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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCION</span></p><p class="elsevierStylePara">La Glomeruloesclerosis focal y segmentaria &#40;GEFS&#41; es un s&#237;ndrome cl&#237;nico-patol&#243;gico que cursa con proteinuria y esclerosis segmentaria de algunos glom&#233;rulos&#44; con fusi&#243;n de los procesos podocitarios&#46; Puede existir obliteraci&#243;n de los glom&#233;rulos por proliferaci&#243;n celular o por acumulo de matriz extracelular de col&#225;geno<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; En ausencia de una enfermedad subyacente se la clasifica como primaria&#46; Las manifestaciones cl&#237;nicas son variables pero la mayor&#237;a de pacientes se presentan con proteinuria en rango nefr&#243;tico&#44; hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41; y alg&#250;n grado de deterioro en la funci&#243;n renal &#178;&#46; El pron&#243;stico de la GEFS primaria es variable dependiendo de las caracter&#237;sticas &#233;tnicas&#44; cl&#237;nicas e histopatol&#243;gicas&#44; el esquema de tratamiento&#44; la respuesta a la terapia y los diferentes periodos de observaci&#243;n&#46; Sin embargo&#59; hay consenso en que los pacientes con las variantes histol&#243;gicas colapsante y celular tienen el peor pron&#243;stico con deterioro relativamente r&#225;pido de la funci&#243;n renal<span class="elsevierStyleSup">3-6</span>&#46; Desde el punto de vista cl&#237;nico&#44; se estima que el 50&#37; de los pacientes con proteinuria en rango nefr&#243;tico persistente&#44; progresar&#225;n a enfermedad renal cr&#243;nica terminal &#40;ERCT&#41; en el lapso de 5 a 10 a&#241;os&#46; Los pacientes sin tratamiento&#44; tienen un pobre pron&#243;stico&#44; alcanzando el estadio terminal en el lapso de 3 a 6 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8 </span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Se ha referido el incremento en la incidencia de la GEFS primaria en varios pa&#237;ses&#46; En Estados Unidos constituye la causa m&#225;s frecuente de s&#237;ndrome nefr&#243;tico e IRCT en adultos de raza negra y blanca con glomerulonefritis primaria&#46;<span class="elsevierStyleSup">9-11</span> Igual tendencia se ha observado en Latinoam&#233;rica<span class="elsevierStyleSup">12-14</span>&#46; En Per&#250; se ha convertido en la glomerulonefritis primaria m&#225;s frecuente desplazando a la glomerulonefritis membrano proliferativa<span class="elsevierStyleSup">15-16</span>&#46; Sin embargo estudios recientes en Europa no muestran esta tendencia&#44; as&#237; en Espa&#241;a el registro de Glomerulonefritis de la SEN<span class="elsevierStyleSup">17</span> encuentra que no hay variaci&#243;n en la incidencia entre los a&#241;os 1994 y 2005&#46; Similar a ello&#44; Cameron<span class="elsevierStyleSup">18</span> en Londres no encuentra diferencias entre los a&#241;os 1970 y 2000&#44; manteni&#233;ndose en un 20&#37;&#46; En Italia<span class="elsevierStyleSup">19</span> entre 1987 y 1993 la incidencia vari&#243; del 11&#46;7&#37; al 10&#46;4&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Per&#250; son escasos los estudios sobre GEFS primaria y debido a su importancia epidemiol&#243;gica y el riesgo de progresar a ERCT&#44; buscamos determinar factores cl&#237;nicos e histol&#243;gicos que sean de valor pron&#243;stico en la evoluci&#243;n de la funci&#243;n renal y permitan con las evidencias actuales&#44; establecer un enfoque terap&#233;utico racional y oportuno&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PACIENTES Y METODOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Dise&#241;o del estudio y poblaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; un estudio retrospectivo de corte longitudinal&#44; tipo cohorte hist&#243;rica en pacientes con diagn&#243;stico de GEFS primaria determinada por biopsia renal&#44; que acudieron al Servicio de Nefrolog&#237;a del Hospital Nacional Arzobispo Loayza entre enero de 1994 y diciembre de 2004&#46; Se revisaron los registros m&#233;dicos de los pacientes y los informes de anatom&#237;a patol&#243;gica&#44; consign&#225;ndose los datos demogr&#225;ficos&#44; cl&#237;nicos&#44; de laboratorio e histol&#243;gicos al momento de la biopsia renal&#46; De 64 pacientes encontrados con el diagn&#243;stico histol&#243;gico de GEFS&#44; 51 pacientes fueron GEFS primaria y se pudo realizar el seguimiento cl&#237;nico y la visita domiciliaria a 44 pacientes &#40;86&#46;3&#37;&#41;&#44; los 7 pacientes restantes cambiaron de domicilio y fue imposible localizarlos&#46; Estos 44 pacientes constituyeron la muestra final para el an&#225;lisis&#46; Fueron incluidos los pacientes mayores de 15 a&#241;os&#44; con diagn&#243;stico de GEFS primaria&#44; con una muestra de biopsia renal con 8 o m&#225;s glom&#233;rulos y con estudios de microscopia &#243;ptica y de inmunofluorescencia&#46; Fueron excluidos los pacientes&#58; con nefropat&#237;a concomitante&#44; obesidad &#40;IMC &#8805; 30 Kg &#47; m&#178;&#44; tomando en cuenta el peso seco&#41;&#44; negaci&#243;n a participar del estudio en la fase de seguimiento y&#47;o en la visita domiciliaria&#44; datos incompletos en los registros m&#233;dicos&#44; imposibilidad de revisar la lamina de patolog&#237;a o pacientes que ingresaron a di&#225;lisis cr&#243;nica inmediatamente despu&#233;s de realizada la biopsia renal&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Biopsia renal y clasificaci&#243;n de la GEFS primaria</span></p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico histol&#243;gico de GEFS fue realizado en el Servicio de Patolog&#237;a del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen&#46; Las biopsias estudiadas fueron 56&#44; obtenidas por biopsia percut&#225;nea o quir&#250;rgica&#44; transportadas en PBS &#40;Soluci&#243;n Buffer Fosfato&#41; y enviadas a dicho servicio&#46; En cada muestra se realiz&#243; en promedio 12 cortes de 3 a 5 um de espesor&#44; que fueron procesadas por t&#233;cnicas convencionales de microscopia &#243;ptica e inmunofluorescencia&#46; Las coloraciones realizadas fueron hematoxilina-eosina &#40;H-E&#41;&#44; acido peri&#243;dico de Schiff &#40;PAS&#41;&#44; tricr&#243;mica de Masson y plata metaminada&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Para el estudio de inmunofluorescencia el tejido fue congelado a -40 &#186;C&#44; cortado en criostato a 5 um e incubado con anticuerpos con fluoresceina anti IgG&#44; anti IgM&#44; anti IgA y anti C3&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Las l&#225;minas fueron reevaluadas por un pat&#243;logo&#44; quien ignoraba la historia cl&#237;nica&#44; el informe inicial de la biopsia renal y el estado actual del paciente&#46; Se tomaron en cuenta las caracter&#237;sticas de la clasificaci&#243;n de Columbia&#46;<span class="elsevierStyleSup">1</span></p><p class="elsevierStylePara">La GEFS<span class="elsevierStyleBold"> </span>se defini&#243; como la lesi&#243;n glomerular caracterizada por presencia de &#225;reas de esclerosis localizadas en segmentos del glom&#233;rulo y que compromete menos del 50&#37; del total de glom&#233;rulos&#44; en los que generalmente se encuentran dep&#243;sitos de IgM y C3 en la inmunofluorescencia&#46; La <span class="elsevierStyleBold">hipercelularidad mesangial</span> se defini&#243; como presencia de 3 o m&#225;s