NEFROLOGÍA. Vol. XXIV. Número 3. 2004 ORIGINALES Coste-efectividad de irbesartan en pacientes hipertensos con nefropatía diabética tipo II: una perspectiva española A. J. Palmer, L. Annemans, S. Roze, M. Lamotte, R. A. Rodby y F. de Álvaro para el Grupo de Estudio Colaborativo IDNT. RESUMEN Introducción: En el estudio IDNT (Irbesartan in Diabetic Nephropathy), el tratamiento con irbesartan demostró reducciones del 23% y del 20% frente a amlodipino y al grupo control respectivamente, en la variable de evaluación compuesta de duplicación de creatinina sérica (DCS), enfermedad renal terminal (ERT) o muerte, en pacientes hipertensos con nefropatía diabética tipo 2. Para proyectar las consecuencias económicas a largo plazo derivadas de este beneficio clínico, se desarrolló un modelo de simulación basado en el estudio IDNT que posteriormente fue adaptado para España. Material y Métodos: Utilizando un modelo de Markov, se simuló la progresión desde nefropatía hasta DSC, ERT y muerte en pacientes hipertensos con diabetes tipo 2 y nefropatía declarada. Las diferentes probabilidades de progresión asociadas a cada tratamiento se derivaron del estudio IDNT, mientras que los datos referidos a la evolución de la ERT, específicos para España, se tomaron de la literatura existente. El retraso de la evolución a ERT, las expectativas de vida y los costes medios se calcularon para pacientes con una edad basal de 59 años. Los costes futuros se descontaron a una tasa del 6% al año y se realizaron extensos análisis de sensibilidad. Conclusiones: El uso de irbesartan retrasó la evolución de la ERT en 1,41 y 1,35 años comparado con amlodipino y con la rama control respectivamente. Cuando se consideró un horizonte temporal de 25 años (toda la vida), éste retraso motivó mejorías en las expectativas de vida de los pacientes de 0,46 años comparado con amlodipino y 0,75 años comparado con el grupo control. Irbesartan se asoció a ahorros de costes de 13.673 y 7.632/paciente comparado con amlodipino y el grupo control respectivamente. El desglose de costes por paciente reveló que el coste de irbesartan y amlodipino supuso el 2-5% de los costes totales considerados en este análisis, mientras que los costes derivados de la ERT suponían el 91-97%. El ahorro económico con irbesartan, debido mayormente al retraso en la progresión a ERT, se observó ya al tercer año de tratamiento, consiguiéndose el 80% de los ahorros durante los 9-11 primeros años. En conclusión, el tratamiento con irbesartan de pacientes hipertensos con nefropatía diabética tipo 2, es beneficioso en términos tanto de ahorro económico como de años de vida ganados. Palabras clave: Irbesartan; Amlodipino; Nefropatía diabética; Modelo farmaco económico; Coste-efectividad; España. Correspondencia: Dr. Fernando de Alvaro Moreno Hospital La Paz Servicio de Nefrología P° de la Castellana, 261 28046 Madrid e-mail: fdealvaro@infonegocio.com 231 A. J. PALMER y cols. COST-EFECTIVENESS OF IBERSARTAN IN TYPE II DIABETIC NEPHROPATHY WITH HYPERTENSION. A SPANISH PERSPECTIVE SUMMARY Background: In the Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial (IDNT), treatment with irbesartan demonstrated 23% and 20% reductions in the combined endpoint of doubling of serum creatinine (DSC), end-stage renal disease (ESRD) or death in patients with hypertension, type 2 diabetes and overt nephropathy compared to amlodipine and control respectively. A simulation model was developed to project long-term cost consequences of the IDNT in the Spanish setting. Methods: A Markov model simulated progression from nephropathy to DSC, ESRD and death in patients with hypertension, type 2 diabetes and overt nephropathy. Treatmentspecific probabilities were derived from IDNT. Country-specific ESRD-related data were retrieved from published sources. Delay in onset of ESRD, life expectancy and mean lifetime costs were calculated for patients with baseline age 59 years. Future costs were discounted at 6% per annum, and clinical benefits were discounted at 0% and 6% per annum. Extensive sensitivity analyses were performed. Results: