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que son incapaces de alcanzar seis objetivos en diferentes &#225;reas de pr&#225;ctica de HD ya se hab&#237;a constatado anteriormente&#46; Mediante el uso de una muestra representativa actual de pacientes espa&#241;oles sometidos a HD &#40;n &#61; 613&#41; obtenida de la segunda fase del Estudio de Pautas de Pr&#225;ctica y Resultados de Di&#225;lisis para determinar el porcentaje de pacientes con dosis de di&#225;lisis bajas&#44; hiperfosfatemia&#44; hipercalcemia&#44; hipoalbuminemia&#44; anemia y uso de cat&#233;teres&#44; y en funci&#243;n de los coeficientes de riesgo de mortalidad y de la poblaci&#243;n total sometida a HD en Espa&#241;a&#44; de acuerdo con el Informe de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a&#44; hemos calculado el n&#250;mero de a&#241;os de vida de paciente que podr&#237;an obtenerse en nuestro pa&#237;s&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">Estas caracter&#237;sticas de la pr&#225;ctica de hemodi&#225;lisis se seleccionaron porque cada una es modificable mediante cambios en la pr&#225;ctica&#44; cada una est&#225; asociada a la mortalidad&#44; y cada una presenta un gran n&#250;mero de pacientes fuera de las directrices objetivo&#46; Los objetivos que definen la expresi&#243;n &#191;dentro de las directrices&#191; son los siguientes&#58; dosis de di&#225;lisis &#40;Kt&#47;V de compartimiento &#250;nico &#62;1&#44;2&#41;&#44; anemia &#40;hemoglobina &#62;110 g&#47;l&#41;&#44; alb&#250;mina despu&#233;s de la estandarizaci&#243;n &#40;&#62;40 g&#47;l&#41;&#44; f&#243;sforo en suero &#40;1&#44;1-1&#44;5 mmol&#47;l&#41;&#44; calcio en suero &#40;2&#44;1-2&#44;4 mmol&#47;l&#41; y uso de cat&#233;teres en los centros &#40;&#60;10&#37;&#41;&#46; Se utilizaron modelos de regresi&#243;n de riesgos proporcionales de Cox para calcular el riesgo de mortalidad relativo de todos los pacientes situados fuera de cada directriz&#46; En todos los modelos&#44; los valores de calcio se ajustaron para niveles bajos de alb&#250;mina en suero&#46; Un modelo separado de supervivencia de Cox ajust&#243; las seis pr&#225;cticas de HD simult&#225;neamente para tener en cuenta la correlaci&#243;n que podr&#237;a existir entre algunas pr&#225;cticas de los centros&#46; Todos los modelos se ajustaron para tener en cuenta los factores de edad&#44; sexo&#44; raza&#44; tiempo en ESRD y 14 condiciones de comorbilidad resumidas&#46; Se calcularon los a&#241;os-persona atribuibles a cada una de las seis pautas de pr&#225;ctica&#44; que se presentan aqu&#237; como los a&#241;os-persona que pueden obtenerse potencialmente&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">La comparaci&#243;n de las estimaciones por cada pauta individual pone de manifiesto que&#44; en Espa&#241;a&#44; el aumento del nivel de alb&#250;mina por encima de 40 g&#47;l en todos los pacientes dar&#237;a lugar a un aumento aproximado de 9&#46;269 a&#241;os-persona &#40;un incremento del 7&#44;9&#37;&#41;&#46; Asimismo&#44; si todos los centros redujesen el uso de cat&#233;teres a menos del 10&#37;&#44; podr&#237;an obtenerse 2&#46;842 a&#241;os-persona &#40;un incremento del 2&#44;4&#37;&#41;&#46; Aunque puede ser un objetivo poco realista&#44; si todos los pacientes espa&#241;oles que se encuentran actualmente fuera de las directrices alcanzasen los seis niveles objetivo&#44; podr&#237;an obtenerse aproximadamente 17&#46;300 a&#241;os de vida durante los pr&#243;ximos cinco a&#241;os &#40;un incremento del 15&#37;&#41;&#46; Un objetivo m&#225;s factible&#44; a saber&#44; conseguir que el 50&#37; de los pacientes que actualmente no alcanzan los objetivos los alcancen&#44; dar&#237;a como resultado un aumento de 9&#46;266 a&#241;os de vida&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">Para concluir&#44; este an&#225;lisis parece indicar que existen grandes oportunidades de mejorar el cuidado prestado a los clientes sometidos a HD