INTRODUCCIÓN

En la última actualización de las Guías K/DOQI sobre el acceso vascular (AV), la determinación periódica del flujo sanguíneo (QA) del mismo sigue siendo el método preferido en primer lugar para la monitorización funcional del AV1. Desde 1995, se han introducido varias técnicas de screening para el seguimiento no invasivo del AV basados en la determinación indirecta de QA2-4. Una de ellas es la técnica de termodilución (TDT), método que permite calcular QA a partir de los valores de recirculación obtenidos mediante el sensor de temperatura sanguínea denominado BTM (Blood Temperature Monitor) con las líneas de hemodiálisis (HD) en posición normal e invertida5. Este método, descrito y validado por Schneditz y cols.6 es de fácil aplicación ya que el sensor BTM está integrado en la máquina de HD.

Por otra parte, desde Junio del año 2000 hemos implantado en nuestro Servicio un programa de monitorización del AV consistente en la determinación periódica de QA durante la HD mediante el método Delta-H7. El objetivo de este seguimiento es el diagnóstico precoz de la estenosis igual ó superior al 50% de la luz vascular y su corrección electiva mediante angioplastia ó cirugía antes de la trombosis del AV8. Durante los años de su aplicación, este programa de monitorización se ha demostrado eficaz tanto para el diagnóstico precoz de la estenosis significativa del AV (sensibilidad y especificidad del método Delta-H superiores al 80%) como para la reducción de la prevalencia de trombosis3,7. En este sentido, Wang y cols., demostraron que los valores de recirculación obtenidos mediante el sensor BTM proporcionan una elevada sensibilidad (81.8%) y especificidad (98.6%) en la detección de fístulas arteriovenosas (FAVI) tributarias de intervención electiva9.

En el presente trabajo, hemos efectuado un estudio observacional, transversal y comparativo mediante la TDT con los objetivos de determinar el QA del AV durante la HD, analizar diferentes variables que puedan incidir en la función del AV y efectuar un estudio funcional comparativo entre los métodos TDT y Delta-H.

MATERIAL Y MÉTODOS.

Pacientes

El AV se monitorizó en 38 pacientes afectos de insuficiencia renal en programa de HD crónica. Todos los enfermos efectuaban HD tres veces a la semana en el Servicio de Nefrologia del Hospital de Mollet mediante un AV permanente y canalizado con bipunción. No se incluyó ningún paciente con algún signo de disfunción del AV objetivado previamente. Se analizaron las siguientes variables: sexo, edad, nefropatia primaria, tiempo en HD, antecedente de alguna comorbilidad distinta de la diabetes mellitus (cardiopatia isquémica, enfermedad cerebrovascular o arteriopatia periférica), índice Kt/V (según Daugirdas de segunda generación, modelo monocompartimental), tipo de AV, duración del AV, antecedente de AV previo, ratio número AV/paciente. La Tabla I resume las características clínicas más importantes de los enfermos incluidos en el estudio.

Método

1) Determinación de QA mediante la TDT . El QA se determinó utilizando el sensor de temperatura sanguínea BTM incorporado a la máquina 4008-S de Fresenius Medical Care. Este método dilucional, descrito y validado por Schneditz y cols.6, calcula QA a partir de los valores de recirculación obtenidos con las líneas de HD en posición normal e invertida. El proceso de determinación se inicia a partir de la producción de un ¿bolus de temperatura¿ secundario a la disminución autolimitada (2º C durante 2 minutos) de la temperatura del líquido de diálisis. Inicialmente, este descenso térmico es captado por el sensor de temperatura de la línea venosa y, después de viajar por la circulación cardiopulmonar del paciente, regresa ya reducido hacia el dializador y es captado por el sensor de temperatura de la línea arterial. La cuantificación del último ¿bolus de temperatura arterial¿ en relación al ¿bolus de temperatura venoso¿ generado inicialmente, permite calcular el porcentaje de recirculación existente con las líneas de HD en configuración normal; el mismo procedimiento se efectúa con las líneas de HD en configuración invertida. A partir de ambos valores de recirculación, el QA se calcula mediante la siguiente fórmula

FÓRMULA PARA INSERTAR (está en la seción "Tablas y Figuras")

donde QS es el flujo efectivo de sangre (ml/min), TUF es la tasa de ultrafiltración (ml/min), RN es la recirculación obtenida con les líneas de HD en posición normal y RX es la recirculación obtenida con les líneas de HD en posición invertida. Para la correcta obtención de los valores de recirculación, es preciso que se mantengan constantes durante todo el tiempo de la determinación tanto QS como TUF. El QA se determinó por duplicado durante la primera hora de 2 sesiones consecutivas de HD y los 2 valores obtenidos se promediaron; en ambas sesiones también se registraron la distancia entre las agujas y la presión arterial media PAM (presión arterial diastólica + 1/3 de la presión del pulso).