Onset of ESRD was delayed with irbesartan by 1.41 and 1.35 years versus amlodipine and control respectively. When a 25-year (lifetime) horizon was considered, delay in ESRD onset led to anticipated improvements in life expectancy (discounted at 6% shown in brackets) of 0.46 (0.21) years versus amlodipine and 0.75 (0.37) years versus control. Irbesartan was associated with cost savings of 13,673 and 7,632/patient versus amlodipine and control respectively. The results were robust under a wide range of plausible assumptions. Conclusions: Treating patients with hypertension, type 2 diabetes and overt nephropathy using irbesartan was both cost- and life-saving compared to amlodipine and control in the Spanish setting. Key words: Irbesartan; Amlodipine; Diabetic nephropathy; Cost-effectiveness modeling; Spain. INTRODUCCIÓN En la última década hemos asistido en los países occidentales a un aumento acusado de la incidencia y prevalencia de la enfermedad renal terminal (ERT), siendo la diabetes de tipo II la mayor causa subyacente11. Dicha tendencia global también se ha observado en España: en nuestro país, con un 83% de todos los casos de diabetes de tipo II y el 17% de tipo I, la diabetes melitus supuso el 23% de las inclusiones en tratamiento sustitutivo renal, siendo la causa más frecuente de todas2-6. El tratamiento precoz e intensivo, de todos los factores conocidos con implicacion en la progresion la nefropatia diabetica, tiene un papel fundamental en la prevencion de ERT en los pacientes diabeticos7. En este contexto, el control óptimo de la hipertensión arterial es un factor clave para minimizar la posibilidad de complicaciones renales en estos pacientes8,9. En el estudio IDNT (Irbesartan in Diabetic Nephropathy Trial), con una duración de 5 años y un seguimiento total medio por paciente de 2,9 años, el tratamiento con irbesartan produjo una reducción de aproximadamente el 23% en la variable compuesta 232 de muerte, ERT y duplicación de la creatinina sérica (DCS) comparado con amlodipino (p=0,006) y una reducción del 20% comparado con el grupo control (p=0,02)10. En el presente artículo, tras desarrollar un modelo de Markov (un enfoque común en la simulación de enfermedades progresivas a largo plazo) para extrapolar los resultados del ensayo IDNT y proyectar los desenlaces clínicos y de coste a largo plazo11, se comunican los hallazgos de dicha simulación de costeefectividad en España. MATERIAL Y MÉTODOS Estructura del modelo; cohorte y grupos de tratamiento A través de un modelo de Markov con cinco estados (Figura 1) se simuló la progresión de pacientes hipertensos con diabetes tipo II y nefropatía declarada (definido como estado inicial "sin progresión) hasta la duplicación de la creatinina sérica (estado "DCS"), desarrollo de enfermedad renal terminal ("ERT con COSTE-EFECTIVIDAD DE IRBESARTAN EN ESPAÑA Fuente de datos clínicos (probabilidades de transición) Las probabilidades de que los pacientes progresen desde los estados "sin progresión" y "DCS" se derivaron del numero real de eventos anuales procedentes del estudio IDNT para los tres primeros años; para el resto del modelo se utilizó para cada rama una media de las probabilidades encontradas durante dichos tres años. La estimación de la probabilidad anual de transición desde el estado "DCS" hasta "ERT" en cada rama de tratamiento, se basó en los datos aportados por Rodby et al14, junto con una suposición de una función constante de la tasa de riesgo (Tabla l). Se asumió que las tasas de mortalidad para los pacientes en los estados "sin progresión" y "DCS" eran iguales, (no existe una evidencia concluyente de que esta sea más alta si no hay progresión a ERT). Basadas en la incidencias anuales medias de mortalidad del estudio IDNT, se estimaron las probabilidades anuales de muerte para los 10 primeros años del modelo10. A partir de éste, se tuvo en cuenta, en base a la evidencia publicada, que la mortalidad se duplica cada 10 años en los pacientes con diabetes tipo II15. Una vez que un paciente simulado desarrollaba ERT, se asumía que las probabilidades de transición entre