en Espa&#241;a&#46;<span class="elsevierStyleBold"> </span></p> <span class="elsevierStyleBold"> <span class="elsevierStyleUnderline">   <br />  </span></span> <p class="elsevierStylePara">  <span class="elsevierStyleBold">DOPPS</span> <span class="elsevierStyleBold"> Estimate of Patient Life Years Attributable to Modifiable Hemodialysis Practices in </span>   <span class="elsevierStyleBold">Spain</span>  <span class="elsevierStyleBold"> </span></p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> <span class="elsevierStyleUnderline">   &#160;  </span></span></p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> <span class="elsevierStyleUnderline"> Abstract  </span></span></p> <p class="elsevierStylePara">The increased mortality risk in hemodialysis &#40;HD&#41; patients unable to meet six targets in different areas of HD practice has been reported previously&#46; Using a prevalent cross-sectional sample of Spanish HD patients &#40;n &#61; 613&#41; from the second stage of the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study to determine the percentage with low dialysis dose&#44; hyperphosphatemia&#44; hypercalcemia&#44; hypoalbuminemia&#44; anemia&#44; and catheter use and based on the mortality hazard ratios and the total HD population in Spain&#44; according to the Spanish Society of Nephrology Report&#44; we estimated the number of patient life years that could potentially be gained in our country&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">These characteristics of HD practice were selected because each is modifiable through changes in practice&#44; each is associated with mortality&#44; and each has a large number of patients outside the target guidelines&#46; The targets that define &#191;within guidelines&#191; are as follows&#58; dialysis dose &#40;single pool Kt&#47;V &#62;1&#46;2&#41;&#44; anemia &#40;hemoglobin &#62;110 g&#47;L&#41;&#44; albumin after standardization &#40;&#62;40 g&#47;L&#41;&#44; serum phosphorus &#40;1&#46;1-1&#46;5 mmol&#47;L&#41;&#44; serum calcium &#40;2&#46;1-2&#46;4 mmol&#47;L&#41;&#44; and facility catheter use &#40;&#60;10&#37;&#41;&#46; Cox proportional hazards regression models were used to calculate the relative risk of mortality for all patients outside each guideline&#46; In all models&#44; calcium values were adjusted for low serum albumin&#46; A separate Cox survival model adjusted for all six HD practices simultaneously to account for correlation that may exist between some facility practices&#46; All models were adjusted for age&#44; sex&#44; race&#44; time on ESRD&#44; and 14 summary comorbid conditions&#46; Patient years attributable to each of the six practice patterns were estimated and are reported here as the potential patient years gained&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">Comparison of the estimates by individual guideline shows that&#44; in Spain&#44; increasing patient albumin above 40 g&#47;L in all patients would lead to an estimated gain of 9&#44;269 patient years &#40;a 7&#46;9&#37; increase&#41;&#46; Additionally&#44; if all facilities could decrease catheter use to less than 10&#37;&#44; 2&#44;842 patient years could be gained &#40;a 2&#46;4&#37; increase&#41;&#46; Though it may be an unrealistic goal&#44; if all Spanish patients currently outside the guidelines achieved all six target levels&#44; an estimated 17&#44;300 life years could be gained over the next five years &#40;a 15&#37; increase&#41;&#46; A more achievable goal of bringing 50&#37; of patients who are currently outside targets within targets would result in 9&#44;266 life years gained&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">In conclusion&#44; this analysis suggests large opportunities to improve HD patient care in    Spain  &#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Correspondencia&#58; </span></p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">  &#160; </span></p> <p class="elsevierStylePara">Dr   