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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">En la &#250;ltima actualizaci&#243;n de las Gu&#237;as K&#47;DOQI sobre el acceso vascular &#40;AV&#41;&#44; la determinaci&#243;n peri&#243;dica del flujo sangu&#237;neo &#40;Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#41; del mismo sigue siendo el m&#233;todo preferido en primer lugar para la monitorizaci&#243;n funcional del AV<span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleSup">1</span></span>&#46; Desde 1995&#44; se han introducido varias t&#233;cnicas de screening para el seguimiento no invasivo del AV basados en la determinaci&#243;n indirecta de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleSup">2-4</span>&#46;</span> Una de ellas es la t&#233;cnica de termodiluci&#243;n &#40;TDT&#41;&#44; m&#233;todo que permite calcular Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> a partir de los valores de recirculaci&#243;n obtenidos mediante el sensor de temperatura sangu&#237;nea denominado BTM &#40;Blood Temperature Monitor&#41; con las l&#237;neas de hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41; en posici&#243;n normal e invertida<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Este m&#233;todo&#44; descrito y validado por Schneditz y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">6 </span>es de f&#225;cil aplicaci&#243;n ya que el sensor BTM est&#225; integrado en la m&#225;quina de HD&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; desde Junio del a&#241;o 2000 hemos implantado en nuestro Servicio un programa de monitorizaci&#243;n del AV consistente en la determinaci&#243;n peri&#243;dica de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> durante la HD mediante el m&#233;todo Delta-H<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; El objetivo de este seguimiento es el diagn&#243;stico precoz de la estenosis igual &#243; superior al 50&#37; de la luz vascular y su correcci&#243;n electiva mediante angioplastia &#243; cirug&#237;a<span class="elsevierStyleSup"> </span>antes de la trombosis del AV<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Durante los a&#241;os de su aplicaci&#243;n&#44; este programa de monitorizaci&#243;n se ha demostrado eficaz tanto para el diagn&#243;stico precoz de la estenosis significativa del AV &#40;sensibilidad y especificidad del m&#233;todo Delta-H superiores al 80&#37;&#41; como para la reducci&#243;n de la prevalencia de trombosis<span class="elsevierStyleSup">3&#44;7</span>&#46; En este sentido&#44; Wang y cols&#46;&#44; demostraron que los valores de recirculaci&#243;n obtenidos mediante el sensor BTM proporcionan una elevada sensibilidad &#40;81&#46;8&#37;&#41; y especificidad &#40;98&#46;6&#37;&#41; en la detecci&#243;n de f&#237;stulas arteriovenosas &#40;FAVI&#41; tributarias de intervenci&#243;n electiva<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En el presente trabajo&#44; hemos efectuado un estudio observacional&#44; transversal y comparativo mediante la TDT con los objetivos de determinar el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> del AV durante la HD&#44; analizar diferentes variables que puedan incidir en la funci&#243;n del AV y efectuar un estudio funcional comparativo entre los m&#233;todos TDT y Delta-H&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Pacientes</p><p class="elsevierStylePara">El AV se monitoriz&#243; en 38 pacientes afectos de insuficiencia renal en programa de HD cr&#243;nica&#46; Todos los enfermos efectuaban HD tres veces a la semana en el Servicio de Nefrologia del Hospital de Mollet mediante un AV permanente y canalizado con bipunci&#243;n&#46; No se incluy&#243; ning&#250;n paciente con alg&#250;n signo de disfunci&#243;n del AV objetivado previamente&#46; Se analizaron las siguientes variables&#58; sexo&#44; edad&#44; nefropatia primaria&#44; tiempo en HD&#44; antecedente de alguna comorbilidad distinta de la diabetes mellitus &#40;cardiopatia isqu&#233;mica&#44; enfermedad cerebrovascular o arteriopatia