis de las publicaciones existentes utilizando esta técnica, establece entre otras las siguientes conclusiones: - La EBCT tiene una elevada sensibilidad para detectar calcio en el corazón pero tiene baja especificidad (valor predictivo positivo del 70%), presentando un elevado porcentaje de falsos positivos. - Para el diagnóstico de Enfermedad Isquémica Coronaria, no se ha mostrado mejor técnica que otros métodos no invasivos. Es más, la EBCT parte con una gran desventaja comparada con las modalidades diagnósticas que incluyen el ejercicio (SPECT, ergometría, ecocardiografía...), dada la tremenda información pronóstica que proporciona la tolerancia al ejercicio. - No está bien establecido en la literatura si el valor predictivo de la puntuación de calcio obtenida por EBCT supera el valor predictivo obtenido por la puntuación de la ecuación de Framingham. - En el momento actal se está estudiando de forma intensiva la utilidad del EBCT para el seguimiento de las lesiones. El requisito fundamental en este sentido es que la reproducibilidad de la puntuación de calcio obtenida por EBCT sea aceptable. Aunque el cálculo de la puntuación ha mostrado una excelente fiabilidad inter-intraobservador, la reproducibilidad de las imágenes obtenidas varía en los diferentes estudios en función deel laboratorio que realiza la prueba, oscilando entre el 14 y 51% de variabilidad. Las variaciones son mayores cuando se trata de scores de calcio más bajos. Actualmente existe un estudio en marcha que incluye 6500 sujetos sanos, en el que se intenta esclarecer estos aspectos. Estos aspectos, unido a que la técnica tiene escasas aplicaciones fuera del sistema vascular y a su elevado costo es lo qe justifica la escasa difusión de esta exploración. TAC helicoidal de nueva generación con detector de hileras múltiples ("multidetector"), con puerta electrocardiográfica Se trata de una técnica nueva, introducida en 1998, que permite abordar el sistema vascular y, además, parte de una ventaja con respecto al anterior: sus aplicaciones van más allá del sistema cardiovascular. Este hecho la hace más rentable y por tanto, es más factible que podamos disponer de ella en nuestros hospitales. De hecho la mayoría de los hospitales tienen ya una TAC helicoidal cuya utilidad para diagnosticar calcificaciones vasculares es indiscutible en el territorio donde no existen las interferencias propias del ciclo cardíaco (aorta abdominal, iliacas,...). Recientemente, un grupo de investigadores conocido demuestra, en pacientes renales, la existencia de una estrecha correlación entre la puntuación de calcio obtenida mediante TAC helicoidal para la arteria epigástrica y la presencia de calcificación en la capa media de la misma arteria mediante estudio histológico42. 219 M. SALGUEIRA Y A. PALMA El TAC helicoidal se caracteriza porque tanto la fuente de rayos X como la camilla donde está el paciente son móviles. Combina 4 detectores de corte que rotan alrededor del paciente mientras la camilla avanza lentamente, obteniéndose así los datos de forma espiral o helicoidal. Las imágenes así obtenidas, se integran en el software generando representaciones tridimensionales de las estructuras orgánicas. El rendimiento obtenido es ocho veces superior al obtenido con una TAC convencional. La modalidad "multidetector" con puerta electrocardiográfica se caracteriza por la adquisición simultánea de los cuatro cortes a una elevada velocidad (velocidad de rotación de 500 ms; obtiene cortes en 250 ms), con la monitorización continua electrocardiográfica del paciente. Las imágenes obtenidas se someten a una posterior reconstrucción solapada mediante el registro electrocardiográfico. Por ambas características, esta técnica permite el examen de las arterias coronarias43-44. Comparado con la EBCT tiene mayor resolución espacial, menos interferencias (mejor cuanto menor sea la frecuencia cardíaca), pero presenta como inconveniente que la radiación es continua durante la sístole y la diástole (EBCT sólo en diástole) por lo que la exposición a la radiación es mayor. Estudios muy recientes han comparado la variabilidad interestudio para la detección de calcio en arterias coronarias, entre este método y la EBCT, utilizando para ello un simulador de la motilidad cardíaca. Ambos concluyen que