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durante el periodo de estudio&#46; Criterios de evaluaci&#243;n positiva &#40;EP&#41;&#58; QA absoluto <700 ml min o disminución de qa 20&#37; respecto al valor basal&#46; Los pacientes con EP fueron remitidos para efectuar angiograf&#237;a &#40;AG&#41; y subsiguiente intervenci&#243;n electiva &#40;angioplastia o cirug&#237;a&#41; sobre el AV en caso de estenosis 50&#37;&#46; Simult&#225;neamente&#44; se estudiaron 94 enfermos sin monitorizaci&#243;n de QA &#40;edad 64&#44;6&#177;13&#44;7 a&#241;os&#59; 12&#44;8&#37; diabetes&#41; que efectuaban HD cr&#243;nica ya desde el inicio del periodo de estudio en el Institut Nefrol&#242;gic Granollers&#46; Resultados&#58; Se efectuaron 200 mediciones de QA en 509 meses de seguimiento&#46; QA medio global&#58; 1176&#44;7&#177;491&#44;8 ml&#47;min &#40;380&#44;5-2&#46;904&#44;0 ml&#47;min&#41;&#46; Trombosis del AV&#58; 3 enfermos &#40;4&#44;6&#37;&#41;&#46; Pacientes con EP&#58; 19 &#40;29&#44;2&#37;&#41;&#59; ninguno present&#243; trombosis del AV&#46; La AG se efectu&#243; en el 84&#44;2&#37; &#40;16&#47;19&#41; de los enfermos con EP y el 100&#37; &#40;16&#47;16&#41; present&#243; estenosis 50&#37;&#59; el seguimiento fue interrumpido en el 31&#44;2&#37; &#40;5&#47;16&#41; de los casos &#40;3 exitus&#44; 2 trasplantados&#41;&#59; del resto de pacientes explorados &#40;11&#47;16&#41;&#44; 72&#44;7&#37; &#40;8&#47;11&#41; fueron intervenidos &#40;3 angioplastia&#44; 5 cirug&#237;a&#41;&#46; El QA medio se increment&#243; desde 577&#44;2&#177;108&#44;2 ml&#47;min hasta 878&#44;1&#177;264&#46;4 ml&#47;min postintervenci&#243;n &#40;p&#61;0&#44;005&#41;&#46; Valor predictivo positivo&#44; negativo&#44; sensibilidad y especificidad del m&#233;todo de UF en la detecci&#243;n de la estenosis del AV&#58; 84&#44;2&#37;&#44; 93&#44;5&#37;&#44; 84&#44;2&#37; y 93&#44;5&#37;&#44; respectiCorrespondencia&#58; Dr&#46; Ram&#243;n Roca Tey C&#47; Viladomat 49&#44; &#225;tico 4&#186; 08015 - Barcelona E-mail&#58; 18647rrt&#64;comb&#46;es 246 MONITORIZACI&#211;N DEL ACCESO VASCULAR vamente&#46; La prevalencia de trombosis del AV en los primeros 50 enfermos QA monitorizados &#40;edad media 64&#44;5&#177;11&#44;4 a&#241;os&#59; 20&#37; diabetes&#41; fue inferior &#40;2&#47;50&#44; 4&#37;&#41; en relaci&#243;n a la de 94 pacientes no QA monitorizados &#40;16&#47;94&#44; 17&#37;&#41; &#40;p&#61;0&#44;024&#41;&#46; Conclusiones&#58; 1&#41; La monitorizaci&#243;n de QA mediante el m&#233;todo de UF permite la detecci&#243;n de la estenosis subcl&#237;nica del AV&#46; 2&#41; El seguimiento del QA mediante el m&#233;todo de UF permite valorar el resultado funcional de la intervenci&#243;n electiva sobre el AV&#46; 3&#41; La determinaci&#243;n peri&#243;dica de QA mediante el m&#233;todo de UF asociada a la intervenci&#243;n correctiva sobre el AV aumenta la supervivencia del mismo&#46; Palabras clave&#58; Monitorizaci&#243;n del acceso vascular&#59; Determinaci&#243;n del flujo sangu&#237;neo&#59; M&#233;todo de ultrafiltraci&#243;n&#59; Crit-Line III&#59; Estenosis del acceso vascular&#46; VASCULAR ACCESS SURVEILLANCE WITH BLOOD FLOW MONITORING&#58; A PROSPECTIVE STUDY WITH 65 PATIENTS ABSTRACT Background&#58; Periodic intra-access blood flow rate &#40;QA&#41; monitoring is the preferred method for vascular access &#40;VA&#41; surveillance &#40;NKF-K&#47;DOQI&#44; update 2000&#41;&#46; Objectives&#58; 1&#41; To determine the ultrafiltration &#40;UF&#41; method accuracy for early detection of VA stenosis&#46; 2&#41; To evaluate the hemodynamic effect of elective VA intervention &#40;angioplasty or surgery&#41;&#46; 3&#41; To define the impact of periodic QA monitoring using the UF method combined by elective VA intervention on VA thrombosis&#46; Patients and methods&#58; We prospectively monitored QA during hemodialysis &#40;HD&#41; in 65 ESRD &#40;mean age 64&#46;9&#177;11&#46;4 years&#44; 20&#37; diabetes&#41; patients over 1 year period&#46; All patients undergoing HD in the Hospital de Mollet by arteriovenous fistula &#40;89&#46;2&#37;&#41; or graft 10&#46;8&#37;&#46; QA was measured at least every 4 months by the UF method using the Crit Line III Monitor&#46; Fifty &#40;77&#37;&#41; patients were included at the beginning of the study period and the remaining 15 &#40;23&#37;&#41; were added later when they started HD&#46; All patients with absolute QA <700 ml min or decreased 20&#37; from baseline met criteria of positive evaluation &#40;PE&#41; and were referred for angiography &#40;AG&#41; plus subsequent preventive intervention &#40;angioplasty or surgery&#41; if VA stenosis 50&#37;&#46; We also studied 94 not QA monitored patients since the beginning of the study period &#40;mean age 64&#46;6&#177;13&#46;7 years&#59; 12&#46;8&#37; diabetes&#41; that undergoing HD simultaneous in the Institut Nefrol&#242;gic Granollers&#46; Results&#58; We performed 200 QA measurements in 509 months of follow-up&#46; The overall mean QA was 1176&#46;7&#177;491&#46;8 ml&#47;min &#40;range&#44; 380&#46;5-2904&#46;0 ml&#47;min&#41;&#46; Three patients &#40;4&#46;6&#37;&#41; thrombosed VA&#46; Nineteen &#40;29&#46;2&#37;&#41; patients had PE&#59; none of them clotted VA&#46; The AG was performed in 84&#46;2&#37; &#40;16&#47;19&#41; patients with PE and all of them &#40;16&#47;16&#41; showed VA stenosis 50&#37;&#59; 31&#46;2&#37; &#40;5&#47;16&#41; were lost to follow-up &#40;3 death&#44; 2 transplantation&#41;&#59; of the remaining explored patients &#40;11&#47;16&#41;&#44; 72&#46;7&#37; &#40;8&#47;11&#41; underwent intervention &#40;3 angioplasty&#44; 5 surgery&#41;&#46; The mean QA increased from 577&#46;2&#177;108&#46;2 ml&#47;min to 878&#46;1&#177;264&#46;4 ml&#47;min postintervention &#40;p&#61;0&#46;005&#41;&#46; The positive predictive value&#44; negative predictive value&#44; sensitivity and specificity of UF method for VA stenosis were 84&#46;2&#37;&#44; 93&#46;5&#37;&#44; 84&#46;2&#37; and 93&#46;5&#37;&#44; respectively&#46; VA thrombosis rate in our 50 beginners QA monitored patients &#40;mean age 64&#46;5&#177;11&#46;4 years&#59; 20&#37; diabetes&#41; was lower &#40;2&#47;50&#44; 4&#37;&#41; compared to 94 not QA monitored patients &#40;16&#47;94&#44; 17&#37;&#41; &#40;p&#61;0&#46;024&#41;&#46; Conclusions&#58; 1&#41; QA monitoring using the UF method allows an early diagnosis of VA stenosis&#46; 2&#41; Serial QA measurement by UF method can be used in assessing the functional response to corrective VA intervention&#46; 3&#41; Periodic VA surveillance by QA measurements using the UF method combined with elective intervention results in reduced VA thrombosis&#46; Key words&#58; Vascular access surveillance&#59; Blood flow monitoring&#59; Ultrafiltration method&#59; Crit-Line III&#59; Vascular access stenosis&#46; 247 R&#46; ROCA-TEY y cols&#46; INTRODUCCI&#211;N En la mayor&#237;a de los casos&#44; la trombosis del