Estimación según el estudio DOPPS de los años de vida de paciente atribuibles a las prácticas de hemodiálisis modificables en España

   Resumen

El creciente riesgo de mortalidad en los pacientes sometidos a hemodiálisis (HD) que son incapaces de alcanzar seis objetivos en diferentes áreas de práctica de HD ya se había constatado anteriormente. Mediante el uso de una muestra representativa actual de pacientes españoles sometidos a HD (n = 613) obtenida de la segunda fase del Estudio de Pautas de Práctica y Resultados de Diálisis para determinar el porcentaje de pacientes con dosis de diálisis bajas, hiperfosfatemia, hipercalcemia, hipoalbuminemia, anemia y uso de catéteres, y en función de los coeficientes de riesgo de mortalidad y de la población total sometida a HD en España, de acuerdo con el Informe de la Sociedad Española de Nefrología, hemos calculado el número de años de vida de paciente que podrían obtenerse en nuestro país.

Estas características de la práctica de hemodiálisis se seleccionaron porque cada una es modificable mediante cambios en la práctica, cada una está asociada a la mortalidad, y cada una presenta un gran número de pacientes fuera de las directrices objetivo. Los objetivos que definen la expresión ¿dentro de las directrices¿ son los siguientes: dosis de diálisis (Kt/V de compartimiento único >1,2), anemia (hemoglobina >110 g/l), albúmina después de la estandarización (>40 g/l), fósforo en suero (1,1-1,5 mmol/l), calcio en suero (2,1-2,4 mmol/l) y uso de catéteres en los centros (<10%). Se utilizaron modelos de regresión de riesgos proporcionales de Cox para calcular el riesgo de mortalidad relativo de todos los pacientes situados fuera de cada directriz. En todos los modelos, los valores de calcio se ajustaron para niveles bajos de albúmina en suero. Un modelo separado de supervivencia de Cox ajustó las seis prácticas de HD simultáneamente para tener en cuenta la correlación que podría existir entre algunas prácticas de los centros. Todos los modelos se ajustaron para tener en cuenta los factores de edad, sexo, raza, tiempo en ESRD y 14 condiciones de comorbilidad resumidas. Se calcularon los años-persona atribuibles a cada una de las seis pautas de práctica, que se presentan aquí como los años-persona que pueden obtenerse potencialmente.

La comparación de las estimaciones por cada pauta individual pone de manifiesto que, en España, el aumento del nivel de albúmina por encima de 40 g/l en todos los pacientes daría lugar a un aumento aproximado de 9.269 años-persona (un incremento del 7,9%). Asimismo, si todos los centros redujesen el uso de catéteres a menos del 10%, podrían obtenerse 2.842 años-persona (un incremento del 2,4%). Aunque puede ser un objetivo poco realista, si todos los pacientes españoles que se encuentran actualmente fuera de las directrices alcanzasen los seis niveles objetivo, podrían obtenerse aproximadamente 17.300 años de vida durante los próximos cinco años (un incremento del 15%). Un objetivo más factible, a saber, conseguir que el 50% de los pacientes que actualmente no alcanzan los objetivos los alcancen, daría como resultado un aumento de 9.266 años de vida.

Para concluir, este análisis parece indicar que existen grandes oportunidades de mejorar el cuidado prestado a los clientes sometidos a HD en España.

DOPPS Estimate of Patient Life Years Attributable to Modifiable Hemodialysis Practices in Spain

Abstract

The increased mortality risk in hemodialysis (HD) patients unable to meet six targets in different areas of HD practice has been reported previously. Using a prevalent cross-sectional sample of Spanish HD patients (n = 613) from the second stage of the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study to determine the percentage with low dialysis dose, hyperphosphatemia, hypercalcemia, hypoalbuminemia, anemia, and catheter use and based on the mortality hazard ratios and the total HD population in Spain, according to the Spanish Society of Nephrology Report, we estimated the number of patient life years that could potentially be gained in our country.

