Carta al Director
Glomerulonefritis necrosante en el síndrome por consumo de cocaína y levamisol
Necrotising glomerulonephritis in levamisole-contaminated cocaine use
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levamisol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. En relación con la toma de cocaína/levamisol (C/L) se describe un síndrome diferenciado por: <span class="elsevierStyleItalic">1)</span> lesiones cutáneas purpúricas, necróticas o equimóticas, en tronco, extremidades y lóbulo de las orejas; el sustrato histológico es una vasculitis leucocitoclástica o una vasculopatía trombótica; <span class="elsevierStyleItalic">2)</span> leucopenia y neutropenia, y <span class="elsevierStyleItalic">3)</span> positividad de distintos parámetros inmunológicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). La nefropatía por C/L se halla apenas documentada.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Describimos el caso de un paciente que desarrolló una glomerulonefritis necrosante, con insuficiencia renal y síndrome nefrótico, asociada al consumo de C/L. Hasta donde sabemos esta sería la primera publicación con biopsia renal en nuestro país.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un varón de 47 años, remitido para estudio de insuficiencia renal y síndrome nefrótico. Dos años antes presentó lesiones cutáneas autolimitadas en flanco derecho y lóbulos de orejas, y en los análisis se comprobó neutropenia, positividad de ANA y ANCA (MPO y PR3). En el ingreso actual refiere nicturia desde hacía unos meses, coluria y edemas intermitentes, así como artralgias en hombro, codo y rodilla izquierdas. Niega consumo de tabaco, tóxicos o medicación alguna. Exploración física: afebril, con presión arterial 120/70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, resto de parámetros dentro de la normalidad. Analítica: hemoglobina 9,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, leucocitos 3.190<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μl (neutrófilos 54,6%), plaquetas 248.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μl, APTT prolongado (41,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min), Cr 2,66<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, albúmina 2,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, triglicéridos 336<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, colesterol 207<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, CK 167 U/l; factor reumatoide, C3-C4, electroforesis del suero y hormonas tiroideas negativos/normales. Anticuerpos antinucleares positivos a 1/160, anti-DNA negativos, anticoagulante lúpico positivo, anticuerpos anticardiolipinas IgG negativo, IgM 18,8 <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MPL/ml (positivo ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MPL/ml), crioglobulinas negativas, c-ANCA negativo, p-ANCA positivo, MPO 17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/ml (positivo ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10), PR3 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/ml (positivo ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3). El HLA B27 negativo. Serología para virus de la hepatitis B, C y VIH negativa; citomegalovirus, virus de Epstein-Barr y parvovirus B19 exposición previa. Radiografía de tórax, ecocardio y TAC abdominopélvico anodinos. Determinación de tóxicos en orina positiva para cocaína. Sedimento con 60-100 hematíes por campo con 20-30% de dismórficos, 6-12 leucocitos por campo, cultivo negativo, proteinuria 7.680<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h con patrón glomerular no selectivo. Reinterrogado el paciente reconoce consumo de cocaína inhalada en los meses previos. La biopsia renal comprende 27 glomérulos; 3 con cambios isquémicos, uno con una semiluna fibrosa y el resto con necrosis segmentaria del penacho capilar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>); inmunofluorescencia no significativa. Se administran metilprednisolona (1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g iv), ciclofosfamida (750<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg iv) y prednisona oral 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, en pauta descendente. Al mes, la creatinina es de 1,31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El porcentaje de muestras de cocaína contaminada con levamisol era de un 80%, en 2011, en EE.UU.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, y de un 48%, entre agosto y diciembre de 2009, en España<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Parece que la cocaína se corta con levamisol, porque este es un polvo barato, de similares características organolépticas que la cocaína, y aumentaría sus efectos dopaminérgicos y simpaticomiméticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1,5</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El levamisol es un agente antihelmíntico, utilizado como inmunomodulador en humanos hasta 2000. Favorece manifestaciones inmunológicas por diversos mecanismos: <span class="elsevierStyleItalic">1)</span> facilita las acciones de macrófagos, linfocitos B y T, así como la quimiotaxis de los neutrófilos; <span class="elsevierStyleItalic">2)</span> alteraría la tolerancia inmunológica, y <span class="elsevierStyleItalic">3)</span> toxicidad directa sobre neutrófilos y células endoteliales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1,6</span></a>. La cocaína <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> también puede producir fenómenos inmunológicos, por tanto es posible que la cocaína y el levamisol se potencien. Un patrón inmunológico abigarrado o discordante puede ser una clave diagnóstica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>; se describen ANCA, ANA, anticoagulante lúpico y anticuerpos anticardiolipinas IgM; más raro es la presencia de anti-DNA y la hipocomplementemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1,3,6,7</span></a>. Respecto a los ANCA puede verse positividad tanto de MPO como de PR3, y discordancia entre el patrón por inmunofluorescencia y el ELISA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1,6</span></a>, tal y como observamos en este caso.