c&#233;lulas en un segmento de mesangio&#46;<span class="elsevierStyleBold"> </span>Las variantes histol&#243;gicas se clasificaron como&#58; <span class="elsevierStyleBold">hialino-perihiliar</span> si hay esclerosis perihiliar y hialinosis que involucra mas del 50&#37; de los glomerulos con esclerosis segmentaria&#44; excluyendo las variantes celular&#44; tip y colapsante&#44; <span class="elsevierStyleBold">celular </span>si hay<span class="elsevierStyleBold"> </span>al menos 1 glom&#233;rulo con hipercelularidad segmentaria endocapilar que ocluya el lumen&#44; con o sin celulas espumosas y cariorrexis&#44; excluyendo las variantes tip y colapsante&#44; <span class="elsevierStyleBold">tip </span>si existe<span class="elsevierStyleBold"> </span>al menos 1 lesi&#243;n segmentaria en 25&#37; del penacho cercano al origen del t&#250;bulo proximal&#44; con adhesi&#243;n o confluencia de podocitos con c&#233;lulas parietales o tubulares en el lumen tubular o el cuello&#44; excluyendo la variante colapsante y cualquier esclerosis perihiliar&#44; <span class="elsevierStyleBold">colapsante</span> con<span class="elsevierStyleBold"> </span>al menos 1 glom&#233;rulo con colapso segmentario o global y con hipertrofia e hiperplasia de podocitos y <span class="elsevierStyleBold">cl&#225;sica </span>o <span class="elsevierStyleBold">no especificada &#40;NOS&#41; </span>si al menos 1 glom&#233;rulo se presenta con incremento segmentario de la matriz mesangial que oblitera el lumen capilar&#44; excluyendo las dem&#225;s variantes &#46; Se defini&#243; <span class="elsevierStyleBold">atrofia tubular </span>como la reducci&#243;n del tama&#241;o tubular con engrosamiento<span class="elsevierStyleBold"> </span>de la membrana basal&#46; Se clasific&#243; como leve &#40;&#60; de 25 &#37;&#41;&#44; moderada &#40;entre 25 y 50 &#37;&#41; y severa &#40;&#62; 50 &#37;&#41;&#46; Se defini&#243; <span class="elsevierStyleBold">fibrosis intersticial</span> en presencia de fibroblastos y col&#225;geno en el intersticio&#46; Se clasific&#243; como leve &#40;&#60; 25 &#37;&#41;&#44; moderada &#40;entre 25 y 50 &#37;&#41; y severa &#40;&#62; 50 &#37;&#41;&#46; Se defini&#243; <span class="elsevierStyleBold">arterioloesclerosis</span> como la presencia de esclerosis subintimal&#46;<span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Definiciones cl&#237;nicas</span></p><p class="elsevierStylePara">Tiempo de enfermedad&#58; desde la aparici&#243;n de los s&#237;ntomas atribuibles a la enfermedad renal hasta la realizaci&#243;n de la biopsia&#46; Tiempo de seguimiento&#58; desde la biopsia renal hasta el &#250;ltimo control &#40;consultorio de Nefrolog&#237;a o visita domiciliaria&#41;&#46; HTA&#58; presi&#243;n arterial sist&#243;lica &#179; 140 mmHg y&#47;o diast&#243;lica &#179; 90 mmHg o uso de antihipertensivos&#46; Anemia&#58; hemoglobina menor de 12 g&#47;dl&#46; Insuficiencia renal&#58; creatinina s&#233;rica &#62; 1&#46;2 mg&#47;dl en mujeres y &#62; 1&#46;4 mg&#47;dl en varones en forma repetida&#46; Hipoalbuminemia&#58; alb&#250;mina s&#233;rica &#60; 3&#46;5 g&#47;dl&#46; Hipercolesterolemia&#58; colesterol s&#233;rico total &#62; 200 mg&#47;dl&#46; Se categoriz&#243; la proteinuria de 24 horas como&#58; no significativa &#60; 0&#46;3g&#47;d&#237;a&#44; significativa entre 0&#46;3 y 3&#46;49 g&#47;d&#237;a&#44; en rango nefr&#243;tico &#179; 3&#46;5 g&#47;d&#237;a&#46; S&#237;ndrome nefr&#243;tico&#58; proteinuria nefr&#243;tica y persistente&#44; hipoalbuminemia y edemas&#46; GEFS primaria&#58; lesiones t&#237;picas de glomeruloesclerosis focal y segmentaria en ausencia de causas conocidas &#40;anat&#243;micas&#44; obesidad&#44; virales&#44; drogas&#44; inmunol&#243;gicas&#41; que la originen&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Desenlaces cl&#237;nicos</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Remisi&#243;n completa de proteinuria&#58;</span> disminuci&#243;n de la proteinuria basal a menos de 0&#46;3 g&#47;d&#237;a&#44; <span class="elsevierStyleBold">remisi&#243;n parcial de proteinuria&#58;</span> disminuci&#243;n de la proteinuria basal a valores entre 0&#46;3 y 3&#46;49 g&#47;d&#237;a&#44; <span class="elsevierStyleBold">deterioro de la funci&#243;n renal&#58;</span> incremento de la creatinina basal &#179; 50&#37; y&#47;o desarrollo de ERCT y&#47;o ingreso a programa de di&#225;lisis cr&#243;nica al ultimo control&#44; <span class="elsevierStyleBold">supervivencia renal&#58;</span> probabilidad de no alcanzar deterioro de la funci&#243;n renal en un tiempo dado desde la biopsia renal &#40;expresada en porcentaje&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">Las variables demogr&#225;ficas&#44; cl&#237;nicas e histol&#243;gicas de tipo categ&#243;ricas se describieron como frecuencias o porcentajes &#40;&#37;&#41; y fueron evaluadas con la prueba de chi cuadrado o cuando se requer&#237;a&#44; con el test exacto de Fisher&#46; Las variables continuas se describieron como promedios &#177; una desviaci&#243;n est&#225;ndar y se evaluaron con la prueba no param&#233;trica U de Mann-Whitney o de Wilcoxon para 2 grupos y con la prueba de Kruskall-Wallis &#40;o de la mediana seg&#250;n conven&#237;a&#41;&#44; para 3 o mas grupos&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Para las variables dependientes del tiempo y los estimados de supervivencia renal y remisi&#243;n de proteinuria&#44; se utilizaron las curvas de Kaplan-Meier y la funci&#243;n acumulativa de riesgo &#40;hazard&#41; de Nelson-Aelen respectivamente&#46; La prueba no param&#233;trica de rangos logar&#237;tmicos &#40;LogRank test&#41; se us&#243; para comparar las curvas de supervivencia entre los grupos&#44; en el an&#225;lisis univariado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para establecer el valor pron&#243;stico en forma independiente en los factores estudiados y ajustar el efecto de covariables confusoras en el estudio&#44; se realiz&#243; la regresi&#243;n multivariable de Cox entre aquellas variables con valor significativo &#40;p &#60; 0&#46;05&#41; o marginal &#40;0&#46;05 &#60; p &#60; 0&#46;1&#41; en el an&#225;lisis univariado y&#47;o tomando en cuenta a variables que sin tener asociaci&#243;n estad&#237;stica&#44; tienen base biol&#243;gica o relevancia cl&#237;nica para los desenlaces estudiados&#46; La magnitud del efecto en el an&#225;lisis multivariable&#44; se midi&#243; a trav&#233;s del <span class="elsevierStyleBold">hazard ratio &#40;HR&#41;</span> y sus intervalos de confianza al 95&#37;&#46; Todos los valores de p &#60; 0&#46;05 se consideraron estad&#237;sticamente significativos&#46; Se utiliz&#243; el programa Stata versi&#243;n 8 para Windows &#40;Stata Corporation&#44; Texas-USA&#59; http&#58;&#47;&#47;www&#46;stata&#46;com&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas basales y al seguimiento</span></p><p class="elsevierStylePara">Se evaluaron a 44 pacientes con GEFS primaria&#46; La relaci&#243;n hombre&#47;mujer fue 1&#46;4&#46; Se encontr&#243; HTA en 19 pacientes &#40;43&#46;2&#37;&#41;&#44; insuficiencia renal y s&#237;ndrome nefr&#243;tico en 24 pacientes &#40;54&#46;5&#37;&#41;&#46; Estos porcentajes y los valores medios de creatinina s&#233;rica y proteinuria de 24 horas&#44; variaron significativamente al final del seguimiento &#40;ver tabla I&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caracter&#237;sticas