These characteristics of HD practice were selected because each is modifiable through changes in practice, each is associated with mortality, and each has a large number of patients outside the target guidelines. The targets that define ¿within guidelines¿ are as follows: dialysis dose (single pool Kt/V >1.2), anemia (hemoglobin >110 g/L), albumin after standardization (>40 g/L), serum phosphorus (1.1-1.5 mmol/L), serum calcium (2.1-2.4 mmol/L), and facility catheter use (<10%). Cox proportional hazards regression models were used to calculate the relative risk of mortality for all patients outside each guideline. In all models, calcium values were adjusted for low serum albumin. A separate Cox survival model adjusted for all six HD practices simultaneously to account for correlation that may exist between some facility practices. All models were adjusted for age, sex, race, time on ESRD, and 14 summary comorbid conditions. Patient years attributable to each of the six practice patterns were estimated and are reported here as the potential patient years gained.

Comparison of the estimates by individual guideline shows that, in Spain, increasing patient albumin above 40 g/L in all patients would lead to an estimated gain of 9,269 patient years (a 7.9% increase). Additionally, if all facilities could decrease catheter use to less than 10%, 2,842 patient years could be gained (a 2.4% increase). Though it may be an unrealistic goal, if all Spanish patients currently outside the guidelines achieved all six target levels, an estimated 17,300 life years could be gained over the next five years (a 15% increase). A more achievable goal of bringing 50% of patients who are currently outside targets within targets would result in 9,266 life years gained.

In conclusion, this analysis suggests large opportunities to improve HD patient care in Spain .

Correspondencia:

Dr Luis Piera

E-mail:  luispiera@comb.es

Introducción

Durante los últimos años se han desarrollado directrices internacionales y nacionales para mejorar la calidad de la atención sanitaria y los resultados obtenidos por los pacientes sometidos a hemodiálisis (HD).

En España se utilizan actualmente dos conjuntos de guías, las Guías Europeas sobre Mejores Prácticas (EBPG) y la Iniciativa para la Calidad de los Resultados de las Enfermedades Renales (KDOQI). Asimismo, la Sociedad Española de Nefrología ha elaborado un conjunto de guías, que están disponibles en línea en www.senefro.org, para unidades de HD (última versión, 28 de junio de 2006), acceso vascular en HD (última versión, 22 de noviembre de 2004) y calidad del líquido de diálisis (última versión, marzo de 2006).

No existen diferencias significativas entre los valores españoles y los valores internacionales. Al mostrar asociaciones significativas entre el mayor riesgo de mortalidad y las dosis de diálisis bajas [1], la hiperfosfatemia [2], la hipercalcemia [2], la hipoalbuminemia [3,4], la anemia [5] y el uso de catéteres en comparación con el uso de fístulas [6-8], los datos obtenidos del Estudio de Pautas de Práctica y Resultados de Diálisis ( DOPPS ) han demostrado el valor de las guías EBPG y KDOQI [9].

En 2003, la Sociedad Española de Nefrología (SEN) inició el estudio ANSWER, un estudio de cohortes de observación, prospectivo y multicéntrico de pacientes nuevos sometidos a HD. Aunque el estudio no concluirá hasta diciembre de 2007, algunos datos relativos a los factores de mortalidad se presentaron en Filadelfia, Pa, en Renal Week 2005, la reunión anual de la Sociedad Americana de Nefrología. Los resultados provisionales del análisis también se presentaron en el Congreso de ERA-EDTA celebrado en Estambul en 2005. Los resultados del estudio ANSWER son muy compatibles con los de DOPPS , incluido el mayor riesgo de mortalidad en pacientes con hipoalbuminemia, hiperfosfatemia y anemia.

Asimismo, un grupo español ha publicado un estudio que muestra un riesgo de mortalidad considerablemente mayor debido a infección en pacientes con catéter en comparación con los que utilizan fístulas (p < 0,01) [10].

Utilizamos una muestra representativa actual de pacientes españoles sometidos a HD obtenida de DOPPS II (2002-2004) para determinar el porcentaje de pacientes cuyos valores no alcanzaban los objetivos en las seis áreas diferentes de práctica de HD. Para estos análisis se emplearon modelos de supervivencia de Cox, con ajustes para tener en cuenta las características de los pacientes, con el fin de calcular los coeficientes de riesgo (HR) de mortalidad. En función del RR de mortalidad, la proporción de pacientes que no alcanzan cada objetivo y la población total de pacientes sometidos a HD en España, calculamos el número de años de vida de paciente que podrían obtenerse si cada paciente crónico sometido a tratamiento en un centro de diálisis en España y que actualmente no alcanza el objetivo especificado pudiese alcanzar este objetivo. Además de calcular los años de vida obtenidos mediante el cumplimiento de cada guía por separado, el análisis se llevó a cabo para todos los resultados simultáneamente con el fin de tener en cuenta los efectos de solapamiento. En el presente estudio se consideraron seis áreas de cuidado objetivo: dosis de diálisis, anemia, fósforo (PO4) en suero, calcio (Ca) en suero, albúmina en suero y uso de catéteres para acceso vascular.   

