Evaluación del puntaje de severidad individual y factores asociados a mortalidad en insuficiencia renal aguda
A. HURTADO , A. SOTO , V. RODRIGUEZ , E. ESCUDERO
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Vol. XXIV. Número 3. 2004 Evaluación del puntaje de severidad individual y factores asociados a mortalidad en insuficiencia renal aguda A. Soto1, V. Rodríguez1, E. Escudero1, 2 y A. Hurtado1, 2 Universidad Peruana Cayetano Heredia1, Servicio de Nefrología Carlos Monge Cassinelli, Hospital Nacional Arzobispo Loayza. Lima, Perú2 RESUMEN Objetivo: Evaluar el uso del Puntaje de Severidad Individual (PSI), para predecir la mortalidad en pacientes con diagnóstico de Insuficiencia Renal Aguda (IRA) en el Hospital Arzobispo Loayza durante los años 1995 al 2000 y determinar los factores asociados a mortalidad Métodos: Se revisaron las historias clínicas de los pacientes atendidos en el Hospital Arzobispo Loayza con diagnostico de IRA durante los años 1995 al 2000. Se determinó el punto de corte óptimo para sensibilidad y especificidad del PSI en base al análisis de la curva ROC. Resultados: Se revisaron 128 historias clínicas correspondientes a casos de IRA. La mortalidad fue del 10,9% (14/128). La edad promedio de la población fue 45,8 ±20 años, las causas de IRA fueron: hipoperfusión 52,3%, preeclampsia 17%, nefrotóxicos 9,4%. Los pacientes fallecidos fueron de mayor edad y presentaron con mayor frecuencia hipotensión, ictericia, requerimiento de ventilación mecánica y coma que los que sobrevivieron. El punto de corte óptimo para el PSI fue de 0,74 (sensibilidad del 71% y especificidad del 100%). El área bajo la curva fue de 0,91 (IC95 0,81-1,03). Conclusión: El PSI demostró tener una alta capacidad de discriminación para la predicción de mortalidad en la población estudiada, además de ser un método simple y de bajo costo. Los factores asociados a mortalidad fueron similares a lo reportado por la literatura. Palabras clave: Mortalidad; Insuficiencia renal aguda; Pronóstico. EVALUATION OF INDIVIDUAL RISK AND MORTALITY RELATED FACTORS IN ACUTE RENAL FAILURE ABSTRACT Objectives: To evaluate the Individual Severity Score (ISS) as a predictor of mortality in patients with acute renal failure (ARF) and to determine mortality associated factors. Methods: Clinical records of patients with de diagnosis of ARF at the Hospital Arzobispo Loayza (HAL) of Lima (Perú) between the years 1995 and 2000 revised. The optimal cut point for sensitivity and specificity of the ISS was assessed using ROC curve analysis. Correspondencia: Soto Alonso. Pasaje Schell, 121 - departamento S Miraflores Lima ­ Perú Mail: alosoto@hotmail.com 239 A. SOTO y cols. Results: 128 clinical records of patients with ARF were revised. The mortality rate was 10,94 % (14/128). Patients who died were significatively older and showed more frequently hypotension, jaundice, need of mechanical ventilation and coma. The optimal cut point for the ISS was 0,74 (sensitivity of 71% and specificity of 100%). The area under the curve value was 0,91 (CI95 0,81-1,03). Conclusion: The ISS was shown to be a cheap, easy clinical tool with an elevated discriminant ability in the study population. Mortality associated factors were similar as previously reported. Key words: Mortality; Acute renal failure; Prognosis. INTRODUCCIÓN La insuficiencia renal aguda (IRA) es un síndrome que puede ser ocasionado por una amplia variedad de patologías. Su