INTRODUCCIÓN

La ecografia Doppler color (EDC) es una técnica de imagen que permite la exploración no invasiva del árbol vascular y que reúne las siguientes prestaciones 1-5:

1) Planificación vascular preoperatoria. Diversos estudios han objetivado que, al efectuar un mapa vascular por EDC antes de construir el acceso vascular, se incrementa significativamente la prevalencia de enfermos dializados mediante fístula arteriovenosa interna (FAVI). Ello se debe a la disminución de los casos de trombosis inicial y falta de maduración de las FAVI, así como a la menor implantación de injertos sintéticos de PTFE1,2.

2) Monitorización morfológica del AV. La EDC permite visualizar y cuantificar la estenosis del AV3,4.

3) Información hemodinámica del AV. La EDC permite la determinación directa del flujo sanguíneo del AV y, por tanto, el seguimiento funcional del mismo4.

4) Soporte de imagen para el tratamiento electivo del AV. En algunos casos, la EDC se ha utilizado con éxito como vehículo de imagen durante la angioplastia de la estenosis del AV5.

En el presente trabajo, hemos efectuado un estudio observacional, prospectivo y comparativo para analizar diferentes variables de los vasos del antebrazo mediante EDC antes y después de la construcción de la fístula radiocefálica (FRC) en el carpo con los siguientes objetivos:

1)      Evaluar los cambios de diversos parámetros morfológicos y funcionales de los vasos sanguíneos del antebrazo después de la construcción de la FRC.

2)      Identificar las variables predictivas de funcionamiento de la FRC antes de efectuar la anastomosis arteriovenosa.

3)      Estudiar los factores que inciden sobre la función de la FRC durante la diálisis crónica.

MATERIAL Y MÉTODOS

Pacientes

Entre Diciembre del 2003 y Noviembre del 2005, hemos explorado prospectivamente mediante EDC los vasos del antebrazo de 34 pacientes afectos de insuficiencia renal crónica (IRC). La edad media fue de 63.9±15.1 años (intervalo, 35-85 años). Existió un predominio del sexo masculino (76.5%). La prevalencia de nefropatia diabética fue del 26.5% de los casos. La mayoría de los enfermos ya efectuaban hemodiálisis mediante catéter central en el momento de efectuar la FRC (73.5%). La evaluación del antebrazo por EDC se planificó por duplicado: antes de la creación de la FRC (primera exploración PE) y dos meses después de la punción sin problemas de la FRC con 2 agujas y Qb>250 ml/min (segunda exploración SE).

Métodos

Todas las exploraciones por EDC se efectuaron por el mismo radiólogo mediante un transductor lineal de 5-10 MHz (monitor de EDC Aspen, Siemens-Acuson, Mountain View, CA) aplicado sobre 2 puntos diferentes proximal y distal del antebrazo (ambos valores se promediaron). El ángulo de exploración fue £60º. Se determinaron por EDC los siguientes parámetros vasculares:

1)      Arteria radial: diámetro, velocidad máxima sistólica, índice de resistencia y flujo sanguíneo.

2)      Vena cefálica: diámetro.

3)      Vena arterializada: diámetro y flujo sanguíneo.

El cálculo del flujo sanguíneo de la arteria radial ó de la vena arterializada por EDC (ml/min) se efectuó mediante la fórmula: curva tiempo-velocidad (media de 3 ciclos cardíacos) (m/s) x área transversal (mm2) x 60.

Por lo que respecta al seguimiento de la FRC desde su construcción, es decir, la situación funcional de la FRC en el momento de la SE por EDC, hemos objetivado 2 situaciones:

1)      FRC funcionante (FRCF): 61.8% (21/34) ó

2)      FRC no apta para la diálisis crónica (38.2%) debido a:

- Trombosis inicial (TIFRC): durante las 24 horas siguientes a la intervención (14.7%, 5/34).

-  Falta de maduración (FMFRC): 5.9% (2/34).

-  Trombosis tardía (TTFRC): entre las 24 horas post-intervención y la SE por EDC, 17.6% (6/34).

El tiempo medio entre la PE por EDC y la construcción de la FRC fue de 52.0±61.5 dias (intervalo, 1-200 dias).

Estudio estadístico

El análisis estadístico de los datos se efectuó con el programa SPSS versión 12.0 para Windows. Los valores se expresaron como porcentajes o media±desviación estándar. Las diferencias entre medias relacionadas obtenidas de diversas variables al comparar la PE y SE por EDC, se analizaron utilizando un T-test para datos pareados y la prueba no paramétrica de Wilcoxon. El estudio comparativo de diversas variables continuas entre ciertos subgrupos de pacientes comparados de dos en dos, se ha efectuado mediante un T-test para dos muestras independientes y la prueba U de Mann-Whitney. Para el análisis de correlación entre el flujo sanguíneo global medio de la vena arterializada y las distintas variables cuantitativas estudiadas en la SE por EDC, se calculó el coeficiente de correlación de Pearson. Se ha considerado estadísticamente significativo una p<0.05.

