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    "textoCompleto" => "NEFROLOGÍA. Vol. XXIV. Número 3. 2004 REVISIÓN Hipertensión arterial: revisión sobre la efectividad y coste-efectividad de su medición mediante la monitorización ambulatoria de 24 horas P. Rebollo*, R. Marín*, F. Ortega*, C. Valdés**, T. Ortega** y J. Álvarez Grande* *Unidad de Investigación de Resultados de Salud. Servicio de Nefrología-1 del Hospital Universitario Central de Asturias **Instituto Reina Sofía de Investigación Nefrológica de la Fundación Renal Íñigo Álvarez de Toledo Aunque la medición de la presión arterial (PA) en la consulta médica o PA casual (PAC) ha venido siendo la base del diagnóstico y control de la hipertensión1-3, esta técnica es escasamente reproducible, puede no ser representativa de la PA media del paciente4, 5 y está sometida al denominado "efecto bata blanca", definido por la existencia de diferencia entre la PAC y la PA medida por la monitorización ambulatoria durante 24 horas (MAPA). En los últimos años se ha extendido el uso de la automedición de la PA en el domicilio y de la MAPA, que es método diagnóstico que aquí interesa. La MAPA ofrece la ventaja, sobre la medición convencional de la PA, de proporcionar medidas múltiples de la PA de un sujeto en su ambiente normal durante sus actividades habituales, por eso nos descubre el comportamiento de la PA durante el periodo completo de 24 horas. Las indicaciones mayores de la MAPA incluyen7: 1.) sospecha de hipertensión arterial (HTA) de bata blanca, definida como elevación persistente de la PA en la clínica o consulta médica, pero con MAPA normal8&#59; 2.) descartar la existencia de efecto de bata blanca en un paciente que ya recibe tratamiento, y 3.) verificar el diagnóstico de HTA resistente a tratamiento. También se aceptan como indicaciones para su uso la presentación de HTA en forma de crisis y la existencia de labilidad en los valores de PA. Por último se propone su uso en investigación para Correspondencia: Dr. D. Pablo Rebollo Servicio Nefrología Hospital Central de Asturias Celestino Villamil s/n 33006 Oviedo evaluar la actividad de fármacos antihipertensivos en ensayos clínicos y cuando el parámetro PA sea una variable a controlar. En España existen pocos estudios realizados sobre la técnica de la MAPA. Así, el grado de conocimiento sobre las indicaciones y el grado de utilización de la MAPA en el diagnóstico de HTA en nuestros servicios de salud, así como la efectividad y coste-efectividad de la utilización de esta técnica es, actualmente, escaso. A continuación se revisa la evidencia disponible sobre la efectividad y la medida de la relación costeefectividad de la utilización de la MAPA como método de evaluación y diagnóstico de HTA en diferentes grupos de pacientes. DIFERENCIAS ENTRE LAS CIFRAS POR PAC Y POR MAPA De acuerdo con los diferentes estudios realizados sobre este tema, existen diferencias en las cifras límite de normalidad obtenidas por la MAPA, por encima de las cuales se diagnosticaría hipertensión arterial. Así, se han propuesto los siguientes límites superiores de normalidad referidos a la cifra de presión arterial durante el periodo diurno: 143/91 mmHg9, 119-126/75-8010 y 135/8511, siendo este último el valor más constantemente reconocido. Otros autores12 diferencian entre valores normales diurnos de PA, por debajo de 135/85, y valores óptimos diurnos, menores de 130/80. También hay autores13 que señalan que los valores normales de límite superior para la MAPA no han sido todavía definidos claramente, aunque valores medios para 24 h. menores de 125/80 son considera- 224 P. REBOLLO y cols. Tabla I. Diferencias entre la medida casual de la PA (PAC) y la MAPA Estudio Edad media Sujetos estudiados PAC-MAPA (mm Hg) PAS PAD 15 13,5 20 1,9 -2,3 13 14 9,8 10,2 7,3 8 10,11 7 4,8 9 -0,1 -1,2 8,7 5 5 4,1 8,7 6 6,41 VERDECCHIA 199731 199750 INDEN 199821 KRISTENSEN 199855 MAYORAL MALLION KER 199856 199857 HOEGHOLM 199932 GUALDIERO VERDECCHIA 200058 200159 56±9 52±12 54,2 53,2±12,2 52,1±11,3 18-70 52,5±14 44,7±13,3 48,4±12 48,4±13,1 39±10 91 HTA ESENCIAL AT. PRIMARIA 1522 HTA ESENCIAL 232 HTA ESENCIAL 47 HTA ESENCIAL (FELODIPINO) 49 HTA ESENCIAL (BENAZEPRIL) 216 