NEFROLOGÍA. Vol. XXIV. Número 3. 2004 Monitorización del acceso vascular mediante la determinación del flujo sanguíneo durante la hemodiálisis por el método de ultrafiltración. Estudio prospectivo de 65 pacientes R. Roca-Tey, R. Samon Guasch, O. Ibrik, C. García-Madrid*, J. J. Herranz**, L. García-González*** y J. Viladoms Guerra Servicios de Nefrologia y *Cirugia Vascular del Hospital de Mollet. **Institut Nefrològic Granollers. ***Unitat de Diagnòstic Plató. Barcelona RESUMEN Fundamento: El método de elección para monitorizar el acceso vascular (AV) es la determinación periódica del flujo sanguíneo (QA) (NKF-K/DOQI, update 2000). Objetivos: 1) Determinar la eficacia del método de ultrafiltración (UF) en la detección de la estenosis subclínica del AV. 2) Evaluar el efecto hemodinámico de la intervención electiva (angioplastia o cirugía) sobre el AV. 3) Estudiar el impacto resultante de la implantación de un programa de monitorización periódica de QA mediante el método de UF, asociado a la intervención preventiva del AV, sobre la prevalencia de trombosis del AV. Pacientes y métodos: Hemos monitorizado prospectivamente QA durante 1 año en 65 pacientes (edad media 64,9±11,4 años; 20% diabetes) en programa de HD crónica en el Hospital de Mollet por fístula arteriovenosa (89,2%) o prótesis (10,8%). Se determinó QA como mínimo cada 4 meses durante la HD mediante el método de UF utilizando el monitor Crit Line III. Inclusión de los enfermos: 50 al inicio (77%) y los restantes 15 (23%) durante el periodo de estudio. Criterios de evaluación positiva (EP): QA absoluto <700 ml min o disminución de qa 20% respecto al valor basal. Los pacientes con EP fueron remitidos para efectuar angiografía (AG) y subsiguiente intervención electiva (angioplastia o cirugía) sobre el AV en caso de estenosis 50%. Simultáneamente, se estudiaron 94 enfermos sin monitorización de QA (edad 64,6±13,7 años; 12,8% diabetes) que efectuaban HD crónica ya desde el inicio del periodo de estudio en el Institut Nefrològic Granollers. Resultados: Se efectuaron 200 mediciones de QA en 509 meses de seguimiento. QA medio global: 1176,7±491,8 ml/min (380,5-2.904,0 ml/min). Trombosis del AV: 3 enfermos (4,6%). Pacientes con EP: 19 (29,2%); ninguno presentó trombosis del AV. La AG se efectuó en el 84,2% (16/19) de los enfermos con EP y el 100% (16/16) presentó estenosis 50%; el seguimiento fue interrumpido en el 31,2% (5/16) de los casos (3 exitus, 2 trasplantados); del resto de pacientes explorados (11/16), 72,7% (8/11) fueron intervenidos (3 angioplastia, 5 cirugía). El QA medio se incrementó desde 577,2±108,2 ml/min hasta 878,1±264.4 ml/min postintervención (p=0,005). Valor predictivo positivo, negativo, sensibilidad y especificidad del método de UF en la detección de la estenosis del AV: 84,2%, 93,5%, 84,2% y 93,5%, respectiCorrespondencia: Dr. Ramón Roca Tey C/ Viladomat 49, ático 4º 08015 - Barcelona E-mail: 18647rrt@comb.es 246 MONITORIZACIÓN DEL ACCESO VASCULAR vamente. La prevalencia de trombosis del AV en los primeros 50 enfermos QA monitorizados (edad media 64,5±11,4 años; 20% diabetes) fue inferior (2/50, 4%) en relación a la de 94 pacientes no QA monitorizados (16/94, 17%) (p=0,024). Conclusiones: 1) La monitorización de QA mediante el método de UF permite la detección de la estenosis subclínica del AV. 2) El seguimiento del QA mediante el método de UF permite valorar el resultado funcional de la intervención electiva sobre el AV. 3) La determinación periódica de QA mediante el método de UF asociada a la intervención correctiva sobre el AV aumenta la supervivencia del mismo. Palabras clave: Monitorización del acceso vascular; Determinación del flujo sanguíneo; Método de ultrafiltración; Crit-Line III; Estenosis del acceso vascular. VASCULAR ACCESS SURVEILLANCE WITH BLOOD FLOW MONITORING: A PROSPECTIVE STUDY WITH 65 PATIENTS ABSTRACT Background: Periodic intra-access blood flow rate (QA) monitoring is the preferred method for vascular access (VA) surveillance (NKF-K/DOQI, update 2000). Objectives: 1) To determine the ultrafiltration (UF) method accuracy for early detection of VA stenosis. 