2) Determinación de QA mediante método Delta-H . El QA es determinó nuevamente en un plazo no superior a 15 dias mediante el método optodilucional Delta-H utilizando el monitor Crit-Line III (ABF-mode, HemaMetrics, USA) en la mayoría de los enfermos (36/38, 94.7%). No pudo aplicarse el método Delta-H en 2 casos por trasplante renal y por síndrome coronario agudo que requirió traslado a Unidad coronaria, respectivamente. Este método, descrito y validado por Yarar y cols.10, es una técnica fotométrica que se fundamenta en la relación inversa existente entre la volemia y el hematocrito arterial (Hto). El QA también se determinó durante la primera hora de la sesión de HD a partir de los cambios del Hto en relación a cambios bruscos de la UF (desde 0.1 hasta 1.8 L/h) con las líneas de HD en configuración normal e invertida. Los cambios de Hto son registrados continuamente por un sensor óptico que se acopla a una cámara sanguínea insertada entre el dializador y la línea arterial. El QA se calculó mediante la siguiente fórmula

QA= (UF máx - UF mín) · Hto máx inv / D Hto inv - D Hto nor

donde UF máx es la ultrafiltración máxima, UF mín es la ultrafiltración mínima, Hto máx inv es el Hto máximo obtenido con las líneas de HD en posición invertida, D Hto inv es el cambio en el Hto arterial con las líneas invertidas, y D Hto nor es el cambio en el Hto arterial con las líneas de HD en situación normal.

Todas las determinaciones mediante ambos métodos fueron realizadas por el mismo investigador.

Estudio estadístico

El análisis estadístico de los datos se efectuó con el programa SPSS versión 12.0 para Windows. Los valores se expresaron como porcentajes o media ± desviación estándar. El estudio comparativo de QA medio del AV entre ciertos subgrupos de enfermos comparados de dos en dos, se ha efectuado mediante un T-test para dos muestras independientes y la prueba no paramétrica U de Mann-Whitney. Para el análisis de correlación entre el QA medio del AV y las distintas variables cuantitativas estudiadas se calculó el coeficiente de correlación de Pearson. Se ha efectuado el análisis de concordancia diagnóstica mediante el cálculo del coeficiente de correlación intraclase entre los valores de flujo sanguíneo del AV obtenido por los métodos Delta-H y TDT (factor fijo) sobre la misma muestra de individuos (factor aleatorio). Se ha considerado estadísticamente significativo una p<0.05.

RESULTADOS

El QA medio obtenido mediante TDT fue de 1170.5 ± 464.2 ml/min (intervalo, 289.4-2346.4 ml/min). La mayoría de AV (44.7%) presentaban un QA medio comprendido entre 1000 y 1500 ml/min (Tabla 2). La distancia entre las agujas y PAM medios fueron 6.2±2.9 cm y 91.9±12.4 mmHg, respectivamente.

En la Tabla 3 se estudian 10 variables distintas en función del QA medio obtenido. El QA fue similar tanto para los pacientes con PAM inferior ó superior a 100 mmHg (p=NS). Los pacientes afectos de nefropatía diabética, presentaron un QA significativamente inferior (836.1 ± 395.8 ml/min) en relación al resto de enfermos (1245.9 ± 449.9 ml/min) (p=0.033). No se apreciaron diferencias en el QA medio al comparar los pacientes con alguna comorbilidad distinta a la diabetes y sin ninguna comorbilidad (p=NS). Hemos objetivado una tendencia a mayor QA en la FAVI humeral en relación a la FAVI radial (1323.6±465.3 versus 1017.4 ± 447.3 ml/min) (p=0.052). Los enfermos con antecedente de AV previo, presentaron un QA medio significativamente superior (1410.6 ± 377.7 ml/min) en relación a los restantes pacientes (1030.4 ± 458.7 ml/min) (p=0.013).

No hemos constatado ninguna correlación entre el QA medio y las siguientes variables: edad (r=-0.25, p=0.13), distancia entre las agujas (r=-0.08, p=0.61), PAM (r=-0.021, p=0.90), índice Kt/V (r=0.078, p=0.64), tiempo en HD (r=0.29, p=0.07) y duración del AV (r=-0.023, p=0.89).

