INTRODUCCIÓN

La hemodiafiltración en línea (HDF-OL) es una técnica de diálisis que suma al trasporte difusivo propio de una hemodiálisis estándar (HD) una cantidad significativa de trasporte convectivo. Este aporta un mayor aclaramiento de moléculas medias y grandes, difíciles de eliminar por difusión (1). Clásicamente la retención de estas moléculas urémicas se ha asociado a diversas complicaciones crónicas de los pacientes en hemodiálisis. Diversos estudios han demostrado la disminución de estas complicaciones al aplicar técnicas con mayor transporte convectivo (2,3,4,5,6). La disparidad de resultados clínicos en la literatura de las técnicas de HDF se puede explicar por el diferente componente convectivo, siendo habitual que se comparen erróneamente hemodiafiltraciones de 6 a 8 L de ultrafiltrado por sesión con otras de más de 20 L. Recientemente, se ha publicado que el riesgo relativo de mortalidad podría disminuir en los pacientes tratados con técnicas de HDF de alto transporte convectivo, en comparación con HD ya sea de bajo o alto flujo (7,8).

La HDF-OL postdilucional (HDF-OL-P) es la técnica de depuración renal más eficiente en la práctica clínica, tanto más eficiente cuanto mayor es la tasa de infusión. En este sentido, comienza a existir consenso sobre la necesidad de conseguir al menos 20 L de ultrafiltración (UF)(9) y tasas de reducción de B2-M mayores a un 70 %(4,10) Sin embargo la infusión postdilucional se encuentra limitada por la progresiva hemoconcentración plasmática en el dializador (11)

Cuando en la técnica HDF-OL-P sobrepasamos un coeficiente de filtración del 25% del Qb real se va a inducir una hemoconcentración en el dializador que producirá interferencia en la difusión con la consiguiente disminución del aclaramiento de pequeñas moléculas y tendencia a la coagulabilidad de los capilares, fenómeno que puede disminuir aun más los aclaramientos (12); en ocasiones se puede producir la coagulación de todo el circuito sanguíneo. Lo anterior condiciona un aumento de la PTM, que en grados extremos (>300 mmHg), se asocia a desnaturalización de las proteínas y hemólisis con reducción irreversible de la eficacia del dializador (13)

Para solucionar estos problemas se han ideado sistemas que combinan las ventajas de ambas modalidades (pre y postdilución) intentando minimizar sus inconvenientes, como las técnicas de HDF-OL mixta (14) y mid-dilucional (15,16); pero que hasta el momento no están disponibles o precisan de material especial que encarece la técnica. También existen técnicas convectivas secuenciales que combinan hemofiltración y hemodiafiltración, las cuales han demostrado mejorar la tolerancia hemodinámica de los pacientes así como mejoría en las tasas de reducción de moléculas de mediano peso molecular (17)

Aquellos pacientes cuyo acceso vascular permite un flujo sanguíneo (Qb) real de 400 ml/min en HDF-OL-postdilucional, no tendrán problemas en mantener 100 ml/min de UF sin que aparezcan problemas técnicos, consiguiéndose 24 L de trasporte convectivo en una sesión de 4 hs. Actualmente muchos pacientes tienen un acceso vascular inadecuado, sobre todo aquellos portadores de catéteres permanentes; con lo cual habría que reducir la UF a 60 ml/min o transformarla en predilucional. Teniendo en cuenta que la HDF-OL predilucional tiene un rendimiento para moléculas medias entre un 1/2 a 1/3 menor que la postdilucional (9), habría que recurrir a tasas de UF tan elevadas como 300 ml/min (18 L/h) e infusiones concordantes que no todas las máquinas pueden lograr.

En un intento de obtener ultrafiltraciones equivalentes a 20 L en postdilución para poder ser aplicadas en el futuro a pacientes con Qb limitados hemos desarrollado una técnica con el nombre de ¿HDF-OL-Secuencial¿ (HDF-OL-S). Esta comienza con la infusión en postdilución, indicando una tasa aproximada de 100 ml/min, y una vez que la PTM alcanza los 250 mmHg la infusión se cambia manualmente a predilución aumentando la tasa de infusión en un 50% hasta finalizar la sesión. Figura 1. De ahí el nombre de secuencial ya que las infusiones no serían simultáneas, sin no secuenciales en el tiempo, sin precisar de filtros ni monitores diferentes de los habituales. Nuestro objetivo fue analizar los rendimientos de eliminación de moléculas pequeñas y medianas de la técnica HDF-OL-S y comparar con las técnicas de hemodiálisis de alto flujo (HD-HF) y HDF-OL-P.