2) To evaluate the hemodynamic effect of elective VA intervention (angioplasty or surgery). 3) To define the impact of periodic QA monitoring using the UF method combined by elective VA intervention on VA thrombosis. Patients and methods: We prospectively monitored QA during hemodialysis (HD) in 65 ESRD (mean age 64.9±11.4 years, 20% diabetes) patients over 1 year period. All patients undergoing HD in the Hospital de Mollet by arteriovenous fistula (89.2%) or graft 10.8%. QA was measured at least every 4 months by the UF method using the Crit Line III Monitor. Fifty (77%) patients were included at the beginning of the study period and the remaining 15 (23%) were added later when they started HD. All patients with absolute QA <700 ml min or decreased 20% from baseline met criteria of positive evaluation (PE) and were referred for angiography (AG) plus subsequent preventive intervention (angioplasty or surgery) if VA stenosis 50%. We also studied 94 not QA monitored patients since the beginning of the study period (mean age 64.6±13.7 years; 12.8% diabetes) that undergoing HD simultaneous in the Institut Nefrològic Granollers. Results: We performed 200 QA measurements in 509 months of follow-up. The overall mean QA was 1176.7±491.8 ml/min (range, 380.5-2904.0 ml/min). Three patients (4.6%) thrombosed VA. Nineteen (29.2%) patients had PE; none of them clotted VA. The AG was performed in 84.2% (16/19) patients with PE and all of them (16/16) showed VA stenosis 50%; 31.2% (5/16) were lost to follow-up (3 death, 2 transplantation); of the remaining explored patients (11/16), 72.7% (8/11) underwent intervention (3 angioplasty, 5 surgery). The mean QA increased from 577.2±108.2 ml/min to 878.1±264.4 ml/min postintervention (p=0.005). The positive predictive value, negative predictive value, sensitivity and specificity of UF method for VA stenosis were 84.2%, 93.5%, 84.2% and 93.5%, respectively. VA thrombosis rate in our 50 beginners QA monitored patients (mean age 64.5±11.4 years; 20% diabetes) was lower (2/50, 4%) compared to 94 not QA monitored patients (16/94, 17%) (p=0.024). Conclusions: 1) QA monitoring using the UF method allows an early diagnosis of VA stenosis. 2) Serial QA measurement by UF method can be used in assessing the functional response to corrective VA intervention. 3) Periodic VA surveillance by QA measurements using the UF method combined with elective intervention results in reduced VA thrombosis. Key words: Vascular access surveillance; Blood flow monitoring; Ultrafiltration method; Crit-Line III; Vascular access stenosis. 247 R. ROCA-TEY y cols. INTRODUCCIÓN En la mayoría de los casos, la trombosis del acceso vascular (AV) es consecuencia del desarrollo de estenosis en el mismo1. Por otra parte, parece demostrado que la determinación periódica del flujo sanguíneo (QA) del AV es el método de screening de mayor sensibilidad en la detección precoz de la estenosis2. Por este motivo, la determinación rutinaria del QA se ha convertido en el método de elección para la monitorización del AV2, 3. En los últimos años, se han introducido diversas técnicas no invasivas para determinar QA4,5. Desde el año 2000, hemos implantado en nuestro Servicio un programa de monitorización del AV basado en la estimación periódica de QA