Métodos

Este análisis utiliza los datos de DOPPS , un estudio de cohortes prospectivo de ámbito internacional que investiga las relaciones entre los resultados obtenidos por los pacientes y las prácticas de HD. Los datos de DOPPS se recogieron en más de 300 unidades de diálisis seleccionadas de forma aleatoria en 12 países, con un seguimiento cada cuatro meses [11,12]. La primera fase del estudio ( DOPPS I) recogió datos de Estados Unidos (1996-2001), Japón (1999-2001) y Europa (Francia, Alemania, Italia, España y el Reino Unido, 1998-2000). Una segunda fase ( DOPPS II, 2002-2004) siguió recopilando datos en los siete países originales y también en Australia, Bélgica, Canadá, Nueva Zelanda y Suecia. En el presente análisis se utilizaron datos de DOPPS II para evaluar el cumplimiento de las guias en España; se emplearon datos de ambas fases para calcular el riesgo de mortalidad relativo asociado a los pacientes que no habían alcanzado los valores objetivos en todos los países.

La muestra de DOPPS se seleccionó de forma aleatoria para que fuese representativa de todos los tipos de unidades de diálisis y todas las regiones geográficas de los países participantes. Cada unidad participante tuvo que atender a un mínimo de 24 pacientes de HD, una condición que tan sólo excluye al 5% aproximadamente de la población de pacientes que reciben tratamiento de HD.

Se seleccionó una muestra aleatoria de pacientes (n > 20.000) de los centros participantes en los 12 países que intervinieron en el estudio DOPPS . Se incluyeron los datos de DOPPS I y II debido a que no se espera que los riesgos de mortalidad relativos para las prácticas investigadas cambien con el paso del tiempo, y la combinación de los dos conjuntos de datos permite obtener una estimación más estable basada en una muestra de pacientes más grande. En el estudio pudieron participar pacientes mayores de edad (a partir de 18 años) sometidos a HD , y en cada centro se inscribió una muestra aleatoria de 20-40 pacientes (en función del tamaño de la unidad). Los pacientes seleccionados para el estudio facilitaron datos longitudinales sobre su perfil demográfico, más de 65 indicaciones de comorbilidad inicial, medidas de su posición socioeconómica, uso de acceso vascular, características del tratamiento de HD, dosis de HD administrada y datos de laboratorio, incluidas mediciones de la gestión de la anemia y del metabolismo mineral.

El porcentaje de pacientes que no alcanzaron cada uno de los objetivos se calculó en base a datos obtenidos de una muestra representativa actual de pacientes españoles sometidos a HD (n = 613) al inicio de su participación en el estudio DOPPS II, y se ponderó de acuerdo con el número de pacientes por centro para tomar en consideración un muestreo desproporcionado en relación con el tamaño del centro.

Para calcular la población total de pacientes españoles sometidos a HD en 2006, hemos extrapolado los resultados a partir de la población de pacientes externos sometidos a HD indicada en el Informe de la Sociedad Española de Nefrología de 2005 [13]. Se aplicó a esta población una tasa media de crecimiento anual del 5,1%. Esta tasa se observó para la población de pacientes sometidos a HD en España entre 1998 y 2002 [13]. Se utilizó una extrapolación para calcular la población de pacientes españoles sometidos a HD en 2006. Sin embargo, no hemos tenido en cuenta el crecimiento de la población en los modelos de años de vida, ya que pensamos que produce estimaciones conservadoras de los años de vida obtenidos. 