la variabilidad interestudio se reduce con la TAC helicoidal multicorte. Si estos datos se confirman en estudios con pacientes, es posible que estemos ante una buena opción para el control y seguimiento de la calcificación vascular en nuestros pacientes en todos los territorios45-46. Merece la pena comentar un estudio en el que se estudian pacientes con IRCT en tratamiento sustitutivo, con edades comprendidas entre 16 y 20 años, comparados con una población control, utilizando esta técnica para el diagnóstico de calcificaciones coronarias. Se calculó una puntuación de calcio de una forma similar a la de Agagston para EBCT, para cada lesión. Los resultados obtenidos son superponibles a los obtenidos por Goodman usando EBCT con una prevalencia de calcificaciones coronarias del 92% y altas puntuaciones de calcio se asociaban con manifestaciones previas de enfermedad cardiovascular47. Actualmente se están experimentando nuevas técnicas de imagen para el diagnóstico de la enferme220 dad ateromatosa. Así, la angiografía con EBCT o angiografía con TAC helicoidal multicorte, mediante la inyección de un contraste intraarterial sumamos los hallazgos de ambas técnicas; lo que permite cualtificar la presencia de calcio y de estemosis luminales simultáneamente48. La resonancia Magnética de alta resolución es una variante de la RNM, que no supone radiación al paciente, en la que el sujeto es sometido a campos magnéticos locales adicionales intensos. Se trata de una técnica no invasiva ni destructiva. Se ha usado sobre todo en carótida y se caracteriza por tener muy alta resolución en tejidos blandos, por lo que puede ser muy útil para diferenciar la composición de la placa en función de parámetros biofísicos y bioquímicos. Es posible detectar los depósitos de calcio como regiones hipodensas. Sin embargo, mencionar como inconvenientes que pierde resolución en presencia de calcio y que se trata de una técnica lenta y, por lo tanto, recoge más interferencias. Por este motivo, el estudio en arterias coronarias se halla aún en fases preliminares48-49. Ya se ha visto que la mayoría de las técnicas que detectan calcificaciones de forma precoz no están al alcance de todos, y si lo están, se tratan de técnicas complejas y caras. La mamografía es una prueba de bajo coste, que además se realiza de forma rutinaria y periódica para el screening de patología tumoral. Se caracteriza por ser una técnica de imagen de alta precisión muy sensible para la detección de calcificaciones. Un mamógrafo de alta calidad proporciona una resolución de alto contraste, pudiendo llegar a identificar partículas de calcio de 150 micras. Las calcificaciones vasculares se identifican fácilmente como líneas calcificadas paralelas y serpiginosas, a veces con calcificaciones amorfas entre ambas; imágenes que se hacen verdaderamente espectaculares cuando se trata de pacientes renales. Se ha relacionado la presencia de calcificaciones vasculares con edad avanzada, diabetes mellitus y más recientemente con ateromatosis y calcificaciones en arterias coronarias. Es posible que esta técnica pueda sernos de utilidad, en mujeres, para el diagnóstico precoz y seguimiento de las mismas, de cualquier modo son necesarios estudios que lo confirmen50-51. Como comentarios finales, pensamos que la esperable difusión de la TEC helicoidal multidetector en los próximos años suponga un gran avance para poder diagnosticar precozmente la presencia de calcificaciones vasculares en todos los territorios; en este sen- CALCIFICACIONES EN IRC tido, los aportes de la mamografía y la RNM de alta resolución también pueden ser interesantes. Para el seguimiento de las mismas, creemos que la radiología convencional y la ecografía son técnicas útiles, asequibles y que suponen un bajo coste, tanto económico, como en radiaciones para el paciente. Y para acabar consideramos que la realización de ecocardiografías seriadas a nuestros pacientes está completamente justificada y que dicha técnica debe ser incluida en los protocolos clínicos de seguimiento. BIBLIOGRAFÍA 1. Janowitz W, Agagston AS, Kaplan G, Viamonte M. Differences in prevalence and extent of coronary artery calcium detected by ultrafast computed tomography in asymptomatic men and women. 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