La incidencia de fracaso renal agudo en los pacientes con síndrome de distrés respiratorio por coronavirus 2019 (COVID-19) oscila entre 8 a 17% de los pacientes hospitalizados según las diferentes series internacionales, aumentando a 14-35% en los pacientes críticos, y se asocia a un aumento de la mortalidad1. En las series de biopsias renales en pacientes con fracaso renal agudo asociado a COVID-19, el diagnóstico más frecuente fue de necrosis tubular aguda2,3.

Presentamos el caso de una mujer de 52 años natural de República Dominicana, sin antecedentes médicos de interés ni toma de medicamentos o sustancias nefrotóxicas, que acudió a Urgencias por cuadro de disnea progresiva, rinorrea y edemas de tres días de evolución. A su llegada a Urgencias presentaba hipoxemia severa y taquipnea de 40 rpm, precisando oxigenoterapia mediante reservorio. Se realizó una radiografía de tórax con evidencia de infiltrados pulmonares bilaterales y la muestra de exudado nasofaríngeo fue positiva para PCR SARS-CoV-2. En el análisis destacaba una trombocitosis de 1.4 millones de plaquetas/μL, leucocitosis con linfopenia, creatinina sérica de 2 mg/dL, anemia microcítica de 9 g/dL, hipoalbuminemia y elevación marcada de reactantes de fase aguda, proteinuria en rango nefrótico (4 g/L) y leve microhematuria. La extensión de sangre periférica mostraba plaquetas con displasia con formas megaloblásticas. Se realizó un estudio de marcadores clonales JAK2, CALR, MPL y BCR/ABL siendo negativos. Presentó corrección rápida de la leucocitosis y trombocitosis, lo que apuntaba claramente a un carácter reactivo. Progresivamente presentó deterioro respiratorio precisando ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) con intubación orotraqueal y ventilación mecánica invasiva, recibiendo tratamiento con ceftriaxona, azitromicina, hidroxicloroquina, lopinavir/ritonavir, esteroides y anticoagulación profiláctica, con mala evolución inicial, hipoxemia severa con acidosis respiratoria y fracaso renal agudo oligúrico, precisando hemodiafiltración venovenosa continua. Tras siete semanas de ingreso en UCI, consiguiendo la extubación de la paciente con mejoría respiratoria gradual, pasó a planta de Nefrología. La paciente presentó recuperación gradual de la función renal, estabilizándose en una creatinina sérica de 1,5-1,7 mg/dL, con proteinuria nefrótica de hasta 5,8 g/24 h, hipoalbuminemia de 2,6 g/dL, edemas e hipertensión arterial severa. Los estudios serológico, inmunológico y electroforético fueron normales. Se realizó biopsia renal, con diagnóstico de glomerulosclerosis segmentaria y focal variante NOS según la clasificación Columbia, además de cambios compatibles con necrosis tubular aguda en fase regenerativa. El estudio de inmunohistoquímica para CoV-2 fue negativo. La microscopía electrónica mostró una fusión pedicelar difusa que afecta a más del 80% de la superficie capilar, junto con imágenes de transformación microvellositaria de los podocitos (Imagen 1). No se encontraron inclusiones virales. Posteriormente, de forma paralela a la mejoría respiratoria y de marcadores de inflamación, la paciente presentó remisión gradual de la proteinuria hasta 0,4 g/24 h, con remisión completa del síndrome nefrótico al alta.

Imagen 1.

Estudio de microscopía electrónica que muestra fusión pedicelar difusa que afecta a más del 80% de la superficie capilar, junto con imágenes de transformación microvellositaria de los podocitos. Las membranas basales muestran un grosor habitual, no se evidencian depósitos parietales ni mesangiales. Las células endoteliales no muestran alteraciones.

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Se conoce que varias infecciones virales pueden ocasionar diferentes enfermedades glomerulares. Las infecciones por VIH, CMV, EBV o parvovirus B-19 pueden inducir una glomerulosclerosis segmentaria y focal al producir una afectación podocitaria, ya sea por infección directa o por liberación de citoquinas inflamatorias que se unen a los receptores podocitarios4. Recientemente se han reportado algunos casos de fracaso renal agudo asociado a COVID-19 con diagnóstico de glomerulosclerosis segmentaria y focal colapsante, dos de ellos en trasplante renal5–10. Todos los pacientes eran de raza negra y la mayoría fueron portadores de variantes de riesgo del gen APOL1. Todos los casos precisaron inicialmente de terapia renal sustitutiva, y menos de la mitad de los pacientes presentaron recuperación parcial de la función renal, con persistencia de proteinuria severa. Dos pacientes recibieron dosis altas de esteroides, uno permaneció en hemodiálisis y otro recuperó parcialmente la función renal, con mejoría parcial de la proteinuria. En los dos pacientes con trasplante renal, se descontinuó temporalmente el tratamiento con micofenolato y se mantuvo tacrolimus y esteroides, con pérdida del injerto en un caso y persistencia de enfermedad renal avanzada en el otro caso8,10.

El mecanismo preciso por el que ocurre la glomerulopatía asociada a COVID-19 es aún desconocida, pero en la histopatología de algunos pacientes se ha encontrado la presencia de partículas virales en el citoplasma de los podocitos, por lo que podría indicar que es debido a una invasión viral directa al podocito3. Por otra parte, no se puede descartar que el síndrome de liberación de citoquinas en los pacientes con COVID-19 severo pueda dar lugar a una lesión podocitaria inducida por la inflamación.

En conclusión, la glomerulopatía asociada al COVID-19 ha emergido como una entidad específica asociada a la infección SARS-COV-2, con predilección en pacientes de raza negra y portadores de variantes de riesgo del APOL1, presenta un curso agresivo con mal pronóstico renal. En nuestro caso, la paciente recuperó función renal pudiendo descontinuar la terapia renal sustitutiva, y es el primer caso de remisión completa del síndrome nefrótico tras la recuperación del síndrome inflamatorio por COVID-19.