INTRODUCCION
La Glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS) es un síndrome clínico-patológico que cursa con proteinuria y esclerosis segmentaria de algunos glomérulos, con fusión de los procesos podocitarios. Puede existir obliteración de los glomérulos por proliferación celular o por acumulo de matriz extracelular de colágeno1. En ausencia de una enfermedad subyacente se la clasifica como primaria. Las manifestaciones clínicas son variables pero la mayoría de pacientes se presentan con proteinuria en rango nefrótico, hipertensión arterial (HTA) y algún grado de deterioro en la función renal ². El pronóstico de la GEFS primaria es variable dependiendo de las características étnicas, clínicas e histopatológicas, el esquema de tratamiento, la respuesta a la terapia y los diferentes periodos de observación. Sin embargo; hay consenso en que los pacientes con las variantes histológicas colapsante y celular tienen el peor pronóstico con deterioro relativamente rápido de la función renal3-6. Desde el punto de vista clínico, se estima que el 50% de los pacientes con proteinuria en rango nefrótico persistente, progresarán a enfermedad renal crónica terminal (ERCT) en el lapso de 5 a 10 años. Los pacientes sin tratamiento, tienen un pobre pronóstico, alcanzando el estadio terminal en el lapso de 3 a 6 años7,8 .
Se ha referido el incremento en la incidencia de la GEFS primaria en varios países. En Estados Unidos constituye la causa más frecuente de síndrome nefrótico e IRCT en adultos de raza negra y blanca con glomerulonefritis primaria.9-11 Igual tendencia se ha observado en Latinoamérica12-14. En Perú se ha convertido en la glomerulonefritis primaria más frecuente desplazando a la glomerulonefritis membrano proliferativa15-16. Sin embargo estudios recientes en Europa no muestran esta tendencia, así en España el registro de Glomerulonefritis de la SEN17 encuentra que no hay variación en la incidencia entre los años 1994 y 2005. Similar a ello, Cameron18 en Londres no encuentra diferencias entre los años 1970 y 2000, manteniéndose en un 20%. En Italia19 entre 1987 y 1993 la incidencia varió del 11.7% al 10.4%.
En Perú son escasos los estudios sobre GEFS primaria y debido a su importancia epidemiológica y el riesgo de progresar a ERCT, buscamos determinar factores clínicos e histológicos que sean de valor pronóstico en la evolución de la función renal y permitan con las evidencias actuales, establecer un enfoque terapéutico racional y oportuno.
PACIENTES Y METODOS
Diseño del estudio y población
Se realizó un estudio retrospectivo de corte longitudinal, tipo cohorte histórica en pacientes con diagnóstico de GEFS primaria determinada por biopsia renal, que acudieron al Servicio de Nefrología del Hospital Nacional Arzobispo Loayza entre enero de 1994 y diciembre de 2004. Se revisaron los registros médicos de los pacientes y los informes de anatomía patológica, consignándose los datos demográficos, clínicos, de laboratorio e histológicos al momento de la biopsia renal. De 64 pacientes encontrados con el diagnóstico histológico de GEFS, 51 pacientes fueron GEFS primaria y se pudo realizar el seguimiento clínico y la visita domiciliaria a 44 pacientes (86.3%), los 7 pacientes restantes cambiaron de domicilio y fue imposible localizarlos. Estos 44 pacientes constituyeron la muestra final para el análisis. Fueron incluidos los pacientes mayores de 15 años, con diagnóstico de GEFS primaria, con una muestra de biopsia renal con 8 o más glomérulos y con estudios de microscopia óptica y de inmunofluorescencia. Fueron excluidos los pacientes: con nefropatía concomitante, obesidad (IMC ≥ 30 Kg / m², tomando en cuenta el peso seco), negación a participar del estudio en la fase de seguimiento y/o en la visita domiciliaria, datos incompletos en los registros médicos, imposibilidad de revisar la lamina de patología o pacientes que ingresaron a diálisis crónica inmediatamente después de realizada la biopsia renal.
Biopsia renal y clasificación de la GEFS primaria
El diagnóstico histológico de GEFS fue realizado en el Servicio de Patología del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen. Las biopsias estudiadas fueron 56, obtenidas por biopsia percutánea o quirúrgica, transportadas en PBS (Solución Buffer Fosfato) y enviadas a dicho servicio. En cada muestra se realizó en promedio 12 cortes de 3 a 5 um de espesor, que fueron procesadas por técnicas convencionales de microscopia óptica e inmunofluorescencia. Las coloraciones realizadas fueron hematoxilina-eosina (H-E), acido periódico de Schiff (PAS), tricrómica de Masson y plata metaminada.