Definición y selección de los intervalos objetivo

La selección de las seis características de la práctica de HD se basó en tres cualidades: son modificables por medio de cambios en la práctica, están asociadas a la mortalidad y, para cada una, una elevada proporción de la población de pacientes presenta valores situados fuera del intervalo objetivo. Se emplearon los siguientes objetivos para definir la expresión ¿dentro de las guías¿: dosis de diálisis (Kt/V de compartimiento único > 1,2), gestión de la anemia (hemoglobina > 110 g/l), albúmina (≥40 g/l), fósforo en suero (1,1-1,5 mmol/l), calcio en suero (2,1-2,4 mmol/l) y uso de catéteres en los centros (≤10%). Todos los valores, excepto el fósforo, representan las guías de KDOQI [14]. Los expertos españoles facilitaron el valor objetivo del fósforo para representar los objetivos habituales de la práctica clínica.

Estandarización de la albúmina

La estandarización se llevó a cabo en tres pasos. En primer lugar se obtuvieron una media (4,25) y un intervalo (3,5-5,0) de albúmina en suero para una población de referencia "estándar" (popn) a partir de la bibliografía existente [se añadirá la referencia 15]. En segundo lugar, los valores de albúmina en suero de los pacientes de cada centro se centraron y escalaron de acuerdo con el intervalo de referencia de albúmina en suero facilitado por el laboratorio del centro. Como paso final, este intervalo de referencia del centro se aplicó al intervalo de referencia ¿estándar¿ mediante la ecuación siguiente:

Valor estandarizado de albúmina en suero de los pacientes = Media de Popn de referencia estándar + (Valor facilitado de albúmina en suero de los pacientes - Media de Popn de referencia del centro)*(Intervalo de Popn de referencia estándar/Intervalo de referencia del centro)

donde Intervalo de Popn de referencia estándar = 3,5-5,0; Media de Popn de referencia estándar = (3,5 + 5,0)/2 = 4,25; y Media de Popn de referencia del centro = (valor bajo + alto del intervalo de referencia del centro)/2. Los valores estandarizados de albúmina en suero de los pacientes se utilizaron en algunos de los análisis estadísticos para investigar la sensibilidad de los resultados a la estandarización llevada a cabo en el laboratorio.

Se utilizaron modelos de regresión de riesgos proporcionales de Cox con el fin de calcular el riesgo de mortalidad relativo para todos los pacientes situados fuera de cada una de las guías descritas anteriormente, utilizando datos de DOPPS I y DOPPS II. Estos modelos se estratificaron por país y fase del estudio. Los datos correspondientes al momento en que el paciente inició su participación en DOPPS se modelizaron por separado para cada una de las seis prácticas de hemodiálisis, de la siguiente manera: Kt/V de compartimiento único <1,2 frente a > 1,2; PO4 >1,5 mmol/l frente a 1,1-1,5 mmol/l (ajustado para PO4 <1,1 mmol/l); Ca >2,4 mmol/l frente a 2,1¿2,4 mmol/l (ajustado para Ca <2,1 mmol/l); albúmina <40 g/l frente a > 40 g/l; hemoglobina <110 g/l frente a > 110 g/l; actual uso puntual de catéteres en el centro >10% frente a < 10%. En todos los modelos, los valores de calcio se ajustaron para la albúmina en suero. Para fósforo y calcio, el riesgo debe interpretarse como el riesgo de mortalidad relativo para aquellos pacientes que se encuentran por encima del intervalo objetivo en comparación con aquellos que se encuentran dentro del intervalo objetivo, realizando un ajuste para los pacientes situados por debajo de los valores objetivo. Un modelo separado de supervivencia de Cox ajustó las seis prácticas de hemodiálisis simultáneamente para explicar las correlaciones que podrían existir entre algunas prácticas de los centros. Todos los modelos se ajustaron para tomar en consideración los factores de edad, sexo, raza, tiempo en ESRD, país y 14 condiciones de comorbilidad resumidas: enfermedad arterial coronaria, insuficiencia cardiaca congestiva, otra enfermedad cardiaca, enfermedad vascular periférica, hipertensión, enfermedad cerebrovascular, diabetes mellitus, enfermedad pulmonar, historial de cáncer (activo o inactivo, excluido cáncer de piel), hemorragia gastrointestinal durante los 12 meses anteriores al estudio, enfermedad neurológica, enfermedad psiquiátrica, VIH/SIDA y enfermedad recurrente de la piel (incluida gangrena). El valor de Kt/V de compartimiento único se calculó mediante la fórmula de Daugirdas [16]. El periodo de observación se censuró en el más temprano de los siguientes momentos: la marcha de un paciente del centro, el final de cada estudio ( DOPPS I o II) o en la última fecha de seguimiento conocido. Todos los modelos utilizaron un estimador robusto de matrices de varianzas [17] para tener en cuenta los efectos de agrupamiento de los centros. Todos los análisis estadísticos se realizaron mediante SAS versión 9.1 (SAS Institute, Cary, North Carolina, Estados Unidos).

