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el lado izquierdo y el sexo femenino&#44; adem&#225;s del antecedente de las punciones en la extremidad<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46; Labropoulos et al&#46; describen la aparici&#243;n de FAV tras episodios de trombosis venosa profunda &#40;TVP&#41;&#44; sobre todo en grandes venas profundas y proximales tales como femorales y popl&#237;teas&#46; Tras la oclusi&#243;n de un vaso sangu&#237;neo&#44; arterial o venoso&#44; tienen lugar cambios encaminados a redirigir el flujo sangu&#237;neo&#46; En el caso de las arterias la nueva circulaci&#243;n debe encaminarse a proveer de ox&#237;geno y nutrici&#243;n a los &#243;rganos y tejidos&#59; este desarrollo arterial se denomina &#171;colateralizaci&#243;n&#187;&#46; En el caso de las venas&#44; el ajuste va encaminado al drenaje de la sangre&#44; y el t&#233;rmino utilizado para describir el proceso de formaci&#243;n de nuevas venas se denomina &#171;neovascularizaci&#243;n&#187;&#46; Mientras el est&#237;mulo para la formaci&#243;n de colaterales ser&#237;a la isquemia&#44; en el caso de la neoformaci&#243;n venosa el mecanismo es poco claro&#46; En cualquier caso&#44; el hecho de que las FAV aparezcan sobre todo en venas proximales plantea la cuesti&#243;n de si la p&#233;rdida del flujo de baja resistencia ser&#237;a el est&#237;mulo para la neovascularizaci&#243;n m&#225;s que la propia trombosis<span class="elsevierStyleSup">4-6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Evaluaci&#243;n cl&#237;nica&#58; </span>en la mayor&#237;a de los casos las FAV adquiridas no producen s&#237;ntomas y&#44; si los hay&#44; pueden aparecer en d&#237;as o meses&#44; e incluyen la aparici&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">thrill</span> en la regi&#243;n inguinal&#44; disnea o aparici&#243;n o empeoramiento de isquemia de la extremidad&#46; La exploraci&#243;n f&#237;sica de la extremidad puede evidenciar la presencia de soplo&#44; <span class="elsevierStyleItalic">thrill</span>&#44; hematoma o masa puls&#225;til&#46; Tambi&#233;n puede aparecer edema&#44; TVP&#44; s&#237;ntomas de compresi&#243;n nerviosa o empeoramiento de varicosidades previas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Diagn&#243;stico</span><span class="elsevierStyleBold">&#58;</span> es de elecci&#243;n el Doppler&#44; quedando la arteriograf&#237;a como herramienta terap&#233;utica de cara a la realizaci&#243;n de tratamiento endovascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento&#58; </span>las FAV peque&#241;as&#44; asintom&#225;ticas&#44; suelen trombosarse espont&#225;neamente y no requieren tratamiento&#44; estando este indicado para los casos en que aparecen s&#237;ntomas&#46; Actualmente la compresi&#243;n eco-guiada<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span> y las t&#233;cnicas percut&#225;neas son de elecci&#243;n&#44; quedando la cirug&#237;a para casos seleccionados&#44; como s&#237;ndrome de robo con claudicaci&#243;n o isquemia distal de la extremidad&#44; edema o insuficiencia venosa significativos por hipertensi&#243;n venosa&#44; insuficiencia card&#237;aca por el d&#233;bito de la FAV&#44; FAV ocasionadas tras heridas de arma blanca o de fuego y FAV iatrog&#233;nicas que no cierran espont&#225;neamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Presentamos el caso de un var&#243;n de 56 a&#241;os con enfermedad renal cr&#243;nica de etiolog&#237;a no filiada&#44; en programa de tratamiento sustitutivo renal desde diciembre de 2010&#44; inicialmente mediante di&#225;lisis peritoneal &#40;DP&#41;&#44; con transferencia a hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41; en diciembre de 2011&#46; El caso es que este paciente presenta una FAV espont&#225;nea en miembro superior izquierdo &#40;figura 1&#41;&#44; que a la postre se utiliza como acceso vascular con resultados satisfactorios&#46; El paciente acudi&#243; a nuestra consulta en 2007-2008&#44; presentando ya una insuficiencia renal evolucionada &#40;creatinina 3&#44;5&#44; filtrado glomerular estimado 20 ml&#47;min&#59; estudio inmunol&#243;gico&#44; marcadores tumorales&#44; serolog&#237;as sin hallazgos y datos ecogr&#225;ficos de cronicidad&#41;&#46; Como antecedentes&#44; presenta hipertensi&#243;n arterial&#44; fumador y fractura de pala iliaca en 1998&#44; tras ca&#237;da&#44; que requiri&#243; cirug&#237;a&#46; Exploraci&#243;n f&#237;sica normal&#44; salvo presencia de lesi&#243;n