acceso vascular &#40;AV&#41; es consecuencia del desarrollo de estenosis en el mismo1&#46; Por otra parte&#44; parece demostrado que la determinaci&#243;n peri&#243;dica del flujo sangu&#237;neo &#40;QA&#41; del AV es el m&#233;todo de screening de mayor sensibilidad en la detecci&#243;n precoz de la estenosis2&#46; Por este motivo&#44; la determinaci&#243;n rutinaria del QA se ha convertido en el m&#233;todo de elecci&#243;n para la monitorizaci&#243;n del AV2&#44; 3&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; se han introducido diversas t&#233;cnicas no invasivas para determinar QA4&#44;5&#46; Desde el a&#241;o 2000&#44; hemos implantado en nuestro Servicio un programa de monitorizaci&#243;n del AV basado en la estimaci&#243;n peri&#243;dica de QA mediante el m&#233;todo de ultrafiltraci&#243;n &#40;UF&#41;6&#46; Este m&#233;todo&#44; tambi&#233;n denominado t&#233;cnica por diluci&#243;n del hematocrito o delta-H &#40;DH&#41;&#44; es de f&#225;cil aplicaci&#243;n&#44; reproducible&#44; independiente del explorador y precisa&#44; como el m&#233;todo de diluci&#243;n ultras&#243;nica&#44; invertir las l&#237;neas sangu&#237;neas de HD para el c&#225;lculo de QA6&#44;7&#46; En el presente trabajo&#44; se ha efectuado un estudio prospectivo sobre la monitorizaci&#243;n de QA durante la HD mediante el m&#233;todo de UF con los siguientes objetivos&#58; 1&#41; Determinar la eficacia del m&#233;todo de ultrafiltraci&#243;n &#40;UF&#41; en la detecci&#243;n de la estenosis subcl&#237;nica del AV&#46; 2&#41; Evaluar el efecto hemodin&#225;mico de la intervenci&#243;n electiva &#40;angioplastia o cirug&#237;a&#41; sobre el AV&#46; 3&#41; Estudiar el impacto resultante de la aplicaci&#243;n de un programa de monitorizaci&#243;n peri&#243;dica de QA mediante el m&#233;todo de UF&#44; asociado a la intervenci&#243;n preventiva del AV&#44; sobre la prevalencia de trombosis del AV&#46; MATERIAL Y M&#201;TODOS Pacientes El QA se monitoriz&#243; durante la HD en 65 pacientes afectos de IRC durante el periodo de 1 a&#241;o&#46; Cincuenta pacientes &#40;77&#37;&#41; se incluyeron al inicio del periodo de estudio y los restantes 15 &#40;23&#37;&#41; se a&#241;adieron posteriormente a medida que iniciaron programa de HD&#46; Todos los pacientes efectuaban HD cr&#243;nica tres veces por semana en el Servicio de Nefrolog&#237;a del Hospital de Mollet a trav&#233;s de un AV permanente y canalizado por bipunci&#243;n&#46; Ning&#250;n paciente explorado ten&#237;a signos de disfunci&#243;n del AV antes de la determinaci&#243;n de QA&#46; Se analizaron las siguientes variables&#58; sexo&#44; edad&#44; nefropatia primaria&#44; tiempo en HD&#44; duraci&#243;n del AV&#44; n&#250;mero de AV&#44; trombosis del AV&#44; presi&#243;n arterial media &#40;PAM&#41; y Kt&#47;V&#46; La Tabla I resume las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas m&#225;s importantes de los pacientes QA monitorizados&#46; 248 Adem&#225;s&#44; se han estudiado 94 pacientes sin monitorizaci&#243;n de QA &#40;no QA monitorizados o grupo control&#41; que efectuaban HD cr&#243;nica de forma simult&#225;nea ya desde el inicio del periodo de estudio en el Instutut Nefrol&#242;gic Granollers mediante un AV permanente y canalizado por bipunci&#243;n &#40;Tabla II&#41;&#46; M&#233;todo El QA se determin&#243; durante la HD mediante el m&#233;todo de UF o DH utilizando el Monitor Crit Line III&#46; &#40;HemaMetrics&#41;&#46; Este m&#233;todo&#44; descrito y validado por Yarar7&#44; es una t&#233;cnica fotom&#233;trica que se fundamenta en la relaci&#243;n inversa existente entre la volemia y el hematocrito arterial &#40;Hto&#41;&#46; El QA se determina a partir de los cambios del Hto en relaci&#243;n a cambios bruscos de la UF &#40;desde 0&#44;1 hasta 1&#44;8 L&#47;h&#41; con las l&#237;neas de HD en configuraci&#243;n normal e invertida&#46; Los cambios de Hto son registrados continuamente por un sensor &#243;ptico que se acopla a una c&#225;mara sangu&#237;nea insertada entre el dializador y la l&#237;nea arterial&#46; El QA se calcul&#243; mediante la siguiente f&#243;rmula&#58; QA&#61; &#40;UF m&#225;x-UF m&#237;n&#41; &#183; Hto m&#225;x inv&#47;D Hto invD Hto nor&#44; donde UF m&#225;x es la ultrafiltraci&#243;n m&#225;xima&#44; UF m&#237;n es la ultrafiltraci&#243;n m&#237;nima&#44; Hto m&#225;x inv es el Hto m&#225;ximo obtenido con las l&#237;neas de HD en posici&#243;n invertida&#44; D Hto inv es el cambio en el Hto arterial con las l&#237;neas invertidas&#44; y D Hto nor es el cambio en el Hto arterial con las l&#237;neas de HD en situaci&#243;n normal&#46; El QA se determin&#243; al menos cada 4 meses durante la primera hora de la sesi&#243;n de HD manteniendo constante el flujo sangu&#237;neo de la bomba del monitor de HD &#40;QB&#41; a 300 ml&#47;min&#46; Los pacientes permanecieron en la posici&#243;n de dec&#250;bito supino y en reposo durante toda la exploraci&#243;n&#59; no se permiti&#243; la ingesta ni se perfundi&#243; medicaci&#243;n o suero fisiol&#243;gico durante la determinaci&#243;n de QA&#46; El QA basal se calcul&#243; mediante la media aritm&#233;tica de los valores de QA obtenidos en 2 sesiones consecutivas de HD&#46; La reproductibilidad de las determinaciones de QA mediante el m&#233;todo de UF ha sido demostrada previamente6&#44;7&#46; Todos los pacientes con QA absoluto <700 ml min o disminución 20&#37; respecto al valor basal cumplieron el criterio de evaluaci&#243;n positiva &#40;EP&#41; y se remitieron para efectuar angiograf&#237;a &#40;AG&#41; y ulterior intervenci&#243;n sobre el AV &#40;angioplastia o cirug&#237;a&#41; si exist&#237;a una estenosis 50&#37; del AV&#46; La PAM &#40;presi&#243;n arterial diast&#243;lica &#43; 1&#47;3 de la presi&#243;n del pulso&#41; y el Kt&#47;V &#40;seg&#250;n Daugirdas de segunda generaci&#243;n&#44; modelo monocompartimental&#41; se determinaron simult&#225;neamente con el QA&#46; MONITORIZACI&#211;N DEL ACCESO VASCULAR Tabla I&#46; Caracter&#237;sticas de los pacientes QA monitorizados &#40;n&#61;65&#41; Sexo EDAD MEDIA &#40;A&#209;OS&#41; TIEMPO MEDIO EN HD &#40;MESES&#41; ETIOLOGIA DE LA Hombre 52&#46;3&#37; &#40;34&#41;&#59; Mujer 47&#46;7&#37; &#40;31&#41; IRC TIPO DURACI&#211;N RATIO DE AV AV&#40;MESES&#41; MEDIA DEL AV PREVIOS N&#218;MERO AV&#47;PACIENTE 64&#46;9 &#177; 11&#46;4 &#40;INTERVALO&#44; 30-85&#41; 34&#46;3 &#177; 46&#46;7 &#40;INTERVALO&#44; 1-252&#41; DIABETES 20&#37; &#40;13&#41;&#44; DESCONOCIDA 18&#46;5&#37; &#40;12&#41;&#44; POLIQUISTOSIS 15&#46;4&#37; &#40;10&#41;&#44; GLOMERULONEFRITIS 15&#46;4&#37; &#40;10&#41;&#44; INTERSTICIAL 13&#46;8&#37; &#40;9&#41;&#44; NEFROANGIOESCLEROSIS 12&#46;3&#37; &#40;8&#41;&#44; VASCULAR 4&#46;6&#37; &#40;3&#41; FAVI RADIAL 58&#46;4&#37; &#40;38&#41;&#44; FAVI HUMERAL 30&#46;8&#37; &#40;20&#41;&#44; PR&#211;TESIS PTFE 10&#46;8&#37; &#40;7&#41; 32&#46;2&#177; 48&#46;8 &#40;INTERVALO&#44; 1-250&#41; 