DISEÑO DEL ESTUDIO

Estudio prospectivo, controlado, en el que 16 pacientes en programa de hemodiálisis crónica son dializados de forma aleatoria mediante HD-HF, HDF-OL-P y HDF-OL-S. Los pacientes se mantienen en su técnica habitual de diálisis tres veces en semana y durante tres semanas consecutivas en la sesión de mitad de semana se realizan las técnicas mencionadas en cada paciente, las cuales son estudiadas y comparadas entre sí.

PACIENTES

Participaron 16 pacientes adultos, estables con diagnóstico de enfermedad renal crónica que se dializaban tres veces en semana en la Unidad de Hemodiálisis del Hospital G.U. ¿Gregorio Marañón¿.

Los criterios de inclusión fueron: edad entre 18 y 80 años; niveles de hemoglobina dentro de rangos normales según las guías europeas de tratamiento de la anemia (18); acceso vascular con un Qb ³ 300 ml/min y recirculación de urea dentro de límites normales (menor del 12 % medida a bajo flujo). Los pacientes otorgaron consentimiento para el estudio. Fue criterio de exclusión la mala tolerancia a las diálisis.

MATERIAL

En todas las sesiones se utilizó máquina Fresenius ® modelo H400-S dotada de dispositivo de OCM (online clearance monitor, dialisancia iónica) y BVM (blood volumen monitor, monitorización de los cambios del volumen sanguíneo) y como dializador se utilizó el HF80S (polisulfona, 1.8 m2; Fresenius ®, Hamburgo, Alemania). Se colocó un manómetro digital portátil (Nagano®) entre la bomba sanguínea y el dializador para medir la presión prefiltro (PPF).

METODOS

En todas las sesiones estudiadas se mantenía el flujo sanguíneo teórico suficiente para conseguir un Qb real (calculado por la máquina a partir de la presión negativa prebomba) de 400 ml/min. Si no se lograba esta cifra, se incrementaba el Qb hasta inducir una presión en la línea arterial prebomba de ¿ 200 mmHg. Se indicó flujo de baño (Qd) de 800 ml/min; líquido de diálisis con una concentración de Calcio = 3 mEq/L y una conductividad total de 14 mS/cm. La duración de las sesiones era la habitual para cada paciente.

En las sesiones de HDF-OL-P se utilizó una tasa de infusión del 25% del Qb real. En las sesiones de HDF-OL-S se comenzó en fase postdilucional programando una tasa de infusión de 100 ml/min sin pasar del 30% del Qb y una vez que la PTM alcanzaba los 250 mmHg se transfería el líquido de infusión a pre-dilución con una tasa de infusión un 50 % superior a la anterior. Figura 2.

Se realizaron las siguientes determinaciones analíticas pre y post-diálisis: urea, creatinina, B2-microglobulina, mioglobina, albúmina y hematocrito (Hto). La muestra posterior a la diálisis se obtuvo de la línea arterial reduciendo previamente la velocidad de bomba a 50 ml/min durante 2 minutos.

RECOLECCION DE DATOS

Se determinó y registró durante cada sesión: Qb real calculado; presión en línea arterial (PA), presión en línea venosa (PV), PTM, PPF y cambios en el volumen plasmático (mediante BVM) cada hora. Para medir la eficacia de las diferentes técnicas se calculó la tasa de reducción de urea, creatinina, B2-microglobulina y mioglobina. Se midió el Kt final en todas las sesiones mediante la OCM (dialisancia ionica) y se calculo el Kt/V, calculando la V mediante la formula de Watson. Se calculó el Kt/V a partir de la urea pre y post-sesión mediante las formulas de Daugirdas (1993) y Maduell.

Se determinó el porcentaje de hemoconcentración al final de la sesión (HC) mediante la siguiente ecuación: [(Hto. post-diálisis x 100) / Hto. pre-diálisis] - 100. Para realizar esta fórmula se obtuvo un hematocrito pre-diálisis en la línea arterial y otro al final de la diálisis pero a la salida del dializador.

