Fístulas espontáneas en extremidades superiores: a propósito de un caso
Spontaneous fistulae in the arms: a case study
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Una FAV puede localizarse en cualquier lugar del cuerpo y ser congénita o adquirida tras alguna eventualidad (por ejemplo, un traumatismo). De entre estas últimas, las de la extremidad inferior son, con diferencia, las más frecuentes de entre las FAV adquiridas, al ser la ingle una localización muy frecuente para el abordaje vascular tanto arterial como venoso<span class="elsevierStyleSup">1-3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Como factores predisponentes están la hipertensión arterial, el sobrepeso, la anticoagulación o la terapia antifibrinolítica, la edad avanzada, el lado izquierdo y el sexo femenino, además del antecedente de las punciones en la extremidad<span class="elsevierStyleSup">1,2</span>. Labropoulos et al. describen la aparición de FAV tras episodios de trombosis venosa profunda (TVP), sobre todo en grandes venas profundas y proximales tales como femorales y poplíteas. Tras la oclusión de un vaso sanguíneo, arterial o venoso, tienen lugar cambios encaminados a redirigir el flujo sanguíneo. En el caso de las arterias la nueva circulación debe encaminarse a proveer de oxígeno y nutrición a los órganos y tejidos; este desarrollo arterial se denomina «colateralización». En el caso de las venas, el ajuste va encaminado al drenaje de la sangre, y el término utilizado para describir el proceso de formación de nuevas venas se denomina «neovascularización». Mientras el estímulo para la formación de colaterales sería la isquemia, en el caso de la neoformación venosa el mecanismo es poco claro. En cualquier caso, el hecho de que las FAV aparezcan sobre todo en venas proximales plantea la cuestión de si la pérdida del flujo de baja resistencia sería el estímulo para la neovascularización más que la propia trombosis<span class="elsevierStyleSup">4-6</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Evaluación clínica: </span>en la mayoría de los casos las FAV adquiridas no producen síntomas y, si los hay, pueden aparecer en días o meses, e incluyen la aparición de <span class="elsevierStyleItalic">thrill</span> en la región inguinal, disnea o aparición o empeoramiento de isquemia de la extremidad. La exploración física de la extremidad puede evidenciar la presencia de soplo, <span class="elsevierStyleItalic">thrill</span>, hematoma o masa pulsátil. También puede aparecer edema, TVP, síntomas de compresión nerviosa o empeoramiento de varicosidades previas.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Diagnóstico</span><span class="elsevierStyleBold">:</span> es de elección el Doppler, quedando la arteriografía como herramienta terapéutica de cara a la realización de tratamiento endovascular.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento: </span>las FAV pequeñas, asintomáticas, suelen trombosarse espontáneamente y no requieren tratamiento, estando este indicado para los casos en que aparecen síntomas. Actualmente la compresión eco-guiada<span class="elsevierStyleSup">7,8</span> y las técnicas percutáneas son de elección, quedando la cirugía para casos seleccionados, como síndrome de robo con claudicación o isquemia distal de la extremidad, edema o insuficiencia venosa significativos por hipertensión venosa, insuficiencia cardíaca por el débito de la FAV, FAV ocasionadas tras heridas de arma blanca o de fuego y FAV iatrogénicas que no cierran espontáneamente.