estados eran independientes de la rama de tratamiento, incorporándose para el cálculo de las mismas a partir de aquí datos específicos del manejo clínico español de la ERT (Tabla II). En España, el Fig. 1--La cohorte simulada comenzó en el estado "sin progresión". Los pacientes podrán permanecer en un estado determinado, o progresar a otro estado. El estado de "sin progresión" representa el estado de la cohorte al inicio del ensayo IDNT. diálisis" y "ERT con trasplante") y muerte12. El modelo simuló una cohorte hipotética de pacientes con nefropatía debida a diabetes tipo II (reflejando los pacientes del estudio IDNT en el momento de su inclusión) sometidos a las tres modalidades de tratamiento descritos en el ensayo IDNT13. Tabla I. Resumen de las probabilidades derivadas del IDNT Año Probabilidad Irbesartan PROBABILIDAD DE TRANSICIÓN DE "SIN PROGRESIÓN" A "DCS" 1 2 3 4+ PROBABILIDAD DE TRANSICIÓN DE "SIN PROGRESIÓN" A "ERT" 1 2 3 4+ PROBABILIDAD DE TRANSICIÓN DE "DCS" A "ERFT" 1+ Amlodipino Control 0.0069 0.0454 0.0423 0.0315 0.0141 0.0507 0.0872 0.0507 0.0141 0.0486 0.0644 0.0424 0.0246 0.0311 0.0207 0.0249 0.0256 0.0264 0.0487 0.041 0.0388 0.0447 0.0396 0.0363 0.604156 0.537606 0.568517 Las probabilidades se calcularon en base a los siguientes tamaños de muestra (primer, segundo y tercer año, respectivamente) para irbesartan: 579, 529, y 430 pacientes; para amlodipino: 567, 513, y 390 pacientes; y para el grupo control: 569, 514, y 404 pacientes. Para el año 4 y posteriores, se utilizó el valor medio de los tres primeros años para cada rama de tratamiento. Probabilidad = probabilidad anual de transición; "año" se refiere al año de simulación del modelo. 233 A. J. PALMER y cols. Tabla II. Probabilidades de transición entre estados de ERT (datos españoles) EVENTO PROBABILIDAD PROBABILIDAD PROBABILIDAD PROBABILIDAD PROBABILIDAD PROBABILIDAD DE QUE SE INICIE EL TRATAMIENTO DE PROBABILIDAD ERT ERT CON DIÁLISIS REFERENCIA(S) 6,16,17 6,16,17 6,17,18,24 6,17,18,24 6,17 6,17 1.000 0.000 0.062 0.037 0.180 0.040 DE QUE SE INICIE EL TRATAMIENTO DE CON TRASPLANTE DE TRANSICIÓN DE TRANSICIÓN DE TRANSICIÓN DE TRANSICIÓN "DIÁLISIS" HASTA "TRASPLANTE" "DIÁLISIS" "TRASPLANTE" "DIÁLISIS" HASTA HASTA "MUERTE" "MUERTE" "TRASPLANTE" HASTA Probabilidad = probabilidad anual de transición. tratamiento más común en pacientes que inician tratamiento renal sustitutivo (TRS) es la diálisis (89% hemodiálisis y 11% diálisis peritoneal); el número de pacientes trasplantados sin haber recibido previamente diálisis, así como aquellos que inician otro tipo de diálisis (autodiálisis y diálisis domiciliaria ) es despreciable6,16. Estas cifras, aunque referidas a población global, pueden considerarse una estimación válida para pacientes con diabetes mellitus17,18. Aunque existen variaciones regionales, las probabilidades de transición del cambio entre diálisis y trasplante, se basaron en datos publicados por Amenabar et al, quienes comunicaron que aproximadamente el 10% de pacientes en diálisis son trasplantados en nuestro país6,18,24. Teniendo en cuenta la información disponible en literatura, que indica un menor porcentaje de pacientes diabéticos dializados sometidos a trasplante comparado con la población general en diálisis (21,6% vs. 35%)17, se estimó una tasa de trasplante del 6,2% en pacientes diabéticos en diálisis. El cálculo de las probabilidades de transición desde el estado de trasplante al estado de diálisis se basó en el registro catalán de enfermos renales (3,7% de pacientes trasplantados que pasan a diálisis en el año 2000), ya que no se disponía de cifras nacionales24. A pesar de que sabemos que las probabilidades de transición entre diálisis y trasplante oscilan en función del tiempo, no se dispone de información específica la respecto y las cifras anteriores se utilizan como una estimación válida para todos los ciclos del modelo. En el año 2000, la mortalidad en los pacientes en diálisis (hemodiálisis y diálisis peritoneal) y trasplantados fué del 18% y 4% respectivamente para pacientes >65 años (se consideró este rango de edad dada la edad