El QA medio obtenido mediante TDT fue similar al flujo sanguíneo medio determinado con el método Delta-H (1151.3 ± 479.0 ml/min) en 36 enfermos (p=0.89). Los valores del flujo sanguíneo del AV obtenidos mediante TDT se correlacionaron significativamente con los determinados con el método Delta-H (coeficiente de correlación intraclase=0.95, p<0.001). La gráfica de Bland-Altman de la Figura 1 demuestra la concordancia entre ambas técnicas.

DISCUSION

El QA obtenido mediante la TDT es muy similar al comunicado en otras series por diferentes autores y distintos métodos no invasivos para calcular QA. En la Tabla 4 se reflejan algunas de ellas, que se han seleccionado atendiendo a la mayor prevalencia de FAVI, que es el tipo de AV más prevalente en nuestro medio16.

En el presente estudio, hemos objetivado una diferencia significativa de la función del AV al comparar los pacientes afectos de nefropatia diabética y los restantes enfermos. Los pacientes diabéticos presentaron un QA inferior (<1000 ml/min) respecto al resto de enfermos, aunque suficiente para asegurar la diálisis adecuada. Esta diferencia funcional puede explicarse por la mayor prevalencia de calcificaciones vasculares del paciente diabético17,18. En este sentido, en el estudio multivariante de Tonelli y cols, referido a 4084 determinaciones de QA mediante el método de dilución ultrasónica efectuadas en 294 enfermos con FAVI, la diabetes mellitus, junto con el sobrepeso y la presión arterial sistólica, fue una variable asociada de forma independiente con el QA, de forma que la función de la FAVI siempre era significativamente menor en los pacientes diabéticos (788 ± 580 versus 1054 ± 681 ml/min)19. Esta alteración funcional puede traducirse en una menor supervivencia del AV en el enfermo diabético16,20,21. En nuestro país, según datos del Registre de Malalts Renals de Catalunya, además de la edad del paciente y el tiempo en diálisis, la diabetes mellitus es uno de los factores que influye negativamente en la duración del AV16.

En la mayoría de los casos, la maduración de una FAVI secundaria de localización más proximal se ve favorecido por los cambios venosos resultantes de un AV ipsilateral previamente funcionante22,23. En el presente estudio, la función del AV fue mejor en los enfermos con antecedente de AV previo. La existencia de una arterialización venosa previa en la mayoría de estos pacientes (78.6%) puede explicar esta diferencia funcional. Es decir, el antecedente de un AV funcionante de localización más distal en la misma extremidad puede condicionar la función de una nueva FAVI secundaria de localización proximal. En este sentido, en la serie de Begin y cols, referida a 45 enfermos portadores de FAVI, el QA de los pacientes con FAVI humerocefálica objetivada mediante el método de dilución ultrasónica fue superior en caso de antecedente de una FAVI radiocefálica previamente funcionante en el mismo brazo en relación a enfermos sin este antecedente (1800 ± 919 versus 1167 ± 528 ml/min)12.

En nuestro estudio, se ha puesto de manifiesto la concordancia funcional entre los métodos TDT y Delta-H. No hemos hallado diferencias significativas al comparar los valores de flujo sanguíneo del AV obtenidos por ambos métodos. Otros autores han presentado resultados similares tras comparar los valores de flujo sanguíneo del AV obtenidos mediante la TDT y el método de dilución ultrasónica6,14. En efecto, en la serie inicial de Schneditz y cols, referida a 18 AV (sólo 33.3% de FAVI), el QA obtenido mediante la TDT fue de 1328 ± 627 ml/min y muy similar al obtenido mediante dilución ultrasónica de 1390 ± 657 ml/min6. En la serie más reciente de Wijnen y cols., referida a 40 AV (65% de FAVI), no se objetivó diferencia en el QA obtenido por los métodos dilución ultrasónica y TDT (1053 ± 495 y 1034 ± 527 ml/min, respectivamente)14.

Efectuar la comparación funcional entre los métodos Delta-H y TDT podría considerarse una limitación de este estudio ya que la mayoría de estudios funcionales comparativos efectuados utilizan al método de dilución ultrasónica como el de referencia. Sin embargo, la eficacia del método Delta-H en el seguimiento del AV ya ha sido debidamente contrastada3,7. Además, según las recientes Guias Europeas sobre el acceso vascular, no existe una clara preferencia por ninguna de las técnicas descritas para la determinación de QA24.