exof&#237;tica en labio superior&#44; con diagn&#243;stico de carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado de laringe supragl&#243;tica&#44; tratado con cirug&#237;a y radioterapia coadyuvante&#46; Actualmente est&#225; libre de enfermedad y porta traqueostom&#237;a pendiente de ser cerrada quir&#250;rgicamente&#46; En diciembre de 2010 inicia DP a trav&#233;s de cat&#233;ter peritoneal&#46; Al mes present&#243; peritonitis por <span class="elsevierStyleItalic">Acinetobacter</span>&#44; resuelta con tratamiento antibi&#243;tico&#46; A los tres meses presenta nuevo episodio de peritonitis&#44; por <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomona aeruginosa</span>&#44; con varias recidivas que obligaron a la retirada del cat&#233;ter peritoneal y transferencia a HD&#46; En febrero de 2012 se implanta nuevo cat&#233;ter peritoneal y al iniciar la t&#233;cnica se produce una fuga peritoneo-pleural con derrame pleural masivo secundario&#44; siendo transferido definitivamente a HD&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con respecto al acceso vascular&#44; en noviembre de 2011 se coloca cat&#233;ter tunelizado de doble luz yugular izquierdo para HD&#46; Tras seis meses comienza con edema progresivo en la extremidad superior izquierda&#44; por lo que se solicita estudio radiol&#243;gico &#40;flebograf&#237;a&#41;&#44; que muestra trombosis en vena subclavia izquierda distal&#44; tronco braquiocef&#225;lico y vena yugular izquierda distal&#46; Se realiza trombectom&#237;a&#44; con mejor&#237;a significativa&#44; aunque persiste trombosis parcial en tronco braquiocef&#225;lico y yugular izquierda&#46; En el mismo acto se retira el cat&#233;ter yugular y se coloca cat&#233;ter permanente femoral izquierdo&#44; inici&#225;ndose anticoagulaci&#243;n oral&#46; Un mes despu&#233;s de detectar la trombosis&#44; al ir a practicarle la FAV&#44; se detecta pulso y <span class="elsevierStyleItalic">thrill</span> en el antebrazo izquierdo&#44; y tras ser valorado por el cirujano vascular&#44; cl&#237;nicamente y con eco-Doppler de la extremidad&#44; se comprueba que se trata de una FAV apta para su uso en HD&#46; Se practica fistulograf&#237;a que muestra la presencia de una FAV humeral &#40;figura 2&#41;&#44; que comienza a puncionarse sin dificultades&#44; obteni&#233;ndose unas presiones de succi&#243;n y entrada adecuadas&#44; con recirculaci&#243;n &#60;&#160;10&#160;&#37;&#44; y con dosis de di&#225;lisis adecuadas&#44; situaci&#243;n que persiste en la actualidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El inter&#233;s de este caso radica en lo tremendamente infrecuente de las FAV espont&#225;neas en la extremidad superior&#44; y adem&#225;s que en este caso esta FAV tenga gran utilidad&#46; Como factores de riesgo tenemos la hipertensi&#243;n arterial&#44; el antecedente de numerosas punciones para extracciones sangu&#237;neas&#44; la trombosis del tronco braquiocef&#225;lico y la anticoagulaci&#243;n&#44; iniciada a ra&#237;z de esta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11971&#95;19115&#95;43396&#95;es&#95;11971&#95;figura1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11971_19115_43396_es_11971_figura1.jpg" alt="F&#237;stula arteriovenosa humeral izquierda&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; F&#237;stula arteriovenosa humeral izquierda&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11971&#95;19115&#95;43397&#95;es&#95;11971&#95;figura2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11971_19115_43397_es_11971_figura2.jpg" alt="Fistulograf&#237;a&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; 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Información de la revista
Vol. 34. Núm. 1.enero 2014
Páginas 0-138
Vol. 34. Núm. 1.enero 2014
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Fístulas espontáneas en extremidades superiores: a propósito de un caso
Spontaneous fistulae in the arms: a case study
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Gracia Álvarez-Fernándeza, Rosa M. de Alarcón-Jiméneza, Susana Roca-Meroñoa, D.. Contreras-Padillab, María S. Ros-Romeroa, Cristina Jimeno-Griñóa, María J. Navarro-Parreñoa, Florentina M. Pérez-Silvaa, María A. García-Hernándeza, Manuel Molina-Núñeza
a Servicio de Nefrología, Hospital General Universitario Santa Lucía, Cartagena, Murcia
b Servicio de Radiología, Hospital General Universitario Santa Lucía, Cartagena, Murcia
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Sr. Director:

Las fístulas arteriovenosas (FAV) se pueden definir como conexiones «anormales» entre el sistema venoso y arterial, que obvian el lecho capilar anatómico normal. Una FAV puede localizarse en cualquier lugar del cuerpo y ser congénita o adquirida tras alguna eventualidad (por ejemplo, un traumatismo). De entre estas últimas, las de la extremidad inferior son, con diferencia, las más frecuentes de entre las FAV adquiridas, al ser la ingle una localización muy frecuente para el abordaje vascular tanto arterial como venoso1-3.

Como factores predisponentes están la hipertensión arterial, el sobrepeso, la anticoagulación o la terapia antifibrinolítica, la edad avanzada, el lado izquierdo y el sexo femenino, además del antecedente de las punciones en la extremidad1,2. Labropoulos et al. describen la aparición de FAV tras episodios de trombosis venosa profunda (TVP), sobre todo en grandes venas profundas y proximales tales como femorales y poplíteas. Tras la oclusión de un vaso sanguíneo, arterial o venoso, tienen lugar cambios encaminados a redirigir el flujo sanguíneo. En el caso de las arterias la nueva circulación debe encaminarse a proveer de oxígeno y nutrición a los órganos y tejidos; este desarrollo arterial se denomina «colateralización». En el caso de las venas, el ajuste va encaminado al drenaje de la sangre, y el término utilizado para describir el proceso de formación de nuevas venas se denomina «neovascularización». Mientras el estímulo para la formación de colaterales sería la isquemia, en el caso de la neoformación venosa el mecanismo es poco claro. En cualquier caso, el hecho de que las FAV aparezcan sobre todo en venas proximales plantea la cuestión de si la pérdida del flujo de baja resistencia sería el estímulo para la neovascularización más que la propia trombosis4-6.

Evaluación clínica: en la mayoría de los casos las FAV adquiridas no producen síntomas y, si los hay, pueden aparecer en días o meses, e incluyen la aparición de thrill en la región inguinal, disnea o aparición o empeoramiento de isquemia de la extremidad. La exploración física de la extremidad puede evidenciar la presencia de soplo, thrill, hematoma o masa pulsátil. También puede aparecer edema, TVP, síntomas de compresión nerviosa o empeoramiento de varicosidades previas.

Diagnóstico: es de elección el Doppler, quedando la arteriografía como herramienta terapéutica de cara a la realización de tratamiento endovascular.

Tratamiento: las FAV pequeñas, asintomáticas, suelen trombosarse espontáneamente y no requieren tratamiento, estando este indicado para los casos en que aparecen síntomas. Actualmente la compresión eco-guiada7,8 y las técnicas percutáneas son de elección, quedando la cirugía para casos seleccionados, como síndrome de robo con claudicación o isquemia distal de la extremidad, edema o insuficiencia venosa significativos por hipertensión venosa, insuficiencia cardíaca por el débito de la FAV, FAV ocasionadas tras heridas de arma blanca o de fuego y FAV iatrogénicas que no cierran espontáneamente.