histol&#243;gicas</span></p><p class="elsevierStylePara">Las principales caracter&#237;sticas se muestran en la tabla II&#46; Las variantes histol&#243;gicas mas frecuentes fueron la NOS &#40;34 pacientes&#44; 74&#46;3&#37;&#41; y la variante celular &#40;6 pacientes&#44; 13&#46;6&#37;&#41;&#46; Ning&#250;n paciente present&#243; la variante colapsante&#46; La variante celular &#40;n &#61; 6&#41; y la hiliar tuvieron un mayor porcentaje de glom&#233;rulos esclerosados por biopsia &#40;57&#46;1&#37; y 34&#46;7&#37; respectivamente&#41; y un mayor n&#250;mero de glom&#233;rulos afectados en total &#40;6&#46;2 &#177; 5&#46;7 y 19&#46;0 &#177; 2&#46;8 respectivamente&#41; con una diferencia estad&#237;sticamente significativa respecto al resto de lesiones &#40;p &#60; 0&#46;001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento de la GEFS primaria</span></p> Veinticinco pacientes &#40;56&#46;8&#37;&#41; fueron tratados con esteroides con una dosis de 1 mg&#47;K&#47;d&#237;a por un periodo de 3 a 4 meses con una disminuci&#243;n progresiva&#46; El tiempo promedio de tratamiento fue 6&#46;2 &#177; 4&#46;1 meses&#44; 8 &#40;32&#37;&#41; de estos pacientes desarrollaron corticodependencia&#46; Seis pacientes &#40;13&#46;6&#41; recibieron tratamiento con ciclofosfamida&#46; El resto de pacientes no cumpli&#243; con el tratamiento esteroideo por razones econ&#243;micas o por falta de adherencia&#46; Los efectos adversos se presentaron en el 52&#37; de los pacientes y los m&#225;s frecuentes fueron fascies cushingoide&#44; pirosis y acn&#233;&#46; <p class="elsevierStylePara">Veinticinco pacientes &#40;56&#46;8 &#37;&#41; recibieron tratamiento antihipertensivo&#44; de los cuales 20 &#40;80&#37;&#41;&#44; recibieron inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina &#40;IECA&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pron&#243;stico y supervivencia renal en GEFS primaria </span></p><p class="elsevierStylePara">Luego de un seguimiento de 21&#46;6 &#177; 27&#46;8 meses&#44; ocho pacientes &#40;18&#46;2&#37;&#41; desarrollaron deterioro de la funci&#243;n renal &#40;tabla I&#41;&#44; 6 de los cuales &#40;13&#46;6&#37;&#41; fallecieron&#59; cinco por ERCT sin posibilidad de acceder a un programa de di&#225;lisis cr&#243;nica y uno por cirrosis hep&#225;tica&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La supervivencia renal fue 96&#46;9&#37; a los 6 meses&#44; 88&#46;7&#37; a los 12 meses y 46&#46;7&#37; a los 5 a&#241;os de seguimiento &#40;figura 1&#41;&#46; Por an&#225;lisis univariado&#44; los factores que se asociaron con mejor supervivencia renal fueron&#58; lesi&#243;n cl&#225;sica o NOS &#40;p &#61; 0&#46;05&#41;&#44; dep&#243;sitos glomerulares de IgM &#40;p &#61; 0&#46;002&#41; y de C3 &#40;p &#61; 0&#46;01&#41;&#44; tratamiento antihipertensivo &#40;p &#61; 0&#46;023&#44; figura 2&#41; y tratamiento con esteroides &#40;p &#61; 0&#46;004&#44; figura 3&#41;&#46; La presencia de lesi&#243;n tip &#40;p &#61; 0&#46;004&#41; y de atrofia tubular &#40;0&#46;05 &#60; p &#60; 0&#46;1&#41; determinaron peor supervivencia renal&#46; Cuando estas variables se analizaron por regresi&#243;n multivariable de Cox que incluy&#243; la presencia de HTA&#44; insuficiencia renal al momento de la biopsia&#44; tratamiento con esteroides y con antihipertensivos&#44; la terapia esteroidea fue el &#250;nico factor con valor pron&#243;stico independiente que determin&#243; mejor supervivencia renal &#40;HR&#58; 0&#46;073&#44; IC al 95&#37;&#58; 0&#46;006-0&#46;899&#44; p &#61; 0&#46;041&#41; &#40;tabla IV&#41;&#46; El n&#250;mero peque&#241;o de pacientes no permiti&#243; analizar la supervivencia renal comparando simult&#225;neamente a todas las variantes histol&#243;gicas pero hubo una asociaci&#243;n marginal entre frecuencia de deterioro renal y variantes &#40;celular 0&#46;0&#37;&#44; NOS 15&#46;2&#37;&#44; perihiliar 50&#46;0&#37;&#44; tip 66&#46;7&#37;&#44; p &#61; 0&#46;054 por chi cuadrado&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a la proteinuria&#44; la probabilidad acumulada de remisi&#243;n parcial y&#47;o completa fue 15&#46;4&#37; a los 6 meses&#44; 30&#46;8&#37;&#44; a los 12 meses y 76&#46;7&#37; a los 5 a&#241;os de seguimiento&#46; Cuando expresamos la remisi&#243;n en el tiempo como riesgo acumulativo &#40;&#191;hazard&#191; de remisi&#243;n&#41;&#44; observamos que este se increment&#243; desde 0&#46;16 a los 6 meses&#44; a 0&#46;35 a los 12 meses y a 1&#46;37 a los 5 a&#241;os de seguimiento &#40;figura 4&#41;&#46; El incremento mas pronunciado se logr&#243; en el primer a&#241;o y sobre todo en los primeros seis meses de tratamiento con esteroides &#40;ver tabla inferior de figura 4&#41;&#46; Los pacientes que recibieron tratamiento con esteroides &#40;n &#61; 25&#41; y que lograron la remisi&#243;n de proteinuria &#40;n &#61; 19&#41; tuvieron menos severidad cl&#237;nica e histol&#243;gica al momento de la biopsia renal respecto al grupo tratado que no logr&#243; la remisi&#243;n &#40;n &#61; 6&#41;&#44; adem&#225;s tuvieron menores niveles de creatinina &#40;diferencia no significativa&#41; en el seguimiento &#40;tabla III&#41;&#46; Resultados similares se tuvieron en el grupo no tratado con esteroides &#40;n &#61; 12&#44; datos no mostrados&#41;&#46; Estudiando a la totalidad de pacientes con GEFS primaria por an&#225;lisis de supervivencia&#44; los factores asociados a una menor remisi&#243;n fueron&#58; insuficiencia renal &#40;p &#61; 0&#46;07&#41; y la variante histol&#243;gica celular &#40;p &#61; 0&#46;0099&#41;&#44; mientras que la terapia con esteroides &#40;p &#61; 0&#46;034&#41; determin&#243; mayor remisi&#243;n de proteinuria&#46; Cuando se analiz&#243; al grupo tratado&#44; el 76&#37; hab&#237;a logrado la remisi&#243;n de la proteinuria &#40;parcial y&#47;o completa&#41;&#44; comparado al 37&#46;5&#37; de pacientes no tratados &#40;p &#61; 0&#46;044 por chi cuadrado&#41;&#46; En el modelo de regresi&#243;n multivariable de Cox&#44; los factores independientes&#44; predictores de no remisi&#243;n de proteinuria fueron HTA &#40;p &#61; 0&#46;04&#41; y la variante histol&#243;gica celular &#40;p &#60; 0&#46;00001&#41;&#59; mientras que en ese mismo modelo&#44; la presencia de hiperplasia mesangial en la biopsia &#40;p &#60; 0&#46;0001&#41; y el tratamiento con esteroides &#40;p &#61; 0&#46;035&#41; predijeron remisi&#243;n de proteinuria&#46; Para remisi&#243;n completa de proteinuria&#44; la insuficiencia renal y la fibrosis intersticial fueron factores de pobre pron&#243;stico estad&#237;sticamente significativos &#40;ver tabla IV&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSION</span></p><p class="elsevierStylePara">La incidencia de GEFS primaria en Per&#250; ha aumentado considerablemente durante la &#250;ltima d&#233;cada y actualmente es la primera causa de glomerulonefritis primaria en adultos<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span>&#46; Esta tendencia&#44; similar a lo&#160;referido en Estados Unidos y otros pa&#237;ses latinoamericanos no se evidencia en Europa&#44; lo que podr&#237;a obedecer a factores raciales &#40;predominio de poblaci&#243;n blanca en Europa&#41; <span class="elsevierStyleSup">12-14&#44; 17-19</span>&#46; En nuestro medio su relevancia cl&#237;nica y de costos para el sistema de salud es importante&#46; Por esta raz&#243;n se