33&#46;8&#37; &#40;22&#47;65&#41; PACIENTES 1&#46;8 &#177; 1&#46;6 &#40;INTERVALO&#44; 1-9&#41; Tabla II&#46; Estudio comparativo entre los pacientes QA monitorizados versus no QA monitorizados PAR&#193;METRO N EDAD &#40;A&#41; DIABETES &#40;&#37;&#41; TIEMPO EN HD &#40;M&#41; PR&#211;TESIS &#40;&#37;&#41; DURACI&#211;N DEL AV &#40;M&#41; TROMBOSIS DEL AV &#40;&#37;&#41; QA MONITORIZADOS 50 64&#46;5 &#177;11&#46;4 20 41&#46;6&#177;49&#46;9 10 40&#46;1 &#177;53&#46;2 4 &#40;2&#47;50&#41;&#42; NO QA MONITORIZADOS 94 64&#46;9 &#177;13&#46;7 12&#46;8 41&#46;1&#177;41&#46;5 1&#46;1 41&#46;6&#177;43&#46;1 17&#40;16&#47;94&#41; P 0&#46;984 0&#46;251 0&#46;954 0&#46;011 0&#46;849 0&#46;024 &#42;Se excluye el tercer episodio de trombosis del AV en los enfermos QA monitorizados ya que se objetiv&#243; entre los 15 pacientes que se a&#241;adieron posteriormente en el transcurso del periodo de estudio&#46; Estudio estad&#237;stico El an&#225;lisis estad&#237;stico de los datos se efectu&#243; con el programa SPSS versi&#243;n 9&#46;0 para Windows&#46; Los valores se expresaron como porcentajes o media &#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar&#46; Las diferencias entre medias independientes se analizaron utilizando el Test de Student para datos no pareados y el an&#225;lisis de varianza &#40;ANOVA&#41;&#46; Para evaluar las diferencias entre medias relacionadas se utiliz&#243; el test de Student para datos pareados&#46; Para el an&#225;lisis de correlaci&#243;n entre el QA medio y las distintas variables cuantitativas estudiadas se calcul&#243; el coeficiente de correlaci&#243;n de Pearson&#46; Para evaluar las diferencias entre variables cualitativas se utiliz&#243; el test de chi-cuadrado&#46; Se han calculado valor predictivo positivo &#40;VPP&#41;&#44; valor predictivo negativo &#40;VPN&#41;&#44; sensibilidad y especificidad del m&#233;todo de UF seg&#250;n f&#243;rmulas est&#225;ndar8 y&#44; siguiendo el ejemplo de Tonelli y cols&#46;9&#44; se ha asumido que todos los AV con evaluaci&#243;n negativa &#40;EN&#41; que se trombosaron durante el periodo de estudio podr&#237;an haber tenido una estenosis del AV no detectada mediante el m&#233;todo de UF &#40;no se efectu&#243; AG en todos los enfermos&#41;&#46; Se ha considerado estad&#237;sticamente significativo una p <0 05 resultados la mayoría de pacientes 70 7 siguieron en programa hd al finalizar el periodo estudio los restantes casos seguimiento se interrumpió debido a exitus 13 9 transplante renal 2 o cambio unidad 6 hemos efectuado 200 determinaciones qa durante un total 509 meses medio basal fue 1103 3 483 1 ml min intervalo 380 5-2453 0 global obtenido partir las 1176 491 8 intervalo: 5-2904 pam 98 12 mmhg 67 5 143 kt v 39 19 90-2 00 tres enfermos 4 presentaron trombosis injerto sintético 14 que trató con éxito mediante trombectomía y dos favi 58 no encontrado ninguna relación significativa entre variables clínicas analizadas sin embargo objetivado una correlación inversa edad r p="0&#44;002&#41;&#46;" según tipo av radial presentó más bajo 249 roca-tey cols tabla iii características evaluación positiva ep n="19&#41;" sexo media años tiempo diabetes mellitus duración del ratio número vlpaciente causa hombre 52 10 mujer 47 11 43-81 37 61 2-252 21 78 15 humeral 35 62 2-250 1-5 absoluto <700 ml min 84 2 16 v qa 20&#37; 15&#46;8&#37; &#40;3&#41; 723&#46;6&#177;272&#46;8 &#40;INTERVALO&#44; 380&#46;5-1384&#46;1&#41; &#40;1030&#44;6&#177;500&#44;8 ml&#47;min&#41; y la FAVI humeral el QA medio m&#225;s alto &#40;1385&#44;6&#177;403&#44;3 ml&#47;min&#41; en relaci&#243;n al resto de AV &#40;p&#61;0&#44;004 y p&#61;0&#44;021&#44; respectivamente&#41;&#46; No existi&#243; diferencia significativa entre el QA medio de las 7 pr&#243;tesis &#40;1373&#44;2&#177;438&#44;2 ml&#47;min&#41; y el QA medio de las 58 FAVI &#40;1153&#44;1&#177;496&#44;0 ml&#47;min&#41; &#40;p&#61;0&#44;26&#41;&#46; No se encontr&#243; ninguna correlaci&#243;n entre el QA y la PAM &#40;r&#61;-0&#44;041&#44; p&#61;0&#44;75&#41; ni entre el QA y el Kt&#47;V &#40;r&#61;0&#44;116&#44; p&#61;0&#44;36&#41;&#46; Aunque los enfermos diab&#233;ticos presentaron el QA m&#225;s bajo &#40;1033&#44;0&#177;440&#44;9 ml&#47;min&#41;&#44; no existi&#243; correlaci&#243;n significativa entre QA medio global y nefropat&#237;a primaria &#40;p&#61;0&#44;79&#41;&#46; Diecinueve pacientes &#40;29&#44;2&#37;&#41; presentaron EP &#40;Tabla III&#41;&#46; Todos los enfermos con EP eran portadores de FAVI y ninguno de ellos present&#243; trombosis del AV&#46; La AG se efectu&#243; en el 84&#44;2&#37; &#40;16&#47;19&#41; de los pacientes con EP&#59; 2 enfermos con EP fueron explorados mediante AG despu&#233;s de finalizar el periodo de estudio y 1 paciente falleci&#243; antes que pudiera efectuarse la AG&#46; Todos los enfermos con EP explorados mediante AG &#40;16&#47;16&#41; presentaron una estenosis significativa del AV &#40;estenosis media&#58; 80&#44;5&#37;&#41;&#46; En la mayor&#237;a de los pacientes &#40;68&#44;8&#37;&#44; 11&#47;16&#41;&#44; la estenosis se localiz&#243; a nivel de la vena arterializada&#59; el resto de enfermos &#40;31&#44;2&#37;&#44; 5&#47;16&#41; present&#243; estenosis arterial aislada&#46; La Tabla IV muestra la estimaci&#243;n del VPP&#44; VPN&#44; sensibilidad y especificidad del m&#233;todo de UF el la detecci&#243;n de la estenosis del AV&#44; teniendo en cuenta que la AG no se efectu&#243; a todos los 65 pacientes de la serie&#46; El seguimiento se interrumpi&#243; en el 31A2&#37; &#40;5&#47;16&#41; de los enfermos explorados mediante AG &#40;3 exitus&#44; 2 transplantados&#41;&#46; La mayor&#237;a de los restantes 11 pacientes explorados &#40;72A7&#37;&#44; 8&#47;11&#41; fueron sometidos a intervenci&#243;n electiva sobre la FAVI&#58; 3 angioplastias y 5 reanastomosis quir&#250;rgicas&#46; El QA medio aument&#243; desde 577&#44;2&#177;108&#44;2 ml&#47;min hasta 878&#44;1&#177;264&#44;4 ml&#47;min postintervenci&#243;n &#40;p&#61;0&#44;005&#41;&#59; el intervalo entre la intervenci&#243;n sobre el AV y el primer control de QA postintervenci&#243;n fue de 36&#44;2 d&#237;as&#46; Todos los enfermos efectuaron HD con bipunci&#243;n a trav&#233;s del mismo AV el d&#237;a siguiente de la intervenci&#243;n&#46; A pesar de presentar un mayor porcentaje de pr&#243;tesis&#44; la prevalencia de trombosis del AV en los primeros 50 pacientes QA monitorizados fue significativamente inferior &#40;4&#37;&#41; comparada con la de 94 enfermos no QA monitorizados del grupo control &#40;17&#37;&#41; &#40;p&#61;0&#44;024&#41;&#44; &#40;Tabla II&#41;&#46; DISCUSI&#211;N En la mayor&#237;a de series publicadas sobre monitorizaci&#243;n del AV&#44; el QA se determina mediante el m&#233;todo de diluci&#243;n ultras&#243;nica y es aplicado en injertos sint&#233;ticos10-13&#46; En cambio&#44; en el presente estudio se ha monitorizado prospectivamente QA durante la HD utilizando