INTRODUCCION.
La Hipertrofia Ventricular Izquierda (HVI) es la principal manifestación de la miocardiopatía urémica, su presencia predice la posible aparición de eventos cardiovasculares, independientemente de los factores de riesgo tradicionales. El 40% de los pacientes con insuficiencia renal moderada la presentan y hasta un 75% de los pacientes que inician tratamiento con diálisis. (1,2)
Los cambios característicos de la geometría ventricular representan un incremento progresivo del volumen y la masa del VI que ocurre con mayor frecuencia en los primeros años de iniciar la diálisis y sobre todo, en los pacientes en diálisis peritoneal (3,4). La asociación con una disfunción diastólica predice la futura alteración sistólica y la aparición de una miocardiopatía e insuficiencia ventricular izquierda.
Si bien el estudio mediante doppler pulsado convencional (DP) es útil para valorar la geometría ventricular y la función diastólica mediante el flujo sanguíneo transmitral, el mejor método no invasivo para el estudio de la función diastólica es el doppler tisular (DTI) (5). El DTI tiene un valor importante en el estudio de las características de la hipertrofia pudiendo distinguir una HVI fisiológica ( producida por ejercicio)de la que se produce en la IRC en la que existe una alteración de las velocidades de contracción y relajación (6). El estudio mediante esta técnica ha permitido conseguir el equivalente a un análisis global de la función diastólica ventricular izquierda con relativa independencia de otros factores como el estado hemodinámico, frecuencia cardiaca y sobre todo, ha permitido diagnosticar aquellos casos que presentaban un patrón ¿pseudonormal¿ mediante la técnica del doppler de flujo transmitral. (7,8)El motivo del presente trabajo es valorar, mediante DP y DTI, la prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda y disfunción diastólica en pacientes en DP con función sistólica conservada, como factores pronósticos de una mayor morbilidad cardiovascular, estudiar si la presencia de otros factores comórbidos podría influir en su incidencia y sobre todo, en que porcentaje de casos se aprecia disfunción diastólica con un diagnóstico previo de normalidad con el DP
PACIENTES Y METODOS. Se ha realizado un estudio transversal en 42 pacientes 21 hombres y 21 mujeres con una edad promedio de 50,19 años (21-71) afectos de insuficiencia renal crónica (IRC) en tratamiento con diálisis peritoneal con una permanencia media en programa de 27,28 ± 25,04 meses. La nefropatía causal era en 11 casos (26,2%) por diabetes, en 11 (26,2%) por glomerulopatía, en siete casos (16,6%) por causa vascular en cinco (11,9%) por poliquistosis, en seis (14,2%) de etiología desconocida y dos (4,7%) por otras causas.
Como criterio de inclusión, todos los pacientes presentaban una fracción de eyección superior al 50% y no presentaban clínica de insuficiencia cardiaca. Se excluyeron aquellos pacientes portadores de valvulopatías, arritmias o antecedentes de infarto de miocardio. Los pacientes con presión arterial (PA) elevada tomaban medicación antihipertensiva y en cuanto a la dosis de diálisis, la suma del KT/V peritoneal y urinario era igual o mayor de 1.8 semanal.
En todos los casos se recogió la PA en el momento de iniciar tratamiento dialítico y en el momento de la exploración ecocardiográfica, el índice de masa corporal (IMC), niveles de hemoglobina, la función renal residual (FRR), presencia de diabetes, niveles de albuminemia, proteína C reactiva ultrasensible ((PCR9 y homocisteina.