buscaron los factores pron&#243;sticos de remisi&#243;n de proteinuria y supervivencia renal en este grupo de pacientes&#46; Los datos cl&#237;nicos como la edad&#44; el tiempo de enfermedad hasta la biopsia y la elevada frecuencia de HTA&#44; insuficiencia renal y s&#237;ndrome nefr&#243;tico&#44; concuerda con lo descrito en otros trabajos<span class="elsevierStyleSup">4-7&#44;11&#44;12 </span>&#46; La variante histol&#243;gica m&#225;s com&#250;n fue la NOS similar a lo que se&#241;ala D&#191;Agati<span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleSup">1 </span></span>y no se encontr&#243; la variante colapsante&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La remisi&#243;n de la proteinuria fue observada durante todo el periodo de seguimiento&#44; pero fue m&#225;s pronunciada en los primeros seis meses&#44; similar a lo reportado en otros estudios&#44; en los que este desenlace se logra en los primeros 6 meses de tratamiento con esteroides<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Korbet ha se&#241;alado que la remisi&#243;n de proteinuria mejora significativamente la supervivencia renal<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#44; pero desafortunadamente&#44; la disminuci&#243;n espont&#225;nea de la proteinuria en GEFS es rara y la respuesta al tratamiento inmunosupresor ha sido hist&#243;ricamente pobre&#46;<span class="elsevierStyleSup">11</span> La experiencia reciente con agentes inmunosupresores m&#225;s agresivos ha incrementado la tasa de remisi&#243;n y se espera que mejore el pronostico de esta glomerulopat&#237;a&#46;<span class="elsevierStyleSup">13 </span>En el presente estudio se ha encontrado que la hipertensi&#243;n arterial y la variante celular fueron factores de mal pron&#243;stico para la remisi&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento con esteroides est&#225; recomendado en esta patolog&#237;a como una de las primeras medidas<span class="elsevierStyleSup">6-8&#44;20&#44;22-24</span>&#44; como era de esperarse en nuestra serie la terapia con esteroides se asoci&#243; a una mayor remisi&#243;n de proteinuria&#44; la cual fue mas frecuente en aquellos que tuvieron mejor funci&#243;n renal basal y menos HTA&#44; por el contrario la insuficiencia renal y la fibrosis intersticial&#44; indicadores de una enfermedad renal mas avanzada&#44; fueron predictores independientes de no remisi&#243;n de proteinuria&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El 43&#46;2&#37; de nuestros pacientes no recibi&#243; esteroides por razones econ&#243;micas y&#47;o por abandono precoz del tratamiento inmunosupresor&#44; pero recibi&#243; manejo antihipertensivo y antiproteinurico con IECA&#191;s&#46; Un estudio recientemente publicado por Thomas en una cohorte de 282 pacientes seguidos entre 1982 y el 2001&#44; encontr&#243; que el tratamiento con IECA&#191;s o con bloqueadores del receptor de angiotensina no se asoci&#243; con remisi&#243;n del s&#237;ndrome nefr&#243;tico&#44; a diferencia del uso de esteroides que si determin&#243; la remisi&#243;n completa en el 30&#37; de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La supervivencia renal a los 5 a&#241;os desde la biopsia fue menor de 50&#37;&#44; coincidiendo con lo encontrado por Korbet&#44; quien se&#241;ala que pacientes nefr&#243;ticos con GEFS primaria tienen 50&#37; de probabilidad de progresar a enfermedad renal terminal durante los primeros 3 a 8 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">11 </span>y con lo reportado por Detwiler<span class="elsevierStyleSup">4</span> y Valeri<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; La supervivencia renal fue mayor en aquellos pacientes que recibieron esteroides y este tratamiento fue el &#250;nico factor independiente de mayor supervivencia renal&#44; similar a lo descrito por Chun et al en una serie de 87 pacientes nefr&#243;ticos&#44; donde 47&#37; de los pacientes no tratados alcanzan el estadio de IRCT en comparaci&#243;n al 24&#37; de los pacientes tratados con esteroides<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Otros autores tambi&#233;n han encontrado este hallazgo como Matalon&#44; Appel y Korbet<span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span> &#46; Korbet&#44; Schwartz y Lewis<span class="elsevierStyleSup">8</span> han reportado que pacientes nefr&#243;ticos que respondieron a los esteroides tuvieron una mejor evoluci&#243;n y no progresaron a enfermedad renal terminal&#46; Eddie tambi&#233;n encontr&#243; que el indicador pron&#243;stico m&#225;s importante en el s&#237;ndrome nefr&#243;tico en ni&#241;os fue la respuesta a esteroides&#46;<span class="elsevierStyleSup">26 </span>En el trabajo de Thomas&#44; la terapia con esteroides no estuvo asociada con mejor&#237;a de la supervivencia renal&#44; pero este estudio incluy&#243; pacientes afro-americanos y hasta un 11&#37; del total de pacientes tuvo la variante colapsante&#44; lo que desde el inicio marca una pobre respuesta a esteroides&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento antihipertensivo no se asoci&#243; a mayor supervivencia renal&#44; similar a lo encontrado por Burguess<span class="elsevierStyleSup">20</span> quien report&#243; que la HTA no fue un indicador pron&#243;stico consistente de deterioro renal&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La lesi&#243;n tip mostr&#243; peor supervivencia renal comparado al resto de variantes histol&#243;gicas evaluadas en conjunto&#44; lo que es llamativo dado que la mayor&#237;a de series le dan un pron&#243;stico m&#225;s favorable&#44; similar a la nefropat&#237;a por cambios m&#237;nimos<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#59; este hallazgo es similar a lo reportado por Thomas&#44; quien no encontr&#243; que la lesi&#243;n tip tuviera mejor supervivencia que el resto de categor&#237;as evaluadas en su serie&#44; a excepci&#243;n de la variante colapsante que si demostr&#243; ser de peor pronostico <span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El presente estudio tiene limitaciones por ser retrospectivo y m&#225;s del 10&#37; de los pacientes con GEFS primaria no pudieron ser seguidos desconoci&#233;ndose su desenlace&#59; sin embargo es el primer trabajo en Per&#250; realizado a una cohorte de pacientes de alto riesgo para progresar a ERCT&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Encontramos en nuestra serie de GEFS primaria que el tratamiento con esteroides fue un factor que determin&#243; mayor supervivencia renal y mayor probabilidad de remisi&#243;n de proteinuria&#46; La HTA&#44; la insuficiencia renal&#44; la variante celular y la fibrosis intersticial fueron factores que determinaron una pobre remisi&#243;n de proteinuria&#46; Estos hallazgos importantes nos servir&#225;n para realizar seguimientos y ensayos cl&#237;nicos adecuados y comprender mejor el comportamiento tan variable de esta compleja enfermedad&#46; 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FACTORES PRONOSTICOS DE SUPERVIVENCIA RENAL EN GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA PRIMARIA
Factors predicting for renal survival in primary focal segmental glomerulosclerosis
Jorge Rojas Riveraa, Milagros Péreza, Abdías Hurtadoa, Carmen Asatob
a Servicio de Nefrología Hospital Nacional Arzobispo Loayza y Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Lima, Perú,