Para el estudio de inmunofluorescencia el tejido fue congelado a -40 ºC, cortado en criostato a 5 um e incubado con anticuerpos con fluoresceina anti IgG, anti IgM, anti IgA y anti C3.
Las láminas fueron reevaluadas por un patólogo, quien ignoraba la historia clínica, el informe inicial de la biopsia renal y el estado actual del paciente. Se tomaron en cuenta las características de la clasificación de Columbia.1
La GEFS se definió como la lesión glomerular caracterizada por presencia de áreas de esclerosis localizadas en segmentos del glomérulo y que compromete menos del 50% del total de glomérulos, en los que generalmente se encuentran depósitos de IgM y C3 en la inmunofluorescencia. La hipercelularidad mesangial se definió como presencia de 3 o más células en un segmento de mesangio. Las variantes histológicas se clasificaron como: hialino-perihiliar si hay esclerosis perihiliar y hialinosis que involucra mas del 50% de los glomerulos con esclerosis segmentaria, excluyendo las variantes celular, tip y colapsante, celular si hay al menos 1 glomérulo con hipercelularidad segmentaria endocapilar que ocluya el lumen, con o sin celulas espumosas y cariorrexis, excluyendo las variantes tip y colapsante, tip si existe al menos 1 lesión segmentaria en 25% del penacho cercano al origen del túbulo proximal, con adhesión o confluencia de podocitos con células parietales o tubulares en el lumen tubular o el cuello, excluyendo la variante colapsante y cualquier esclerosis perihiliar, colapsante con al menos 1 glomérulo con colapso segmentario o global y con hipertrofia e hiperplasia de podocitos y clásica o no especificada (NOS) si al menos 1 glomérulo se presenta con incremento segmentario de la matriz mesangial que oblitera el lumen capilar, excluyendo las demás variantes . Se definió atrofia tubular como la reducción del tamaño tubular con engrosamiento de la membrana basal. Se clasificó como leve (< de 25 %), moderada (entre 25 y 50 %) y severa (> 50 %). Se definió fibrosis intersticial en presencia de fibroblastos y colágeno en el intersticio. Se clasificó como leve (< 25 %), moderada (entre 25 y 50 %) y severa (> 50 %). Se definió arterioloesclerosis como la presencia de esclerosis subintimal.
Definiciones clínicas
Tiempo de enfermedad: desde la aparición de los síntomas atribuibles a la enfermedad renal hasta la realización de la biopsia. Tiempo de seguimiento: desde la biopsia renal hasta el último control (consultorio de Nefrología o visita domiciliaria). HTA: presión arterial sistólica ³ 140 mmHg y/o diastólica ³ 90 mmHg o uso de antihipertensivos. Anemia: hemoglobina menor de 12 g/dl. Insuficiencia renal: creatinina sérica > 1.2 mg/dl en mujeres y > 1.4 mg/dl en varones en forma repetida. Hipoalbuminemia: albúmina sérica < 3.5 g/dl. Hipercolesterolemia: colesterol sérico total > 200 mg/dl. Se categorizó la proteinuria de 24 horas como: no significativa < 0.3g/día, significativa entre 0.3 y 3.49 g/día, en rango nefrótico ³ 3.5 g/día. Síndrome nefrótico: proteinuria nefrótica y persistente, hipoalbuminemia y edemas. GEFS primaria: lesiones típicas de glomeruloesclerosis focal y segmentaria en ausencia de causas conocidas (anatómicas, obesidad, virales, drogas, inmunológicas) que la originen.
Desenlaces clínicos
Remisión completa de proteinuria: disminución de la proteinuria basal a menos de 0.3 g/día, remisión parcial de proteinuria: disminución de la proteinuria basal a valores entre 0.3 y 3.49 g/día, deterioro de la función renal: incremento de la creatinina basal ³ 50% y/o desarrollo de ERCT y/o ingreso a programa de diálisis crónica al ultimo control, supervivencia renal: probabilidad de no alcanzar deterioro de la función renal en un tiempo dado desde la biopsia renal (expresada en porcentaje).