perif&#233;rica&#41;&#44; &#237;ndice Kt&#47;V &#40;seg&#250;n Daugirdas de segunda generaci&#243;n&#44; modelo monocompartimental&#41;&#44; tipo de AV&#44; duraci&#243;n del AV&#44; antecedente de AV previo&#44; ratio n&#250;mero AV&#47;paciente&#46; La Tabla I resume las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas m&#225;s importantes de los enfermos incluidos en el estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">M&#233;todo</p><p class="elsevierStylePara">1&#41; <span class="elsevierStyleUnderline"> Determinaci&#243;n de </span>Q<span class="elsevierStyleInf">A</span><span class="elsevierStyleUnderline"> mediante </span><span class="elsevierStyleUnderline"> la TDT </span><span class="elsevierStyleUnderline"> &#46; </span>El Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> se determin&#243; utilizando el sensor de temperatura sangu&#237;nea BTM incorporado a la m&#225;quina 4008-S de Fresenius Medical Care&#46; Este m&#233;todo dilucional&#44; descrito y validado por Schneditz y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; calcula Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> a partir de los valores de recirculaci&#243;n obtenidos con las l&#237;neas de HD en posici&#243;n normal e invertida&#46; El proceso de determinaci&#243;n se inicia a partir de la producci&#243;n de un &#191;bolus de temperatura&#191; secundario a la disminuci&#243;n autolimitada &#40;2&#186; C durante 2 minutos&#41; de la temperatura del l&#237;quido de di&#225;lisis&#46; Inicialmente&#44; este descenso t&#233;rmico es captado por el sensor de temperatura de la l&#237;nea venosa y&#44; despu&#233;s de viajar por la circulaci&#243;n cardiopulmonar del paciente&#44; regresa ya reducido hacia el dializador y es captado por el sensor de temperatura de la l&#237;nea arterial&#46; La cuantificaci&#243;n del &#250;ltimo &#191;bolus de temperatura arterial&#191; en relaci&#243;n al &#191;bolus de temperatura venoso&#191; generado inicialmente&#44; permite calcular el porcentaje de recirculaci&#243;n existente con las l&#237;neas de HD en configuraci&#243;n normal&#59; el mismo procedimiento se efect&#250;a con las l&#237;neas de HD en configuraci&#243;n invertida&#46; A partir de ambos valores de recirculaci&#243;n&#44; el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> se calcula mediante la siguiente f&#243;rmula</p><p class="elsevierStylePara">F&#211;RMULA PARA INSERTAR &#40;est&#225; en la seci&#243;n &#34;Tablas y Figuras&#34;&#41;</p><p class="elsevierStylePara">donde Q<span class="elsevierStyleInf">S</span> es el flujo efectivo de sangre &#40;ml&#47;min&#41;&#44; TUF es la tasa de ultrafiltraci&#243;n &#40;ml&#47;min&#41;&#44; R<span class="elsevierStyleInf">N</span> es la recirculaci&#243;n obtenida con les l&#237;neas de HD en posici&#243;n normal y R<span class="elsevierStyleInf">X</span> es la recirculaci&#243;n obtenida con les l&#237;neas de HD en posici&#243;n invertida&#46; Para la correcta obtenci&#243;n de los valores de recirculaci&#243;n&#44; es preciso que se mantengan constantes durante todo el tiempo de la determinaci&#243;n tanto Q<span class="elsevierStyleInf">S</span> como TUF&#46; El Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> se determin&#243; por duplicado durante la primera hora de 2 sesiones consecutivas de HD y los 2 valores obtenidos se promediaron&#59; en ambas sesiones tambi&#233;n se registraron la distancia entre las agujas y la presi&#243;n arterial media PAM &#40;presi&#243;n arterial diast&#243;lica &#43; 1&#47;3 de la presi&#243;n del pulso&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#41; <span class="elsevierStyleUnderline"> Determinaci&#243;n de </span>Q<span class="elsevierStyleInf">A</span><span class="elsevierStyleUnderline"> mediante m&#233;todo Delta-H </span>&#46; El Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> es determin&#243; nuevamente en un plazo no superior a 15 dias mediante el m&#233;todo optodilucional Delta-H utilizando el monitor Crit-Line III &#40;ABF-mode&#44; HemaMetrics&#44; USA&#41; en la mayor&#237;a de los enfermos &#40;36&#47;38&#44; 94&#46;7&#37;&#41;&#46; No pudo aplicarse el m&#233;todo Delta-H en 2 casos por trasplante renal y por s&#237;ndrome coronario agudo que requiri&#243; traslado a Unidad coronaria&#44; respectivamente&#46; Este m&#233;todo&#44; descrito y validado por Yarar y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; es una t&#233;cnica fotom&#233;trica que se fundamenta en la relaci&#243;n inversa existente entre la volemia y el hematocrito arterial &#40;Hto&#41;&#46; El Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> tambi&#233;n se determin&#243; durante la primera hora de la sesi&#243;n de HD a partir de los cambios del Hto en relaci&#243;n a cambios bruscos de la UF &#40;desde 0&#46;1 hasta 1&#46;8 L&#47;h&#41; con las l&#237;neas de HD en configuraci&#243;n normal e invertida&#46; Los cambios de Hto son registrados continuamente por un sensor &#243;ptico que se acopla a una c&#225;mara sangu&#237;nea insertada entre el dializador y la l&#237;nea arterial&#46; El Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> se calcul&#243; mediante la siguiente f&#243;rmula</p><p class="elsevierStylePara">Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#61; &#40;UF m&#225;x - UF m&#237;n&#41; <span class="elsevierStyleBold">&#183; </span>Hto m&#225;x inv <span class="elsevierStyleBold">&#47; </span>D Hto inv - D Hto nor</p><p class="elsevierStylePara">donde UF m&#225;x es la ultrafiltraci&#243;n m&#225;xima&#44; UF m&#237;n es la ultrafiltraci&#243;n m&#237;nima&#44; Hto m&#225;x inv es el Hto m&#225;ximo obtenido con las l&#237;neas de HD en posici&#243;n invertida&#44; D Hto inv es el cambio en el Hto arterial con las l&#237;neas invertidas&#44; y D Hto nor es el cambio en el Hto arterial con las l&#237;neas de HD en situaci&#243;n normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todas las determinaciones mediante ambos m&#233;todos fueron realizadas por el mismo investigador&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estudio estad&#237;stico </p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis estad&#237;stico de los datos se efectu&#243; con el programa SPSS versi&#243;n 12&#46;0 para Windows&#46; Los valores se expresaron como porcentajes o media &#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar&#46; El estudio comparativo de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> medio del AV entre ciertos subgrupos de enfermos comparados de dos en dos&#44; se ha efectuado mediante un T-test para dos muestras independientes y la prueba no param&#233;trica U de Mann-Whitney&#46; Para el an&#225;lisis de correlaci&#243;n entre el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> medio del AV y las distintas variables cuantitativas estudiadas se calcul&#243; el coeficiente de correlaci&#243;n de Pearson&#46; Se ha efectuado el an&#225;lisis de concordancia diagn&#243;stica mediante el c&#225;lculo del coeficiente de correlaci&#243;n intraclase entre los valores de flujo sangu&#237;neo del AV obtenido por los m&#233;todos Delta-H y TDT &#40;factor fijo&#41; sobre la misma muestra de individuos &#40;factor aleatorio&#41;&#46; Se ha considerado estad&#237;sticamente significativo una p&#60;0&#46;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara">RESULTADOS</p><p class="elsevierStylePara">El Q<span class="elsevierStyleInf">A </span>medio obtenido mediante TDT fue de 1170&#46;5 &#177; 464&#46;2 ml&#47;min &#40;intervalo&#44; 289&#46;4-2346&#46;4 ml&#47;min&#41;&#46; La mayor&#237;a de AV &#40;44&#46;7&#37;&#41; presentaban un Q<span class="elsevierStyleInf">A </span>medio comprendido entre 1000 y 1500 ml&#47;min &#40;Tabla 2&#41;&#46; La distancia entre las agujas y PAM medios fueron 6&#46;2&#177;2&#46;9 cm y 91&#46;9&#177;12&#46;4 mmHg&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la Tabla 3 se estudian 10 variables distintas en funci&#243;n del Q<span class="elsevierStyleInf">A </span>medio obtenido&#46; El Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> fue similar tanto para los pacientes con PAM inferior &#243; superior a 100 