media de los pacientes con diabetes tipo 2)6. Aunque se ha sugerido que las tasas de mortalidad pueden ser más altas en pacientes diabéticos que en 234 no-diabéticos, no se han publicado datos que permitan una estimación más exacta de dicho parámetro17. Derivación de los costes Todos los costes encontrados en literatura y en las bases de datos han sido actualizados a los valores del año 2002 de acuerdo con el índice de precios al consumo. Cuando se disponía de más de una fuente para un ítem en particular, se tomó el valor medio. La perspectiva adoptada en este análisis ha sido la del Sistema Nacional de Salud español, por lo que únicamente se considerarán en la evaluación de costes la parte reembolsada por éste. No se consideraron los costes de los eventos cardiovasculares y su manejo, ya que nuestro objetivo era determinar los costes incrementales entre cada rama de tratamiento. Los costes por tanto de los pacientes en los estados "Sin progresión" y "DCS" se basaron en los fármacos de estudio y en la exposición a antihipertensivos concomitantes, tal y como se han registrado en el ensayo IDNT, y en el caso de los pacientes con ERT, se han incluido los costes españoles de diálisis y trasplante. Para la diálisis, las fuentes de datos no mencionan diferencias de costes entre el primer año y los años posteriores de tratamiento y por ello, se aplicó la misma cifra en todos los ciclos del modelo. Para el trasplante de riñón, se disponía de cifras diferentes para el primer y segundo año postrasplante. Se supuso que la cifra del segundo año sería válida para todos los ciclos posteriores (Tabla IV)19-23. Estos datos podrían representar una infraestimación de los costes reales para pacientes diabéticos ya que se ha demostrado que éstos se someten a un régimen de manejo más intensivo que los demás pacientes17. En el ensayo IDNT, para determinar los costes de las medicaciones de estudio, se realizó un cálculo del COSTE-EFECTIVIDAD DE IRBESARTAN EN ESPAÑA tiempo de exposición por dosis para todos los pacientes incluidos. Los costes de las medicaciones de estudio y concomitantes se derivaron de la base de datos del Catálogo de Especialidades Farmacéuticas del año 2003. Para estimar los costes de la medicación, los Informes de Salud del IMS se utilizaron para identificar los 2 ó 3 fármacos recetados con mayor frecuencia en cada grupo y se calcularon los costes medios. Los costes de la medicación de estudio se calcularon dividiendo el número de días de exposición a cada dosis por el número de pacientes, multiplicado por la duración media de seguimiento, y multiplicado por el coste de dicha dosis (Tabla III). Los costes anuales medios de las medicaciones concomitantes se basaron en la exposición a las diferentes clases de medicación adyuvante antihipertensiva e hipertensiva, y se calcularon de forma separada para cada rama de tratamiento. Análisis de sensibilidad Se realizaron análisis de sensibilidad unilaterales de los costes y de las expectativas de vida para evaluar el impacto de las diferentes suposiciones sobre los resultados obtenidos. RESULTADOS Irbesartan fue asociado a un retraso en la evolución de ERT comparado con amlodipino y con el control. El tiempo medio transcurrido hasta el desarrollo de ERT en la cohorte tratada con irbesartan fue de 8,23 años, frente a los 6,82 años para el grupo amlodipino y 6,88 años para el grupo control. Además, el tratamiento a largo plazo simulado con irbesartan se asoció a una incidencia menor de ERT, comparado con amlodipino o placebo. A los 10 y 25 años, la incidencia acumulada de ERT fue de 36% y 47%, 49% y 59%, y 45% y 55% en las ramas de irbesartan, amlodipino y control, respectivamente. (Figura 2). Asimismo, las expectativas de vida mejoraron en el grupo de irbesartan frente a los grupos de amlodipino y control, tal y como se esperaba dado el retraso de la evolución de ERT. La expectativa de vida (entre paréntesis aplicada tasa de descuento del 6%) fue de 11,08 (7,32) años con irbesartan, 10,62 (7,11) años con amlodipino y 10,33 (6,95) años en el grupo control. Cuando se utilizó un horizonte