España es el país con mayor incidencia de consumo de cocaína en adultos1,2, y en la última década se han incrementado las partidas de cocaína adulteradas con levamisol2,3. En relación con la toma de cocaína/levamisol (C/L) se describe un síndrome diferenciado por: 1) lesiones cutáneas purpúricas, necróticas o equimóticas, en tronco, extremidades y lóbulo de las orejas; el sustrato histológico es una vasculitis leucocitoclástica o una vasculopatía trombótica; 2) leucopenia y neutropenia, y 3) positividad de distintos parámetros inmunológicos2,3 (tabla 1). La nefropatía por C/L se halla apenas documentada.

Describimos el caso de un paciente que desarrolló una glomerulonefritis necrosante, con insuficiencia renal y síndrome nefrótico, asociada al consumo de C/L. Hasta donde sabemos esta sería la primera publicación con biopsia renal en nuestro país.

Se trata de un varón de 47 años, remitido para estudio de insuficiencia renal y síndrome nefrótico. Dos años antes presentó lesiones cutáneas autolimitadas en flanco derecho y lóbulos de orejas, y en los análisis se comprobó neutropenia, positividad de ANA y ANCA (MPO y PR3). En el ingreso actual refiere nicturia desde hacía unos meses, coluria y edemas intermitentes, así como artralgias en hombro, codo y rodilla izquierdas. Niega consumo de tabaco, tóxicos o medicación alguna. Exploración física: afebril, con presión arterial 120/70mmHg, resto de parámetros dentro de la normalidad. Analítica: hemoglobina 9,2g/dl, leucocitos 3.190μl (neutrófilos 54,6%), plaquetas 248.000μl, APTT prolongado (41,7min), Cr 2,66mg/dl, albúmina 2,9g/dl, triglicéridos 336mg/dl, colesterol 207mg/dl, CK 167 U/l; factor reumatoide, C3-C4, electroforesis del suero y hormonas tiroideas negativos/normales. Anticuerpos antinucleares positivos a 1/160, anti-DNA negativos, anticoagulante lúpico positivo, anticuerpos anticardiolipinas IgG negativo, IgM 18,8 MPL/ml (positivo >18MPL/ml), crioglobulinas negativas, c-ANCA negativo, p-ANCA positivo, MPO 17UI/ml (positivo >10), PR3 35UI/ml (positivo >3). El HLA B27 negativo. Serología para virus de la hepatitis B, C y VIH negativa; citomegalovirus, virus de Epstein-Barr y parvovirus B19 exposición previa. Radiografía de tórax, ecocardio y TAC abdominopélvico anodinos. Determinación de tóxicos en orina positiva para cocaína. Sedimento con 60-100 hematíes por campo con 20-30% de dismórficos, 6-12 leucocitos por campo, cultivo negativo, proteinuria 7.680mg/24h con patrón glomerular no selectivo. Reinterrogado el paciente reconoce consumo de cocaína inhalada en los meses previos. La biopsia renal comprende 27 glomérulos; 3 con cambios isquémicos, uno con una semiluna fibrosa y el resto con necrosis segmentaria del penacho capilar (fig. 1); inmunofluorescencia no significativa. Se administran metilprednisolona (1,5g iv), ciclofosfamida (750mg iv) y prednisona oral 60mg/día, en pauta descendente. Al mes, la creatinina es de 1,31mg/dl.

Figura 1.

Glomérulo con necrosis fibrinoide segmentaria y semiluna fibrosa (PAS×40).

(0,23MB).

El porcentaje de muestras de cocaína contaminada con levamisol era de un 80%, en 2011, en EE.UU.2, y de un 48%, entre agosto y diciembre de 2009, en España4. Parece que la cocaína se corta con levamisol, porque este es un polvo barato, de similares características organolépticas que la cocaína, y aumentaría sus efectos dopaminérgicos y simpaticomiméticos1,5.

El levamisol es un agente antihelmíntico, utilizado como inmunomodulador en humanos hasta 2000. Favorece manifestaciones inmunológicas por diversos mecanismos: 1) facilita las acciones de macrófagos, linfocitos B y T, así como la quimiotaxis de los neutrófilos; 2) alteraría la tolerancia inmunológica, y 3) toxicidad directa sobre neutrófilos y células endoteliales1,6. La cocaína per se también puede producir fenómenos inmunológicos, por tanto es posible que la cocaína y el levamisol se potencien. Un patrón inmunológico abigarrado o discordante puede ser una clave diagnóstica1; se describen ANCA, ANA, anticoagulante lúpico y anticuerpos anticardiolipinas IgM; más raro es la presencia de anti-DNA y la hipocomplementemia1,3,6,7. Respecto a los ANCA puede verse positividad tanto de MPO como de PR3, y discordancia entre el patrón por inmunofluorescencia y el ELISA1,6, tal y como observamos en este caso.

El levamisol es difícil de detectar en la orina por su vida media corta2; no obstante, el consumo demostrado de cocaína más las alteraciones clínicas y analíticas características son suficientes para diagnosticar síndrome por C/L3.

Según las series, tanto las manifestaciones cutáneas y/o articulares —artritis o artralgias—, presentes en nuestro paciente, son muy frecuentes. La neutropenia también es común, se ha indicado una susceptibilidad genética por la positividad para el antígeno HLA-B27 en ciertos casos1,3, y suele mejorar al interrumpir la droga2. Las manifestaciones nefrológicas por C/L son las alteraciones urinarias asintomáticas, síndrome nefrótico e insuficiencia renal aguda5,7,8. Aunque son pocos los casos biopsiados, la glomerulonefritis necrosante extracapilar pauciinmune es el patrón histológico más frecuente6–9, acompañada o no de hemorragia pulmonar8. La abstención de C/L es el elemento fundamental del tratamiento y, además, se han empleado diversos inmunosupresores8,9. La evolución no es siempre buena y pueden requerir diálisis de mantenimiento8.

Cabría alertar a la clase médica de la posible aparición del síndrome por consumo de C/L, sobre todo ante la presencia de neutropenia y múltiples fenómenos autoinmunes. Dado que el uso de cocaína es ilegal y los enfermos tienden a negarlo, es importante mantener un alto grado de sospecha clínica para alcanzar el diagnóstico.