NEFROLOGÍA. Vol. XXIV. Número 3. 2004 Evaluación del puntaje de severidad individual y factores asociados a mortalidad en insuficiencia renal aguda A. Soto1, V. Rodríguez1, E. Escudero1, 2 y A. Hurtado1, 2 Universidad Peruana Cayetano Heredia1, Servicio de Nefrología Carlos Monge Cassinelli, Hospital Nacional Arzobispo Loayza. Lima, Perú2 RESUMEN Objetivo: Evaluar el uso del Puntaje de Severidad Individual (PSI), para predecir la mortalidad en pacientes con diagnóstico de Insuficiencia Renal Aguda (IRA) en el Hospital Arzobispo Loayza durante los años 1995 al 2000 y determinar los factores asociados a mortalidad Métodos: Se revisaron las historias clínicas de los pacientes atendidos en el Hospital Arzobispo Loayza con diagnostico de IRA durante los años 1995 al 2000. Se determinó el punto de corte óptimo para sensibilidad y especificidad del PSI en base al análisis de la curva ROC. Resultados: Se revisaron 128 historias clínicas correspondientes a casos de IRA. La mortalidad fue del 10,9% (14/128). La edad promedio de la población fue 45,8 ±20 años, las causas de IRA fueron: hipoperfusión 52,3%, preeclampsia 17%, nefrotóxicos 9,4%. Los pacientes fallecidos fueron de mayor edad y presentaron con mayor frecuencia hipotensión, ictericia, requerimiento de ventilación mecánica y coma que los que sobrevivieron. El punto de corte óptimo para el PSI fue de 0,74 (sensibilidad del 71% y especificidad del 100%). El área bajo la curva fue de 0,91 (IC95 0,81-1,03). Conclusión: El PSI demostró tener una alta capacidad de discriminación para la predicción de mortalidad en la población estudiada, además de ser un método simple y de bajo costo. Los factores asociados a mortalidad fueron similares a lo reportado por la literatura. Palabras clave: Mortalidad; Insuficiencia renal aguda; Pronóstico. EVALUATION OF INDIVIDUAL RISK AND MORTALITY RELATED FACTORS IN ACUTE RENAL FAILURE ABSTRACT Objectives: To evaluate the Individual Severity Score (ISS) as a predictor of mortality in patients with acute renal failure (ARF) and to determine mortality associated factors. Methods: Clinical records of patients with de diagnosis of ARF at the Hospital Arzobispo Loayza (HAL) of Lima (Perú) between the years 1995 and 2000 revised. The optimal cut point for sensitivity and specificity of the ISS was assessed using ROC curve analysis. Correspondencia: Soto Alonso. Pasaje Schell, 121 - departamento S Miraflores Lima ­ Perú Mail: alosoto@hotmail.com 239 A. SOTO y cols. Results: 128 clinical records of patients with ARF were revised. The mortality rate was 10,94 % (14/128). Patients who died were significatively older and showed more frequently hypotension, jaundice, need of mechanical ventilation and coma. The optimal cut point for the ISS was 0,74 (sensitivity of 71% and specificity of 100%). The area under the curve value was 0,91 (CI95 0,81-1,03). Conclusion: The ISS was shown to be a cheap, easy clinical tool with an elevated discriminant ability in the study population. Mortality associated factors were similar as previously reported. Key words: Mortality; Acute renal failure; Prognosis. INTRODUCCIÓN La insuficiencia renal aguda (IRA) es un síndrome que puede ser ocasionado por una amplia variedad de patologías. Su frecuencia en la población hospitalaria varía entre el 1 al 5%, llegando hasta 30% en unidades de cuidados intensivos (UCI)1-4. El manejo de estos pacientes es complejo, debido a la necesidad de utilizar procedimientos de diálisis y la coexistencia de compromiso simultáneo en otros órganos. La mortalidad de los pacientes con IRA es alrededor del 50%5, 6, alcanzando 70% en UCI7 y no ha disminuido en los últimos años pese a los avances tecnológicos. Se han desarrollado diferentes modelos de predicción de mortalidad para los pacientes con IRA811 y para pacientes de UCI12-14; el uso de estos modelos con puntajes de calificación bien definidos permiten una estimación objetiva del riesgo relativo de mortalidad y puede facilitar la toma de decisiones, tanto del médico como de la familia, permitiendo un manejo ético del paciente considerando los elevados costos económicos y emocionales de esta patología. Estos modelos han sido comparados en forma retrospectiva