de 10 años, las mejorías de expectativa de vida con irbesartan fueron de 0,1 (0,06) años y 0,25 (0,17) años comparado con amlodipino y el control respectivamente. Además, los costes totales fueron menores en la cohorte de irbesartan que en los demás grupos de tratamiento. Tras 10 años, los costes totales (descontados al 6% anual) fueron de 31.510 con irbesartán, 41.473 con amlodipino y 37.506 con el control (ahorros económicos de 9.963 Tabla III. Parámetros españoles utilizados para calcular los costes de tratamiento u otros costes de manejo para cada rama de tratamiento Costes anuales de tratamiento Costes de irbesartan Medicaciones concomitantes irbesartan Costes de amlodipino Medicaciones concomitantes amlodipino Costes del control Medicaciones concomitantes control euros/año/paciente 343,16 247,93 216,72 231,74 0,00 277,71 Costes unitarios derivados de la base de datos del Catálogo de Especialidades Farmacéuticas del año 2003 Descuentos Dado que en las evaluaciones económicas se consideran costes y efectos relevantes sobre la salud que se producirán en un futuro, la aplicación de las tasas de descuentos se utiliza con frecuencia para ajustar el valor de los costes y beneficios futuros al momento en que se realiza la evaluación. Este ajuste se justifica en gran medida por la preferencia temporal (los costes y beneficios futuros no se valoran de igual modo que los costes y beneficios inmediatos). En el presente estudio, se aplicó una tasa de descuento del 6% anual a los costes y beneficios clínicos futuros [25]. Fig. 2--Incidencia acumulada de ERT durante el periodo de simulación de 25 años. La incidencia acumulada de ERT tras 25 años fue de 44,7%, 57,1% y 52,9% para irbesartan, amlodipio y el control, espectivamente. AML=amlodipio; IRB=irbesartan. 235 A. J. PALMER y cols. y de 5.996 para irbesartan frente a amlodipino y al control, respectivamente). Cuando se consideró un horizonte temporal de 25 años, se proyectaron ahorros económicos de 13.673 y 7.632 frente a amlodipino y al control, respectivamente (Figura 3). El desglose de los costes por paciente reveló que el coste de irbesartan y amlodipino supuso el 2-5% de los costes totales considerados en este análisis, mientras los costes de ERT suponían el 91-97%. La reducción de los costes de ERT en el grupo de tratamiento de irbesartan fue uno de los factores más importantes que produjo ahorros económicos globales en el grupo de tratamiento de irbesartan (Tabla V). Los ahorros económicos, debido mayormente al retraso de ERT con irbesartan, se observaron ya a partir del tercer año de tratamiento y el 80% de los ahorros se lograron durante los 9-11 primeros años (Figura 3). Análisis de sensibilidad La aplicación de diferentes combinaciones de tasas de descuento para los costes y para los resultados clínicos (desde el 0% al 10%) no tuvo ningún impacto sobre los resultados relativos, siendo irbesartan el tratamiento más beneficioso en términos de vida y de coste respecto a todas las combinaciones de tasas de descuento. El parámetro con el impacto único más importante sobre las expectativas de vida fue la probabilidad anual de muerte en el estado "sin progresión" (derivada del ensayo IDNT), seguido de la probabilidad anual de muerte en el estado "ERT tratada con diálisis" (derivada de las fuentes publicadas específicas al país). Se calculó que irbesartan todavía sería beneficioso en términos de expectativas de vida frente a amlopidino y tratamiento control incluso con un aumento de hasta el 10% y el 18% respectivamente en la probabilidad de morir en el estado de "sin progresión" en la rama de tratamiento de irbesartan. El parámetro con el impacto único económico más importante sobre los costes a 25 años (toda la vida del paciente) fue el coste anual de la diálisis, e Irbesartan siguió produciendo ahorros para todos rangos publicados sobre costes anuales de diálisis. El coste anual de Fig. 3--Ahorros acumulados de costes por paciente con el tiempo. Ahorros acumulados de costes por paciente para irbesartan comparado con amlodipio o con el control. Los ahorros de costes se revelan