frecuencia en la población hospitalaria varía entre el 1 al 5%, llegando hasta 30% en unidades de cuidados intensivos (UCI)1-4. El manejo de estos pacientes es complejo, debido a la necesidad de utilizar procedimientos de diálisis y la coexistencia de compromiso simultáneo en otros órganos. La mortalidad de los pacientes con IRA es alrededor del 50%5, 6, alcanzando 70% en UCI7 y no ha disminuido en los últimos años pese a los avances tecnológicos. Se han desarrollado diferentes modelos de predicción de mortalidad para los pacientes con IRA811 y para pacientes de UCI12-14; el uso de estos modelos con puntajes de calificación bien definidos permiten una estimación objetiva del riesgo relativo de mortalidad y puede facilitar la toma de decisiones, tanto del médico como de la familia, permitiendo un manejo ético del paciente considerando los elevados costos económicos y emocionales de esta patología. Estos modelos han sido comparados en forma retrospectiva para evaluar su habilidad para predecir mortalidad en pacientes en UCI, encontrando que el Puntaje de Severidad Individual (PSI) 9 y APACHE II 14 son capaces de identificar a pacientes con una probabilidad de fallecer cercana al 100%15. El modelo PSI es simple de aplicar, usa variables fácilmente mensurables y ha demostrado su utilidad clínica, lo cual lo hace muy atractivo desde el punto de vista práctico. Sin embargo, para poder ser utilizado en población hospitalaria con características diferentes debe ser validado, por lo que se realizó un estudio en pacientes con diagnóstico de IRA en un hospital de Lima (Perú), con el fin de determinar la utilidad del PSI para predecir mortalidad. Como objetivos secundarios se buscaron determinar las 240 características clínicas y de laboratorio, así como los factores asociados a mortalidad de dicha población. PACIENTES Y MÉTODOS Se revisaron las historias clínicas de los pacientes con diagnóstico de IRA, atendidos entre los años 1995 al 2000, en el Hospital Arzobispo Loayza, Lima (Perú), que es un centro de referencia en Nefrología a nivel nacional y que atiende población predominantemente femenina. Se definió IRA como el aumento súbito de la creatinina sérica, por encima de 2 mg/dl, en sujetos con función renal previa normal (creatinina < 1,2 mg/dl en mujeres y < 1,4 en hombres) con normalización de la misma mas allá de las 72 horas. Para los pacientes que ingresaron con elevación de creatinina, ésta debía normalizarse dentro de 4 semanas. Los pacientes debían tener riñones de tamaño normal y una corteza renal mayor de 15 mm por ecografía. Las causas de IRA fueron definidas como: 1.) Hipoperfusión: Pacientes con hipotensión prolongada, hipovolemia y sepsis (presencia de respuesta inflamatoria sistémica en pacientes con infección documentada). En este grupo también se incluyeron a aquellos pacientes con síndrome hepatorrenal (IRA en falla hepática terminal, con sodio urinario < 10 mEq/L y ausencia de respuesta clínica a diuréticos y expansión de volumen). 2.) Glomerulopatías/microangiopatía: Para incluir un caso se requirió la confirmación histológica excepto en GMN postinfecciosa e IRA asociada a la enfermedad hipertensiva del embarazo (definida como la presencia de hipertensión, documentada en por lo menos 2 oportunidades diferentes, asociada a edemas y/o proteinuria luego de las 20 semanas de gestación). 3.) Nefritis tubulointersticial aguda: Histológicamente demostrada o con alto grado de sospecha clínica. 