b Servicio de Patología Quirúrgica, Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, Lima, Lima, Perú,
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el esquema de tratamiento&#44; la respuesta a la terapia y los diferentes periodos de observaci&#243;n&#46; Sin embargo&#59; hay consenso en que los pacientes con las variantes histol&#243;gicas colapsante y celular tienen el peor pron&#243;stico con deterioro relativamente r&#225;pido de la funci&#243;n renal<span class="elsevierStyleSup">3-6</span>&#46; Desde el punto de vista cl&#237;nico&#44; se estima que el 50&#37; de los pacientes con proteinuria en rango nefr&#243;tico persistente&#44; progresar&#225;n a enfermedad renal cr&#243;nica terminal &#40;ERCT&#41; en el lapso de 5 a 10 a&#241;os&#46; Los pacientes sin tratamiento&#44; tienen un pobre pron&#243;stico&#44; alcanzando el estadio terminal en el lapso de 3 a 6 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8 </span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Se ha referido el incremento en la incidencia de la GEFS primaria en varios pa&#237;ses&#46; En Estados Unidos constituye la causa m&#225;s frecuente de s&#237;ndrome nefr&#243;tico e IRCT en adultos de raza negra y blanca con glomerulonefritis primaria&#46;<span class="elsevierStyleSup">9-11</span> Igual tendencia se ha observado en Latinoam&#233;rica<span class="elsevierStyleSup">12-14</span>&#46; En Per&#250; se ha convertido en la glomerulonefritis primaria m&#225;s frecuente desplazando a la glomerulonefritis membrano proliferativa<span class="elsevierStyleSup">15-16</span>&#46; Sin embargo estudios recientes en Europa no muestran esta tendencia&#44; as&#237; en Espa&#241;a el registro de Glomerulonefritis de la SEN<span class="elsevierStyleSup">17</span> encuentra que no hay variaci&#243;n en la incidencia entre los a&#241;os 1994 y 2005&#46; Similar a ello&#44; Cameron<span class="elsevierStyleSup">18</span> en Londres no encuentra diferencias entre los a&#241;os 1970 y 2000&#44; manteni&#233;ndose en un 20&#37;&#46; En Italia<span class="elsevierStyleSup">19</span> entre 1987 y 1993 la incidencia vari&#243; del 11&#46;7&#37; al 10&#46;4&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Per&#250; son escasos los estudios sobre GEFS primaria y debido a su importancia epidemiol&#243;gica y el riesgo de progresar a ERCT&#44; buscamos determinar factores cl&#237;nicos e histol&#243;gicos que sean de valor pron&#243;stico en la evoluci&#243;n de la funci&#243;n renal y permitan con las evidencias actuales&#44; establecer un enfoque terap&#233;utico racional y oportuno&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PACIENTES Y METODOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Dise&#241;o del estudio y poblaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; un estudio retrospectivo de corte longitudinal&#44; tipo cohorte hist&#243;rica en pacientes con diagn&#243;stico de GEFS primaria determinada por biopsia renal&#44; que acudieron al Servicio de Nefrolog&#237;a del Hospital Nacional Arzobispo Loayza entre enero de 1994 y diciembre de 2004&#46; Se revisaron los registros m&#233;dicos de los pacientes y los informes de anatom&#237;a patol&#243;gica&#44; consign&#225;ndose los datos demogr&#225;ficos&#44; cl&#237;nicos&#44; de laboratorio e histol&#243;gicos al momento de la biopsia renal&#46; De 64 pacientes encontrados con el diagn&#243;stico histol&#243;gico de GEFS&#44; 51 pacientes fueron GEFS primaria y se pudo realizar el seguimiento cl&#237;nico y la visita domiciliaria a 44 pacientes &#40;86&#46;3&#37;&#41;&#44; los 7 pacientes restantes cambiaron de domicilio y fue imposible localizarlos&#46; Estos 44 pacientes constituyeron la muestra final para el an&#225;lisis&#46; Fueron incluidos los pacientes mayores de 15 a&#241;os&#44; con diagn&#243;stico de GEFS primaria&#44; con una muestra de biopsia renal con 8 o m&#225;s glom&#233;rulos y con estudios de microscopia &#243;ptica y de inmunofluorescencia&#46; Fueron excluidos los pacientes&#58; con nefropat&#237;a concomitante&#44; obesidad &#40;IMC &#8805; 30 Kg &#47; m&#178;&#44; tomando en cuenta el peso seco&#41;&#44; negaci&#243;n a participar del estudio en la fase de seguimiento y&#47;o en la visita domiciliaria&#44; datos incompletos en los registros m&#233;dicos&#44; imposibilidad de revisar la lamina de patolog&#237;a o pacientes que ingresaron a di&#225;lisis cr&#243;nica inmediatamente despu&#233;s de realizada la biopsia renal&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Biopsia renal y clasificaci&#243;n de la GEFS primaria</span></p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico histol&#243;gico de GEFS fue realizado en el Servicio de Patolog&#237;a del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen&#46; Las biopsias estudiadas fueron 56&#44; obtenidas por biopsia percut&#225;nea o quir&#250;rgica&#44; transportadas en PBS &#40;Soluci&#243;n Buffer Fosfato&#41; y enviadas a dicho servicio&#46; En cada muestra se realiz&#243; en promedio 12 cortes de 3 a 5 um de espesor&#44; que fueron procesadas por t&#233;cnicas convencionales de microscopia &#243;ptica e inmunofluorescencia&#46; Las coloraciones realizadas fueron hematoxilina-eosina &#40;H-E&#41;&#44; acido peri&#243;dico de Schiff &#40;PAS&#41;&#44; tricr&#243;mica de Masson y plata metaminada&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Para el estudio de inmunofluorescencia el tejido fue congelado a -40 &#186;C&#44; cortado en criostato a 5 um e incubado con anticuerpos con fluoresceina anti IgG&#44; anti IgM&#44; anti IgA y anti C3&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Las l&#225;minas fueron reevaluadas por un pat&#243;logo&#44; quien ignoraba la historia cl&#237;nica&#44; el informe inicial de la biopsia renal y el estado actual del paciente&#46; Se tomaron en cuenta las caracter&#237;sticas de la clasificaci&#243;n de Columbia&#46;<span class="elsevierStyleSup">1</span></p><p class="elsevierStylePara">La GEFS<span class="elsevierStyleBold"> </span>se defini&#243; como la lesi&#243;n glomerular caracterizada por presencia de &#225;reas de esclerosis localizadas en segmentos del glom&#233;rulo y que compromete menos del 50&#37; del total de glom&#233;rulos&#44; en los que generalmente se encuentran dep&#243;sitos de IgM y C3 en la inmunofluorescencia&#46; La <span class="elsevierStyleBold">hipercelularidad mesangial</span> se defini&#243; como presencia de 3 o m&#225;s c&#233;lulas en un segmento de mesangio&#46;<span class="elsevierStyleBold"> </span>Las variantes histol&#243;gicas se clasificaron como&#58; <span class="elsevierStyleBold">hialino-perihiliar</span> si hay esclerosis perihiliar y hialinosis que involucra mas del 50&#37; de los glomerulos con esclerosis segmentaria&#44; excluyendo las variantes celular&#44; tip y colapsante&#44; <span class="elsevierStyleBold">celular </span>si hay<span class="elsevierStyleBold"> </span>al menos 1 glom&#233;rulo con hipercelularidad segmentaria endocapilar que ocluya el lumen&#44; con o sin celulas espumosas y cariorrexis&#44; excluyendo las variantes tip y colapsante&#44; <span class="elsevierStyleBold">tip </span>si existe<span class="elsevierStyleBold"> </span>al menos 1 lesi&#243;n segmentaria en 25&#37; del penacho cercano al origen del t&#250;bulo proximal&#44; con adhesi&#243;n o confluencia de podocitos