como evidentes tras 3-4 años de tratamiento con irbesartan. Se logró el 80% de los ahorros de coste totales transcurridos 10-11 años de terapia. AML=amlodipino; IRB=irbesartan. irbesartan tuvo el noveno impacto más importante sobre los costes totales de por vida. El coste anual del tratamiento con irbesartan tendría que ser de más de 1.400 por paciente (comparado con el coste actual de 353) para producir un incremento de coste global frente a tratamiento (ó 2.211 comparado con amlodipino). Bajo la suposición conservadora de considerar los efectos de irbesartan y amlodipino únicamente "dentro del ensayo", es decir, durante los tres primeros años (y a partir de entonces considerar que las probabilidades de transición correspondían a las del grupo de control), irbesartan aún demostró ser beneficioso en términos tanto de coste como de vida comparado con amlodipino y con el control. DISCUSIÓN El presente modelo ha demostrado que el retraso del desarrollo de DCS y ERT asociado al tratamiento con Tabla IV. Costes españoles del tratamiento de enfermedad renal en fase terminal Tratamiento Año 1 TRANSPLANTE DIÁLISIS RENAL Costes anuales Año 2+ 8,078 37,487 Referencias 27.490 37.487 19-23 19-23 236 COSTE-EFECTIVIDAD DE IRBESARTAN EN ESPAÑA Tabla V. Desglose de los costes totales medios de por vida por paciente Costes Totales Medios de Por Vida por Paciente (euros) Tratamiento TOTAL COSTES DE FÁRMACO MEDICACIONES ADYUVANTES Costes anuales Irbesartan 50.456 (100%) 2.512(5%) 1.815(4%) 46.129 (91%)µ Amlodipino 64.129 (100%) 1.541 (2%) 1.648(3%) 60.940 (95%) Referencias Control 58.088 (100%) 0(0%) 1.931 (3%) 56.157 (97%) ERFT Costes de fármaco=los costes de medicación específicos a la rama de tratamiento; %=porcentaje de costes totales. Los costes asociados a la muerte en los estados de ERT son incluidos en los costes de ERT irbesartan produce una mejora importante en las expectativas de vida y una reducción de los costes totales por paciente, comparado con el tratamiento con amlodipino o con el control. Además, los resultados del modelo fueron robustos bajo una amplia gama de suposiciones admisibles sobre la efectividad a largo plazo del tratamiento farmacológico y sobre los costes considerados. Incluso en el caso extremo de no suponer ningún efecto para irbesartan o amlodipino tras el período "de ensayo" de 3 años. Este análisis de sensibilidad indica que la conclusión derivada del estudio probablemente no cambiaría en una situación real, incluso cuando se tiene en cuenta la diferencia entre la eficacia en el marco del ensayo clínico (tal y como se encuentra en el IDNT) y la efectividad en la vida real. El desglose de costes y el análisis de sensibilidad realizado, muestran el bajo impacto que el coste de las medicaciones de estudio tuvieron en el resultado final, representando el 2-5% de los costes totales considerados en este análisis; el coste annual de irbesartán, tendría que aumentar en un 297 - 526% para producir un incremento de coste global frente a las otras dos opciones de tratamiento consideradas en el análisis. Este estudio basado en un modelo presentó algunas limitaciones. En primer lugar, los datos derivados del IDNT se aplicaron al modelo donde era posible, y en algún caso las diferencias entre las ramas de tratamiento, no fueron estadísticamente significativas. Esto ocurre a menudo cuando se utiliza un ensayo clínico como base de un análisis económico, ya que el estudio tiene potencia para demostrar una diferencia únicamente en la variable principal, que no es la única variable relevante utilizada en un análisis económico. Por ejemplo, la probabilidad de muerte por cualquier causa no fue estadísticamente diferente entre las ramas de tratamiento después del período de seguimiento "dentro del ensayo", pero el IDNT no tenía la potencia necesaria para realizar un análisis de dicha variable secundaria [10]. Sin embargo, el retraso significativo de la evolución de ERT observado con irbesartan durante el periodo del ensayo se proyectó para producir mejorías importantes en las expectativas de vida, principalmente porque de esta manera