RESULTADOS

Entre la PE y la SE por EDC sobre la arteria radial, los valores proximales, distales y globales (promedio de los 2 anteriores) de diámetro, velocidad máxima sistólica y flujo sanguíneo aumentaron, y el índice de resistencia disminuyó de forma significativa (para todas las comparaciones, p<0.001). También objetivamos una diferencia significativa al comparar el diámetro de la vena cefálica y de la vena arterializada tanto a nivel proximal como distal y global (para todas las comparaciones, p<0.001) (Tabla I).

En relación a los parámetros de los vasos sanguíneos del antebrazo estudiados en la PE por EDC, hemos efectuado un estudio comparativo entre los enfermos con FRCF y las siguientes subpoblaciones:

1)                 Pacientes con TIFRC. El flujo sanguíneo medio global y distal de la arteria radial obtenido en la PE por EDC fue menor en los enfermos con TIFRC (33.6±19.6 y 26.0±16.7 ml/min, respectivamente) en relación a los pacientes con FRCF (67.9±27.4 y 48.0±21.3 ml/min, respectivamente) (p=0.015 y p=0.029, respectivamente).

2)                 Pacientes con TIFRC y FMFRC considerados conjuntamente (20.6%, 7/34). Estos enfermos presentaron menor diámetro medio global (2.8±0.4 mm) y flujo sanguíneo medio distal (28.1±15.2 ml/min) de la arteria radial en relación a los pacientes con FRCF (3.2±0.3 mm y 48.0±21.3 ml/min, respectivamente) (p=0.015 y p=0.031, respectivamente).

3)                 Pacientes con TTFRC. No hemos objetivado diferencias entre los pacientes con TTFRC y FRCF al comparar diámetro de la arteria radial, velocidad máxima sistólica, índice de resistencia, flujo sanguíneo de la arteria radial y diámetro de la vena cefálica tanto a nivel distal como global obtenidos en la PE por EDC (para todas las comparaciones, p=NS). Sin embargo, todos los enfermos con TTFRC ya estaban en programa de HD mediante catéter (como primer AV 66.6% ó por trombosis de la FAVI previa 33.4%) cuando se construyó la FRC en relación al 57.1% de los pacientes con FRCF (p=0.049).

En ninguna de estas 3 comparaciones efectuadas, hemos evidenciado diferencias en relación a la edad, sexo ó prevalencia de diabetes (para todos los casos, p=NS).

Hemos clasificado a los enfermos con FRCF en dos subgrupos atendiendo al flujo sanguíneo medio global de la vena arterializada (919.1±299.9 ml/min) obtenido en la SE por EDC:

1)                 Pacientes con flujo global de la vena arterializada ≤800 ml/min (602.5±167.3 ml/min): 38.1% (8/21).

2)                 Pacientes con flujo global de la vena arterializada>800 ml/min (1113.9±160.1 ml/min): 61.9% (13/21).

Hemos comparado ambas subpoblaciones de enfermos y no hemos encontrado diferencias en relación a la edad, sexo, prevalencia de diabetes ni en la mayoría de los parámetros estudiados en la SE por EDC de la arteria radial (diámetro, índice de resistencia y velocidad máxima sistólica) y de la vena arterializada (diámetro) (para todas las comparaciones, p=NS). Sin embargo, los pacientes con menor flujo sanguíneo de la vena arterializada (≤800 ml/min) presentaron un flujo sanguíneo global medio de la arteria radial significativamente inferior (820.1±188.7 ml/min) en relación al resto de enfermos (1590.7±715.4 ml/min) en la SE por EDC (p=0.002) (Tabal II).

Hemos efectuado también un análisis de correlación entre el flujo sanguíneo medio global de la vena arterializada y diversas variables estudiadas en la SE por EDC. Únicamente hemos objetivado una correlación significativa entre los valores globales de flujo sanguíneo de la vena arterializada y de la arteria radial (r = 0.52, p = 0.016) (Tabla III).

DISCUSIÓN

En nuestro estudio, todos los valores obtenidos al explorar los parámetros vasculares del antebrazo en el primer control ecográfico, es decir, antes de efectuar la anastomosis arteriovenosa, se modificaron significativamente al efectuar la SE por EDC. En la serie de Mahmutyazicioglu y cols, referido a 28 pacientes con IRC estudiados por EDC antes y después de la construcción de la FRC , todos las determinaciones obtenidas al explorar diversos parámetros de la arteria radial en el preoperatorio, se modificaron significativamente ya desde el dia posterior a la creación de la FRC 6; en este estudio, el flujo sanguíneo de la arteria radial se incremento desde 31.6 ± 15.9 ml/min antes de la intervención hasta 739.3 ± 193.8 ml/min al dia siguiente de la cirugia6. En el estudio ecográfico de Marko Malovrh, referido a 35 enfermos sometidos a FRC, el valor del flujo sanguíneo de la arteria radial antes de la intervención (<50 ml/min) se incrementó progresivamente a partir de la creación de la FRC , ya desde las 24 horas siguientes y en semanas sucesivas hasta finalizar el periodo de estudio (flujo sanguíneo de la arteria radial >400 ml/min en la semana 12)7.

