Sr. Director:
La glomerulonefritis postestreptocócica GNAPE es el prototipo de glomerulonefritis aguda, está precedida de una infección por estreptococo b-hemolítico del grupo A1,8. El pronóstico es benigno en niños, pero empeora con la edad 2 y en las formas clínicas que cursan con fracaso renal agudo5. Aproximadamente un 95% de los pacientes recupera la función renal en 3-4 semanas, siendo menos predecible en ancianos1,4,5. El fracaso renal irreversible ocurre en menos del 1% de los niños y un porcentaje algo mayor en los adultos6,7,9. El tratamiento se basa en hipotensores, diuréticos y antibióticos, pero puede precisar hemodiálisis1,3,8. La inmunosupresión está indicada en la glomerulonefritis con «semilunas»5. El tratamiento esteroideo parece tener resultados favorables en adultos con GNAPE y síndrome nefrótico3.
Varón de 78 años que ingresa por insuficiencia cardiaca de 48 horas de evolución y oligoanuria con deterioro de la función renal en la última semana. En la analítica destaca Crp 4,2 mg/dl (previa 1,4 mg/dl) microhematuria y proteinuria 500 mg/dl. Dos semanas antes había presentado faringoamigdalitis aguda y gota, indicándosele tratamiento con AINES y colchicina. Tenía antecedentes de hipertensión arterial, cardiopatía isquémica e hiperplasia de próstata. Afebril y eupneico, con buen estado general, e hipertenso, presentaba crepitantes pulmonares bibasales y edemas con fóvea en miembros inferiores. En las pruebas complementarias resalta el deterioro del filtrado glomerular, hiperuricemia, hipoalbuminemia, anemia y leucocitosis leve, VSG, Factor reumatoide y ASLO elevados, y C3 disminuido, resto de estudio inmunológico normal, lípidos y proteinograma sérico normal. Proteinuria selectiva. Bence-Jones: negativa. Urocultivo: negativo. Ecografía Abdominal: Riñones de aspecto y configuración normal. Ecocardiograma: normal. Rx. Tórax: signos de redistribución. Exudado faringoamigdalar: Estreptococo Beta-hemolítico.
Iniciamos tratamiento con furosemida e hipotensores consiguiendo balances negativos, suspendimos IECAS y AINES. El paciente presentó mejoría clínica con control adecuado de TA, manteniéndose igual la función renal. Al recibir los resultados del estudio inmunológico y por sospecha de GNAPE comenzamos tratamiento con Amoxicilina-Clavulánico por vía oral durante 2 semanas, evidenciándose empeoramiento de la función renal, por lo que se realiza biopsia renal tras 20 días de ingreso.
Biopsia Renal: Glomerulonefritis proliferativa difusa mesangial y endocapilar (11% de esclerosis glomerular, 22% de semilunas epiteliales, aumento difuso de la celularidad mesangial y endotelial, infiltrado inflamatorio crónico en el intersticio. Inmunofluorescencia: depósitos granulares en las membranas basales y mesangio de C3, IgG e IgA, C4, C1q.) (fig. 1).
Se inició Prednisona a dosis de 1 mg/kg/día, y recibió Penicilina G sódica intravenosa durante catorce días, precisando hemodiálisis. Al alta había perdido 6 kg de peso, el frotis faringeo era negativo, el complemento C3 había aumentado y la función renal había mejorado (Creat 3,1 mg/dl). Recibió esteroides durante 17 meses, consiguiéndose buen control de la presión arterial con 4 fármacos. El complemento sérico tras dos meses, y el ASLO tras 6 meses eran normales. Actualmente se encuentra normotenso, con buen estado general y función renal estable (Crp 1,8 mg/dl).
Existen pocos casos publicados sobre GNAPE en ancianos, quizá debido a la baja incidencia en este grupo de edad, por lo cual no hay un consenso sobre la evolución en este grupo de pacientes, aunque se acepta la indicación de biopsia renal temprana ya que el cuadro clínico puede confundirse con otras patologías, y a que presenta peor evolución. Esta justificado iniciar un tratamiento inmunosupresor con prednisona u otros agentes, cuya elección y duración del tratamiento debe individualizarse según el criterio del facultativo.
Figura 1.