Presentamos el caso de un varón de 56 años con enfermedad renal crónica de etiología no filiada, en programa de tratamiento sustitutivo renal desde diciembre de 2010, inicialmente mediante diálisis peritoneal (DP), con transferencia a hemodiálisis (HD) en diciembre de 2011. El caso es que este paciente presenta una FAV espontánea en miembro superior izquierdo (figura 1), que a la postre se utiliza como acceso vascular con resultados satisfactorios. El paciente acudió a nuestra consulta en 2007-2008, presentando ya una insuficiencia renal evolucionada (creatinina 3,5, filtrado glomerular estimado 20 ml/min; estudio inmunológico, marcadores tumorales, serologías sin hallazgos y datos ecográficos de cronicidad). Como antecedentes, presenta hipertensión arterial, fumador y fractura de pala iliaca en 1998, tras caída, que requirió cirugía. Exploración física normal, salvo presencia de lesión exofítica en labio superior, con diagnóstico de carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado de laringe supraglótica, tratado con cirugía y radioterapia coadyuvante. Actualmente está libre de enfermedad y porta traqueostomía pendiente de ser cerrada quirúrgicamente. En diciembre de 2010 inicia DP a través de catéter peritoneal. Al mes presentó peritonitis por Acinetobacter, resuelta con tratamiento antibiótico. A los tres meses presenta nuevo episodio de peritonitis, por Pseudomona aeruginosa, con varias recidivas que obligaron a la retirada del catéter peritoneal y transferencia a HD. En febrero de 2012 se implanta nuevo catéter peritoneal y al iniciar la técnica se produce una fuga peritoneo-pleural con derrame pleural masivo secundario, siendo transferido definitivamente a HD.

Con respecto al acceso vascular, en noviembre de 2011 se coloca catéter tunelizado de doble luz yugular izquierdo para HD. Tras seis meses comienza con edema progresivo en la extremidad superior izquierda, por lo que se solicita estudio radiológico (flebografía), que muestra trombosis en vena subclavia izquierda distal, tronco braquiocefálico y vena yugular izquierda distal. Se realiza trombectomía, con mejoría significativa, aunque persiste trombosis parcial en tronco braquiocefálico y yugular izquierda. En el mismo acto se retira el catéter yugular y se coloca catéter permanente femoral izquierdo, iniciándose anticoagulación oral. Un mes después de detectar la trombosis, al ir a practicarle la FAV, se detecta pulso y thrill en el antebrazo izquierdo, y tras ser valorado por el cirujano vascular, clínicamente y con eco-Doppler de la extremidad, se comprueba que se trata de una FAV apta para su uso en HD. Se practica fistulografía que muestra la presencia de una FAV humeral (figura 2), que comienza a puncionarse sin dificultades, obteniéndose unas presiones de succión y entrada adecuadas, con recirculación < 10 %, y con dosis de diálisis adecuadas, situación que persiste en la actualidad.

El interés de este caso radica en lo tremendamente infrecuente de las FAV espontáneas en la extremidad superior, y además que en este caso esta FAV tenga gran utilidad. Como factores de riesgo tenemos la hipertensión arterial, el antecedente de numerosas punciones para extracciones sanguíneas, la trombosis del tronco braquiocefálico y la anticoagulación, iniciada a raíz de esta.

 

Conflictos de interés

 

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.

Figura 1. Fístula arteriovenosa humeral izquierda.

Figura 2. Fistulografía.

Bibliografía
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Glaser RL, McKellar D, Scher KS. Arteriovenous fistulas after cardiac catheterization. Arch Surg 1989;124:1313-5. [Pubmed]
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Kirsch JD, Reading CC, Charboneau JW. Ultrasound-guided compression and repair of postangiographic femoral arteriovenous fistulas. Mayo Clin Proc 1993;68:612-3. [Pubmed]
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