HTA ESENCIAL 39 HTA ESENCIAL TRATADOS 76 HTA BATA BLANCA 344 HTA ESENCIAL 1553 HTA ESENCIAL 1564 HTA ESENCIAL SIN TTO. 5733 SUJETOS Población general HOEGHOLM 199924 199932 KUTNESOVA 200060 SELENTA 200061 ADDISON 200162 BRAUN 58 52,1±15,8 40,6±15,3 27 53±13,8 187 sujetos en población general 146 sujetos en población general 162 sujetos en población general 319 sujetos en población general 1357 sospecha hipertensión 2171 sujetos 12 -0,6 1,8 12,2 25,7 18,98/7,79* 3 0 4,3 11,2 22,6 16,35/5,24* PAC: Presión arterial en consulta. MAPA: Medición ambulatoria de la presión arterial *Diferencia media ponderada excluidos los sujetos del estudio de Addison62 dos siempre como normales. Así, parece que no existe acuerdo claro en este tema y que, aunque existen algunos datos poblacionales sobre los valores normales de la MAPA9, 10, 14, parece necesaria la realización de estudios prospectivos poblacionales que determinen el punto de corte en la MAPA para el diagnóstico de HTA. Actualmente de acuerdo al Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure14, las cifras límite de normalidad tensional se sitúan para la PA media diurna en 135/85 mmHg y para la nocturna en 120/75 mmHg. De acuerdo a la Sociedad Europea de Hipertensión15 este límite estaría en 125/80 mmHg para la PA media del día completo. Tampoco ha sido cuantificada y estudiada en detalle la diferencia existente entre la medición casual de la PA (PAC) y la de 24 horas (MAPA). Por otro lado, también son heterogénas las diferencias encontradas en la PAC y la MAPA diurna a través de los diferentes estudios (Tabla I). Realizando una ponderación de acuerdo al tamaño muestral de cada estudio, la diferencia media calculada para el conjunto de estudios en pacientes con HTA esencial es de 10,11 mmHg en la PAS y 6,41 mmHg en la PAD, y para los estudios poblacionales consultados es de 18,95 mmHg en la presión arterial sistólica (PAS) y de 16,35 mmHg en la 226 presión arterial diastólica (PAD). Las diferencias observadas para la población general son mayores de lo esperado probablemente por las peculiares características de los sujetos de estudio de mayor tamaño muestral que incluye individuos derivados a un centro terciario. Excluidos estos sujetos, las diferencias son sensiblemente menores: 7,79 mmHg para la PA sistólica y 5,24 mmHg para la diastólica. Estas diferencias entre la PAC y la MAPA ya habían sido descritas, pero no cuantificadas, en estudios transversales y prospectivos16. Así, en la guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Hipertensión se advierte que, aunque la MAPA no sustituye la información que proporcionan las medidas convencionales de la PA, sí proporciona datos clínicos adicionales dada la limitada asociación existente entre ambas medidas de la PA. EFECTIVIDAD DE LA MAPA EN EL DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN DEL GRADO DE CONTROL DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL ESENCIAL Parece existir acuerdo en la efectividad de la MAPA en el estudio inicial del sujeto con hipertensión esencial17, 18-25. La diferencia entre la medida casual de la PA en consulta y la MAPA discrimina un EFECTIVIDAD Y COSTE-EFECTIVIDAD DE LA MAPA número importante de pacientes que no es necesario tratar18-25, aunque un estudio alerta sobre la baja reproducibilidad de esta diferencia26. La MAPA es efectiva para verificar el control de la PA en pacientes con hipertensión esencial27, influye en la decisión de tratar o no al paciente28 y la menor agresividad terapeútica que se deriva de ello no va en detrimento del control de la PA y de la calidad de vida del paciente hipertenso29. Parece que la MAPA también sería efectiva en el control del paciente con hipertensión arterial esencial. Existe también alguna evidencia, proporcionada por el estudio Syst-Eur fundamentalmente, de la efectividad de la MAPA en el diagnóstico de hipertensión arterial en ancianos en los que se está considerando la posibilidad de instaurar tratamiento. Hasta en un 25% de los casos con HTA sistólica aislada podría evitarse el tratamiento farmacológico. En la ya citada guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Hipertensión15 se afirma también que, al eliminar el