mediante el método de ultrafiltración (UF)6. Este método, también denominado técnica por dilución del hematocrito o delta-H (DH), es de fácil aplicación, reproducible, independiente del explorador y precisa, como el método de dilución ultrasónica, invertir las líneas sanguíneas de HD para el cálculo de QA6,7. En el presente trabajo, se ha efectuado un estudio prospectivo sobre la monitorización de QA durante la HD mediante el método de UF con los siguientes objetivos: 1) Determinar la eficacia del método de ultrafiltración (UF) en la detección de la estenosis subclínica del AV. 2) Evaluar el efecto hemodinámico de la intervención electiva (angioplastia o cirugía) sobre el AV. 3) Estudiar el impacto resultante de la aplicación de un programa de monitorización periódica de QA mediante el método de UF, asociado a la intervención preventiva del AV, sobre la prevalencia de trombosis del AV. MATERIAL Y MÉTODOS Pacientes El QA se monitorizó durante la HD en 65 pacientes afectos de IRC durante el periodo de 1 año. Cincuenta pacientes (77%) se incluyeron al inicio del periodo de estudio y los restantes 15 (23%) se añadieron posteriormente a medida que iniciaron programa de HD. Todos los pacientes efectuaban HD crónica tres veces por semana en el Servicio de Nefrología del Hospital de Mollet a través de un AV permanente y canalizado por bipunción. Ningún paciente explorado tenía signos de disfunción del AV antes de la determinación de QA. Se analizaron las siguientes variables: sexo, edad, nefropatia primaria, tiempo en HD, duración del AV, número de AV, trombosis del AV, presión arterial media (PAM) y Kt/V. La Tabla I resume las características clínicas más importantes de los pacientes QA monitorizados. 248 Además, se han estudiado 94 pacientes sin monitorización de QA (no QA monitorizados o grupo control) que efectuaban HD crónica de forma simultánea ya desde el inicio del periodo de estudio en el Instutut Nefrològic Granollers mediante un AV permanente y canalizado por bipunción (Tabla II). Método El QA se determinó durante la HD mediante el método de UF o DH utilizando el Monitor Crit Line III. (HemaMetrics). Este método, descrito y validado por Yarar7, es una técnica fotométrica que se fundamenta en la relación inversa existente entre la volemia y el hematocrito arterial (Hto). El QA se determina a partir de los cambios del Hto en relación a cambios bruscos de la UF (desde 0,1 hasta 1,8 L/h) con las líneas de HD en configuración normal e invertida. Los cambios de Hto son registrados continuamente por un sensor óptico que se acopla a una cámara sanguínea insertada entre el dializador y la línea arterial. El QA se calculó mediante la siguiente fórmula: QA= (UF máx-UF mín) · Hto máx inv/D Hto invD Hto nor, donde UF máx es la ultrafiltración máxima, UF mín es la ultrafiltración mínima, Hto máx inv es el Hto máximo obtenido con las líneas de HD en posición invertida, D Hto inv es el cambio en el Hto arterial con las líneas invertidas, y D Hto nor es el cambio en el Hto arterial con las líneas de HD en situación normal. El QA se determinó al menos cada 4 meses durante la primera hora de la sesión de HD manteniendo constante el flujo sanguíneo de la bomba del monitor de HD (QB) a 300 ml/min. Los pacientes permanecieron en la posición de decúbito supino y en reposo durante toda la exploración; no se permitió la ingesta ni se perfundió medicación o suero fisiológico durante la determinación de QA. El QA basal se calculó mediante la media aritmética de los valores de QA obtenidos en 2 sesiones consecutivas de HD. La reproductibilidad de las determinaciones de QA mediante el método de UF ha sido demostrada previamente6,7. Todos los pacientes con QA absoluto <700 ml min o disminución 20% respecto al valor basal cumplieron el criterio de evaluación positiva (EP) y se remitieron para efectuar angiografía (AG) y ulterior intervención sobre el AV (angioplastia o cirugía) si existía una estenosis 50% del AV. La PAM (presión arterial diastólica + 1/3 de la presión del pulso) y el Kt/V (según Daugirdas de segunda generación, modelo monocompartimental) se determinaron simultáneamente con el QA. MONITORIZACIÓN DEL ACCESO VASCULAR Tabla I. Características de los pacientes QA monitorizados (n=65) Sexo EDAD MEDIA (AÑOS) TIEMPO MEDIO EN HD (MESES) ETIOLOGIA DE LA Hombre 52.3% (34); Mujer 47.7% (31) IRC TIPO DURACIÓN RATIO DE AV AV(MESES) MEDIA DEL AV PREVIOS NÚMERO AV/PACIENTE 64.9 ± 11.4 (INTERVALO, 30-85) 34.3 ± 46.7 (INTERVALO, 1-252) DIABETES 20% (13), DESCONOCIDA 18.5% (12), POLIQUISTOSIS 15.4% (10), GLOMERULONEFRITIS 15.4% (10), INTERSTICIAL 13.8% (9), NEFROANGIOESCLEROSIS 12.3% (8), VASCULAR 4.6% (3) FAVI RADIAL 58.4% (38), FAVI HUMERAL 30.8% (20), PRÓTESIS PTFE 10.8% (7) 32.2± 48.8 (INTERVALO, 1-250) 33.8% (22/65) PACIENTES 1.8 ± 1.6 (INTERVALO, 1-9) Tabla II. Estudio comparativo entre los pacientes QA monitorizados versus no QA monitorizados PARÁMETRO N EDAD (A) DIABETES (%) TIEMPO EN HD (M) PRÓTESIS (%) DURACIÓN DEL AV (M) TROMBOSIS DEL AV (%) QA MONITORIZADOS 50 64.5 ±11.4 20 41.6±49.9 10 40.1 ±53.2 4 (2/50)* NO QA MONITORIZADOS 94 64.9 ±13.7 12.8 41.1±41.5 1.1 41.6±43.1 17(16/94) P 0.984 0.251 0.954 0.011 0.849 0.024 *Se excluye el tercer episodio de trombosis del AV en los enfermos QA monitorizados ya que se objetivó entre los 15 pacientes que se añadieron posteriormente en el transcurso del periodo de estudio. Estudio estadístico El análisis estadístico de los datos se efectuó con el programa SPSS versión 9.0 para Windows. Los valores se expresaron como porcentajes o media ± desviación estándar. Las diferencias entre medias independientes se analizaron utilizando el Test de Student para datos no pareados y el análisis de varianza (ANOVA). Para evaluar las diferencias entre medias relacionadas se utilizó el test de Student para datos pareados. Para el análisis de correlación entre el QA medio y las distintas variables cuantitativas estudiadas se calculó el coeficiente de correlación de Pearson. Para evaluar las diferencias entre variables cualitativas se utilizó el test de chi-cuadrado. Se han calculado valor predictivo positivo (VPP), valor predictivo negativo (VPN), sensibilidad y especificidad del método de UF según fórmulas estándar8 y, siguiendo el ejemplo de Tonelli y cols.9, se ha asumido que todos los AV con evaluación negativa (EN) que se trombosaron durante el periodo de estudio podrían haber tenido una estenosis del AV no detectada mediante el método de UF (no se efectuó AG en todos los enfermos). Se ha considerado estadísticamente significativo una p <0 05 resultados la mayoría de pacientes 70 7 siguieron en programa hd al finalizar el periodo estudio los restantes casos seguimiento se interrumpió debido a exitus 13 9 transplante renal 2 o cambio unidad 6 hemos efectuado 200 determinaciones qa durante un total 509 meses medio basal fue 1103 3 483 1 ml min intervalo 380 5-2453 0 global obtenido partir las 1176 491 8 intervalo: 5-2904 pam 98 12 mmhg 67 5 143 kt v 39 19 90-2 00 tres enfermos 4 presentaron trombosis injerto sintético 14 que trató con éxito mediante trombectomía y dos favi 58 no encontrado ninguna relación significativa entre variables clínicas analizadas sin embargo objetivado una correlación inversa edad r p="0,002)." según tipo av radial presentó más bajo 249 roca-tey cols tabla iii características evaluación positiva ep n="19)" sexo media años tiempo diabetes mellitus