para evaluar su habilidad para predecir mortalidad en pacientes en UCI, encontrando que el Puntaje de Severidad Individual (PSI) 9 y APACHE II 14 son capaces de identificar a pacientes con una probabilidad de fallecer cercana al 100%15. El modelo PSI es simple de aplicar, usa variables fácilmente mensurables y ha demostrado su utilidad clínica, lo cual lo hace muy atractivo desde el punto de vista práctico. Sin embargo, para poder ser utilizado en población hospitalaria con características diferentes debe ser validado, por lo que se realizó un estudio en pacientes con diagnóstico de IRA en un hospital de Lima (Perú), con el fin de determinar la utilidad del PSI para predecir mortalidad. Como objetivos secundarios se buscaron determinar las 240 características clínicas y de laboratorio, así como los factores asociados a mortalidad de dicha población. PACIENTES Y MÉTODOS Se revisaron las historias clínicas de los pacientes con diagnóstico de IRA, atendidos entre los años 1995 al 2000, en el Hospital Arzobispo Loayza, Lima (Perú), que es un centro de referencia en Nefrología a nivel nacional y que atiende población predominantemente femenina. Se definió IRA como el aumento súbito de la creatinina sérica, por encima de 2 mg/dl, en sujetos con función renal previa normal (creatinina < 1,2 mg/dl en mujeres y < 1,4 en hombres) con normalización de la misma mas allá de las 72 horas. Para los pacientes que ingresaron con elevación de creatinina, ésta debía normalizarse dentro de 4 semanas. Los pacientes debían tener riñones de tamaño normal y una corteza renal mayor de 15 mm por ecografía. Las causas de IRA fueron definidas como: 1.) Hipoperfusión: Pacientes con hipotensión prolongada, hipovolemia y sepsis (presencia de respuesta inflamatoria sistémica en pacientes con infección documentada). En este grupo también se incluyeron a aquellos pacientes con síndrome hepatorrenal (IRA en falla hepática terminal, con sodio urinario < 10 mEq/L y ausencia de respuesta clínica a diuréticos y expansión de volumen). 2.) Glomerulopatías/microangiopatía: Para incluir un caso se requirió la confirmación histológica excepto en GMN postinfecciosa e IRA asociada a la enfermedad hipertensiva del embarazo (definida como la presencia de hipertensión, documentada en por lo menos 2 oportunidades diferentes, asociada a edemas y/o proteinuria luego de las 20 semanas de gestación). 3.) Nefritis tubulointersticial aguda: Histológicamente demostrada o con alto grado de sospecha clínica. 4.) Obs- MORTALIDAD EN INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Tabla I. Características clínicas de los pacientes con diagnóstico de IRA en el HAL (1995-2000)* Variable Total n=128 45,8 ± 20,7 86,7 88,2 ± 21,2 7,0 17,2 15,0 4,7 73,4 53,1 9,4 37,5 0,322 Vivos n=114 43 ± 19,6 87,7 91,7 ± 17,1 1,9 13,3 12,8 1,9 90,2 57,3 3,8 48,1 0,263 Fallecidos n=14 58,8 ± 22,0 83,3 69,2 ± 31,4 40,0 58,3 20,0 23,1 18,2 84,6 65,0 22,0 0,815 p EDAD (AÑOS) SEXO FEMENINO (%) PAM (MM HG) HIPOTENSIÓN (%) ICTERICIA (%) FLAPPING (%) COMA (%) CONCIENCIA NORMAL (%) OLIGURIA (%) VENTILACIÓN MECÁNICA (%) NECESIDAD DE DIÁLISIS (%) PSI ** 0,002 NS <0 001 <0 001 <0 001 ns <0 001 <0 001 ns <0 001 ns <0 001 los valores expresados con representan las medias y desviaciones estándar pam: presión arterial media se considero estadísticamente significativo un valor de p <0 0023 de acuerdo a la corrección bonferroni se expresa mediana los valores trucción vascular: trombo embolia arteria renal o trombosis vena 5 uropatía obstructiva: obstrucción aguda del tracto urinario sin atrofia cortical 6 ira por nefrotóxicos: aumento creatinina sérica dentro 24 72 h subsiguientes al uso medios contraste radiográficos u otros nefrotóxicos administrados lo menos 3 días previos desarrollo en este grupo incluyó también falla inducida pigmentos rabdomiolisis hemoglobinuria registraron las siguientes variables: edad sexo signos encefalopatía urémica hiperreflexia asterixis diuresis oliguria: <400 ml 24 h hipotensión presión arterial sistólica <90 mmhg presión arterial media ictericia coma ventilación asistida niveles séricos de bilirrubina urea creatinina hemograma recuento leucocitos abastonados sodio potasio ph po2 pco2 