efecto "bata blanca" y el efecto placebo, la MAPA mide mejor que la PAC la magnitud de la reducción de la PA producida por el tratamiento, lo que confiere utilidad sobre la PAC en el seguimiento del paciente tratado por HTA esencial. EFECTIVIDAD DE LA MAPA EN EL DIAGNÓSTICO DE HTA DE BATA BLANCA Existen datos claros de la utilidad de la MAPA en la identificación de la hipertensión de "bata blanca". En una revisión de Wilson y Johnson (30) se presentan algunos estudios que utilizaron la MAPA en la evaluación de la incidencia de hipertensión de bata blanca en pacientes de reciente diagnóstico y no tratados, oscilando ésta entre el 19 y el 25 %. En España un trabajo de Mayoral y cols.31 afirma en las conclusiones que en atención primaria el efecto de bata blanca origina un sobrediagnóstico importante de HTA, tanto cuantitativa como cualitativamente. Para disminuir la importancia de este efecto, proponen la confirma- ción de las medidas de la PA realizadas por las enfermeras y, adicionalmente, el uso de la MAPA. En la Tabla II se presentan resumidos los cinco principales estudios consultados sobre esta indicación de la MAPAS de los que se deduce que la MAPA, vs. la PAC, es efectiva en el diagnóstico de HTA de bata blanca31, 32-35. De acuerdo a estos estudios la prevalencia de HTA de bata blanca oscila entre el 9 y el 39%. Además hay que tener en cuenta que en un estudio prospectivo a un año, la aparición de HTA en un grupo de sujetos diagnosticados de HTA de bata blanca durante el periodo de seguimiento es superior a la de un grupo control de normotensos36&#59; este hecho, de confirmarse, justificaría el seguimiento clínico de estos sujetos quizá con relación periódica de la MAPA. VALOR PRONÓSTICO DE LA MAPA EN LA HTA ESENCIAL Respecto al valor de la MAPA como predictor de riesgo cardiovascular, en una revisión de Mallion y cols.37 se listan una serie de estudios que han encontrado daño en órganos y otras series que no han demostrado estos efectos. Existen evidencias de que la PA medida por MAPA es mejor predictor de riesgo cardiovascular que la PAC12, 38-47 hecho que ya había sido planteado previamente48, 49. Sólo se ha identificado un trabajo, el estudio PIUMA, que muestra desacuerdo con este hecho50. El estudio SAMPLE mostró que la hipertrofia ventricular izquierda se relaciona más estrechamente con los cambios de la media tensional de 24 horas que con los valores de la presión arterial obtenidos en consulta47. Un trabajo muy reciente51 confirma este valor predictor de la MAPA en una muestra de 1.963 pacientes hipertensos tratados y seguidos durante un tiempo medio de 5 años. En este estudio se concluye que, en este tipo de pacientes con HTA ya tratada, la mayor presión arterial sistólica o diastólica medidas por MAPA predicen los eventos cardiovasculares posteriores tras ajustar para los fac- Tabla II. Estudios sobre la MAPA en el diagnóstico de HTA de bata blanca Estudio MAYORAL MANNING HOEGHOLM Edad media 31 Sujetos estudiados 91 HTA ESENCIAL 420 HTA ESENCIAL 186 HTA ESENCIAL 98 HTA LÍMITE 88 HTA LIGERA 345 HTA ESENCIAL 660 HTA ESENCIAL BB BB BB BB BB BB BB Resultados 29,7 %/ESENCIAL 70,3 % 18,1 %/ESENCIAL 81,9 % 23 %/ESENCIAL 77 % 33 %/ESENCIAL 67 % 9 %/ESENCIAL 91 % 39 %/ESENCIAL 61 % 22 %/ESENCIAL 78 % 1997 199932 199933 56±9 - MARTÍNEZ AYLETT 199934 199935 52±11 - 227 P. REBOLLO y cols. Tabla III. Estudios de coste-efectividad de la MAPA en diagnóstico de HTA Estudio MAR Edad media 45 AÑOS MEDIA AÑOS Sujetos estudiados 446 255 < Resultados COSTE EN DCO, TTO Y CONTROL DE LA HTA LEVE CON LA MAPA 199952 199553 PIERDOMENICO 36-35 DIAGNOSTICANDO DE 21 % DE LA HTA BB, SE AHORRARÍA ALEREDEDOR 100348 $ A LOS SEIS AÑOS. SAESSEN 199729 >18 AÑOS 419 COSTES MEDICACIÓN=4188 VS. $ (PAC) 3390 $ (MAPA) tores de riesgo cardiovascular clásicos y la inclusión de la medida de la PAC. También en la guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Hipertensión15, de reciente publicación, se insiste en que la MAPA correlaciona mejor que la PAC con el daño en órganos diana producido por hipertensión y predice mejor que la PAC el riesgo vascular tanto en población general como en pacientes hipertensos. COSTE-EFECTIVIDAD DE LA MAPA EN EL DIAGNÓSTICO