</p><p class="elsevierStylePara">Presentamos el caso de un varón de 56 años con enfermedad renal crónica de etiología no filiada, en programa de tratamiento sustitutivo renal desde diciembre de 2010, inicialmente mediante diálisis peritoneal (DP), con transferencia a hemodiálisis (HD) en diciembre de 2011. El caso es que este paciente presenta una FAV espontánea en miembro superior izquierdo (figura 1), que a la postre se utiliza como acceso vascular con resultados satisfactorios. El paciente acudió a nuestra consulta en 2007-2008, presentando ya una insuficiencia renal evolucionada (creatinina 3,5, filtrado glomerular estimado 20 ml/min; estudio inmunológico, marcadores tumorales, serologías sin hallazgos y datos ecográficos de cronicidad). Como antecedentes, presenta hipertensión arterial, fumador y fractura de pala iliaca en 1998, tras caída, que requirió cirugía. Exploración física normal, salvo presencia de lesión exofítica en labio superior, con diagnóstico de carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado de laringe supraglótica, tratado con cirugía y radioterapia coadyuvante. Actualmente está libre de enfermedad y porta traqueostomía pendiente de ser cerrada quirúrgicamente. En diciembre de 2010 inicia DP a través de catéter peritoneal. Al mes presentó peritonitis por <span class="elsevierStyleItalic">Acinetobacter</span>, resuelta con tratamiento antibiótico. A los tres meses presenta nuevo episodio de peritonitis, por <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomona aeruginosa</span>, con varias recidivas que obligaron a la retirada del catéter peritoneal y transferencia a HD. En febrero de 2012 se implanta nuevo catéter peritoneal y al iniciar la técnica se produce una fuga peritoneo-pleural con derrame pleural masivo secundario, siendo transferido definitivamente a HD.</p><p class="elsevierStylePara">Con respecto al acceso vascular, en noviembre de 2011 se coloca catéter tunelizado de doble luz yugular izquierdo para HD. Tras seis meses comienza con edema progresivo en la extremidad superior izquierda, por lo que se solicita estudio radiológico (flebografía), que muestra trombosis en vena subclavia izquierda distal, tronco braquiocefálico y vena yugular izquierda distal. Se realiza trombectomía, con mejoría significativa, aunque persiste trombosis parcial en tronco braquiocefálico y yugular izquierda. En el mismo acto se retira el catéter yugular y se coloca catéter permanente femoral izquierdo, iniciándose anticoagulación oral. Un mes después de detectar la trombosis, al ir a practicarle la FAV, se detecta pulso y <span class="elsevierStyleItalic">thrill</span> en el antebrazo izquierdo, y tras ser valorado por el cirujano vascular, clínicamente y con eco-Doppler de la extremidad, se comprueba que se trata de una FAV apta para su uso en HD. Se practica fistulografía que muestra la presencia de una FAV humeral (figura 2), que comienza a puncionarse sin dificultades, obteniéndose unas presiones de succión y entrada adecuadas, con recirculación < 10 %, y con dosis de diálisis adecuadas, situación que persiste en la actualidad.</p><p class="elsevierStylePara">El interés de este caso radica en lo tremendamente infrecuente de las FAV espontáneas en la extremidad superior, y además que en este caso esta FAV tenga gran utilidad. Como factores de riesgo tenemos la hipertensión arterial, el antecedente de numerosas punciones para extracciones sanguíneas, la trombosis del tronco braquiocefálico y la anticoagulación, iniciada a raíz de esta.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de interés</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/11971_19115_43396_es_11971_figura1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11971_19115_43396_es_11971_figura1.jpg" alt="Fístula arteriovenosa humeral izquierda."></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1. Fístula arteriovenosa humeral izquierda.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/11971_19115_43397_es_11971_figura2.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11971_19115_43397_es_11971_figura2.jpg" alt="Fistulografía."></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2. Fistulografía.</p>" "pdfFichero" => "P1-E565-S4505-A11971.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:1 [ "es" => array:3 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec433349" "palabras" => array:1 [ 0 => "Fístula adquirida" ] ] 1 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec433351" "palabras" => array:1 [ 0 => "Trombosis" ] ] 2 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec433353" "palabras" => array:1 [ 0 => "Fístula arteriovenosa" ] ] ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "11971_19115_43396_es_11971_figura1.jpg" "Alto" => 800 "Ancho" => 600 "Tamanyo" => 67044 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Fístula arteriovenosa humeral izquierda." ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Fig. 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "11971_19115_43397_es_11971_figura2.jpg" "Alto" => 471 "Ancho" => 590 "Tamanyo" => 22251 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Fistulografía." ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Glaser RL, McKellar D, Scher KS. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 32 | 13 | 45 |
| 2024 Octubre | 227 | 52 | 279 |
| 2024 Septiembre | 220 | 26 | 246 |
| 2024 Agosto | 190 | 49 | 239 |
| 2024 Julio | 197 | 35 | 232 |
| 2024 Junio | 172 | 51 | 223 |
| 2024 Mayo | 189 | 29 | 218 |
| 2024 Abril | 222 | 44 | 266 |
| 2024 Marzo | 221 | 17 | 238 |
| 2024 Febrero | 182 | 33 | 215 |
| 2024 Enero | 185 | 23 | 208 |
| 2023 Diciembre | 190 | 36 | 226 |
| 2023 Noviembre | 372 | 52 | 424 |
| 2023 Octubre | 331 | 44 | 375 |
| 2023 Septiembre | 321 | 32 | 353 |
| 2023 Agosto | 334 | 25 | 359 |
| 2023 Julio | 295 | 31 | 326 |
| 2023 Junio | 267 | 19 | 286 |
| 2023 Mayo | 355 | 34 | 389 |
| 2023 Abril | 293 | 22 | 315 |
| 2023 Marzo | 222 | 38 | 260 |
| 2023 Febrero | 145 | 33 | 178 |
| 2023 Enero | 184 | 92 | 276 |
| 2022 Diciembre | 180 | 81 | 261 |
| 2022 Noviembre | 200 | 45 | 245 |
| 2022 Octubre | 230 | 60 | 290 |
| 2022 Septiembre | 191 | 53 | 244 |
| 2022 Agosto | 194 | 50 | 244 |
| 2022 Julio | 156 | 64 | 220 |
| 2022 Junio | 104 | 54 | 158 |
| 2022 Mayo | 199 | 34 | 233 |
| 2022 Abril | 156 | 68 | 224 |
| 2022 Marzo | 171 | 58 | 229 |
| 2022 Febrero | 187 | 54 | 241 |
| 2022 Enero | 155 | 48 | 203 |
| 2021 Diciembre | 100 | 44 | 144 |
| 2021 Noviembre | 106 | 48 | 154 |
| 2021 Octubre | 89 | 48 | 137 |
| 2021 Septiembre | 132 | 47 | 179 |
| 2021 Agosto | 102 | 43 | 145 |
| 2021 Julio | 124 | 35 | 159 |
| 2021 Junio | 116 | 28 | 144 |
| 2021 Mayo | 143 | 49 | 192 |
| 2021 Abril | 268 | 40 | 308 |
| 2021 Marzo | 170 | 42 | 212 |
| 2021 Febrero | 132 | 16 | 148 |
| 2021 Enero | 94 | 30 | 124 |
| 2020 Diciembre | 109 | 18 | 127 |
| 2020 Noviembre | 123 | 25 | 148 |
| 2020 Octubre | 93 | 18 | 111 |
| 2020 Septiembre | 88 | 16 | 104 |
| 2020 Agosto | 85 | 16 | 101 |
| 2020 Julio | 96 | 9 | 105 |
| 2020 Junio | 110 | 31 | 141 |
| 2020 Mayo | 85 | 22 | 107 |
| 2020 Abril | 137 | 19 | 156 |
| 2020 Marzo | 151 | 13 | 164 |
| 2020 Febrero | 158 | 31 | 189 |
| 2020 Enero | 138 | 21 | 159 |
| 2019 Diciembre | 123 | 23 | 146 |
| 2019 Noviembre | 180 | 28 | 208 |
| 2019 Octubre | 253 | 13 | 266 |
| 2019 Septiembre | 156 | 24 | 180 |
| 2019 Agosto | 113 | 20 | 133 |
| 2019 Julio | 107 | 28 | 135 |
| 2019 Junio | 108 | 24 | 132 |
| 2019 Mayo | 75 | 19 | 94 |
| 2019 Abril | 163 | 43 | 206 |
| 2019 Marzo | 82 | 33 | 115 |
| 2019 Febrero | 62 | 26 | 88 |
| 2019 Enero | 60 | 23 | 83 |
| 2018 Diciembre | 164 | 55 | 219 |
| 2018 Noviembre | 213 | 23 | 236 |
| 2018 Octubre | 187 | 24 | 211 |
| 2018 Septiembre | 181 | 21 | 202 |
| 2018 Agosto | 106 | 32 | 138 |
| 2018 Julio | 100 | 24 | 124 |
| 2018 Junio | 98 | 23 | 121 |
| 2018 Mayo | 126 | 24 | 150 |
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| 2018 Febrero | 89 | 12 | 101 |
| 2018 Enero | 96 | 13 | 109 |
| 2017 Diciembre | 92 | 11 | 103 |
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| 2017 Octubre | 72 | 13 | 85 |
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| 2017 Febrero | 136 | 26 | 162 |
| 2017 Enero | 58 | 15 | 73 |
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| 2016 Noviembre | 180 | 16 | 196 |
| 2016 Octubre | 220 | 16 | 236 |
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| 2016 Junio | 154 | 0 | 154 |
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| 2015 Abril | 43 | 0 | 43 |
| 2015 Febrero | 872 | 0 | 872 |
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