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El levamisol es difícil de detectar en la orina por su vida media corta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>; no obstante, el consumo demostrado de cocaína más las alteraciones clínicas y analíticas características son suficientes para diagnosticar síndrome por C/L<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según las series, tanto las manifestaciones cutáneas y/o articulares —artritis o artralgias—, presentes en nuestro paciente, son muy frecuentes. La neutropenia también es común, se ha indicado una susceptibilidad genética por la positividad para el antígeno HLA-B27 en ciertos casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>, y suele mejorar al interrumpir la droga<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Las manifestaciones nefrológicas por C/L son las alteraciones urinarias asintomáticas, síndrome nefrótico e insuficiencia renal aguda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5,7,8</span></a>. Aunque son pocos los casos biopsiados, la glomerulonefritis necrosante extracapilar pauciinmune es el patrón histológico más frecuente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6–9</span></a>, acompañada o no de hemorragia pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. La abstención de C/L es el elemento fundamental del tratamiento y, además, se han empleado diversos inmunosupresores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>. La evolución no es siempre buena y pueden requerir diálisis de mantenimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabría alertar a la clase médica de la posible aparición del síndrome por consumo de C/L, sobre todo ante la presencia de neutropenia y múltiples fenómenos autoinmunes. Dado que el uso de cocaína es ilegal y los enfermos tienden a negarlo, es importante mantener un alto grado de sospecha clínica para alcanzar el diagnóstico.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 703 "Ancho" => 975 "Tamanyo" => 240970 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Glomérulo con necrosis fibrinoide segmentaria y semiluna fibrosa (PAS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×40).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ACL: anticuerpos anticardiolipina; AL: anticoagulante lúpico; AP: estudio anatomopatológico.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Afectación cutánea</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a><span class="elsevierStyleItalic">:</span>Púrpura retiforme y necrosis cutánea (AP: vasculitis leucocitoclástica o microangiopatía trombótica)Localización típica en lóbulos y pabellones auriculares. También en extremidades, tronco y flancos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Afectación músculo-esquelética: artralgias</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a><span class="elsevierStyleItalic">y/o artritis</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a><span class="elsevierStyleItalic">, mialgias</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Leucopenia, neutropenia y/o agranulocitosis</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Alteración serológica: coexistencia de múltiples autoanticuerpos:</span>Doble positividad para ANCA; discordancia entre el patrón de inmunofluorescencia y los anticuerpos por ELISA; ANCA atípicosACL, AL, ANA, anti-DNA, hipocomplementemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab989346.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Según las series pueden ser las manifestaciones más frecuentes.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características clínicas y serológicas del síndrome por consumo de cocaína/levamisol</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0050" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Vasculopathy, hematological, and immune abnormalities associated with levamisole-contaminated cocaine use" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "T.A. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 14 | 15 | 29 |
| 2024 Octubre | 125 | 34 | 159 |
| 2024 Septiembre | 164 | 27 | 191 |
| 2024 Agosto | 145 | 64 | 209 |
| 2024 Julio | 114 | 27 | 141 |
| 2024 Junio | 124 | 40 | 164 |
| 2024 Mayo | 125 | 50 | 175 |
| 2024 Abril | 118 | 34 | 152 |
| 2024 Marzo | 97 | 23 | 120 |
| 2024 Febrero | 127 | 36 | 163 |
| 2024 Enero | 114 | 25 | 139 |
| 2023 Diciembre | 101 | 27 | 128 |
| 2023 Noviembre | 147 | 34 | 181 |
| 2023 Octubre | 109 | 35 | 144 |
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| 2023 Marzo | 115 | 35 | 150 |
| 2023 Febrero | 79 | 24 | 103 |
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| 2022 Diciembre | 108 | 33 | 141 |
| 2022 Noviembre | 116 | 41 | 157 |
| 2022 Octubre | 123 | 56 | 179 |
| 2022 Septiembre | 84 | 38 | 122 |
| 2022 Agosto | 94 | 48 | 142 |
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| 2022 Marzo | 115 | 56 | 171 |
| 2022 Febrero | 116 | 44 | 160 |
| 2022 Enero | 118 | 54 | 172 |
| 2021 Diciembre | 92 | 44 | 136 |
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| 2021 Octubre | 115 | 54 | 169 |
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| 2021 Agosto | 86 | 50 | 136 |
| 2021 Julio | 86 | 44 | 130 |
| 2021 Junio | 106 | 35 | 141 |
| 2021 Mayo | 232 | 59 | 291 |
| 2021 Abril | 266 | 111 | 377 |
| 2021 Marzo | 155 | 50 | 205 |
| 2021 Febrero | 128 | 32 | 160 |
| 2021 Enero | 96 | 33 | 129 |
| 2020 Diciembre | 138 | 44 | 182 |
| 2020 Noviembre | 109 | 39 | 148 |
| 2020 Octubre | 105 | 26 | 131 |
| 2020 Septiembre | 97 | 23 | 120 |
| 2020 Agosto | 99 | 17 | 116 |
| 2020 Julio | 118 | 24 | 142 |
| 2020 Junio | 99 | 24 | 123 |
| 2020 Mayo | 135 | 27 | 162 |
| 2020 Abril | 142 | 28 | 170 |
| 2020 Marzo | 113 | 22 | 135 |
| 2020 Febrero | 185 | 32 | 217 |
| 2020 Enero | 124 | 21 | 145 |
| 2019 Diciembre | 117 | 33 | 150 |
| 2019 Noviembre | 134 | 42 | 176 |
| 2019 Octubre | 107 | 20 | 127 |
| 2019 Septiembre | 140 | 20 | 160 |
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| 2019 Junio | 91 | 31 | 122 |
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| 2019 Enero | 85 | 19 | 104 |
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| 2018 Noviembre | 372 | 28 | 400 |
| 2018 Octubre | 267 | 34 | 301 |
| 2018 Septiembre | 128 | 14 | 142 |
| 2018 Agosto | 119 | 14 | 133 |
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| 2018 Abril | 234 | 8 | 242 |
| 2018 Marzo | 261 | 17 | 278 |
| 2018 Febrero | 188 | 22 | 210 |
| 2018 Enero | 216 | 9 | 225 |
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| 2016 Febrero | 474 | 0 | 474 |
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| 2015 Diciembre | 171 | 0 | 171 |
| 2015 Noviembre | 53 | 0 | 53 |
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