DE HTA Respecto a la medida del coste-efectividad, tres estudios consultados (Tabla III) justifican la utilización de la MAPA vs PAC en el diagnóstico inicial del paciente hipertenso por su especial habilidad en la detección de hipertensión de bata blanca con el subsiguiente ahorro económico por la reducción del número de pacientes tratados con fármacos29, 52-53. También supone un ahorro en la HTA establecida, porque demuestra un mejor grado de control y ello supone una menor menor necesidad de número y/o dosis de fármacos antihipertensivos. El estudio español52 realizado sobre 446 hipertensos moderados de un centro de atención primaria parcece demostrar la buena relación coste-efectividad de la MAPA en ambos sexos y en diferentes tramos de edad. El trabajo establece un coste por exploración de MAPA de 7.000 pesetas, partiendo de un coste global del aparato de 3.000.000 de pesetas, amortización en 5 años, 125 exploraciones al año y dos visitas médicas por prueba. El estudio realizado en Italia53 compara la MAPA vs. PAC en el diagnóstico de hipertensión que debe ser tratada con fármacos, a través de su habilidad para separar a los pacientes con HTA de bata blanca. La prevalencia de HTA de bata blanca resultó ser de alrededor del 21% en pacientes no tratados con diagnóstico reciente de HTA. El uso de la MAPA en este tipo de pacientes permi228 te evitar los falsos positivos en el diagnóstico de HTA y puede reducir costes en proyecciones a 6 años, entre 93.000 y 100.000 dólares, dependiendo de la estrategia empleada: 1) MAPA en todos los casos al inicio y cada dos años en aquéllos diagnosticados de hipertensión de bata blanca y por tanto no tratados. 2) MAPA para todos los pacientes al inicio y cada año en aquellos diagnosticados de hipertensión de bata blanca y por tanto no tratados. Por último el estudio realizado en Bélgica29 es un estudio de coste-efectividad realizado con 419 pacientes reclutados en 56 centros. El ajuste del tratamiento de la hipertensión de acuerdo a los datos proporcionados por la MAPA, en lugar de la PAC conduce a una disminución en la intensidad del tratamiento anti-hipertensivo, con preservación del control de la PA y del bienestar y sin existir diferencias en los resultados finales sobre hipertrofia de ventrículo izquierdo. Los costes para el tratamiento durante un mes de 100 pacientes evaluados con PAC sería de 4.118$ y para el mismo número de pacientes evaluados con MAPA sería de 3.390$. CONCLUSIONES Las principales conclusiones que se pueden extraer de acuerdo a lo comentado son: 1.) existen diferencias entre los valores de PA calculados por MAPA y por PAC, tanto en sujetos de la población general como en pacientes diagnosticados de HTA&#59; 2.) la MAPA es efectiva en la evaluación inicial y seguimiento de los pacientes con hipertensión esencial y en aquélllos que se sospeche de HTA de bata blanca&#59; 3.) la MAPA es mejor predictor de riesgo cardiovascular que la PAC&#59; y 4.) la relación coste-efectividad es buena para estas indicaciones. Algunos autores han postulado que la automedición domiciliaria de la PA podría sustituir, con menor coste económico, a los datos suministrados por la MAPA. La objeción básica a esta conside- EFECTIVIDAD Y COSTE-EFECTIVIDAD DE LA MAPA ración es que sólo la MAPA proporciona datos sobre la PA nocturna. Recientemente, Ohkubo y cols. han demostrado que existe una relación lineal entre la disminución del descenso nocturno de la PA y la mortalidad cardiovascular. De nuestra revisión bibliográfica parece deducirse que la MAPA es efectiva en el diagnóstico de HTA de bata blanca. También parece evidente que los valores que proporciona su medida tienen mejor correlación que la PAC para establecer el riesgo cardiovascular a medio-largo plazo. Aunque los estudios de evaluación de coste-efectividad son todavía escasos, muy probablemente la utilización más frecuente de la MAPA permitiría realizar un ahorro evidente en lo que supone el diagnóstico y tratamiento de HTA. AGRADECIMIENTOS Este trabajo ha sido relizado con la ayuda del Fondo de Investigaciones Sanitarias del Instituto de Salud Carlos III. FIS 01/10058. BIBLIOGRAFÍA 1. 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