4.) Obs- MORTALIDAD EN INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Tabla I. Características clínicas de los pacientes con diagnóstico de IRA en el HAL (1995-2000)* Variable Total n=128 45,8 ± 20,7 86,7 88,2 ± 21,2 7,0 17,2 15,0 4,7 73,4 53,1 9,4 37,5 0,322 Vivos n=114 43 ± 19,6 87,7 91,7 ± 17,1 1,9 13,3 12,8 1,9 90,2 57,3 3,8 48,1 0,263 Fallecidos n=14 58,8 ± 22,0 83,3 69,2 ± 31,4 40,0 58,3 20,0 23,1 18,2 84,6 65,0 22,0 0,815 p EDAD (AÑOS) SEXO FEMENINO (%) PAM (MM HG) HIPOTENSIÓN (%) ICTERICIA (%) FLAPPING (%) COMA (%) CONCIENCIA NORMAL (%) OLIGURIA (%) VENTILACIÓN MECÁNICA (%) NECESIDAD DE DIÁLISIS (%) PSI ** 0,002 NS <0 001 <0 001 <0 001 ns <0 001 <0 001 ns <0 001 ns <0 001 los valores expresados con representan las medias y desviaciones estándar pam: presión arterial media se considero estadísticamente significativo un valor de p <0 0023 de acuerdo a la corrección bonferroni se expresa mediana los valores trucción vascular: trombo embolia arteria renal o trombosis vena 5 uropatía obstructiva: obstrucción aguda del tracto urinario sin atrofia cortical 6 ira por nefrotóxicos: aumento creatinina sérica dentro 24 72 h subsiguientes al uso medios contraste radiográficos u otros nefrotóxicos administrados lo menos 3 días previos desarrollo en este grupo incluyó también falla inducida pigmentos rabdomiolisis hemoglobinuria registraron las siguientes variables: edad sexo signos encefalopatía urémica hiperreflexia asterixis diuresis oliguria: <400 ml 24 h hipotensión presión arterial sistólica <90 mmhg presión arterial media ictericia coma ventilación asistida niveles séricos de bilirrubina urea creatinina hemograma recuento leucocitos abastonados sodio potasio ph po2 pco2 bicarbonato en sangre requerimiento diálisis muerte puntaje severidad="0,032" individual: se utilizó el establecido base a la ecuación del modelo regresión linear desarrollado por liaño et al 9 cual constituye un índice numérico ira según ecuación: edad décadas 0 086 sexo masculino 109 nefrotóxico oliguria 116 hipotensión 122 15 154 conciencia normal 182 respiración 21 los números delante paréntesis son factores multiplicar las variables clínicas e indican contribución cada condición pronóstico variable clínica toma valor ó 1 dependiendo respectivamente su ausencia o presencia con excepción que paciente es constante análisis estadístico identificación medidas tendencia central y comparación entre pacientes sobrevivientes aquéllos fallecieron fue realizada utilizando paquete spss utilizaron pruebas estadísticas chi cuadrado prueba exacta fisher para categóricas cuantitativas t student caso distribución mann whitney casos no paramétrica realizó corrección bonferroni ajustar nivel significancia asociadas mortalidad dicha obtuvo punto corte p familia 00223 psi calculó más adecuado sobre curvas roc receiver operating characteristic curva representación gráfica capacidad discriminativa una lo largo todos posibles puntos eje ordenadas sitúan distintos valores sensibilidad abscisas especificidad correspondientes proporción falsos positivos epidat 2 241 soto cols tabla ii características diagnóstico hal 1995-2000 total n="14" 5 77 45 14 89 10 889 1382 7 4 93 29 28 07 26 81 00 133 27 16 68 6 13 22 56 vivos 83 798 1254 8 25 132 3 23 fallecidos 17 58 1597 2008 91 24 33 136 19 mg dl x10 p02 mm hg pc02 meq l tiempo hospitalización días ns 005 037 002 expresados representan medias