ESTADISTICA

Los valores normales se expresaron como la media (± desviación típica). En ocasiones se anotó el intervalo de valores. Para comparación de variables cualitativas se utilizó ¿Chi¿ cuadrado o la prueba de Fisher cuando era apropiada. Las diferencias entre las medias se han analizado mediante el análisis de la varianza (ANOVA). Las variables normalizadas se correlacionaron entre sí (coeficiente de correlación de Pearson). Se consideró como estadísticamente significativa una p<0.05. Los datos se analizaron mediante el programa estadístico de Windows SPSS versión 12.

RESULTADOS

Los 16 pacientes, 9 mujeres y 7 hombres, tenían una edad media de 62 (±14) años, peso seco de 67 (±9) Kg., Hto. 35 (±4.2) %. Todos los pacientes eran estables con más de 6 meses en diálisis. 4 pacientes eran diabéticos y 2 poseían catéter permanente, el resto tenía fístula arteriovenosa funcionante.

La duración de la diálisis fue de 219 (±15) minutos (min. 195 - máx. 240). El tiempo medio de transición de post a predilución en la HDF-OL-S desde el inicio de la sesión fue de 127 (±33) minutos (min. 60 - máx. 165), este guardaba una correlación inversa con los niveles basales de Hto. (p=0.005)

En la tabla NºI se recogen los datos de las tres técnicas. No existen diferencias significativas en el Qb real alcanzado en las tres técnicas ni en el Hematocrito pre-diálisis de los pacientes. El volumen de Infusión-UF es significativamente mayor en la HDF-OL-S que en HDF-OL-P. El porcentaje de hemoconcentración (HC%) es mucho más marcado en la HDF-OL-P que en la HDF-OL-S y en esta más que en la HD-HF.

No encontramos diferencias en el Kt (dialisancia ionica), el Kt/V, tasa de reducción de urea y de creatinina entre las 3 técnicas, mientras que la tasa de reducción de B2-microglobulina y mioglobina fue significativamente mayor tanto en HDF-OL-P como en HDF-OL-S con respecto a la HD-HF (p<0.000); no habiendo diferencias entre ambas técnicas de HDF. Tabla NºII.

Existió una correlación directa entre PTM y PPF a lo largo de la sesión en todas las técnicas (p<0.05), siendo 145 mmHg de PTM la correspondiente a 395 mmHg de PPF. Ambas presiones aumentaron paulatinamente hacia el final en HDF-OL-P. Figuras 3 y 4. Encontramos que la PPF horaria presentaba una correlación positiva con los niveles basales de albúmina sérica (p<0.03), con los niveles de Hto. (p<0.01) y con el porcentaje de hemoconcentración del paciente al final de la diálisis (p<0.01), lo cual no se pudo demostrar para la PTM. La tasa de reducción de B2-microglobulina y mioglobina guardaba una correlación inversa con la PTM y la PPF (p=0.003 y 0.01).

No registramos complicaciones clínicas en ninguna de las sesiones estudiadas. Únicamente, la presencia de algún capilar coagulado al final de las sesiones de HDF-OL-P obligó a aumentar la dosis de heparina en esta técnica.

DISCUSION

La HDF-OL es la técnica de hemodiálisis más completa que disponemos actualmente en la clínica (19) La modalidad postdilucional es la que logra mejores rendimientos en cuanto a depuración de toxinas urémicas (14) En esta modalidad, para lograr resultados adecuados, hay que conseguir ultrafiltraciones por encima de 20 L (9) En pacientes con accesos vasculares óptimos se pueden conseguir flujos sanguíneos superiores a 400 ml/min que permiten lograr ese volumen en unas 4 horas, manteniendo una fracción de filtración del 25 %.

Como se observa en los resultados de este estudio el aclaramiento y la eliminación de moléculas pequeñas como urea y creatinina es semejante en HD-HF que en las técnicas de HDF-OL. En algunos casos óptimos con fracciones de filtración bajas y hematocrito no muy altos se podría lograr un aumento de hasta el 10 %.