El estudio ecocardiográfico se realizó con un aparato Agilent Sonos 5500. Se practicó una ecocardiografía color en modo M para calcular la geometría del ventrículo izquierdo, calculando el espesor relativo del tabique y el índice de masa ventricular izquierda en gr/m2 y siguiendo la clasificación de Deveurex (9) que permite clasificar a los pacientes según presenten una modelado normal, remodelado concéntrico, hipertrofia ventricular excéntrica (HVIE) (masa ventricular izquierda superior a 100gr/m2 en mujeres y a 120gr/ m2 en hombres) e hipertrofia ventricular concéntrica. (HVIC); Doppler pulsado para medir la velocidad de flujo sanguíneo transmitral (onda E protodastólica y onda A telediastólica y relación E/A) (figura 1) y doppler tisular (DTI) cuatro cámaras del anillo mitral medial y lateral que mide la velocidad del músculo cardiaco con la onda E´ protodiastólica y onda A´telediastólica (figura 2), la relación E´/A´ así como la relación de la onda E del DP y la onda E´ del DTI. Se midió también el tiempo de deceleración (TDE) y el tiempo de relajación isovolumétrica. (TRIV)
El diagnóstico de disfunción diastólica mediante el DPC se basó, siguiendo el algoritmo citado por Khouri S J y cols (10) en la presencia de la relación E/A menor de 0,75 para el diagnóstico de alteración de la relajación ventricular; normal cuando E/A está entre 0,75 y 1,5 y un patrón restrictivo en los que E/A era mayor de 1,5. Una vez realizado el DTI del anillo mitral se utilizó el cociente entre la onda E del DP y la onda E´ del DTI como el parámetro más sensible de función diastólica, considerando un valor normal cuando la relación onda E/E´ era menor de 8, alteraciones intermedias entre 8 y 10, alteración clara del disfunción diastólica en aquellos casos con un valor entre 10 y 15 y patrón restrictivo cuando es superior a 15. (11,12)
Estudio estadístico. Los valores de las distintas variables se expresan como media, desviación estándar e intervalo de confianza y como mediana las de rango muy amplio. Para la comparación de medias se uso la t de student para las variables de distribución normal y test de Wilcoxon para las otras.Para la correlación entre dos variables se uso la p de Pearson o Sperman según la normalidad de las variables. Anova de un factor para comparación de variables de los cuatro grupos clasificados según la geometría ventricular. Se realizó una correlación bivariante entre las distintas variables y un análisis multivariante mediante regresión logística en los resultados del doppler tisular para valorar la posible influencia de las mismas sobre la existencia de disfunción diastólica.
RESULTADOS:
Los datos demográficos Y analíticos se expresan en la tabla 1. Del total de pacientes, solamente seis casos superaban los 65 años. Todos presentaban una situación clínica estable en el momento de la exploración. Respecto al IMC en 12 casos era normal en dos presentaban valores inferiores a la normalidad, en 16 casos existía sobrepeso y en 12 casos obesidad. La FRR en 10 pacientes era nula y en 16 no superaban los 5ml/min. Como factores comórbidos 11 pacientes eran diabéticos, 31 con cifras de albúmina inferiores a 3,5mg/dl, 13 con homocisteina superior a 20 mg/dl y ocho con PCR ultrasensiible mayor de 10mg/dl. El 92,9% de los pacientes eran hipertensos al inicio de la diálisis, en tres la PA era ligera, en 21 moderada y en 15 severa. El promedio de drogas administradas era de 2,69 (1-6). En el momento de la exploración ecocardiográfica el porcentaje de hipertensos era del 50%.
Los resultados del estudio mediante DP y DTI se muestran en las tablas 2 y 3. Del modelado geométrico del VI en 15 casos (35,7%) eran normales, en 11 casos (26,2%) presentaban una HVI concéntrica, en 10 casos (23,8%) remodelado concéntrico y en seis casos (14,3%) HV excéntrica. La determinación del flujo transmitral mostraba en 20 casos una relación E/A menor de 0,75 que correspondería a un trastorno de relajación y en 22 casos la E/A estaban entre 0,75-1,5 serían normales o pseudonormales y en ningún caso era mayor de 1,5. Con el DTI del anillo mitral había 24 casos con una relación E/A menor de 0,75, 16 casos entre 0,75 y 1,5 y en dos casos mayores de 1,5. La relación E/E´ entre DPC y DTI era menor de 8 en 13 casos, entre 8 y 10 en 12 casos y en 17 valores mayores de 10 que indicarían disfunción diastólica (que con los valores del DPC corresponderían a un patrón pseudonormal). La diferencia de promedios de la E/E´ entre los distintos modelos geométricos mostraba significación (p= 0.03) entre la HVI concéntrica, respecto al modelado normal y con la HVI excéntrica.