El flujo sanguíneo de la arteria radial obtenido en nuestro trabajo antes de la intervención es predictivo de funcionamiento de la FRC. Los   pacientes con TIFRC y/o FMFRC presentaron un flujo  sanguíneo de la arteria radial significativamente inferior (<40 ml/min) en la PE por EDC respecto al resto de enfermos. Es decir, la función de la arteria radial existente en el preoperatorio es decisiva para asegurar la permeabilidad y maduración de la FRC. En otra serie de Marko Malovrh, referido a 116 pacientes con IRC estudiados por EDC antes y después de la construcción de la FRC , los enfermos en los que la FRC se trombosó inmediatamente ó durante los primeras 24 horas después de efectuar la anastomosis, habían presentado un flujo preoperatorio de la arteria radial significativamente inferior (24.1 ± 16.8 ml/min) en relación a los pacientes con FRC permeable (54.5 ± 22.8 ml/min)8. En el trabajo de Korsoy y cols., se estudió el flujo sanguíneo de la arteria humeral mediante EDC antes de la construcción de PTFE humeroaxilar en 17 enfermos: las prótesis que se trombosaron al cabo de 1 año de seguimiento habian presentado un flujo preoperatorio de la arteria humeral significativamente inferior (66 ml/min) respecto a las prótesis permeables (87 ml/min) y, además, ninguna prótesis se trombosó durante el seguimiento cuando el flujo arterial preoperatorio fue superior a 70 ml/min9. En la serie de Yerdel y cols, referido a 32 pacientes con IRC sometidos a FAVI, sólo el 21% de los enfermos con un flujo preoperatorio de la arteria nutricia < 40 ml/min determinado mediante EDC presentaron un flujo sanguíneo de la vena arterializada>600 ml/min e, inversamente, la mayoría de pacientes (66.6%) con un flujo preoperatorio de la arteria nutricia ≥ 40 ml/min presentaron un flujo sanguíneo de la vena arterializada >600 ml/min10.

En el presente estudio, no hemos encontrado ninguna diferencia entre los enfermos con TTFRC y  FRCF al comparar todos los parámetros vasculares en la PE mediante EDC. Sin embargo, todos los pacientes con TTFRC ya estaban efectuando hemodiálisis cuando se construyó la FRC en relación al 57.1% de los enfermos con FRCF. Es posible que, en algunos pacientes con TTFRC, los cambios hemodinámicos relacionados con la hemodiálisis (hipotensión arterial) puedan contribuir a la trombosis de la FRC. En este sentido, en la serie de Zeebregts y cols, referida a 153 enfermos consecutivos afectos de IRC en los que se construyó la FRC , iniciar hemodiálisis antes de efectuar la FRC fue un factor predictivo independiente de trombosis de la FRC durante los 3 meses siguientes a la cirugia11. De forma similar, en el estudio de Feldman y cols, referido a 348 pacientes sometidos a FAVI, efectuar diálisis antes de la creación de la anastomosis vascular es una variable independiente que disminuye en un 50% la probabilidad de maduración adecuada de la FAVI 12. El hecho de que la mayoría de enfermos con TTFRC (66.6%) ya efectuasen diálisis a través de catéter central como primer AV en el momento de construir la FRC , pone de relieve la importancia de realizar precozmente la FAVI y asegurar su correcto desarrollo antes de iniciar el programa de hemodiálsis.

En nuestro trabajo, una vez que la FRC es utilizada normalmente para la hemodiálisis crónica, el principal determinante del flujo de la vena arterializada es el flujo sanguíneo procedente de la arteria radial. Ya en anteriores estudios efectuados en nuestro Servicio4, hemos objetivado que el flujo sanguíneo de la vena arterializada se ha correlacionado con los parámetros obtenidos al explorar la arteria nutricia (diámetro y flujo sanguíneo arteriales) mediante EDC. La existencia de patología arterial, cada vez más frecuente por la mayor edad y mayor prevalencia de diabetes y arteriopatia periférica en los pacientes con IRC, puede afectar al flujo de la arteria nutricia y, por tanto, comprometer la función de la vena arterializada13-15.

En resumen, el flujo sanguíneo de la arteria radial determinado por EDC es crucial tanto para conseguir que la FRC sea permeable y madure normalmente después de construir la anastomosis arteriovenosa, como para mantener posteriormente una función adecuada de la misma durante la diálisis crónica. 

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