Sr. Director:
La canalización de accesos vasculares centrales temporales o permanentes es una práctica habitual en los pacientes en hemodiálisis cuando no se dispone de un acceso vascular interno. La cateterización de la vena yugular interna es, en el momento actual, el acceso vascular de elección por presentar menos riesgos y complicaciones (15% complicaciones mecánicas, infecciosas o trombóticas)1. La punción arterial o el hematoma secundario, son las complicaciones mecánicas más frecuentes. Por el contrario, la incidencia de hemotórax o neumotórax es inferior al 0,2%, y se presenta de forma inmediata a la punción2.
Presentamos el caso de una mujer de 72 años, con antecedentes de HTA, e IRC secundaria a nefroangioesclerosis en hemodiálisis desde el 2000. La paciente era portadora de un catéter permanente en vena yugular derecha implantado 5 años antes, no funcionante, que no se logró repermeabilizar con uroquinasa, por lo que estaba pendiente de ser retirado. Ante el déficit de accesos vasculares internos, se implantó un catéter transitorio en vena yugular izquierdade menor longitud a la habitual (16 cm en lugar de 19 cm). La radiografía posterior evidenció buena colocación. Por mal funcionamiento del catéter a los 19 días se recambió a través de una guía metálica (16 cm). No se realizó control radiológico posterior. En las sesiones de hemodiálisis sucesivas el flujo del catéter no superó los 200 mL/min, por lo que se manipuló de forma reiterada.
A los 29 días, la paciente acude a hemodiálisis refiriendo disnea y dolor escapular derecho. Al iniciar la sesión, se extrajo líquido claro por la rama arterial y hemático por la venosa. La radiografía de tórax urgente (fig. 1) mostró derrame pleural derecho. Se extrajeron 700 cc de líquido claro a través de la rama arterial (seroma) y se retiró el catéter. La paciente fue dializada sin heparina a través de un catéter femoral derecho. A los 15 minutos de finalizar la hemodiálisis la paciente inició un cuadro súbito de dolor costal derecho, disnea, sufriendo una parada cardiorrespiratoria. La exploración física reveló hipoventilación pulmonar derecha. La analítica mostró descenso de la hemoglobina y la radiografía de tórax opacidad pulmonar derecha completa. Con la sospecha de hemotórax masivo se colocó un tubo de tórax y se iniciaron maniobras de resucitación. La paciente fue trasladada a la UVI donde permaneció 72 horas, pasando posteriormente a nuestra Unidad de Hospitalización sin secuelas.
La cateterización de la vena yugular interna, no está exenta de complicaciones. La aparición de hemotórax masivo es poco frecuente, ocurre de forma inmediata a la punción, y es más habitual tras la canalización de la vena subclavia. En nuestro caso, el hemotórax ocurrió 29 días después de la canalización del acceso vascular debido a la retirada del catéter yugular izquierdo, que taponaba la fístula vásculo-pleural creada por la impactación de dicho catéter.
El hecho de que se tuviera que canalizar la vena yugular izquierda en lugar de la derecha (ocupada por un catéter permanente pendiente de ser retirado), la sustitución por un catéter corto (16 cm) y las manipulaciones reiteradas del mismo debido al escaso flujo, fueron determinantes en la perforación hacia el espacio interpleural3. El hemotórax masivo fue consecuencia de la retirada del mismo. Quizá esta maniobra debería haberse realizado tomando alguna medida preventiva (retirada en la UVI).
El uso masivo de catéteres para hemodiálisis en los pacientes con problemas de accesos vasculares, incrementa la morbi-mortalidad. Es de vital importancia, una remisión precoz al nefrólogo y la interrelación con los cirujanos y radiólogos vasculares para conseguir accesos vasculares adecuados.
El control radiológico debe realizarse tras la canalización y recambio del acceso vascular para poner de manifiesto su correcta ubicación, y la ausencia de complicaciones, aunque algunos autores lo cuestionen4.
En resumen, en la inserción de catéteres temporales se debe considerar la longitud adecuada, la correcta posición tras la implantación o recambio, y evitar, en lo posible, la manipulación de los mismos.
Figura 1.
