El líquido de diálisis en la cavidad peritoneal aumenta la presión intraperitoneal (PIP)1. Este aumento de presión puede favorecer la aparición de complicaciones mecánicas de pared abdominal, en concreto, de las hernias. Además de poder contribuir al fallo de ultrafiltración y ser causa de salida de la técnica dialítica.
El objetivo del estudio fue valorar la frecuencia de hernias, objetivar los factores de riesgo para su desarrollo. Y ver si han supuesto fracaso de la técnica.
Estudiamos los pacientes prevalentes en diálisis peritoneal a 1 de agosto de 2015 en El Complejo Asistencial Universitario de León. Analizamos las variables: edad, sexo, modalidad, tiempo en diálisis, poliquistosis, antecedentes de cirugía abdominal, diagnóstico y reparación de hernia antes de iniciar diálisis, los parámetros antropométricos: índice de masa corporal (IMC), el índice de tejido adiposo (FTI) y el índice de tejido muscular (LTI) medidos por bioimpedancia, volumen diurno/sc, volumen nocturno/sc; el volumen residual, la PIP y la ultrafiltración medidos en un test de equilibrio peritoneal. Comparamos las variables entre el grupo con hernias y sin ellas. En el análisis estadístico las variables continuas se expresan en media y desviación típica, en caso de variables discretas se presentan las frecuencias absolutas y porcentajes. Se evalúa la asociación entre variables cualitativas con el test de Chi-cuadrado y entre variables cuantitativas mediante el test de la t de Student de 2 colas. En las comparaciones, las pruebas se consideran significativas cuando p<0,05. Se usó el programa informático estadístico SPSS® para Windows.
Analizamos 44 pacientes, 27 varones (61,4%), 17 mujeres (38,6%), 28 en diálisis peritoneal continúa ambulatoria (DPCA) (63,6%), el tiempo medio en diálisis 27,63±19,1 meses, 3 poliquísticos (6,8%), 22 tenían antecedentes de cirugía abdominal (50%) y 8 (18,8%) con hernia reparada previamente al inicio de diálisis.
Hubo 8 hernias (18,8%), 3 umbilicales y 5 inguinales, 7 en varones (87,5%), 50% en DPCA. En 6 pacientes se cambió la prescripción a diálisis peritoneal automatizada (DPA) con día seco, un paciente se mantuvo en DPCA con disminución del volumen/sc, con estos cambios de prescripción 6 (75%) pacientes permanecieron asintomáticos y sin complicaciones de incarceración ni estrangulación. Una hernia (12,5%) fue reparada quirúrgicamente con implante de malla, con paso temporal del paciente a hemodiálisis, debido a la presencia de dolor persistente.
No hubo diferencias entre los pacientes con hernias y sin hernias en las variables edad, modalidad, IMC, FTI, LTI, tiempo en diálisis, volumen/sc, ultrafiltración y la PIP. En cambio, hubo mayor volumen residual en los pacientes con hernias 467±61,8 frente a 360,9±116ml (p 0,017). Había más poliquísticos, más con hernias y cirugía abdominal previa en el grupo con hernias (p<0,05) (tabla 1). El 100% del grupo con hernias tenía PIP>13cm/H2O.
Comparativa entre pacientes con y sin hernias
| Hernia | No hernia | Valor de p | |
|---|---|---|---|
| Tratamiento en diálisis | 25,9 (13,3) | 28,01 (20,4) | 0,7 |
| Edad | 57 (19,8) | 63,6 (17,6) | 0,3 |
| IMC | 26,6 (2,5) | 26,2 (5,8) | 0,8 |
| FTI | 11,6 (4,7) | 12,4 (5,7) | 0,7 |
| LTI | 14,7 (3,9) | 13,14 (3) | 0,2 |
| Volumen de infusión diurno/sc | 1.048,3 (58,2) | 1.051,9 (242,3) | 0,9 |
| Volumen de infusión nocturno/sc | 1.068,6 (56) | 1146,3 (142,6) | 0,8 |
| PIP | 15,37 (1,8) | 15,83 (4,5) | 0,7 |
| Volumen residual | 467 (61) | 360,9 (116) | 0,02 |
| Ultrafiltración | 619 (239) | 458,5 (250) | 0,1 |
| Sexo, mujer/varón | 12,5/87,5% | 44,4/55,6% | 0,01 |
| Pqhr | 25% | 2,7% | 0,01 |
| Iq previa | 62,5% | 47,2% | 0,04 |
| Hernia previa | 37,5% | 13,8% | 0,02 |
FTI: índice de tejido adiposo; IMC: índice de masa corporal; LTI: índice de tejido muscular; PIP: presión intraperitoneal; Pqhr: poliquistosis hepato-renal.
Los datos expresan la media y desviación estándar.
Analizamos a los que tenían PIP>13cm/H2O, fueron 34 pacientes y los comparamos con los que tenían PIP menor. El tiempo en diálisis fue de 31,47±18 vs. 14,55±15 meses (p 0,012), el IMC 27,68±4 vs. 21,62±46kg/m2 (p 0,001), el FTI 13,6±5 vs. 7,6±4 (p 0,02), el volumen de infusión diurno/sc 1.103,12±132 vs. 875±349ml/m2 (p 0,003) y el volumen residual 411,11±94 vs. 275,14±125ml (p 0,001). No encontramos diferencias en el resto de variables, incluida la ultrafiltración.
La frecuencia de hernias es variable entre el 12-37% en distintos estudios2, y similar a la encontrada en nuestra serie. Y no tienen por qué influir en la supervivencia de la técnica3. Ningún paciente ha tenido que abandonar la técnica hasta el momento, si bien, ha supuesto, en nuestra serie, la necesidad de aumentar el uso de cicladora con día seco.
Al igual que en otros estudios, ni la PIP ni el volumen de infusión parecen predecir la aparición de hernias abdominales1,4. Está descrita, en cambio, su relación positiva con la edad avanzada, la poliquistosis, el IMC5, el tiempo prolongado en diálisis peritoneal6 y la presencia de hernias previas7. Y negativa con el sexo femenino6.
No hemos podido demostrar relación con la edad ni con menor índice de tejido muscular, debido quizá al tamaño reducido de la muestra.
Podemos concluir que el 18,8% de nuestros pacientes desarrolló como complicación hernia abdominal, pero a pesar de ello, el 100% pudo seguir en la técnica.
Los factores de riesgo en nuestra serie fueron: ser varón, la poliquistosis, haber tenido hernias, cirugía abdominal previa y mayor volumen residual.
La PIP>13cm/H2O se asoció a más tiempo en diálisis, mayores IMC, FTI, volumen/sc diurno y mayor volumen residual.
Dado que el 100% de estas complicaciones se produjeron con PIP>13cm/H2O recomendamos ajustar la prescripción de diálisis para no sobrepasar estos límites, sobre todo, en pacientes con los factores de riesgo descritos.
Aportamos como datos novedosos, a nuestro juicio, el volumen residual como factor de riesgo de hernias, así mismo, se podría reducir el límite de presión tolerado a 13cm/H2O en pacientes con alto riesgo para desarrollo de problemas mecánicos de pared abdominal.