Análisis estadístico
Las variables demográficas, clínicas e histológicas de tipo categóricas se describieron como frecuencias o porcentajes (%) y fueron evaluadas con la prueba de chi cuadrado o cuando se requería, con el test exacto de Fisher. Las variables continuas se describieron como promedios ± una desviación estándar y se evaluaron con la prueba no paramétrica U de Mann-Whitney o de Wilcoxon para 2 grupos y con la prueba de Kruskall-Wallis (o de la mediana según convenía), para 3 o mas grupos.
Para las variables dependientes del tiempo y los estimados de supervivencia renal y remisión de proteinuria, se utilizaron las curvas de Kaplan-Meier y la función acumulativa de riesgo (hazard) de Nelson-Aelen respectivamente. La prueba no paramétrica de rangos logarítmicos (LogRank test) se usó para comparar las curvas de supervivencia entre los grupos, en el análisis univariado.
Para establecer el valor pronóstico en forma independiente en los factores estudiados y ajustar el efecto de covariables confusoras en el estudio, se realizó la regresión multivariable de Cox entre aquellas variables con valor significativo (p < 0.05) o marginal (0.05 < p < 0.1) en el análisis univariado y/o tomando en cuenta a variables que sin tener asociación estadística, tienen base biológica o relevancia clínica para los desenlaces estudiados. La magnitud del efecto en el análisis multivariable, se midió a través del hazard ratio (HR) y sus intervalos de confianza al 95%. Todos los valores de p < 0.05 se consideraron estadísticamente significativos. Se utilizó el programa Stata versión 8 para Windows (Stata Corporation, Texas-USA; http://www.stata.com).
RESULTADOS
Características clínicas basales y al seguimiento
Se evaluaron a 44 pacientes con GEFS primaria. La relación hombre/mujer fue 1.4. Se encontró HTA en 19 pacientes (43.2%), insuficiencia renal y síndrome nefrótico en 24 pacientes (54.5%). Estos porcentajes y los valores medios de creatinina sérica y proteinuria de 24 horas, variaron significativamente al final del seguimiento (ver tabla I).
Características histológicas
Las principales características se muestran en la tabla II. Las variantes histológicas mas frecuentes fueron la NOS (34 pacientes, 74.3%) y la variante celular (6 pacientes, 13.6%). Ningún paciente presentó la variante colapsante. La variante celular (n = 6) y la hiliar tuvieron un mayor porcentaje de glomérulos esclerosados por biopsia (57.1% y 34.7% respectivamente) y un mayor número de glomérulos afectados en total (6.2 ± 5.7 y 19.0 ± 2.8 respectivamente) con una diferencia estadísticamente significativa respecto al resto de lesiones (p < 0.001).
Tratamiento de la GEFS primaria
Veinticinco pacientes (56.8%) fueron tratados con esteroides con una dosis de 1 mg/K/día por un periodo de 3 a 4 meses con una disminución progresiva. El tiempo promedio de tratamiento fue 6.2 ± 4.1 meses, 8 (32%) de estos pacientes desarrollaron corticodependencia. Seis pacientes (13.6) recibieron tratamiento con ciclofosfamida. El resto de pacientes no cumplió con el tratamiento esteroideo por razones económicas o por falta de adherencia. Los efectos adversos se presentaron en el 52% de los pacientes y los más frecuentes fueron fascies cushingoide, pirosis y acné.Veinticinco pacientes (56.8 %) recibieron tratamiento antihipertensivo, de los cuales 20 (80%), recibieron inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA).
Pronóstico y supervivencia renal en GEFS primaria
Luego de un seguimiento de 21.6 ± 27.8 meses, ocho pacientes (18.2%) desarrollaron deterioro de la función renal (tabla I), 6 de los cuales (13.6%) fallecieron; cinco por ERCT sin posibilidad de acceder a un programa de diálisis crónica y uno por cirrosis hepática.