duración del ratio número vlpaciente causa hombre 52 10 mujer 47 11 43-81 37 61 2-252 21 78 15 humeral 35 62 2-250 1-5 absoluto <700 ml min 84 2 16 v qa 20% 15.8% (3) 723.6±272.8 (INTERVALO, 380.5-1384.1) (1030,6±500,8 ml/min) y la FAVI humeral el QA medio más alto (1385,6±403,3 ml/min) en relación al resto de AV (p=0,004 y p=0,021, respectivamente). No existió diferencia significativa entre el QA medio de las 7 prótesis (1373,2±438,2 ml/min) y el QA medio de las 58 FAVI (1153,1±496,0 ml/min) (p=0,26). No se encontró ninguna correlación entre el QA y la PAM (r=-0,041, p=0,75) ni entre el QA y el Kt/V (r=0,116, p=0,36). Aunque los enfermos diabéticos presentaron el QA más bajo (1033,0±440,9 ml/min), no existió correlación significativa entre QA medio global y nefropatía primaria (p=0,79). Diecinueve pacientes (29,2%) presentaron EP (Tabla III). Todos los enfermos con EP eran portadores de FAVI y ninguno de ellos presentó trombosis del AV. La AG se efectuó en el 84,2% (16/19) de los pacientes con EP; 2 enfermos con EP fueron explorados mediante AG después de finalizar el periodo de estudio y 1 paciente falleció antes que pudiera efectuarse la AG. Todos los enfermos con EP explorados mediante AG (16/16) presentaron una estenosis significativa del AV (estenosis media: 80,5%). En la mayoría de los pacientes (68,8%, 11/16), la estenosis se localizó a nivel de la vena arterializada; el resto de enfermos (31,2%, 5/16) presentó estenosis arterial aislada. La Tabla IV muestra la estimación del VPP, VPN, sensibilidad y especificidad del método de UF el la detección de la estenosis del AV, teniendo en cuenta que la AG no se efectuó a todos los 65 pacientes de la serie. El seguimiento se interrumpió en el 31A2% (5/16) de los enfermos explorados mediante AG (3 exitus, 2 transplantados). La mayoría de los restantes 11 pacientes explorados (72A7%, 8/11) fueron sometidos a intervención electiva sobre la FAVI: 3 angioplastias y 5 reanastomosis quirúrgicas. El QA medio aumentó desde 577,2±108,2 ml/min hasta 878,1±264,4 ml/min postintervención (p=0,005); el intervalo entre la intervención sobre el AV y el primer control de QA postintervención fue de 36,2 días. Todos los enfermos efectuaron HD con bipunción a través del mismo AV el día siguiente de la intervención. A pesar de presentar un mayor porcentaje de prótesis, la prevalencia de trombosis del AV en los primeros 50 pacientes QA monitorizados fue significativamente inferior (4%) comparada con la de 94 enfermos no QA monitorizados del grupo control (17%) (p=0,024), (Tabla II). DISCUSIÓN En la mayoría de series publicadas sobre monitorización del AV, el QA se determina mediante el método de dilución ultrasónica y es aplicado en injertos sintéticos10-13. En cambio, en el presente estudio se ha monitorizado prospectivamente QA durante la HD utilizando una técnica distinta, el método de UF Tabla IV. Eficacia del método de ultrafiltración en la detección de la estenosis del acceso vascular PACIENTES EP EN TOTAL ESTENOSIS 16(84.2%) 3 (6.5%)** 19(29.2%) NO ESTENOSIS 3 (15.8%)* 43(93.5%) 46(70.8%) TOTAL 19(100%) 46(100%) 65(100%) EP: evaluación positiva. EN: evaluación negativa. *En estos 3 pacientes no se efectuó la AG durante el periodo de estudio. **Los 3 enfermos presentaron trombosis del AV que se atribuyó a una estenosis subyacente. 