desviaciones estándar considero estad ísticamente significativo <0 0023 de acuerdo a la corrección bonferroni resultados población estudio se revisaron las historias clínicas 160 pacientes los cuales 128 cumplieron con criterios ira previamente mencionados y contaban información clínica requerida edad promedio fue 45 8 20 años siendo mayor entre fallecidos 43 19 6 vs 58 22 p <0 001 el 86 7 de pacientes fueron mujeres las características demográficas y clínicas se muestran en la tabla i laboratorio ii etiología dentro causas ira más frecuente fue hipoperfusión con 52 3 casos ocasionada principalmente por sepsis 23 deshidratación 17 2 segundo grupo etiológico correspondiente a glomerulonefritis agudas microangiopatía 24 siendo causa enfermedad hipertensiva del embarazo tercer lugar ubicó nefrotóxicos 9 4 menos frecuentes uropatía obstructiva nefritis intersticial vasculares mixtas 0 8 6 25 respectivamente iii mortalidad observada 10 14 128 los fallecidos tuvieron: mayor edad menor valor presión arterial media recuento leucocitario nivel pco2 que aquellos sobrevivieron asimismo presentaron frecuencia hipotensión ictericia coma ventilación mecánica tablas 242 no encontró diferencia cuanto entre distintos grupos etiológicos puntaje liaño análisis curva roc punto corte óptimo sensibilidad especificidad para 74 una 71 100 predictivo positivo negativo 96 área bajo 91 ic95 81-1 03 error estándar 057 figura 1 discusión presente estudio evaluó forma retrospectiva uso psi analizo factores asociados hospitalizados diagnóstico hospital arzobispo loayza asociada encuentra alrededor 50 mayoría reportes publicados literatura4 16 18 esta elevada debe gran parte importante 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Información del artículo
ISSN: 02116995Idioma original: Español
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| 2019 Mayo | 62 | 5 | 67 |
| 2019 Abril | 103 | 6 | 109 |
| 2019 Marzo | 49 | 0 | 49 |
| 2019 Febrero | 46 | 5 | 51 |
| 2019 Enero | 34 | 0 | 34 |
| 2018 Diciembre | 71 | 9 | 80 |
| 2018 Noviembre | 94 | 10 | 104 |
| 2018 Octubre | 97 | 21 | 118 |
| 2018 Septiembre | 72 | 7 | 79 |
| 2018 Agosto | 78 | 14 | 92 |
| 2018 Julio | 54 | 5 | 59 |
| 2018 Junio | 59 | 14 | 73 |
| 2018 Mayo | 46 | 9 | 55 |
| 2018 Abril | 52 | 3 | 55 |
| 2018 Marzo | 62 | 10 | 72 |
| 2018 Febrero | 50 | 3 | 53 |
| 2018 Enero | 41 | 10 | 51 |
| 2017 Diciembre | 34 | 9 | 43 |
| 2017 Noviembre | 52 | 7 | 59 |
| 2017 Octubre | 38 | 7 | 45 |
| 2017 Septiembre | 34 | 5 | 39 |
| 2017 Agosto | 32 | 4 | 36 |
| 2017 Julio | 41 | 9 | 50 |
| 2017 Junio | 30 | 5 | 35 |
| 2017 Mayo | 46 | 6 | 52 |
| 2017 Abril | 27 | 3 | 30 |
| 2017 Marzo | 29 | 3 | 32 |
| 2017 Febrero | 34 | 7 | 41 |
| 2017 Enero | 31 | 5 | 36 |
| 2016 Diciembre | 24 | 3 | 27 |
| 2016 Noviembre | 55 | 7 | 62 |
| 2016 Octubre | 63 | 10 | 73 |
| 2016 Septiembre | 109 | 3 | 112 |
| 2016 Agosto | 99 | 0 | 99 |
| 2016 Julio | 107 | 0 | 107 |
| 2016 Junio | 73 | 0 | 73 |
| 2016 Mayo | 95 | 0 | 95 |
| 2016 Abril | 64 | 0 | 64 |
| 2016 Marzo | 68 | 0 | 68 |
| 2016 Febrero | 82 | 0 | 82 |
| 2016 Enero | 79 | 0 | 79 |
| 2015 Diciembre | 96 | 0 | 96 |
| 2015 Noviembre | 80 | 0 | 80 |
| 2015 Octubre | 51 | 0 | 51 |
| 2015 Septiembre | 71 | 0 | 71 |
| 2015 Agosto | 57 | 0 | 57 |
| 2015 Julio | 71 | 0 | 71 |
| 2015 Junio | 34 | 0 | 34 |
| 2015 Mayo | 88 | 0 | 88 |
| 2015 Abril | 10 | 0 | 10 |
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