mmHg &#40;p&#61;NS&#41;&#46; Los pacientes afectos de nefropat&#237;a diab&#233;tica&#44; presentaron un Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> significativamente inferior &#40;836&#46;1 &#177; 395&#46;8 ml&#47;min&#41; en relaci&#243;n al resto de enfermos &#40;1245&#46;9 &#177; 449&#46;9 ml&#47;min&#41; &#40;p&#61;0&#46;033&#41;&#46; No se apreciaron diferencias en el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> medio al comparar los pacientes con alguna comorbilidad distinta a la diabetes y sin ninguna comorbilidad &#40;p&#61;NS&#41;&#46; Hemos objetivado una tendencia a mayor Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> en la FAVI humeral en relaci&#243;n a la FAVI radial &#40;1323&#46;6&#177;465&#46;3 versus 1017&#46;4 &#177; 447&#46;3 ml&#47;min&#41; &#40;p&#61;0&#46;052&#41;&#46; Los enfermos con antecedente de AV previo&#44; presentaron un Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> medio significativamente superior &#40;1410&#46;6 &#177; 377&#46;7 ml&#47;min&#41; en relaci&#243;n a los restantes pacientes &#40;1030&#46;4 &#177; 458&#46;7 ml&#47;min&#41; &#40;p&#61;0&#46;013&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">No hemos constatado ninguna correlaci&#243;n entre el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> medio y las siguientes variables&#58; edad &#40;r&#61;-0&#46;25&#44; p&#61;0&#46;13&#41;&#44; distancia entre las agujas &#40;r&#61;-0&#46;08&#44; p&#61;0&#46;61&#41;&#44; PAM &#40;r&#61;-0&#46;021&#44; p&#61;0&#46;90&#41;&#44; &#237;ndice Kt&#47;V &#40;r&#61;0&#46;078&#44; p&#61;0&#46;64&#41;&#44; tiempo en HD &#40;r&#61;0&#46;29&#44; p&#61;0&#46;07&#41; y duraci&#243;n del AV &#40;r&#61;-0&#46;023&#44; p&#61;0&#46;89&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> medio obtenido mediante TDT fue similar al flujo sangu&#237;neo medio determinado con el m&#233;todo Delta-H &#40;1151&#46;3 &#177; 479&#46;0 ml&#47;min&#41; en 36 enfermos &#40;p&#61;0&#46;89&#41;&#46; Los valores del flujo sangu&#237;neo del AV obtenidos mediante TDT se correlacionaron significativamente con los determinados con el m&#233;todo Delta-H &#40;coeficiente de correlaci&#243;n intraclase&#61;0&#46;95&#44; p&#60;0&#46;001&#41;&#46; La gr&#225;fica de Bland-Altman de la Figura 1 demuestra la concordancia entre ambas t&#233;cnicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSION</span></p><p class="elsevierStylePara">El Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> obtenido mediante la TDT es muy similar al comunicado en otras series por diferentes autores y distintos m&#233;todos no invasivos para calcular Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#46; En la Tabla 4 se reflejan algunas de ellas&#44; que se han seleccionado atendiendo a la mayor prevalencia de FAVI&#44; que es el tipo de AV m&#225;s prevalente en nuestro medio<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el presente estudio&#44; hemos objetivado una diferencia significativa de la funci&#243;n del AV al comparar los pacientes afectos de nefropatia diab&#233;tica y los restantes enfermos&#46; Los pacientes diab&#233;ticos presentaron un Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> inferior &#40;&#60;1000 ml&#47;min&#41; respecto al resto de enfermos&#44; aunque suficiente para asegurar la di&#225;lisis adecuada&#46; Esta diferencia funcional puede explicarse por la mayor prevalencia de calcificaciones vasculares del paciente diab&#233;tico<span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span>&#46; En este sentido&#44; en el estudio multivariante de Tonelli y cols&#44; referido a 4084 determinaciones de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> mediante el m&#233;todo de diluci&#243;n ultras&#243;nica efectuadas en 294 enfermos con FAVI&#44; la diabetes mellitus&#44; junto con el sobrepeso y la presi&#243;n arterial sist&#243;lica&#44; fue una variable asociada de forma independiente con el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#44; de forma que la funci&#243;n de la FAVI siempre era significativamente menor en los