una t&#233;cnica distinta&#44; el m&#233;todo de UF Tabla IV&#46; Eficacia del m&#233;todo de ultrafiltraci&#243;n en la detecci&#243;n de la estenosis del acceso vascular PACIENTES EP EN TOTAL ESTENOSIS 16&#40;84&#46;2&#37;&#41; 3 &#40;6&#46;5&#37;&#41;&#42;&#42; 19&#40;29&#46;2&#37;&#41; NO ESTENOSIS 3 &#40;15&#46;8&#37;&#41;&#42; 43&#40;93&#46;5&#37;&#41; 46&#40;70&#46;8&#37;&#41; TOTAL 19&#40;100&#37;&#41; 46&#40;100&#37;&#41; 65&#40;100&#37;&#41; EP&#58; evaluaci&#243;n positiva&#46; EN&#58; evaluaci&#243;n negativa&#46; &#42;En estos 3 pacientes no se efectu&#243; la AG durante el periodo de estudio&#46; &#42;&#42;Los 3 enfermos presentaron trombosis del AV que se atribuy&#243; a una estenosis subyacente&#46; 250 MONITORIZACI&#211;N DEL ACCESO VASCULAR o DH&#44; y se ha aplicado en una poblaci&#243;n de pacientes dializados mayoritariamente &#40;90&#37; &#41; por FAVI&#46; El criterio utilizado como indicaci&#243;n de AG ha consistido en la presencia de un QA absoluto <700 ml min o bien una disminución de qa 20&#37; respecto al valor basal&#46; Casi todos los autores est&#225;n de acuerdo en que un descenso de QA a lo largo del tiempo superior al 20-25&#37; respecto a la cifra basal es indicaci&#243;n de AG9&#44;14&#46; En cambio&#44; existe mayor disparidad en la literatura respecto al valor absoluto de QA como indicador de disfunci&#243;n precoz del AV&#46; Aunque en las NKF-K&#47;DOQI Guidelines3 se considera la cifra de 600 ml&#47;min &#40;tanto FAVI como pr&#243;tesis&#41; como QA cr&#237;tico para efectuar la AG&#44; otros autores han seleccionado un umbral mayor de QA15-17&#46; En la serie de Lindsay y cols&#46;15&#44; un QA absoluto <750 ml min determinado por la técnica de diferencia conductividad fue predictivo trombosis las favi sands y cols 16 tessitore 17 consideraron como qa crítico utilizando ambos el método dilución ultrasónica los valores 750 tanto prótesis 700 sólo respectivamente en presente estudio monitorización periódica del av mediante determinación permitió diagnóstico precoz estenosis todos enfermos con ep que fueron sometidos a fistulografía presentaron una significativa vpp vpn sensibilidad especificidad obtenidos nuestro uf son similares previamente ultrasónica9 es eficaz subclínica al igual otras series18 19 medio obtenido está relación edad pacientes tipo estos resultados pueden explicarse calcificación pared vascular avanzada mayor diámetro arteria humeral aumentó significativamente después intervención sobre también útil para valorar respuesta hemodinámica correctiva país 80 unidades diálisis realiza sistemática av: 69 emplea parámetros físicos 47 dinámicos 18 técnicas imagen dilución20 aplicación programas diversas subsiguiente electiva mismo permite incrementar entre 40 supervivencia av2 pre- sente detectar precozmente hemodinámicamente asociada preventiva disminuye prevalencia resumen screening detección valoración efecto función un programa determinaciones seriadas posibilita reducir nuestros confirman importancia bibliografía 1 sullivan kl besarab bonn j hemodynamics of failing dialysis grafts radiology 186: 867-872 1993 2 schwab sj access for hemodialysis kidney int 55: 2078-2090 1999 3 national foundation k doqi clinical practice guidelines 2000 am dis 37 suppl : s137-s181 2001 4 lindsay rm leypoldt jk monitoring flow advances in renal replacement therapy 6: 273-277 5 barril g besada e cirujeda utilidad monitor transonic hd 01 sesiones hemodiálisis evaluar flujo sanguíneo efectivo nefrologia xix: 460-462 6 roca-tey r samon ibrik o viladoms sanguineo acceso durante 64 ultrafiltración xxi suplemento 44 abstract 7 yarar d cheung ak sakiewicz p ultrafiltration method measuring rates during 56: 1129-1135 8 avalos pruebas diagnósticas su estudios epidemiológicos xx: 403-407 9 tonelli m jindal hirsch subclinical stenosis native vessel arteriovenous fistulae soc nephrol 12: 1729-1733 10 bosman pj boereboom ftj eikelboom bc graft as predictor thrombosis 54: 1726-1730 11 smits jhm van der linden hagen ec surveillance: venous pressure or the combination 59: 1551-1558 12 ahya sn windus dw vesely tm after angioplasty: do radiologic criteria predict success 1974-1978 1998 13 andrino t selgas hd01 seguimiento ptfe paciente xxi: 416-417 14 oliver mj suhocki access: detection and response to treat- 251 ment by blood 358-362 15 blake pg malek can be measured differential conductivity technique are predictive clotting 30: 475-482 1997 jj jabyac pa miranda cl intervention based on monthly decreases asaio journal 45: 147-150 n bedogna v mansueto angioplasty pta stenoses survival fistula avf haemodialysis: prospective randomized study dial transplant 2002 supplement i u z - martín b ruiz l c s vasculares protésicos unidad hemod á f x 48 2003 existen diferencias medición accesos considerando fístulas autólogas injertos 45 20 rodríguez hernández ja lópez pedret piera españa: análisis distribución morbilidad istemas 45-51 252</750> </700> </700> </0> </700> </700> </700>"
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Monitorización del acceso vascular mediante la determinación del flujo sanguíneo durante la hemodiálisis por el método de ultrafiltración. Estudio prospectivo de 65 pacientes
R. ROCA-TEY , R. SAMÓN GUASCH , O. IBRIK , C. GARCÍA-MADRID , J. VILADOMS GUERRA , J. J. HERRANZ , L. GARCIA GONZALEZ
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en la detecci&#243;n de la estenosis subcl&#237;nica del AV&#46; 2&#41; Evaluar el efecto hemodin&#225;mico de la intervenci&#243;n electiva &#40;angioplastia o cirug&#237;a&#41; sobre el AV&#46; 3&#41; Estudiar el impacto resultante de la implantaci&#243;n de un programa de monitorizaci&#243;n peri&#243;dica de QA mediante el m&#233;todo de UF&#44; asociado a la intervenci&#243;n preventiva del AV&#44; sobre la prevalencia de trombosis del AV&#46; Pacientes y m&#233;todos&#58; Hemos monitorizado prospectivamente QA durante 1 a&#241;o en 65 pacientes &#40;edad media 64&#44;9&#177;11&#44;4 a&#241;os&#59; 20&#37; diabetes&#41; en programa de HD cr&#243;nica en el Hospital de Mollet por f&#237;stula arteriovenosa &#40;89&#44;2&#37;&#41; o pr&#243;tesis &#40;10&#44;8&#37;&#41;&#46; Se determin&#243; QA como m&#237;nimo cada 4 meses durante la HD mediante el m&#233;todo de UF utilizando el monitor Crit Line III&#46; Inclusi&#243;n de los enfermos&#58; 50 al inicio &#40;77&#37;&#41; y los restantes 15 &#40;23&#37;&#41; durante el periodo de estudio&#46; Criterios de evaluaci&#243;n positiva &#40;EP&#41;&#58; QA absoluto <700 ml min o disminución de qa 20&#37; respecto al valor basal&#46; Los pacientes con EP fueron remitidos para efectuar angiograf&#237;a &#40;AG&#41; y subsiguiente intervenci&#243;n electiva &#40;angioplastia o cirug&#237;a&#41; sobre el AV en caso de estenosis 50&#37;&#46; Simult&#225;neamente&#44; se estudiaron 94 enfermos sin monitorizaci&#243;n de QA &#40;edad 64&#44;6&#177;13&#44;7 a&#241;os&#59; 