con c&#233;lulas parietales o tubulares en el lumen tubular o el cuello&#44; excluyendo la variante colapsante y cualquier esclerosis perihiliar&#44; <span class="elsevierStyleBold">colapsante</span> con<span class="elsevierStyleBold"> </span>al menos 1 glom&#233;rulo con colapso segmentario o global y con hipertrofia e hiperplasia de podocitos y <span class="elsevierStyleBold">cl&#225;sica </span>o <span class="elsevierStyleBold">no especificada &#40;NOS&#41; </span>si al menos 1 glom&#233;rulo se presenta con incremento segmentario de la matriz mesangial que oblitera el lumen capilar&#44; excluyendo las dem&#225;s variantes &#46; Se defini&#243; <span class="elsevierStyleBold">atrofia tubular </span>como la reducci&#243;n del tama&#241;o tubular con engrosamiento<span class="elsevierStyleBold"> </span>de la membrana basal&#46; Se clasific&#243; como leve &#40;&#60; de 25 &#37;&#41;&#44; moderada &#40;entre 25 y 50 &#37;&#41; y severa &#40;&#62; 50 &#37;&#41;&#46; Se defini&#243; <span class="elsevierStyleBold">fibrosis intersticial</span> en presencia de fibroblastos y col&#225;geno en el intersticio&#46; Se clasific&#243; como leve &#40;&#60; 25 &#37;&#41;&#44; moderada &#40;entre 25 y 50 &#37;&#41; y severa &#40;&#62; 50 &#37;&#41;&#46; Se defini&#243; <span class="elsevierStyleBold">arterioloesclerosis</span> como la presencia de esclerosis subintimal&#46;<span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Definiciones cl&#237;nicas</span></p><p class="elsevierStylePara">Tiempo de enfermedad&#58; desde la aparici&#243;n de los s&#237;ntomas atribuibles a la enfermedad renal hasta la realizaci&#243;n de la biopsia&#46; Tiempo de seguimiento&#58; desde la biopsia renal hasta el &#250;ltimo control &#40;consultorio de Nefrolog&#237;a o visita domiciliaria&#41;&#46; HTA&#58; presi&#243;n arterial sist&#243;lica &#179; 140 mmHg y&#47;o diast&#243;lica &#179; 90 mmHg o uso de antihipertensivos&#46; Anemia&#58; hemoglobina menor de 12 g&#47;dl&#46; Insuficiencia renal&#58; creatinina s&#233;rica &#62; 1&#46;2 mg&#47;dl en mujeres y &#62; 1&#46;4 mg&#47;dl en varones en forma repetida&#46; Hipoalbuminemia&#58; alb&#250;mina s&#233;rica &#60; 3&#46;5 g&#47;dl&#46; Hipercolesterolemia&#58; colesterol s&#233;rico total &#62; 200 mg&#47;dl&#46; Se categoriz&#243; la proteinuria de 24 horas como&#58; no significativa &#60; 0&#46;3g&#47;d&#237;a&#44; significativa entre 0&#46;3 y 3&#46;49 g&#47;d&#237;a&#44; en rango nefr&#243;tico &#179; 3&#46;5 g&#47;d&#237;a&#46; S&#237;ndrome nefr&#243;tico&#58; proteinuria nefr&#243;tica y persistente&#44; hipoalbuminemia y edemas&#46; GEFS primaria&#58; lesiones t&#237;picas de glomeruloesclerosis focal y segmentaria en ausencia de causas conocidas &#40;anat&#243;micas&#44; obesidad&#44; virales&#44; drogas&#44; inmunol&#243;gicas&#41; que la originen&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Desenlaces cl&#237;nicos</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Remisi&#243;n completa de proteinuria&#58;</span> disminuci&#243;n de la proteinuria basal a menos de 0&#46;3 g&#47;d&#237;a&#44; <span class="elsevierStyleBold">remisi&#243;n parcial de proteinuria&#58;</span> disminuci&#243;n de la proteinuria basal a valores entre 0&#46;3 y 3&#46;49 g&#47;d&#237;a&#44; <span class="elsevierStyleBold">deterioro de la funci&#243;n renal&#58;</span> incremento de la creatinina basal &#179; 50&#37; y&#47;o desarrollo de ERCT y&#47;o ingreso a programa de di&#225;lisis cr&#243;nica al ultimo control&#44; <span class="elsevierStyleBold">supervivencia renal&#58;</span> probabilidad de no alcanzar deterioro de la funci&#243;n renal en un tiempo dado desde la biopsia renal &#40;expresada en porcentaje&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">Las variables demogr&#225;ficas&#44; cl&#237;nicas e histol&#243;gicas de tipo categ&#243;ricas se describieron como frecuencias o porcentajes &#40;&#37;&#41; y fueron evaluadas con la prueba de chi cuadrado o cuando se requer&#237;a&#44; con el test exacto de Fisher&#46; Las variables continuas se describieron como promedios &#177; una desviaci&#243;n est&#225;ndar y se evaluaron con la prueba no param&#233;trica U de Mann-Whitney o de Wilcoxon para 2 grupos y con la prueba de Kruskall-Wallis &#40;o de la mediana seg&#250;n conven&#237;a&#41;&#44; para 3 o mas grupos&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Para las variables dependientes del tiempo y los estimados de supervivencia renal y remisi&#243;n de proteinuria&#44; se utilizaron las curvas de Kaplan-Meier y la funci&#243;n acumulativa de riesgo &#40;hazard&#41; de Nelson-Aelen respectivamente&#46; La prueba no param&#233;trica de rangos logar&#237;tmicos &#40;LogRank test&#41; se us&#243; para comparar las curvas de supervivencia entre los grupos&#44; en el an&#225;lisis univariado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para establecer el valor pron&#243;stico en forma independiente en los factores estudiados y ajustar el efecto de covariables confusoras en el estudio&#44; se realiz&#243; la regresi&#243;n multivariable de Cox entre aquellas variables con valor significativo &#40;p &#60; 0&#46;05&#41; o marginal &#40;0&#46;05 &#60; p &#60; 0&#46;1&#41; en el an&#225;lisis univariado y&#47;o tomando en cuenta a variables que sin tener asociaci&#243;n estad&#237;stica&#44; tienen base biol&#243;gica o relevancia cl&#237;nica para los desenlaces estudiados&#46; La magnitud del efecto en el an&#225;lisis multivariable&#44; se midi&#243; a trav&#233;s del <span class="elsevierStyleBold">hazard ratio &#40;HR&#41;</span> y sus intervalos de confianza al 95&#37;&#46; Todos los valores de p &#60; 0&#46;05 se consideraron estad&#237;sticamente significativos&#46; Se utiliz&#243; el programa Stata versi&#243;n 8 para Windows &#40;Stata Corporation&#44; Texas-USA&#59; http&#58;&#47;&#47;www&#46;stata&#46;com&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas basales y al seguimiento</span></p><p class="elsevierStylePara">Se evaluaron a 44 pacientes con GEFS primaria&#46; La relaci&#243;n hombre&#47;mujer fue 1&#46;4&#46; Se encontr&#243; HTA en 19 pacientes &#40;43&#46;2&#37;&#41;&#44; insuficiencia renal y s&#237;ndrome nefr&#243;tico en 24 pacientes &#40;54&#46;5&#37;&#41;&#46; Estos porcentajes y los valores medios de creatinina s&#233;rica y proteinuria de 24 horas&#44; variaron significativamente al final del seguimiento &#40;ver tabla I&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caracter&#237;sticas histol&#243;gicas</span></p><p class="elsevierStylePara">Las principales caracter&#237;sticas se muestran en la tabla II&#46; Las variantes histol&#243;gicas mas frecuentes fueron la NOS &#40;34 pacientes&#44; 74&#46;3&#37;&#41; y la variante celular &#40;6 pacientes&#44; 13&#46;6&#37;&#41;&#46; Ning&#250;n paciente present&#243; la variante colapsante&#46; La variante celular &#40;n &#61; 6&#41; y la hiliar tuvieron un mayor porcentaje de glom&#233;rulos esclerosados por biopsia &#40;57&#46;1&#37; y 34&#46;7&#37; respectivamente&#41; y un mayor n&#250;mero de glom&#233;rulos afectados en total &#40;6&#46;2 &#177; 5&#46;7 y 19&#46;0 &#177; 2&#46;8 respectivamente&#41; con una diferencia estad&#237;sticamente significativa respecto al resto de lesiones &#40;p &#60; 0&#46;001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento de la GEFS primaria</span></p> Veinticinco