Mediante análisis multivariante la única variable significativa fue la presencia de HVI concéntrica o remodelado concéntrica con una odds ratio de 7,6 (2-18) . En cuanto a la relación bivariada entre distintas variables se observó una asociación entre la E/a y la E´/ A´ con la edad (r de 0,41 y 0,38 respectivamente), de la PA sistólica con el índice de masa ventricular y con el espesor relativo del tabique. (r= 0,37 y 0,29 respectivamente), de la función renal residual con la fracción de eyección y con la PA diastólica ( p=0,03 , r= 0,32 y p= 0,006, r=0,42) y de la hs-CRP con E/A (p=0,03, r - 0,32)
DISCUSION:
La morbilidad cardiovascular en pacientes con IRC es de 3,5 a cinco veces mayor que en la población general, de cinco a 50 veces en la población en diálisis y el exitus por causa cardiovascular es 100 veces mayor en personas jóvenes con IRC (2).
Por tanto, es de gran importancia determinar la existencia de una disfunción diastólica, como precursora de futuros eventos cardiovasculares en pacientes con función sistólica normal y sin signos clínicos de insuficiencia cardiaca. Hay que tener en cuenta que del 30 al 50% de pacientes con insuficiencia cardiaca tienen una función sistólica normal presentando una disfunción diastólica como principal anormalidad fisiopatológica (1,3).
Estudio de la Geometría ventricular:
Diferentes estudios sobre la patología cardiovascular al inicio de la diálisis han demostrado que solo un 16% de los pacientes, presentaban un ecocardiograma normal y el resto desde una HVI, que es el hallazgo más frecuente, a la disfunción sistólica y dilatación del ventrículo izquierdo (13) Los cambios característicos en la geometría ventricular que representan un incremento progresivo del volumen y masa del ventrículo izquierdo ocurren con mayor frecuencia en pacientes en diálisis peritoneal (14-16). En nuestra serie hallamos un 35,7% de modelado normal, un 14,3% de hipertrofia excéntrica, un 26,2% de hipertrofia concéntrica y un 23,8 % de remodelado concéntrico. En el estudio realizado por Stewart y cols, (17) en pacientes con IRC progresiva y en tratamiento depurativo renal, encuentran que la presencia de HVI se observa desde los primeros estadios de IRC predominando la HVI excéntrica mientras que en un 80% de los pacientes que inician tratamiento dialítico presentan HVI pero con predominio de HVI concéntrica. En otras series se presenta un porcentaje menor de modelados normales y mayor porcentaje de hipertrofias excéntricas (2,18,19). Las posibles diferencias con otros autores pueden derivar de las cifras consideradas como normales (nosotros usamos como cifras normales de masa ventricular 100gr en mujeres y 130gr en hombres (9) mientras que otros usan 125 gr. sin diferenciar el sexo, ni el tipos de población estudiada en cuanto a hipertensión, grado de anemia, tipo de tratamiento (HD o diálisis peritoneal) y tiempo de permanencia. En el momento del estudio, hallamos casos de HVI excéntrica en aquellos pacientes con permanencia en diálisis menor de dos años y un mayor porcentaje de HVI concéntrica en permanencias superiores a dos años. Encontramos, como es lógico, una relación entre las cifras de PA sistólica y el espesor del tabique y el índice de masa ventricular siendo mayor la relación con el tabique, a pesar de que en el momento de la exploración el porcentaje de hipertensos era menor y el promedio de la PA sistólica había disminuido. No encontramos relación con el grado de anemia como en otras series (20-23) debido a que la mayoría de los pacientes estaban tratados con eritropoyetina y presentaban cifras de Hb superior a 12 gr/dl. De las distintas variables estudiadas la función renal residual parecía influir en la incidencia de HVI ya que siete de los 10 casos (70%) con FRR nula presentaban alteraciones del modelado ventricular. Esto explicaría la mayor frecuencia de alteraciones señaladas en pacientes en HD cuyo porcentaje de FRR nula suele ser significativamente mayor (24).
Al igual que en dos publicaciones recientes hallamos cierta relación entre los niveles de PCR y la HVI si bien, esto ocurría en pacientes con niveles de PCR a partir del percentil 75 (25,26).
Estudio de la función diastólica:
Se han realizado grandes esfuerzos para conocer los mecanismos que regulan el fenómeno de la relajación ventricular y su alteración patológica. La diástole se divide en cuatro fases, fase de relajación isovolumétrica, fase de llenado rápido o protodiástole, fase de llenado lento y fase de llenado tardío condicionada a la contracción auricular. La función diastólica ha sido estudiada mediante cateterismo pero, por su carácter no invasivo, se ha usado la ecocardiografía como método de elección.