12&#44;8&#37; diabetes&#41; que efectuaban HD cr&#243;nica ya desde el inicio del periodo de estudio en el Institut Nefrol&#242;gic Granollers&#46; Resultados&#58; Se efectuaron 200 mediciones de QA en 509 meses de seguimiento&#46; QA medio global&#58; 1176&#44;7&#177;491&#44;8 ml&#47;min &#40;380&#44;5-2&#46;904&#44;0 ml&#47;min&#41;&#46; Trombosis del AV&#58; 3 enfermos &#40;4&#44;6&#37;&#41;&#46; Pacientes con EP&#58; 19 &#40;29&#44;2&#37;&#41;&#59; ninguno present&#243; trombosis del AV&#46; La AG se efectu&#243; en el 84&#44;2&#37; &#40;16&#47;19&#41; de los enfermos con EP y el 100&#37; &#40;16&#47;16&#41; present&#243; estenosis 50&#37;&#59; el seguimiento fue interrumpido en el 31&#44;2&#37; &#40;5&#47;16&#41; de los casos &#40;3 exitus&#44; 2 trasplantados&#41;&#59; del resto de pacientes explorados &#40;11&#47;16&#41;&#44; 72&#44;7&#37; &#40;8&#47;11&#41; fueron intervenidos &#40;3 angioplastia&#44; 5 cirug&#237;a&#41;&#46; El QA medio se increment&#243; desde 577&#44;2&#177;108&#44;2 ml&#47;min hasta 878&#44;1&#177;264&#46;4 ml&#47;min postintervenci&#243;n &#40;p&#61;0&#44;005&#41;&#46; Valor predictivo positivo&#44; negativo&#44; sensibilidad y especificidad del m&#233;todo de UF en la detecci&#243;n de la estenosis del AV&#58; 84&#44;2&#37;&#44; 93&#44;5&#37;&#44; 84&#44;2&#37; y 93&#44;5&#37;&#44; respectiCorrespondencia&#58; Dr&#46; Ram&#243;n Roca Tey C&#47; Viladomat 49&#44; &#225;tico 4&#186; 08015 - Barcelona E-mail&#58; 18647rrt&#64;comb&#46;es 246 MONITORIZACI&#211;N DEL ACCESO VASCULAR vamente&#46; La prevalencia de trombosis del AV en los primeros 50 enfermos QA monitorizados &#40;edad media 64&#44;5&#177;11&#44;4 a&#241;os&#59; 20&#37; diabetes&#41; fue inferior &#40;2&#47;50&#44; 4&#37;&#41; en relaci&#243;n a la de 94 pacientes no QA monitorizados &#40;16&#47;94&#44; 17&#37;&#41; &#40;p&#61;0&#44;024&#41;&#46; Conclusiones&#58; 1&#41; La monitorizaci&#243;n de QA mediante el m&#233;todo de UF permite la detecci&#243;n de la estenosis subcl&#237;nica del AV&#46; 2&#41; El seguimiento del QA mediante el m&#233;todo de UF permite valorar el resultado funcional de la intervenci&#243;n electiva sobre el AV&#46; 3&#41; La determinaci&#243;n peri&#243;dica de QA mediante el m&#233;todo de UF asociada a la intervenci&#243;n correctiva sobre el AV aumenta la supervivencia del mismo&#46; Palabras clave&#58; Monitorizaci&#243;n del acceso vascular&#59; Determinaci&#243;n del flujo sangu&#237;neo&#59; M&#233;todo de ultrafiltraci&#243;n&#59; Crit-Line III&#59; Estenosis del acceso vascular&#46; VASCULAR ACCESS SURVEILLANCE WITH BLOOD FLOW MONITORING&#58; A PROSPECTIVE STUDY WITH 65 PATIENTS ABSTRACT Background&#58; Periodic intra-access blood flow rate &#40;QA&#41; monitoring is the preferred method for vascular access &#40;VA&#41; surveillance &#40;NKF-K&#47;DOQI&#44; update 2000&#41;&#46; Objectives&#58; 1&#41; To determine the ultrafiltration &#40;UF&#41; method accuracy for early detection of VA stenosis&#46; 2&#41; To evaluate the hemodynamic effect of elective VA intervention &#40;angioplasty or surgery&#41;&#46; 3&#41; To define the impact of periodic QA monitoring using the UF method combined by elective VA intervention on VA thrombosis&#46; Patients and methods&#58; We prospectively monitored QA during hemodialysis &#40;HD&#41; in 65 ESRD &#40;mean age 64&#46;9&#177;11&#46;4 years&#44; 20&#37; diabetes&#41; patients over 1 year period&#46; All patients undergoing HD in the Hospital de Mollet by arteriovenous fistula &#40;89&#46;2&#37;&#41; or graft 10&#46;8&#37;&#46; QA was measured at least every 4 months by the UF method using the Crit Line III Monitor&#46; Fifty &#40;77&#37;&#41; patients were included at the beginning of the study period and the remaining 15 &#40;23&#37;&#41; were added later when they started HD&#46; All patients with absolute QA <700 ml min or decreased 20&#37; from baseline met criteria of positive evaluation &#40;PE&#41; and were referred for angiography &#40;AG&#41; plus subsequent preventive intervention &#40;angioplasty or surgery&#41; if VA stenosis 50&#37;&#46; We also studied 94 not QA monitored patients since the beginning of the study period &#40;mean age 64&#46;6&#177;13&#46;7 years&#59; 12&#46;8&#37; diabetes&#41; that undergoing HD simultaneous in the Institut Nefrol&#242;gic Granollers&#46; Results&#58; We performed 200 QA measurements in 509 months of follow-up&#46; The overall mean QA was 1176&#46;7&#177;491&#46;8 ml&#47;min &#40;range&#44; 380&#46;5-2904&#46;0 ml&#47;min&#41;&#46; Three patients &#40;4&#46;6&#37;&#41; thrombosed VA&#46; Nineteen &#40;29&#46;2&#37;&#41; patients had PE&#59; none of them clotted VA&#46; The AG was performed in 84&#46;2&#37; &#40;16&#47;19&#41; patients with PE and all of them &#40;16&#47;16&#41; showed VA stenosis 50&#37;&#59; 31&#46;2&#37; &#40;5&#47;16&#41; were lost to follow-up &#40;3 death&#44; 2 transplantation&#41;&#59; of the remaining explored patients &#40;11&#47;16&#41;&#44; 72&#46;7&#37; &#40;8&#47;11&#41; underwent intervention &#40;3 angioplasty&#44; 5 surgery&#41;&#46; The mean QA increased from 577&#46;2&#177;108&#46;2 ml&#47;min to 878&#46;1&#177;264&#46;4 ml&#47;min postintervention &#40;p&#61;0&#46;005&#41;&#46; The positive predictive value&#44; negative predictive value&#44; sensitivity and specificity of UF method for VA stenosis were 84&#46;2&#37;&#44; 93&#46;5&#37;&#44; 84&#46;2&#37; and 93&#46;5&#37;&#44; respectively&#46; VA thrombosis rate in our 50 beginners QA monitored patients &#40;mean age 64&#46;5&#177;11&#46;4 years&#59; 20&#37; diabetes&#41; was lower &#40;2&#47;50&#44; 4&#37;&#41; compared to 94 not QA monitored patients &#40;16&#47;94&#44; 17&#37;&#41; &#40;p&#61;0&#46;024&#41;&#46; Conclusions&#58; 1&#41; QA monitoring using the UF method allows an early diagnosis of VA stenosis&#46; 2&#41; Serial QA measurement by UF method can be used in assessing the functional response to corrective VA intervention&#46; 3&#41; Periodic VA surveillance by QA measurements using the UF method combined with elective intervention results in reduced VA thrombosis&#46; Key words&#58; Vascular access surveillance&#59; Blood flow monitoring&#59; Ultrafiltration method&#59; Crit-Line III&#59; Vascular access stenosis&#46; 247 R&#46; ROCA-TEY y cols&#46; INTRODUCCI&#211;N En la mayor&#237;a de los casos&#44; la trombosis del acceso vascular &#40;AV&#41; es consecuencia del desarrollo de estenosis en el mismo1&#46; Por otra parte&#44; parece demostrado que la determinaci&#243;n peri&#243;dica del flujo sangu&#237;neo &#40;QA&#41; del AV es el m&#233;todo de screening de mayor sensibilidad en la detecci&#243;n precoz de la estenosis2&#46; Por este motivo&#44; la determinaci&#243;n rutinaria del QA se ha convertido en el m&#233;todo de elecci&#243;n para la monitorizaci&#243;n del AV2&#44; 3&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; se han introducido diversas