De todas formas no es el objetivo de estas técnicas aumentar la depuración de moléculas pequeñas, sino el de las medianas y grandes moléculas y en estas sí que vemos un claro aumento con las técnicas de HDF-OL, superando hasta en un 70 % la tasa de reducción de B2-microglobulina y mioglobina. Hay que destacar que el dializador empleado en este estudio logra perse un nivel significativo de eliminación de B2-microglobulina en hemodiálisis ya que mediante la retrofiltración provoca una verdadera HDF-OL interna.

En la actualidad, el número de pacientes con accesos vasculares que permiten lograr niveles elevados de flujo sanguíneo comienzan a ser una minoría. Con flujos sanguíneos teóricos de alrededor de 300 ml/min es muy difícil alcanzar 20 L de ultrafiltración en un tiempo estándar de cuatro horas. Al intentar subir la infusión postdilucional a 100 ml/min aparecen numerosos problemas técnicos como elevación de la PTM, coagulación parcial o total del sistema y disminución del rendimiento dialítico. En nuestro trabajo, estos problemas se detectan y relacionan mejor con la PPF que con la PTM, aunque como se ha dicho anteriormente estas dos presiones guardan una relación significativa entre ellas. Los factores que contribuyen a la aparición de estos problemas son la existencia de hematocrito elevado, hiperproteinemia e hiperlipemia. Por otra parte si se intenta subir el flujo de bomba podemos contribuir a la aparición de complicaciones como disminución acentuada de la presión en la línea arterial o lo que es lo mismo disminución de la relación Qb real / Qb teórico y recirculación del acceso vascular.

En nuestro estudio el factor que mejor se correlacionaba con el aumento de la PPF era el hematocrito y la hemoconcentración progresiva a lo largo de la diálisis; también se relacionaba la PPF con la albuminemia basal. La PPF en algunas ocasiones alcanzaba niveles por encima de 700 mmHg. En las futuras máquinas para HDF-OL seria útil disponer de un manómetro para medir esta presión, más útil en ocasiones que la PTM. A pesar que muchos de nuestros pacientes tienen hematocritos elevados y niveles de albúmina normal si se respeta una fracción de filtración del 25 % no aparecen complicaciones clínicas en HDF-OL-P, como se ha demostrado en nuestro estudio.

Probablemente en algunos casos en los que aumentan la PPF y la PTM llamativamente exista una mayor interferencia entre los dos tipos de trasporte, disminuyendo el difusivo y por consiguiente obteniendo un menor aclaramiento de moléculas pequeñas. Este fenómeno lo hemos objetivado en el presente estudio incluso para moléculas medias como la B2-microglobulina y mioglobina, cuyas tasas de reducción guardaban una relación inversa con la PPF y la PTM. El aumento de la capa de proteínas en la membrana de los capilares cuando se aplicaba una elevada fracción de filtración explicaría este fenómeno.

Con la HDF-OL-S se demostró una eliminación de moléculas medias mejor que en la HD-HF pero semejante a la HDF-OL-P. De este modo la técnica secuencial sería semejante pero no superior a la postdilucional y por lo tanto no recomendable en pacientes estables y con QB óptimos. En cambio existen pacientes con Qb limitados (<300 ml/min) quienes no alcanzan los 20 L deseados en el tiempo programado de HDF-OL-P. Aunque en este estudio se han incluido pacientes con Qb relativamente limitados (Qb medio de 370 ml/min y solo un 31 % pacientes con Qb<350 ml/min); creemos que la HDF-OL-S podría ser una alternativa terapéutica en pacientes con Qb <300 ml/min para lograr mayores volúmenes con aclaramientos semejantes.

Al pasar la infusión de postdilucional a predilucional se aumentó la tasa de UF-Infusión en un 50%, aunque creemos que para lograr un mejor rendimiento en pacientes con Qb limitados se podría incrementar más, incluso al doble sin complicaciones. Hay que destacar que el sistema predilucional no implica mayor consumo de líquido de diálisis, aunque actualmente existen sistemas compensados que ajustan el líquido al flujo sanguíneo.

Técnicamente el cambio del lugar de infusión es sencillo y no precisa ningún aditamento, por lo que no encarece el costo de la técnica. Por lo anteriormente dicho creemos que la HDF-OL-S podría ser una técnica de hemodiálisis útil en pacientes con flujos sanguíneos limitados (< 300 ml/min) para lo cual sería necesario diseñar nuevos estudios en el futuro.