pacientes &#40;56&#46;8&#37;&#41; fueron tratados con esteroides con una dosis de 1 mg&#47;K&#47;d&#237;a por un periodo de 3 a 4 meses con una disminuci&#243;n progresiva&#46; El tiempo promedio de tratamiento fue 6&#46;2 &#177; 4&#46;1 meses&#44; 8 &#40;32&#37;&#41; de estos pacientes desarrollaron corticodependencia&#46; Seis pacientes &#40;13&#46;6&#41; recibieron tratamiento con ciclofosfamida&#46; El resto de pacientes no cumpli&#243; con el tratamiento esteroideo por razones econ&#243;micas o por falta de adherencia&#46; Los efectos adversos se presentaron en el 52&#37; de los pacientes y los m&#225;s frecuentes fueron fascies cushingoide&#44; pirosis y acn&#233;&#46; <p class="elsevierStylePara">Veinticinco pacientes &#40;56&#46;8 &#37;&#41; recibieron tratamiento antihipertensivo&#44; de los cuales 20 &#40;80&#37;&#41;&#44; recibieron inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina &#40;IECA&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pron&#243;stico y supervivencia renal en GEFS primaria </span></p><p class="elsevierStylePara">Luego de un seguimiento de 21&#46;6 &#177; 27&#46;8 meses&#44; ocho pacientes &#40;18&#46;2&#37;&#41; desarrollaron deterioro de la funci&#243;n renal &#40;tabla I&#41;&#44; 6 de los cuales &#40;13&#46;6&#37;&#41; fallecieron&#59; cinco por ERCT sin posibilidad de acceder a un programa de di&#225;lisis cr&#243;nica y uno por cirrosis hep&#225;tica&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La supervivencia renal fue 96&#46;9&#37; a los 6 meses&#44; 88&#46;7&#37; a los 12 meses y 46&#46;7&#37; a los 5 a&#241;os de seguimiento &#40;figura 1&#41;&#46; Por an&#225;lisis univariado&#44; los factores que se asociaron con mejor supervivencia renal fueron&#58; lesi&#243;n cl&#225;sica o NOS &#40;p &#61; 0&#46;05&#41;&#44; dep&#243;sitos glomerulares de IgM &#40;p &#61; 0&#46;002&#41; y de C3 &#40;p &#61; 0&#46;01&#41;&#44; tratamiento antihipertensivo &#40;p &#61; 0&#46;023&#44; figura 2&#41; y tratamiento con esteroides &#40;p &#61; 0&#46;004&#44; figura 3&#41;&#46; La presencia de lesi&#243;n tip &#40;p &#61; 0&#46;004&#41; y de atrofia tubular &#40;0&#46;05 &#60; p &#60; 0&#46;1&#41; determinaron peor supervivencia renal&#46; Cuando estas variables se analizaron por regresi&#243;n multivariable de Cox que incluy&#243; la presencia de HTA&#44; insuficiencia renal al momento de la biopsia&#44; tratamiento con esteroides y con antihipertensivos&#44; la terapia esteroidea fue el &#250;nico factor con valor pron&#243;stico independiente que determin&#243; mejor supervivencia renal &#40;HR&#58; 0&#46;073&#44; IC al 95&#37;&#58; 0&#46;006-0&#46;899&#44; p &#61; 0&#46;041&#41; &#40;tabla IV&#41;&#46; El n&#250;mero peque&#241;o de pacientes no permiti&#243; analizar la supervivencia renal comparando simult&#225;neamente a todas las variantes histol&#243;gicas pero hubo una asociaci&#243;n marginal entre frecuencia de deterioro renal y variantes &#40;celular 0&#46;0&#37;&#44; NOS 15&#46;2&#37;&#44; perihiliar 50&#46;0&#37;&#44; tip 66&#46;7&#37;&#44; p &#61; 0&#46;054 por chi cuadrado&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a la proteinuria&#44; la probabilidad acumulada de remisi&#243;n parcial y&#47;o completa fue 15&#46;4&#37; a los 6 meses&#44; 30&#46;8&#37;&#44; a los 12 meses y 76&#46;7&#37; a los 5 a&#241;os de seguimiento&#46; Cuando expresamos la remisi&#243;n en el tiempo como riesgo acumulativo &#40;&#191;hazard&#191; de remisi&#243;n&#41;&#44; observamos que este se increment&#243; desde 0&#46;16 a los 6 meses&#44; a 0&#46;35 a los 12 meses y a 1&#46;37 a los 5 a&#241;os de seguimiento &#40;figura 4&#41;&#46; El incremento mas pronunciado se logr&#243; en el primer a&#241;o y sobre todo en los primeros seis meses de tratamiento con esteroides &#40;ver tabla inferior de figura 4&#41;&#46; Los pacientes que recibieron tratamiento con esteroides &#40;n &#61; 25&#41; y que lograron la remisi&#243;n de proteinuria &#40;n &#61; 19&#41; tuvieron menos severidad cl&#237;nica e histol&#243;gica al momento de la biopsia renal respecto al grupo tratado que no logr&#243; la remisi&#243;n &#40;n &#61; 6&#41;&#44; adem&#225;s tuvieron menores niveles de creatinina &#40;diferencia no significativa&#41; en el seguimiento &#40;tabla III&#41;&#46; Resultados similares se tuvieron en el grupo no tratado con esteroides &#40;n &#61; 12&#44; datos no mostrados&#41;&#46; Estudiando a la totalidad de pacientes con GEFS primaria por an&#225;lisis de supervivencia&#44; los factores asociados a una menor remisi&#243;n fueron&#58; insuficiencia renal &#40;p &#61; 0&#46;07&#41; y la variante histol&#243;gica celular &#40;p &#61; 0&#46;0099&#41;&#44; mientras que la terapia con esteroides &#40;p &#61; 0&#46;034&#41; determin&#243; mayor remisi&#243;n de proteinuria&#46; Cuando se analiz&#243; al grupo tratado&#44; el 76&#37; hab&#237;a logrado la remisi&#243;n de la proteinuria &#40;parcial y&#47;o completa&#41;&#44; comparado al 37&#46;5&#37; de pacientes no tratados &#40;p &#61; 0&#46;044 por chi cuadrado&#41;&#46; En el modelo de regresi&#243;n multivariable de Cox&#44; los factores independientes&#44; predictores de no remisi&#243;n de proteinuria fueron HTA &#40;p &#61; 0&#46;04&#41; y la variante histol&#243;gica celular &#40;p &#60; 0&#46;00001&#41;&#59; mientras que en ese mismo modelo&#44; la presencia de hiperplasia mesangial en la biopsia &#40;p &#60; 0&#46;0001&#41; y el tratamiento con esteroides &#40;p &#61; 0&#46;035&#41; predijeron remisi&#243;n de proteinuria&#46; Para remisi&#243;n completa de proteinuria&#44; la insuficiencia renal y la fibrosis intersticial fueron factores de pobre pron&#243;stico estad&#237;sticamente significativos &#40;ver tabla IV&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSION</span></p><p class="elsevierStylePara">La incidencia de GEFS primaria en Per&#250; ha aumentado considerablemente durante la &#250;ltima d&#233;cada y actualmente es la primera causa de glomerulonefritis primaria en adultos<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span>&#46; Esta tendencia&#44; similar a lo&#160;referido en Estados Unidos y otros pa&#237;ses latinoamericanos no se evidencia en Europa&#44; lo que podr&#237;a obedecer a factores raciales &#40;predominio de poblaci&#243;n blanca en Europa&#41; <span class="elsevierStyleSup">12-14&#44; 17-19</span>&#46; En nuestro medio su relevancia cl&#237;nica y de costos para el sistema de salud es importante&#46; Por esta raz&#243;n se buscaron los factores pron&#243;sticos de remisi&#243;n de proteinuria y supervivencia renal en este grupo de pacientes&#46; Los datos cl&#237;nicos como la edad&#44; el tiempo de enfermedad hasta la biopsia y la elevada frecuencia de HTA&#44; insuficiencia renal y s&#237;ndrome nefr&#243;tico&#44; concuerda con lo descrito en otros trabajos<span class="elsevierStyleSup">4-7&#44;11&#44;12 </span>&#46; La variante histol&#243;gica m&#225;s com&#250;n fue la NOS similar a lo que se&#241;ala D&#191;Agati<span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleSup">1 </span></span>y no se encontr&#243; la variante colapsante&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La remisi&#243;n de la proteinuria fue observada durante todo el periodo de seguimiento&#44; pero fue m&#225;s pronunciada en los primeros seis meses&#44; similar a lo reportado en otros estudios&#44; en los que este