bicarbonato en sangre requerimiento diálisis muerte puntaje severidad="0,032" individual: se utilizó el establecido base a la ecuación del modelo regresión linear desarrollado por liaño et al 9 cual constituye un índice numérico ira según ecuación: edad décadas 0 086 sexo masculino 109 nefrotóxico oliguria 116 hipotensión 122 15 154 conciencia normal 182 respiración 21 los números delante paréntesis son factores multiplicar las variables clínicas e indican contribución cada condición pronóstico variable clínica toma valor ó 1 dependiendo respectivamente su ausencia o presencia con excepción que paciente es constante análisis estadístico identificación medidas tendencia central y comparación entre pacientes sobrevivientes aquéllos fallecieron fue realizada utilizando paquete spss utilizaron pruebas estadísticas chi cuadrado prueba exacta fisher para categóricas cuantitativas t student caso distribución mann whitney casos no paramétrica realizó corrección bonferroni ajustar nivel significancia asociadas mortalidad dicha obtuvo punto corte p familia 00223 psi calculó más adecuado sobre curvas roc receiver operating characteristic curva representación gráfica capacidad discriminativa una lo largo todos posibles puntos eje ordenadas sitúan distintos valores sensibilidad abscisas especificidad correspondientes proporción falsos positivos epidat 2 241 soto cols tabla ii características diagnóstico hal 1995-2000 total n="14" 5 77 45 14 89 10 889 1382 7 4 93 29 28 07 26 81 00 133 27 16 68 6 13 22 56 vivos 83 798 1254 8 25 132 3 23 fallecidos 17 58 1597 2008 91 24 33 136 19 mg dl x10 p02 mm hg pc02 meq l tiempo hospitalización días ns 005 037 002 expresados representan medias desviaciones estándar considero estad ísticamente significativo <0 0023 de acuerdo a la corrección bonferroni resultados población estudio se revisaron las historias clínicas 160 pacientes los cuales 128 cumplieron con criterios ira previamente mencionados y contaban información clínica requerida edad promedio fue 45 8 20 años siendo mayor entre fallecidos 43 19 6 vs 58 22 p <0 001 el 86 7 de pacientes fueron mujeres las características demográficas y clínicas se muestran en la tabla i laboratorio ii etiología dentro causas ira más frecuente fue hipoperfusión con 52 3 casos ocasionada principalmente por sepsis 23 deshidratación 17 2 segundo grupo etiológico correspondiente a glomerulonefritis agudas microangiopatía 24 siendo causa enfermedad hipertensiva del embarazo tercer lugar ubicó nefrotóxicos 9 4 menos frecuentes uropatía obstructiva nefritis intersticial vasculares mixtas 0 8 6 25 respectivamente iii mortalidad observada 10 14 128 los fallecidos tuvieron: mayor edad menor valor presión arterial media recuento leucocitario nivel pco2 que aquellos sobrevivieron asimismo presentaron frecuencia hipotensión ictericia coma ventilación mecánica tablas 242 no encontró diferencia cuanto entre distintos grupos etiológicos puntaje liaño análisis curva roc punto corte óptimo sensibilidad especificidad para 74 una 71 100 predictivo positivo negativo 96 área bajo 91 ic95 81-1 03 error estándar 057 figura 1 discusión presente estudio evaluó forma retrospectiva uso psi analizo factores asociados hospitalizados diagnóstico hospital arzobispo loayza asociada encuentra alrededor 50 mayoría reportes publicados literatura4 16 18 esta elevada debe gran parte importante comorbilidad menudo un sobre epidemiología total 45 sin embargo específicamente sólo 26 19 baja puede obedecer tales como otros respecto promedio nuestra población años lo reportado estudios está establecido avanzada constituye factor riesgo mortalidad4 20 nuestro difiere notablemente reporta- insuficiencia renal aguda hipoperfusion post-quirúrgica cardiogénica síndrome hepatorrenal gmn-microangiopatia pre-eclampsia eclampsia lupus eritematoso sistémico glomerulonefrítis primaria post-infecciosa nefrotoxicos pigmentos mordedura arácnido serpiente uropatia vascular nº 67 34 29 22 66 13 113 56 69 31 78 12 38 5 47 do literatura6 tenemos alta debido centro referencia nefrología atiende predominantemente femenina contrasta publicado donde reporta proporción minoritaria gestación pronóstico entidad es relativamente bueno