t&#233;cnicas no invasivas para determinar QA4&#44;5&#46; Desde el a&#241;o 2000&#44; hemos implantado en nuestro Servicio un programa de monitorizaci&#243;n del AV basado en la estimaci&#243;n peri&#243;dica de QA mediante el m&#233;todo de ultrafiltraci&#243;n &#40;UF&#41;6&#46; Este m&#233;todo&#44; tambi&#233;n denominado t&#233;cnica por diluci&#243;n del hematocrito o delta-H &#40;DH&#41;&#44; es de f&#225;cil aplicaci&#243;n&#44; reproducible&#44; independiente del explorador y precisa&#44; como el m&#233;todo de diluci&#243;n ultras&#243;nica&#44; invertir las l&#237;neas sangu&#237;neas de HD para el c&#225;lculo de QA6&#44;7&#46; En el presente trabajo&#44; se ha efectuado un estudio prospectivo sobre la monitorizaci&#243;n de QA durante la HD mediante el m&#233;todo de UF con los siguientes objetivos&#58; 1&#41; Determinar la eficacia del m&#233;todo de ultrafiltraci&#243;n &#40;UF&#41; en la detecci&#243;n de la estenosis subcl&#237;nica del AV&#46; 2&#41; Evaluar el efecto hemodin&#225;mico de la intervenci&#243;n electiva &#40;angioplastia o cirug&#237;a&#41; sobre el AV&#46; 3&#41; Estudiar el impacto resultante de la aplicaci&#243;n de un programa de monitorizaci&#243;n peri&#243;dica de QA mediante el m&#233;todo de UF&#44; asociado a la intervenci&#243;n preventiva del AV&#44; sobre la prevalencia de trombosis del AV&#46; MATERIAL Y M&#201;TODOS Pacientes El QA se monitoriz&#243; durante la HD en 65 pacientes afectos de IRC durante el periodo de 1 a&#241;o&#46; Cincuenta pacientes &#40;77&#37;&#41; se incluyeron al inicio del periodo de estudio y los restantes 15 &#40;23&#37;&#41; se a&#241;adieron posteriormente a medida que iniciaron programa de HD&#46; Todos los pacientes efectuaban HD cr&#243;nica tres veces por semana en el Servicio de Nefrolog&#237;a del Hospital de Mollet a trav&#233;s de un AV permanente y canalizado por bipunci&#243;n&#46; Ning&#250;n paciente explorado ten&#237;a signos de disfunci&#243;n del AV antes de la determinaci&#243;n de QA&#46; Se analizaron las siguientes variables&#58; sexo&#44; edad&#44; nefropatia primaria&#44; tiempo en HD&#44; duraci&#243;n del AV&#44; n&#250;mero de AV&#44; trombosis del AV&#44; presi&#243;n arterial media &#40;PAM&#41; y Kt&#47;V&#46; La Tabla I resume las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas m&#225;s importantes de los pacientes QA monitorizados&#46; 248 Adem&#225;s&#44; se han estudiado 94 pacientes sin monitorizaci&#243;n de QA &#40;no QA monitorizados o grupo control&#41; que efectuaban HD cr&#243;nica de forma simult&#225;nea ya desde el inicio del periodo de estudio en el Instutut Nefrol&#242;gic Granollers mediante un AV permanente y canalizado por bipunci&#243;n &#40;Tabla II&#41;&#46; M&#233;todo El QA se determin&#243; durante la HD mediante el m&#233;todo de UF o DH utilizando el Monitor Crit Line III&#46; &#40;HemaMetrics&#41;&#46; Este m&#233;todo&#44; descrito y validado por Yarar7&#44; es una t&#233;cnica fotom&#233;trica que se fundamenta en la relaci&#243;n inversa existente entre la volemia y el hematocrito arterial &#40;Hto&#41;&#46; El QA se determina a partir de los cambios del Hto en relaci&#243;n a cambios bruscos de la UF &#40;desde 0&#44;1 hasta 1&#44;8 L&#47;h&#41; con las l&#237;neas de HD en configuraci&#243;n normal e invertida&#46; Los cambios de Hto son registrados continuamente por un sensor &#243;ptico que se acopla a una c&#225;mara sangu&#237;nea insertada entre el dializador y la l&#237;nea arterial&#46; El QA se calcul&#243; mediante la siguiente f&#243;rmula&#58; QA&#61; &#40;UF m&#225;x-UF m&#237;n&#41; &#183; Hto m&#225;x inv&#47;D Hto invD Hto nor&#44; donde UF m&#225;x es la ultrafiltraci&#243;n m&#225;xima&#44; UF m&#237;n es la ultrafiltraci&#243;n m&#237;nima&#44; Hto m&#225;x inv es el Hto m&#225;ximo obtenido con las l&#237;neas de HD en posici&#243;n invertida&#44; D Hto inv es el cambio en el Hto arterial con las l&#237;neas invertidas&#44; y D Hto nor es el cambio en el Hto arterial con las l&#237;neas de HD en situaci&#243;n normal&#46; El QA se determin&#243; al menos cada 4 meses durante la primera hora de la sesi&#243;n de HD manteniendo constante el flujo sangu&#237;neo de la bomba del monitor de HD &#40;QB&#41; a 300 ml&#47;min&#46; Los pacientes permanecieron en la posici&#243;n de dec&#250;bito supino y en reposo durante toda la exploraci&#243;n&#59; no se permiti&#243; la ingesta ni se perfundi&#243; medicaci&#243;n o suero fisiol&#243;gico durante la determinaci&#243;n de QA&#46; El QA basal se calcul&#243; mediante la media aritm&#233;tica de los valores de QA obtenidos en 2 sesiones consecutivas de HD&#46; La reproductibilidad de las determinaciones de QA mediante el m&#233;todo de UF ha sido demostrada previamente6&#44;7&#46; Todos los pacientes con QA absoluto <700 ml min o disminución 20&#37; respecto al valor basal cumplieron el criterio de evaluaci&#243;n positiva &#40;EP&#41; y se remitieron para efectuar angiograf&#237;a &#40;AG&#41; y ulterior intervenci&#243;n sobre el AV &#40;angioplastia o cirug&#237;a&#41; si exist&#237;a una estenosis 50&#37; del AV&#46; La PAM &#40;presi&#243;n arterial diast&#243;lica &#43; 1&#47;3 de la presi&#243;n del pulso&#41; y el Kt&#47;V &#40;seg&#250;n Daugirdas de segunda generaci&#243;n&#44; modelo monocompartimental&#41; se determinaron simult&#225;neamente con el QA&#46; MONITORIZACI&#211;N DEL ACCESO VASCULAR Tabla I&#46; Caracter&#237;sticas de los pacientes QA monitorizados &#40;n&#61;65&#41; Sexo EDAD MEDIA &#40;A&#209;OS&#41; TIEMPO MEDIO EN HD &#40;MESES&#41; ETIOLOGIA DE LA Hombre 52&#46;3&#37; &#40;34&#41;&#59; Mujer 47&#46;7&#37; &#40;31&#41; IRC TIPO DURACI&#211;N RATIO DE AV AV&#40;MESES&#41; MEDIA DEL AV PREVIOS N&#218;MERO AV&#47;PACIENTE 64&#46;9 &#177; 11&#46;4 &#40;INTERVALO&#44; 30-85&#41; 34&#46;3 &#177; 46&#46;7 &#40;INTERVALO&#44; 1-252&#41; DIABETES 20&#37; &#40;13&#41;&#44; DESCONOCIDA 18&#46;5&#37; &#40;12&#41;&#44; POLIQUISTOSIS 15&#46;4&#37; &#40;10&#41;&#44; GLOMERULONEFRITIS 15&#46;4&#37; &#40;10&#41;&#44; INTERSTICIAL 13&#46;8&#37; &#40;9&#41;&#44; NEFROANGIOESCLEROSIS 12&#46;3&#37; &#40;8&#41;&#44; VASCULAR 4&#46;6&#37; &#40;3&#41; FAVI RADIAL 58&#46;4&#37; &#40;38&#41;&#44; FAVI HUMERAL 30&#46;8&#37; &#40;20&#41;&#44; PR&#211;TESIS PTFE 10&#46;8&#37; &#40;7&#41; 32&#46;2&#177; 48&#46;8 &#40;INTERVALO&#44; 1-250&#41; 33&#46;8&#37; &#40;22&#47;65&#41; PACIENTES 1&#46;8 &#177; 1&#46;6 &#40;INTERVALO&#44; 1-9&#41; Tabla II&#46; Estudio comparativo entre los pacientes QA monitorizados versus no QA monitorizados PAR&#193;METRO N EDAD &#40;A&#41; DIABETES &#40;&#37;&#41; TIEMPO EN HD &#40;M&#41; PR&#211;TESIS &#40;&#37;&#41; DURACI&#211;N DEL AV &#40;M&#41; TROMBOSIS DEL AV &#40;&#37;&#41; QA MONITORIZADOS 50 64&#46;5 &#177;11&#46;4 20 41&#46;6&#177;49&#46;9 10 40&#46;1 &#177;53&#46;2 4 &#40;2&#47;50&#41;&#42; NO QA MONITORIZADOS 94 64&#46;9 &#177;13&#46;7 12&#46;8 