250 MONITORIZACIÓN DEL ACCESO VASCULAR o DH, y se ha aplicado en una población de pacientes dializados mayoritariamente (90% ) por FAVI. El criterio utilizado como indicación de AG ha consistido en la presencia de un QA absoluto <700 ml min o bien una disminución de qa 20% respecto al valor basal. Casi todos los autores están de acuerdo en que un descenso de QA a lo largo del tiempo superior al 20-25% respecto a la cifra basal es indicación de AG9,14. En cambio, existe mayor disparidad en la literatura respecto al valor absoluto de QA como indicador de disfunción precoz del AV. Aunque en las NKF-K/DOQI Guidelines3 se considera la cifra de 600 ml/min (tanto FAVI como prótesis) como QA crítico para efectuar la AG, otros autores han seleccionado un umbral mayor de QA15-17. En la serie de Lindsay y cols.15, un QA absoluto <750 ml min determinado por la técnica de diferencia conductividad fue predictivo trombosis las favi sands y cols 16 tessitore 17 consideraron como qa crítico utilizando ambos el método dilución ultrasónica los valores 750 tanto prótesis 700 sólo respectivamente en presente estudio monitorización periódica del av mediante determinación permitió diagnóstico precoz estenosis todos enfermos con ep que fueron sometidos a fistulografía presentaron una significativa vpp vpn sensibilidad especificidad obtenidos nuestro uf son similares previamente ultrasónica9 es eficaz subclínica al igual otras series18 19 medio obtenido está relación edad pacientes tipo estos resultados pueden explicarse calcificación pared vascular avanzada mayor diámetro arteria humeral aumentó significativamente después intervención sobre también útil para valorar respuesta hemodinámica correctiva país 80 unidades diálisis realiza sistemática av: 69 emplea parámetros físicos 47 dinámicos 18 técnicas imagen dilución20 aplicación programas diversas subsiguiente electiva mismo permite incrementar entre 40 supervivencia av2 pre- sente detectar precozmente hemodinámicamente asociada preventiva disminuye prevalencia resumen screening detección valoración efecto función un programa determinaciones seriadas posibilita reducir nuestros confirman importancia bibliografía 1 sullivan kl besarab bonn j hemodynamics of failing dialysis grafts radiology 186: 867-872 1993 2 schwab sj access for hemodialysis kidney int 55: 2078-2090 1999 3 national foundation k doqi clinical practice guidelines 2000 am dis 37 suppl : s137-s181 2001 4 lindsay rm leypoldt jk monitoring flow advances in renal replacement therapy 6: 273-277 5 barril g besada e cirujeda utilidad monitor transonic hd 01 sesiones hemodiálisis evaluar flujo sanguíneo efectivo nefrologia xix: 460-462 6 roca-tey r samon ibrik o viladoms sanguineo acceso durante 64 ultrafiltración xxi suplemento 44 abstract 7 yarar d cheung ak sakiewicz p ultrafiltration method measuring rates during 56: 1129-1135 8 avalos pruebas diagnósticas su estudios epidemiológicos xx: 403-407 9 tonelli m jindal hirsch subclinical stenosis native vessel arteriovenous fistulae soc nephrol 12: 1729-1733 10 bosman pj boereboom ftj eikelboom bc graft as predictor thrombosis 54: 1726-1730 11 smits jhm van der linden hagen ec surveillance: venous pressure or the combination 59: 1551-1558 12 ahya sn windus dw vesely tm after angioplasty: do radiologic criteria predict success 1974-1978 1998 13 andrino t selgas hd01 seguimiento ptfe paciente xxi: 416-417 14 oliver mj suhocki access: detection and response to treat- 251 ment by blood 358-362 15 blake pg malek can be measured differential conductivity technique are predictive clotting 30: 475-482 1997 jj jabyac pa miranda cl intervention based on monthly decreases asaio journal 45: 147-150 n bedogna v mansueto angioplasty pta stenoses survival fistula avf haemodialysis: prospective randomized study dial transplant 2002 supplement i u z - martín b ruiz l c s vasculares protésicos unidad hemod á f x 48 2003 existen diferencias medición accesos considerando fístulas autólogas injertos 45 20 rodríguez hernández ja lópez pedret piera españa: análisis distribución morbilidad istemas 45-51 252