se evitaba la mortalidad más alta asociada a la evolución de ERT. Los análisis de sensibilidad revelaron que las probabilidades significativamente diferentes en el IDNT (por ejemplo, progresión a DCS) tuvieron un impacto acusado sobre los resultados, y la variación de dichas probabilidades dentro de rangos plausibles no modificó los resultados relativos. Hemos trabajado bajo la suposición de que no hubiera ningún aumento de mortalidad cuando los pacientes desarrollasen DCS. Ya que irbesartan retrasó la progresión hasta DCS, esta asunción puede haber producido una infraestimación de las mejorías asociadas en cuanto a expectativas de vida. Se deberá tener en cuenta que la población de pacientes del IDNT representaba pacientes con nefropatía diabética avanzada, y que, por consecuencia, estos resultados sólo deberán ser considerados dentro del contexto de dichos pacientes y no en los que presenten microalbuminuria. Además, el objetivo del IDNT fue investigar los efectos de irbesartan, amlodipino o placebo sobre la evolución de DCS, ERT o muerte por cualquier causa, independientemente del nivel de control de presión arterial. En cada una de las tres ramas de tratamiento, la presión arterial en el momento basal fue similar. Durante el seguimiento del estudio, no hubo ninguna diferencia significativa entre la presión arterial media de los grupos de amlodipino y de irbestartan, aunque el grupo de control presentó una presión arterial media de 3,3 mmHg más alta que los grupos activos. Por lo tanto, no se puede decir que las diferencias de los resultados entre los dos grupos activos se deban a las diferencias del control de la presión arterial. Al contrario, las diferencias podrían explicarse por los mecanismos de acción diferentes de irbesartan y amlodipino. Cuando se ajustó la disparidad del control de presión arterial entre los grupos de irbesartan y placebo, la magnitud del bene237 A. J. PALMER y cols. ficio renal aportado por irbesartan no disminuyó de forma significativa [10]. En el estudio IDNT no existió un grupo placebo como tal ya que todos los pacientes siguieron un tratamiento antihipertensivo (excluidos IECAs, betabloqueantes u otros bloqueantes de los receptores de la angiotensina 2) y tenían un objetivo similar de control de PA; los pacientes en las tres ramas de tratamiento fueron tratados con una media similar de drogas antihipertensivas. Ya que en este análisis hemos intentado modelar las consecuencias económicas sanitarias del IDNT, estábamos obligados a limitarnos a las ramas de tratamiento incluidas en dicho ensayo. De hecho, en el momento de escribir este artículo, no se ha publicado ningún estudio con una comparación clínica directa de irbesartan frente a IECAs, betabloqueantes u otros inhibidores de la angiotensina II en esta población de pacientes, lo que hace dificil una comparación directa dentro del modelo. Sería particularmente interesante estudiar el coste-efectividad de los inhibidores de la angiotensina II frente a los IECAs, en el momento en que se disponga de datos clínicos adecuados. En conclusión, este estudio ha demostrado que el retraso de la evolución de DCS y ERT en pacientes hipertensos con nefropatía declarada debida a diabetes de tipo II, mediante el tratamiento con irbesartan, produjo reducciones de los costes globales y mejorías previsibles de las expectativas de vida, comparado con el tratamiento con amlodipino o tratamiento antihipertensivo sólo. AGRADECIMIENTOS Este estudio ha recibido el apoyo de una beca no restringida de Sanofi-Synthelabo (S. Gabriel) y BristolMyers Squibb (C. Varela). BIBLIOGRAFÍA 1. Ritz E, Rychlik I, Locatelli F, Halimi S. End-stage renal failure in type 2 diabetes: A medical catastrophe of worldwide dimensions. Am J Kidney Dis 34(5): 795-808, 1999. 2. Lorenzo V, Martin Urcuyo B. Epidemiologic analysis of the increase in terminal renal insufficiency associated with type 2 diabetes mellitus. Nefrologia 20(Suppl 5): 77-81, 2000. 3. Passa P. Diabetes trend in Europe. Diabetes Metab Res Rev 18 (Suppl 3):S3, 2002. 4. 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