Se calcularon los años-persona atribuibles a cada una de las seis pautas de práctica, que se presentan aquí como los años-persona potenciales obtenidos. Para calcular el aumento previsto de años-persona, se comparó la curva de supervivencia a cinco años de la población de pacientes españoles sometidos a HD (en base a las tasas de mortalidad reales) con la curva de supervivencia a cinco años prevista para la población de pacientes españoles sometidos a HD si todos los pacientes cumpliesen las seis directrices de práctica. A modo de aproximación, cada cálculo de supervivencia partió de la base de una tasa de mortalidad constante de la población, real o prevista. Este supuesto está basado en análisis anteriores de DOPPS que indican que se puede realizar una aproximación entre la tasa de mortalidad de la población para los pacientes sometidos a HD y una tasa de mortalidad exponencial constante. Para tomar en consideración el hecho de que los cambios en las pautas de la práctica de diálisis no afectarían significativamente a la supervivencia con posterioridad al transplante, el cálculo está limitado a los años-persona para pacientes sometidos a diálisis y tiene en cuenta una tasa anual de pérdida del 0,009% a otros tratamientos, como los transplantes o la diálisis peritoneal. Esta tasa de pérdida está basada en datos de DOPPS II recopilados entre 2002 y 2004. La ecuación para el cálculo de los años-persona atribuibles (incremento potencial de años-persona) utilizó una metodología de "área por debajo de la curva de supervivencia", de la siguiente manera:

PY = [(No/L)*FD] + [(N1/L)*(t-(FD/L))]

donde PY = total previsto de años-persona de pacientes sometidos a HD sumados a lo largo de los cinco años del periodo de análisis (t = 5 años); FD = (1-e-Lt) = proporción que seguía sometida a diálisis en el momento t; L = tasa anual de pérdida de pacientes españoles sometidos a HD con respecto a la población sometida a HD debido a fallecimiento, trasplante o transferencia a diálisis peritoneal. Calculamos L = 0,170 si no existe cambio alguno con respecto a la proporción actual de pacientes situados fuera de los seis intervalos objetivo, y L = 0,099 si todos los pacientes situados fuera de los intervalos objetivo para las seis prácticas de HD se situaran dentro de estos intervalos objetivo. Asimismo, No = 20.920 = número de pacientes actuales sometidos a HD en España al comienzo del periodo de cinco años, y N1 = 4.902 = número de pacientes nuevos que pasan a engrosar la población de pacientes sometidos a HD cada año.

Tabla 1. Riesgo de mortalidad relativo ajustado por directriz o pauta de práctica ( DOPPS I y DOPPS II; internacional) y porcentaje de pacientes españoles fuera de cada guía o pauta de práctica (sólo datos españoles de DOPPS II)

RR = Riesgo relativo

1      Riesgo de mortalidad relativo determinado entre los pacientes de los estudios DOPPS I (7 países) y DOPPS II (12 países). Estratificado por país y fase del estudio. Ajustado para tomar en consideración los factores de edad, raza, años de ESRD y 14 condiciones de comorbilidad resumidas.

2   Para fósforo y calcio, el riesgo relativo y el porcentaje de pacientes que se encuentran fuera del intervalo se refieren únicamente a los pacientes con valores superiores al intervalo objetivo.

*   Basado en las guías de KDOQI.

** Basado en la opinión experta de la práctica habitual.

Tabla 2. Años de vida de paciente previstos obtenidos para todos los pacientes sometidos a HD por medio de un mejor cumplimiento de las guías y otras pautas de práctica en España durante un periodo de cinco años (2006-2010)