De los métodos ecocardiográficos para el estudio de la función diastólica, el DP de flujo transmitral ha sido el más utilizado de forma que mediante su practica se pueden obtener, basados en la relación de la onda E/A, un patrón de alteración de la relajación ventricular (E/A < de 0,75 dms); un patrón de normalidad o ¿pseudonormalidad¿ (E/A entre 0,75 y 1,5) y un patrón restrictivo para valores superiores a 1,5. También se han usado el TRIV y el TDE
Sin embargo esta técnica, tiene una serie de limitaciones como la disminución que ocurre de la onda E con la edad, (27) la influencia de los cambios hemodinámicos, frecuencia cardiaca, arritmias y sobre todo, los casos que existiendo una disfunción diastólica da un patrón de normalidad. Por otra parte el trabajo publicado por Petri (28) comparando los resultados de diversos estudios pone en entredicho el valor de la mayoría de parámetros obtenidos con el DP.
El DTI permite analizar la señal de baja velocidad y alta amplitud procedente de las estructuras cardiacas eliminando la señal de alta velocidad y baja amplitud de la sangre. En la actualidad el DTI del anillo mitral y/o lateral se ha consolidado como una técnica de consistencia suficiente para valorar la función diastólica del VI. (29)
Recientes investigaciones han mostrado que la relación del flujo mitral y velocidad del anillo mitral (E/E´) puede predecir la presión de llenado ventricular. Esto se ha demostrado en pacientes con ritmo sinusal, taquicardia sinusal, función sistólica conservada y en pacientes con miocardiopatía hipertrófica.(5,30)
Uno de los motivos que nos indujeron a realizar este trabajo es que si bien, el estudio de la función diastólica mediante DTI, se ha realizado en pacientes con IRC y con más frecuencia en pacientes en hemodiálisis, prácticamente no existen resultados en pacientes tratados mediante diálisis peritoneal. Hay que tener en cuenta que al contrario que en HD, estos pacientes no son sometidos a cambios bruscos de la precarga, mantienen durante más tiempo la función renal residual, suelen ser menos hipertensos y su situación clínica es más estable. Utilizamos el DTI del anillo mitral basados en la publicación de Ommen (31) en la que realiza un estudio comparativo de la disfunción diastólica mediante cateterismo y DTI obteniendo mediante curvas ROC un área bajo curva de 0,81.
Nuestros resultados con el DP muestran que en 20 casos (47,6%) existe una relación E/A inferior a 0,75 lo que indicaría en principio una alteración de la relajación ventricular. Sin embargo existía una correlación con la edad, hecho este que hay que tener en consideración a la hora de valorar este parámetro. Los otros 22 casos mostraban una E/A entre 0,75 y 1,5 lo que indicaba que podían ser normales o ¿pseudonormales¿ En los resultados de Grabardi y cols realizado en pacientes en hemodiálisis, en un 77,4% hallan una disminución de E/A asociados en seis casos a un aumento del TRIV y prolongación del TDE en el 45% y concluyen que la HVI se asocia a disfunción diastólica. Sin embargo con el DTI encontramos que solo cinco de los pacientes que tenían una E/A menor de 0,75, presentaban un cociente E/E´ mayor de 10 y en ocho casos entre 8 y 10. En los patrones de normalidad en 12 casos presentaban valores superiores a 10 indicando un aumento de la presión capilar pulmonar y en cuatro entre 8 y 10. Así pues, en un 60% de los casos el valor del DP no hubiera sido correcto. En el análisis multivariante la única variable significativa fue la presencia de HVI concéntrica y aumento del espesor relativo del tabique p= 0,007 y una odds ratio de 7,60. Al igual que ocurría con el modelado ventricular cuando separábamos a los pacientes sin FRR estos presentaban un alto porcentaje de disfunción diastólica en relación al resto de pacientes.
En resumen creemos que se necesitan estudios prospectivos con series numerosas para obtener que dado el alto porcentaje de pacientes que presentan alteraciones cardiológicas sería deseable la práctica de un DTI en los pacientes con IRC en DP para manejar adecuadamente este tipo de alteraciones y evitar en lo posible futuros eventos cardiológicos.BIBLIOGRAFIA
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