41&#46;1&#177;41&#46;5 1&#46;1 41&#46;6&#177;43&#46;1 17&#40;16&#47;94&#41; P 0&#46;984 0&#46;251 0&#46;954 0&#46;011 0&#46;849 0&#46;024 &#42;Se excluye el tercer episodio de trombosis del AV en los enfermos QA monitorizados ya que se objetiv&#243; entre los 15 pacientes que se a&#241;adieron posteriormente en el transcurso del periodo de estudio&#46; Estudio estad&#237;stico El an&#225;lisis estad&#237;stico de los datos se efectu&#243; con el programa SPSS versi&#243;n 9&#46;0 para Windows&#46; Los valores se expresaron como porcentajes o media &#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar&#46; Las diferencias entre medias independientes se analizaron utilizando el Test de Student para datos no pareados y el an&#225;lisis de varianza &#40;ANOVA&#41;&#46; Para evaluar las diferencias entre medias relacionadas se utiliz&#243; el test de Student para datos pareados&#46; Para el an&#225;lisis de correlaci&#243;n entre el QA medio y las distintas variables cuantitativas estudiadas se calcul&#243; el coeficiente de correlaci&#243;n de Pearson&#46; Para evaluar las diferencias entre variables cualitativas se utiliz&#243; el test de chi-cuadrado&#46; Se han calculado valor predictivo positivo &#40;VPP&#41;&#44; valor predictivo negativo &#40;VPN&#41;&#44; sensibilidad y especificidad del m&#233;todo de UF seg&#250;n f&#243;rmulas est&#225;ndar8 y&#44; siguiendo el ejemplo de Tonelli y cols&#46;9&#44; se ha asumido que todos los AV con evaluaci&#243;n negativa &#40;EN&#41; que se trombosaron durante el periodo de estudio podr&#237;an haber tenido una estenosis del AV no detectada mediante el m&#233;todo de UF &#40;no se efectu&#243; AG en todos los enfermos&#41;&#46; Se ha considerado estad&#237;sticamente significativo una p <0 05 resultados la mayoría de pacientes 70 7 siguieron en programa hd al finalizar el periodo estudio los restantes casos seguimiento se interrumpió debido a exitus 13 9 transplante renal 2 o cambio unidad 6 hemos efectuado 200 determinaciones qa durante un total 509 meses medio basal fue 1103 3 483 1 ml min intervalo 380 5-2453 0 global obtenido partir las 1176 491 8 intervalo: 5-2904 pam 98 12 mmhg 67 5 143 kt v 39 19 90-2 00 tres enfermos 4 presentaron trombosis injerto sintético 14 que trató con éxito mediante trombectomía y dos favi 58 no encontrado ninguna relación significativa entre variables clínicas analizadas sin embargo objetivado una correlación inversa edad r p="0&#44;002&#41;&#46;" según tipo av radial presentó más bajo 249 roca-tey cols tabla iii características evaluación positiva ep n="19&#41;" sexo media años tiempo diabetes mellitus duración del ratio número vlpaciente causa hombre 52 10 mujer 47 11 43-81 37 61 2-252 21 78 15 humeral 35 62 2-250 1-5 absoluto <700 ml min 84 2 16 v qa 20&#37; 15&#46;8&#37; &#40;3&#41; 723&#46;6&#177;272&#46;8 &#40;INTERVALO&#44; 380&#46;5-1384&#46;1&#41; &#40;1030&#44;6&#177;500&#44;8 ml&#47;min&#41; y la FAVI humeral el QA medio m&#225;s alto &#40;1385&#44;6&#177;403&#44;3 ml&#47;min&#41; en relaci&#243;n al resto de AV &#40;p&#61;0&#44;004 y p&#61;0&#44;021&#44; respectivamente&#41;&#46; No existi&#243; diferencia significativa entre el QA medio de las 7 pr&#243;tesis &#40;1373&#44;2&#177;438&#44;2 ml&#47;min&#41; y el QA medio de las 58 FAVI &#40;1153&#44;1&#177;496&#44;0 ml&#47;min&#41; &#40;p&#61;0&#44;26&#41;&#46; No se encontr&#243; ninguna correlaci&#243;n entre el QA y la PAM &#40;r&#61;-0&#44;041&#44; p&#61;0&#44;75&#41; ni entre el QA y el Kt&#47;V &#40;r&#61;0&#44;116&#44; p&#61;0&#44;36&#41;&#46; Aunque los enfermos diab&#233;ticos presentaron el QA m&#225;s bajo &#40;1033&#44;0&#177;440&#44;9 ml&#47;min&#41;&#44; no existi&#243; correlaci&#243;n significativa entre QA medio global y nefropat&#237;a primaria &#40;p&#61;0&#44;79&#41;&#46; Diecinueve pacientes &#40;29&#44;2&#37;&#41; presentaron EP &#40;Tabla III&#41;&#46; Todos los enfermos con EP eran portadores de FAVI y ninguno de ellos present&#243; trombosis del AV&#46; La AG se efectu&#243; en el 84&#44;2&#37; &#40;16&#47;19&#41; de los pacientes con EP&#59; 2 enfermos con EP fueron explorados mediante AG despu&#233;s de finalizar el periodo de estudio y 1 paciente falleci&#243; antes que pudiera efectuarse la AG&#46; Todos los enfermos con EP explorados mediante AG &#40;16&#47;16&#41; presentaron una estenosis significativa del AV &#40;estenosis media&#58; 80&#44;5&#37;&#41;&#46; En la mayor&#237;a de los pacientes &#40;68&#44;8&#37;&#44; 11&#47;16&#41;&#44; la estenosis se localiz&#243; a nivel de la vena arterializada&#59; el resto de enfermos &#40;31&#44;2&#37;&#44; 5&#47;16&#41; present&#243; estenosis arterial aislada&#46; La Tabla IV muestra la estimaci&#243;n del VPP&#44; VPN&#44; sensibilidad y especificidad del m&#233;todo de UF el la detecci&#243;n de la estenosis del AV&#44; teniendo en cuenta que la AG no se efectu&#243; a todos los 65 pacientes de la serie&#46; El seguimiento se interrumpi&#243; en el 31A2&#37; &#40;5&#47;16&#41; de los enfermos explorados mediante AG &#40;3 exitus&#44; 2 transplantados&#41;&#46; La mayor&#237;a de los restantes 11 pacientes explorados &#40;72A7&#37;&#44; 8&#47;11&#41; fueron sometidos a intervenci&#243;n electiva sobre la FAVI&#58; 3 angioplastias y 5 reanastomosis quir&#250;rgicas&#46; El QA medio aument&#243; desde 577&#44;2&#177;108&#44;2 ml&#47;min hasta 878&#44;1&#177;264&#44;4 ml&#47;min postintervenci&#243;n &#40;p&#61;0&#44;005&#41;&#59; el intervalo entre la intervenci&#243;n sobre el AV y el primer control de QA postintervenci&#243;n fue de 36&#44;2 d&#237;as&#46; Todos los enfermos efectuaron HD con bipunci&#243;n a trav&#233;s del mismo AV el d&#237;a siguiente de la intervenci&#243;n&#46; A pesar de presentar un mayor porcentaje de pr&#243;tesis&#44; la prevalencia de trombosis del AV en los primeros 50 pacientes QA monitorizados fue significativamente inferior &#40;4&#37;&#41; comparada con la de 94 enfermos no QA monitorizados del grupo control &#40;17&#37;&#41; &#40;p&#61;0&#44;024&#41;&#44; &#40;Tabla II&#41;&#46; DISCUSI&#211;N En la mayor&#237;a de series publicadas sobre monitorizaci&#243;n del AV&#44; el QA se determina mediante el m&#233;todo de diluci&#243;n ultras&#243;nica y es aplicado en injertos sint&#233;ticos10-13&#46; En cambio&#44; en el presente estudio se ha monitorizado prospectivamente QA durante la HD utilizando una t&#233;cnica distinta&#44; el m&#233;todo de UF Tabla IV&#46; Eficacia del m&#233;todo de ultrafiltraci&#243;n en la detecci&#243;n de la estenosis del acceso vascular PACIENTES EP EN TOTAL ESTENOSIS 16&#40;84&#46;2&#37;&#41; 3 &#40;6&#46;5&#37;&#41;&#42;&#42; 19&#40;29&#46;2&#37;&#41; NO ESTENOSIS 3 &#40;15&#46;8&#37;&#41;&#42; 43&#40;93&#46;5&#37;&#41; 46&#40;70&#46;8&#37;&#41; TOTAL 19&#40;100&#37;&#41; 46&#40;100&#37;&#41; 65&#40;100&#37;&#41; EP&#58; evaluaci&#243;n positiva&#46; EN&#58; evaluaci&#243;n negativa&#46; &#42;En estos 3 pacientes