La supervivencia renal fue 96.9% a los 6 meses, 88.7% a los 12 meses y 46.7% a los 5 años de seguimiento (figura 1). Por análisis univariado, los factores que se asociaron con mejor supervivencia renal fueron: lesión clásica o NOS (p = 0.05), depósitos glomerulares de IgM (p = 0.002) y de C3 (p = 0.01), tratamiento antihipertensivo (p = 0.023, figura 2) y tratamiento con esteroides (p = 0.004, figura 3). La presencia de lesión tip (p = 0.004) y de atrofia tubular (0.05 < p < 0.1) determinaron peor supervivencia renal. Cuando estas variables se analizaron por regresión multivariable de Cox que incluyó la presencia de HTA, insuficiencia renal al momento de la biopsia, tratamiento con esteroides y con antihipertensivos, la terapia esteroidea fue el único factor con valor pronóstico independiente que determinó mejor supervivencia renal (HR: 0.073, IC al 95%: 0.006-0.899, p = 0.041) (tabla IV). El número pequeño de pacientes no permitió analizar la supervivencia renal comparando simultáneamente a todas las variantes histológicas pero hubo una asociación marginal entre frecuencia de deterioro renal y variantes (celular 0.0%, NOS 15.2%, perihiliar 50.0%, tip 66.7%, p = 0.054 por chi cuadrado).
Respecto a la proteinuria, la probabilidad acumulada de remisión parcial y/o completa fue 15.4% a los 6 meses, 30.8%, a los 12 meses y 76.7% a los 5 años de seguimiento. Cuando expresamos la remisión en el tiempo como riesgo acumulativo (¿hazard¿ de remisión), observamos que este se incrementó desde 0.16 a los 6 meses, a 0.35 a los 12 meses y a 1.37 a los 5 años de seguimiento (figura 4). El incremento mas pronunciado se logró en el primer año y sobre todo en los primeros seis meses de tratamiento con esteroides (ver tabla inferior de figura 4). Los pacientes que recibieron tratamiento con esteroides (n = 25) y que lograron la remisión de proteinuria (n = 19) tuvieron menos severidad clínica e histológica al momento de la biopsia renal respecto al grupo tratado que no logró la remisión (n = 6), además tuvieron menores niveles de creatinina (diferencia no significativa) en el seguimiento (tabla III). Resultados similares se tuvieron en el grupo no tratado con esteroides (n = 12, datos no mostrados). Estudiando a la totalidad de pacientes con GEFS primaria por análisis de supervivencia, los factores asociados a una menor remisión fueron: insuficiencia renal (p = 0.07) y la variante histológica celular (p = 0.0099), mientras que la terapia con esteroides (p = 0.034) determinó mayor remisión de proteinuria. Cuando se analizó al grupo tratado, el 76% había logrado la remisión de la proteinuria (parcial y/o completa), comparado al 37.5% de pacientes no tratados (p = 0.044 por chi cuadrado). En el modelo de regresión multivariable de Cox, los factores independientes, predictores de no remisión de proteinuria fueron HTA (p = 0.04) y la variante histológica celular (p < 0.00001); mientras que en ese mismo modelo, la presencia de hiperplasia mesangial en la biopsia (p < 0.0001) y el tratamiento con esteroides (p = 0.035) predijeron remisión de proteinuria. Para remisión completa de proteinuria, la insuficiencia renal y la fibrosis intersticial fueron factores de pobre pronóstico estadísticamente significativos (ver tabla IV).
DISCUSION
La incidencia de GEFS primaria en Perú ha aumentado considerablemente durante la última década y actualmente es la primera causa de glomerulonefritis primaria en adultos15,16. Esta tendencia, similar a lo referido en Estados Unidos y otros países latinoamericanos no se evidencia en Europa, lo que podría obedecer a factores raciales (predominio de población blanca en Europa) 12-14, 17-19. En nuestro medio su relevancia clínica y de costos para el sistema de salud es importante. Por esta razón se buscaron los factores pronósticos de remisión de proteinuria y supervivencia renal en este grupo de pacientes. Los datos clínicos como la edad, el tiempo de enfermedad hasta la biopsia y la elevada frecuencia de HTA, insuficiencia renal y síndrome nefrótico, concuerda con lo descrito en otros trabajos4-7,11,12 . La variante histológica más común fue la NOS similar a lo que señala D¿Agati1 y no se encontró la variante colapsante.