desenlace se logra en los primeros 6 meses de tratamiento con esteroides<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Korbet ha se&#241;alado que la remisi&#243;n de proteinuria mejora significativamente la supervivencia renal<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#44; pero desafortunadamente&#44; la disminuci&#243;n espont&#225;nea de la proteinuria en GEFS es rara y la respuesta al tratamiento inmunosupresor ha sido hist&#243;ricamente pobre&#46;<span class="elsevierStyleSup">11</span> La experiencia reciente con agentes inmunosupresores m&#225;s agresivos ha incrementado la tasa de remisi&#243;n y se espera que mejore el pronostico de esta glomerulopat&#237;a&#46;<span class="elsevierStyleSup">13 </span>En el presente estudio se ha encontrado que la hipertensi&#243;n arterial y la variante celular fueron factores de mal pron&#243;stico para la remisi&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento con esteroides est&#225; recomendado en esta patolog&#237;a como una de las primeras medidas<span class="elsevierStyleSup">6-8&#44;20&#44;22-24</span>&#44; como era de esperarse en nuestra serie la terapia con esteroides se asoci&#243; a una mayor remisi&#243;n de proteinuria&#44; la cual fue mas frecuente en aquellos que tuvieron mejor funci&#243;n renal basal y menos HTA&#44; por el contrario la insuficiencia renal y la fibrosis intersticial&#44; indicadores de una enfermedad renal mas avanzada&#44; fueron predictores independientes de no remisi&#243;n de proteinuria&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El 43&#46;2&#37; de nuestros pacientes no recibi&#243; esteroides por razones econ&#243;micas y&#47;o por abandono precoz del tratamiento inmunosupresor&#44; pero recibi&#243; manejo antihipertensivo y antiproteinurico con IECA&#191;s&#46; Un estudio recientemente publicado por Thomas en una cohorte de 282 pacientes seguidos entre 1982 y el 2001&#44; encontr&#243; que el tratamiento con IECA&#191;s o con bloqueadores del receptor de angiotensina no se asoci&#243; con remisi&#243;n del s&#237;ndrome nefr&#243;tico&#44; a diferencia del uso de esteroides que si determin&#243; la remisi&#243;n completa en el 30&#37; de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La supervivencia renal a los 5 a&#241;os desde la biopsia fue menor de 50&#37;&#44; coincidiendo con lo encontrado por Korbet&#44; quien se&#241;ala que pacientes nefr&#243;ticos con GEFS primaria tienen 50&#37; de probabilidad de progresar a enfermedad renal terminal durante los primeros 3 a 8 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">11 </span>y con lo reportado por Detwiler<span class="elsevierStyleSup">4</span> y Valeri<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; La supervivencia renal fue mayor en aquellos pacientes que recibieron esteroides y este tratamiento fue el &#250;nico factor independiente de mayor supervivencia renal&#44; similar a lo descrito por Chun et al en una serie de 87 pacientes nefr&#243;ticos&#44; donde 47&#37; de los pacientes no tratados alcanzan el estadio de IRCT en comparaci&#243;n al 24&#37; de los pacientes tratados con esteroides<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Otros autores tambi&#233;n han encontrado este hallazgo como Matalon&#44; Appel y Korbet<span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span> &#46; Korbet&#44; Schwartz y Lewis<span class="elsevierStyleSup">8</span> han reportado que pacientes nefr&#243;ticos que respondieron a los esteroides tuvieron una mejor evoluci&#243;n y no progresaron a enfermedad renal terminal&#46; Eddie tambi&#233;n encontr&#243; que el indicador pron&#243;stico m&#225;s importante en el s&#237;ndrome nefr&#243;tico en ni&#241;os fue la respuesta a esteroides&#46;<span class="elsevierStyleSup">26 </span>En el trabajo de Thomas&#44; la terapia con esteroides no estuvo asociada con mejor&#237;a de la supervivencia renal&#44; pero este estudio incluy&#243; pacientes afro-americanos y hasta un 11&#37; del total de pacientes tuvo la variante colapsante&#44; lo que desde el inicio marca una pobre respuesta a esteroides&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento antihipertensivo no se asoci&#243; a mayor supervivencia renal&#44; similar a lo encontrado por Burguess<span class="elsevierStyleSup">20</span> quien report&#243; que la HTA no fue un indicador pron&#243;stico consistente de deterioro renal&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La lesi&#243;n tip mostr&#243; peor supervivencia renal comparado al resto de variantes histol&#243;gicas evaluadas en conjunto&#44; lo que es llamativo dado que la mayor&#237;a de series le dan un pron&#243;stico m&#225;s favorable&#44; similar a la nefropat&#237;a por cambios m&#237;nimos<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#59; este hallazgo es similar a lo reportado por Thomas&#44; quien no encontr&#243; que la lesi&#243;n tip tuviera mejor supervivencia que el resto de categor&#237;as evaluadas en su serie&#44; a excepci&#243;n de la variante colapsante que si demostr&#243; ser de peor pronostico <span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El presente estudio tiene limitaciones por ser retrospectivo y m&#225;s del 10&#37; de los pacientes con GEFS primaria no pudieron ser seguidos desconoci&#233;ndose su desenlace&#59; sin embargo es el primer trabajo en Per&#250; realizado a una cohorte de pacientes de alto riesgo para progresar a ERCT&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Encontramos en nuestra serie de GEFS primaria que el tratamiento con esteroides fue un factor que determin&#243; mayor supervivencia renal y mayor probabilidad de remisi&#243;n de proteinuria&#46; La HTA&#44; la insuficiencia renal&#44; la variante celular y la fibrosis intersticial fueron factores que determinaron una pobre remisi&#243;n de proteinuria&#46; Estos hallazgos importantes nos servir&#225;n para realizar seguimientos y ensayos cl&#237;nicos adecuados y comprender mejor el comportamiento tan variable de esta compleja enfermedad&#46; </p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
DOI:
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 40 11 51
2024 Octubre 935 61 996
2024 Septiembre 1361 41 1402
2024 Agosto 1420 82 1502
2024 Julio 1654 41 1695
2024 Junio 1670 64 1734
2024 Mayo 1614 52 1666
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2024 Marzo 1563 30 1593
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2024 Enero 1595 39 1634
2023 Diciembre 1099 43 1142
2023 Noviembre 1081 61 1142
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2022 Noviembre 921 41 962
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2021 Agosto 563 67 630
2021 Julio 351 76 427
2021 Junio 402 39 441
2021 Mayo 273 60 333
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2021 Enero 173 32 205
2020 Diciembre 180 21 201
2020 Noviembre 233 16 249
2020 Octubre 148 21 169
2020 Septiembre 176 10 186
2020 Agosto 117 21 138
2020 Julio 187 20 207
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2020 Marzo 146 27 173
2020 Febrero 150 20 170
2020 Enero 172 38 210
2019 Diciembre 196 29 225
2019 Noviembre 352 30 382
2019 Octubre 318 26 344
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2017 Noviembre 240 24 264
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2016 Noviembre 259 50 309
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