no se efectu&#243; la AG durante el periodo de estudio&#46; &#42;&#42;Los 3 enfermos presentaron trombosis del AV que se atribuy&#243; a una estenosis subyacente&#46; 250 MONITORIZACI&#211;N DEL ACCESO VASCULAR o DH&#44; y se ha aplicado en una poblaci&#243;n de pacientes dializados mayoritariamente &#40;90&#37; &#41; por FAVI&#46; El criterio utilizado como indicaci&#243;n de AG ha consistido en la presencia de un QA absoluto <700 ml min o bien una disminución de qa 20&#37; respecto al valor basal&#46; Casi todos los autores est&#225;n de acuerdo en que un descenso de QA a lo largo del tiempo superior al 20-25&#37; respecto a la cifra basal es indicaci&#243;n de AG9&#44;14&#46; En cambio&#44; existe mayor disparidad en la literatura respecto al valor absoluto de QA como indicador de disfunci&#243;n precoz del AV&#46; Aunque en las NKF-K&#47;DOQI Guidelines3 se considera la cifra de 600 ml&#47;min &#40;tanto FAVI como pr&#243;tesis&#41; como QA cr&#237;tico para efectuar la AG&#44; otros autores han seleccionado un umbral mayor de QA15-17&#46; En la serie de Lindsay y cols&#46;15&#44; un QA absoluto <750 ml min determinado por la técnica de diferencia conductividad fue predictivo trombosis las favi sands y cols 16 tessitore 17 consideraron como qa crítico utilizando ambos el método dilución ultrasónica los valores 750 tanto prótesis 700 sólo respectivamente en presente estudio monitorización periódica del av mediante determinación permitió diagnóstico precoz estenosis todos enfermos con ep que fueron sometidos a fistulografía presentaron una significativa vpp vpn sensibilidad especificidad obtenidos nuestro uf son similares previamente ultrasónica9 es eficaz subclínica al igual otras series18 19 medio obtenido está relación edad pacientes tipo estos resultados pueden explicarse calcificación pared vascular avanzada mayor diámetro arteria humeral aumentó significativamente después intervención sobre también útil para valorar respuesta hemodinámica correctiva país 80 unidades diálisis realiza sistemática av: 69 emplea parámetros físicos 47 dinámicos 18 técnicas imagen dilución20 aplicación programas diversas subsiguiente electiva mismo permite incrementar entre 40 supervivencia av2 pre- sente detectar precozmente hemodinámicamente asociada preventiva disminuye prevalencia resumen screening detección valoración efecto función un programa determinaciones seriadas posibilita reducir nuestros confirman importancia bibliografía 1 sullivan kl besarab bonn j hemodynamics of failing dialysis grafts radiology 186: 867-872 1993 2 schwab sj access for hemodialysis kidney int 55: 2078-2090 1999 3 national foundation k doqi clinical practice guidelines 2000 am dis 37 suppl : s137-s181 2001 4 lindsay rm leypoldt jk monitoring flow advances in renal replacement therapy 6: 273-277 5 barril g besada e cirujeda utilidad monitor transonic hd 01 sesiones hemodiálisis evaluar flujo sanguíneo efectivo nefrologia xix: 460-462 6 roca-tey r samon ibrik o viladoms sanguineo acceso durante 64 ultrafiltración xxi suplemento 44 abstract 7 yarar d cheung ak sakiewicz p ultrafiltration method measuring rates during 56: 1129-1135 8 avalos pruebas diagnósticas su estudios epidemiológicos xx: 403-407 9 tonelli m jindal hirsch subclinical stenosis native vessel arteriovenous fistulae soc nephrol 12: 1729-1733 10 bosman pj boereboom ftj eikelboom bc graft as predictor thrombosis 54: 1726-1730 11 smits jhm van der linden hagen ec surveillance: venous pressure or the combination 59: 1551-1558 12 ahya sn windus dw vesely tm after angioplasty: do radiologic criteria predict success 1974-1978 1998 13 andrino t selgas hd01 seguimiento ptfe paciente xxi: 416-417 14 oliver mj suhocki access: detection and response to treat- 251 ment by blood 358-362 15 blake pg malek can be measured differential conductivity technique are predictive clotting 30: 475-482 1997 jj jabyac pa miranda cl intervention based on monthly decreases asaio journal 45: 147-150 n bedogna v mansueto angioplasty pta stenoses survival fistula avf haemodialysis: prospective randomized study dial transplant 2002 supplement i u z - martín b ruiz l c s vasculares protésicos unidad hemod á f x 48 2003 existen diferencias medición accesos considerando fístulas autólogas injertos 45 20 rodríguez hernández ja lópez pedret piera españa: análisis distribución morbilidad istemas 45-51 252</750> </700> </700> </0> </700> </700> </700>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 7 0 7
2024 Octubre 56 0 56
2024 Septiembre 78 0 78
2024 Agosto 57 0 57
2024 Julio 51 0 51
2024 Junio 48 0 48
2024 Mayo 64 0 64
2024 Abril 39 0 39
2024 Marzo 32 2 34
2024 Febrero 33 6 39
2024 Enero 42 5 47
2023 Diciembre 42 7 49
2023 Noviembre 36 8 44
2023 Octubre 40 11 51
2023 Septiembre 47 8 55
2023 Agosto 41 6 47
2023 Julio 39 4 43
2023 Junio 47 7 54
2023 Mayo 50 6 56
2023 Abril 39 1 40
2023 Marzo 39 2 41
2023 Febrero 30 5 35
2023 Enero 45 1 46
2022 Diciembre 40 2 42
2022 Noviembre 45 3 48
2022 Octubre 57 2 59
2022 Septiembre 38 5 43
2022 Agosto 36 2 38
2022 Julio 49 6 55
2022 Junio 35 4 39
2022 Mayo 37 2 39
2022 Abril 40 2 42
2022 Marzo 37 7 44
2022 Febrero 49 4 53
2022 Enero 51 3 54
2021 Diciembre 30 2 32
2021 Noviembre 40 1 41
2021 Octubre 67 0 67
2021 Septiembre 43 6 49
2021 Agosto 51 0 51
2021 Julio 28 2 30
2021 Junio 44 4 48
2021 Mayo 56 1 57
2021 Abril 127 28 155
2021 Marzo 55 4 59
2021 Febrero 33 3 36
2021 Enero 39 8 47
2020 Diciembre 46 0 46
2020 Noviembre 44 2 46
2020 Octubre 53 3 56
2020 Septiembre 33 2 35
2020 Agosto 63 9 72
2020 Julio 42 3 45
2020 Junio 48 1 49
2020 Mayo 71 7 78
2020 Abril 41 7 48
2020 Marzo 58 6 64
2020 Febrero 81 6 87
2020 Enero 70 9 79
2019 Diciembre 44 1 45
2019 Noviembre 62 3 65
2019 Octubre 50 6 56
2019 Septiembre 67 2 69
2019 Agosto 43 8 51
2019 Julio 37 3 40
2019 Junio 33 1 34
2019 Mayo 46 2 48
2019 Abril 57 3 60
2019 Marzo 31 3 34
2019 Febrero 28 4 32
2019 Enero 29 1 30
2018 Diciembre 32 13 45
2018 Noviembre 50 9 59
2018 Octubre 63 16 79
2018 Septiembre 41 6 47
2018 Agosto 45 8 53
2018 Julio 37 9 46
2018 Junio 34 8 42
2018 Mayo 36 8 44
2018 Abril 43 4 47
2018 Marzo 65 4 69
2018 Febrero 25 5 30
2018 Enero 40 2 42
2017 Diciembre 42 8 50
2017 Noviembre 56 3 59
2017 Octubre 55 9 64
2017 Septiembre 29 3 32
2017 Agosto 52 5 57
2017 Julio 36 7 43
2017 Junio 51 4 55
2017 Mayo 56 4 60
2017 Abril 54 4 58
2017 Marzo 57 2 59
2017 Febrero 77 5 82
2017 Enero 41 3 44
2016 Diciembre 44 7 51
2016 Noviembre 81 7 88
2016 Octubre 85 13 98
2016 Septiembre 116 4 120
2016 Agosto 131 0 131
2016 Julio 121 0 121
2016 Junio 105 0 105
2016 Mayo 109 0 109
2016 Abril 85 0 85
2016 Marzo 76 0 76
2016 Febrero 96 0 96
2016 Enero 70 0 70
2015 Diciembre 85 0 85
2015 Noviembre 92 0 92
2015 Octubre 70 0 70
2015 Septiembre 77 0 77
2015 Agosto 73 0 73
2015 Julio 75 0 75
2015 Junio 47 0 47
2015 Mayo 73 0 73
2015 Abril 10 0 10
2015 Febrero 1 0 1
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