relación otras aún complicados hellp24 este 09 otro relacionado pocos trauma o cirugía condiciones asociadas tasas hasta 60 requerimiento diálisis ha sido incriminado asociado mortalidad16 21 requirieron soporte dialítico 37 bastante cercana al 36 similares19 encontramos sobrevivientes tuvieron concordancia literatura9 oliguria 84 vs 57 estadísticamente significativa posibilidad predecir permanece logro difícil alcanzar instrumentos brinden medición permitirá evaluar avances manejo su trabajos investigación además permitiría priorizar recursos desastres epidemias cólera cuya utiliza variables simples pueden obtener cualquier paciente representar costo adicional valorarse desde primera evaluación cual ventaja frente tipos puntajes también mostrado utilidad prospectivos tanto poblacional individual semejantes estimada 43 existen modelos predicción son tipo general apache saps mpm específicos rasmussen8 lohr10 schaefer11 validación prospectiva mencionados cuidados intensivos demostraron ser capacidad identificar sobrevivir mismo 98 quintil alto15 mostró quien obtuvo 90 fig 1: representación score 243 soto cols auc interpretada pares uno sobrevive fallece modelo correctamente fallecido cuando carece poder discriminatorio si contrario posee discriminación perfecta15 encontrada bien coincide obtenida et superior 15 esto podría explicarse disponibilidad atención críticamente enfermos consiguiente fallecer contexto múltiples considerarse sesgo selección tratarse retrospectivo tecnologías actuales capaces prolongar artificialmente vida posibilidades curación resultado indiscriminado conllevar enormes costos impacto afectivo familiares esencial entonces adecuado tengan muerte digna injustificadamente agonía necesario disponer métodos permitan temprano certero 28 estas consideraciones constituyen aspectos importantes utilización usando fácil calcular muy mencionarse identificación mínimas implica necesariamente abandono esfuerzos terapéuticos representa nueva herramienta junto buen criterio clínico mejor toma decisiones información objetiva concreta brindar vez abre nuevas difíciles perspectivas éticas valioso elemento vista médico-legal sustento potencialmente cuestionables conclusión instrumento útil estudiada debiendo valorado nacional bibliografía hou sh bushinsky da wish jb cohen jj harrington jt: acquired insufficiency: prospective study am j med 74: 1983 kaufman dhakal m patel b hamburger r: community-acquired acute failure kidney dis 191-198 1991 shusterman n strom bl murray tg risk factors and outcome of hospital-acquired failure: clinical epidemiological 83: 65-71 1987 brady hr brenner lieberthal w : the 5th ed bm philadelphia saunders 1200-1252 1996 butkus de: persistent high mortality in are we asking right question arch intern 143: 209 chertow gm christiansen cl cleary pd munro c lazarus jm: prognostic stratification critically ill patients with requiring dyalisis 155: 15051511 1995 yung-chang ch chen-yin hsiang-hao h chung-wei jitseng f dialysis transplantation 34: 222-33 2002 rasmussen hh pitt ea ibels ls mcneil dr: prediction by discriminant analysis 2015-2018 1985 gallego pascual garcía martín teniel jl marcen r orofino l orte rivera quereda ortuño j: prognosis tubular necrosis: an extended prospectively contrasted nephron 63: 21-31 1993 lohr jw mcfarlane mj grantham m: index to predict survival 11: 254-259 1988 11 schaefer jochimsen keller wegscheider k distler a: medical intensive care 17: 19-24 knaus wa zimmerman je wagner dp draper lawrence physiology chronic health evaluation: physiologically based classification system crit :591-597 1981 ii: severity disease 13: 818-829 bergner baslos pg sirio ca murphy dj lotring t damiano harrell fe jr system: for hospitalized adult chest 100: 1619-1631 douma ken redekop van der moulen jh olden rw haeck strujik dg krediet rt: predicting treated soc nephrol 8: 111-117 1997 cantarovich ranoonwala verho eds progress 1998 new jersey euromed communications ltd abreo moorthy av osborne changing patterns hemodialysis 146: 1338-1342 bullock ml umen aj finkelstein keane wf: assessment 462 5: 97-102 madrid group epidemiology multicenter 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