pacientes diab&#233;ticos &#40;788 &#177; 580 versus 1054 &#177; 681 ml&#47;min&#41;<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Esta alteraci&#243;n funcional puede traducirse en una menor supervivencia del AV en el enfermo diab&#233;tico<span class="elsevierStyleSup">16&#44;20&#44;21</span>&#46; En nuestro pa&#237;s&#44; seg&#250;n datos del Registre de Malalts Renals de Catalunya&#44; adem&#225;s de la edad del paciente y el tiempo en di&#225;lisis&#44; la diabetes mellitus es uno de los factores que influye negativamente en la duraci&#243;n del AV<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la mayor&#237;a de los casos&#44; la maduraci&#243;n de una FAVI secundaria de localizaci&#243;n m&#225;s proximal se ve favorecido por los cambios venosos resultantes de un AV ipsilateral previamente funcionante<span class="elsevierStyleSup">22&#44;23&#46;</span> En el presente estudio&#44; la funci&#243;n del AV fue mejor en los enfermos con antecedente de AV previo&#46; La existencia de una arterializaci&#243;n venosa previa en la mayor&#237;a de estos pacientes &#40;78&#46;6&#37;&#41; puede explicar esta diferencia funcional&#46; Es decir&#44; el antecedente de un AV funcionante de localizaci&#243;n m&#225;s distal en la misma extremidad puede condicionar la funci&#243;n de una nueva FAVI secundaria de localizaci&#243;n proximal<span class="elsevierStyleBold">&#46; </span>En este sentido&#44; en la serie de Begin y cols&#44; referida a 45 enfermos portadores de FAVI&#44; el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> de los pacientes con FAVI humerocef&#225;lica objetivada mediante el m&#233;todo de diluci&#243;n ultras&#243;nica fue superior en caso de antecedente de una FAVI radiocef&#225;lica previamente funcionante en el mismo brazo en relaci&#243;n a enfermos sin este antecedente <span class="elsevierStyleBold">&#40;</span>1800 &#177; 919 versus 1167 &#177; 528 ml&#47;min&#41;<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio&#44; se ha puesto de manifiesto la concordancia funcional entre los m&#233;todos TDT y Delta-H&#46; No hemos hallado diferencias significativas al comparar los valores de flujo sangu&#237;neo del AV obtenidos por ambos m&#233;todos&#46; Otros autores han presentado resultados similares tras comparar los valores de flujo sangu&#237;neo del AV obtenidos mediante la TDT y el m&#233;todo de diluci&#243;n ultras&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">6&#44;14</span>&#46; En efecto&#44; en la serie inicial de Schneditz y cols&#44; referida a 18 AV &#40;s&#243;lo 33&#46;3&#37; de FAVI&#41;&#44; el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> obtenido mediante la TDT fue de 1328 &#177; 627 ml&#47;min y muy similar al obtenido mediante diluci&#243;n ultras&#243;nica de 1390 &#177; 657 ml&#47;min<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; En la serie m&#225;s reciente de Wijnen y cols&#46;&#44; referida a 40 AV &#40;65&#37; de FAVI&#41;&#44; no se objetiv&#243; diferencia en el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> obtenido por los m&#233;todos diluci&#243;n ultras&#243;nica y TDT &#40;1053 &#177; 495 y 1034 &#177; 527 ml&#47;min&#44; respectivamente&#41;<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Efectuar la comparaci&#243;n funcional entre los m&#233;todos Delta-H y TDT podr&#237;a considerarse una limitaci&#243;n de este estudio ya que la mayor&#237;a de estudios funcionales comparativos efectuados utilizan al m&#233;todo de diluci&#243;n ultras&#243;nica como el de referencia&#46; Sin embargo&#44; la eficacia del m&#233;todo Delta-H en el seguimiento del AV ya ha sido debidamente contrastada<span class="elsevierStyleSup">3&#44;7</span>&#46; Adem&#225;s&#44; seg&#250;n las recientes Guias Europeas sobre el acceso vascular&#44; no existe una clara preferencia por ninguna de las t&#233;cnicas descritas para la determinaci&#243;n de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span><span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p>"
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