La remisión de la proteinuria fue observada durante todo el periodo de seguimiento, pero fue más pronunciada en los primeros seis meses, similar a lo reportado en otros estudios, en los que este desenlace se logra en los primeros 6 meses de tratamiento con esteroides20. Korbet ha señalado que la remisión de proteinuria mejora significativamente la supervivencia renal21, pero desafortunadamente, la disminución espontánea de la proteinuria en GEFS es rara y la respuesta al tratamiento inmunosupresor ha sido históricamente pobre.11 La experiencia reciente con agentes inmunosupresores más agresivos ha incrementado la tasa de remisión y se espera que mejore el pronostico de esta glomerulopatía.13 En el presente estudio se ha encontrado que la hipertensión arterial y la variante celular fueron factores de mal pronóstico para la remisión.
El tratamiento con esteroides está recomendado en esta patología como una de las primeras medidas6-8,20,22-24, como era de esperarse en nuestra serie la terapia con esteroides se asoció a una mayor remisión de proteinuria, la cual fue mas frecuente en aquellos que tuvieron mejor función renal basal y menos HTA, por el contrario la insuficiencia renal y la fibrosis intersticial, indicadores de una enfermedad renal mas avanzada, fueron predictores independientes de no remisión de proteinuria.
El 43.2% de nuestros pacientes no recibió esteroides por razones económicas y/o por abandono precoz del tratamiento inmunosupresor, pero recibió manejo antihipertensivo y antiproteinurico con IECA¿s. Un estudio recientemente publicado por Thomas en una cohorte de 282 pacientes seguidos entre 1982 y el 2001, encontró que el tratamiento con IECA¿s o con bloqueadores del receptor de angiotensina no se asoció con remisión del síndrome nefrótico, a diferencia del uso de esteroides que si determinó la remisión completa en el 30% de los pacientes25.
La supervivencia renal a los 5 años desde la biopsia fue menor de 50%, coincidiendo con lo encontrado por Korbet, quien señala que pacientes nefróticos con GEFS primaria tienen 50% de probabilidad de progresar a enfermedad renal terminal durante los primeros 3 a 8 años11 y con lo reportado por Detwiler4 y Valeri5. La supervivencia renal fue mayor en aquellos pacientes que recibieron esteroides y este tratamiento fue el único factor independiente de mayor supervivencia renal, similar a lo descrito por Chun et al en una serie de 87 pacientes nefróticos, donde 47% de los pacientes no tratados alcanzan el estadio de IRCT en comparación al 24% de los pacientes tratados con esteroides22. Otros autores también han encontrado este hallazgo como Matalon, Appel y Korbet23,24 . Korbet, Schwartz y Lewis8 han reportado que pacientes nefróticos que respondieron a los esteroides tuvieron una mejor evolución y no progresaron a enfermedad renal terminal. Eddie también encontró que el indicador pronóstico más importante en el síndrome nefrótico en niños fue la respuesta a esteroides.26 En el trabajo de Thomas, la terapia con esteroides no estuvo asociada con mejoría de la supervivencia renal, pero este estudio incluyó pacientes afro-americanos y hasta un 11% del total de pacientes tuvo la variante colapsante, lo que desde el inicio marca una pobre respuesta a esteroides.
El tratamiento antihipertensivo no se asoció a mayor supervivencia renal, similar a lo encontrado por Burguess20 quien reportó que la HTA no fue un indicador pronóstico consistente de deterioro renal.
La lesión tip mostró peor supervivencia renal comparado al resto de variantes histológicas evaluadas en conjunto, lo que es llamativo dado que la mayoría de series le dan un pronóstico más favorable, similar a la nefropatía por cambios mínimos27; este hallazgo es similar a lo reportado por Thomas, quien no encontró que la lesión tip tuviera mejor supervivencia que el resto de categorías evaluadas en su serie, a excepción de la variante colapsante que si demostró ser de peor pronostico 23.
El presente estudio tiene limitaciones por ser retrospectivo y más del 10% de los pacientes con GEFS primaria no pudieron ser seguidos desconociéndose su desenlace; sin embargo es el primer trabajo en Perú realizado a una cohorte de pacientes de alto riesgo para progresar a ERCT.
Encontramos en nuestra serie de GEFS primaria que el tratamiento con esteroides fue un factor que determinó mayor supervivencia renal y mayor probabilidad de remisión de proteinuria. La HTA, la insuficiencia renal, la variante celular y la fibrosis intersticial fueron factores que determinaron una pobre remisión de proteinuria. Estos hallazgos importantes nos servirán para realizar seguimientos y ensayos clínicos adecuados y comprender mejor el comportamiento tan variable de esta compleja enfermedad.