Luis Piera  </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">E-mail&#58;&#160; luispiera&#64;comb&#46;es </p> <span class="elsevierStyleBold"> <span class="elsevierStyleUnderline">   <br />  </span></span> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> <span class="elsevierStyleUnderline">   &#160;  </span></span></p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> <span class="elsevierStyleUnderline">   &#160;  </span></span></p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> <span class="elsevierStyleUnderline"> Introducci&#243;n </span></span> </p> <p class="elsevierStylePara">Durante los &#250;ltimos a&#241;os se han desarrollado directrices internacionales y nacionales para mejorar la calidad de la atenci&#243;n sanitaria y los resultados obtenidos por los pacientes sometidos a hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">En Espa&#241;a se utilizan actualmente dos conjuntos de gu&#237;as&#44; las Gu&#237;as Europeas sobre Mejores Pr&#225;cticas &#40;EBPG&#41; y la Iniciativa para la Calidad de los Resultados de las Enfermedades Renales &#40;KDOQI&#41;&#46; Asimismo&#44; la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a ha elaborado un conjunto de gu&#237;as&#44; que est&#225;n disponibles en l&#237;nea en www&#46;senefro&#46;org&#44; para unidades de HD &#40;&#250;ltima versi&#243;n&#44; 28 de junio de 2006&#41;&#44; acceso vascular en HD &#40;&#250;ltima versi&#243;n&#44; 22 de noviembre de 2004&#41; y calidad del l&#237;quido de di&#225;lisis &#40;&#250;ltima versi&#243;n&#44; marzo de 2006&#41;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">No existen diferencias significativas entre los valores espa&#241;oles y los valores internacionales&#46; Al mostrar asociaciones significativas entre el mayor riesgo de mortalidad y las dosis de di&#225;lisis bajas &#91;1&#93;&#44; la hiperfosfatemia &#91;2&#93;&#44; la hipercalcemia &#91;2&#93;&#44; la hipoalbuminemia &#91;3&#44;4&#93;&#44; la anemia &#91;5&#93; y el uso de cat&#233;teres en comparaci&#243;n con el uso de f&#237;stulas &#91;6-8&#93;&#44; los datos obtenidos del Estudio de Pautas de Pr&#225;ctica y Resultados de Di&#225;lisis &#40;  DOPPS &#41; han demostrado el valor de las gu&#237;as EBPG y KDOQI &#91;9&#93;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">En 2003&#44; la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a &#40;SEN&#41; inici&#243; el estudio ANSWER&#44; un estudio de cohortes de observaci&#243;n&#44; prospectivo y multic&#233;ntrico de pacientes nuevos sometidos a HD&#46; Aunque el estudio no concluir&#225; hasta diciembre de 2007&#44; algunos datos relativos a los factores de mortalidad se presentaron en Filadelfia&#44; Pa&#44; en Renal Week 2005&#44; la reuni&#243;n anual de la Sociedad Americana de Nefrolog&#237;a&#46; Los resultados provisionales del an&#225;lisis tambi&#233;n se presentaron en el Congreso de   ERA-EDTA  celebrado en Estambul en 2005&#46; Los resultados del estudio ANSWER son muy compatibles con los de   DOPPS &#44; incluido el mayor riesgo de mortalidad en pacientes con hipoalbuminemia&#44; hiperfosfatemia y anemia&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">Asimismo&#44; un grupo espa&#241;ol ha publicado un estudio que muestra un riesgo de mortalidad considerablemente mayor debido a infecci&#243;n en pacientes con cat&#233;ter en comparaci&#243;n con los que utilizan f&#237;stulas &#40;p &#60; 0&#44;01&#41; &#91;10&#93;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">  &#160; </span></span></p> <p class="elsevierStylePara">Utilizamos una muestra representativa actual de pacientes espa&#241;oles sometidos a HD obtenida de   DOPPS  II &#40;2002-2004&#41; para determinar el porcentaje de pacientes cuyos valores no alcanzaban los objetivos en las seis &#225;reas diferentes de pr&#225;ctica de HD&#46; Para estos an&#225;lisis se emplearon modelos de supervivencia de Cox&#44; con ajustes para tener en cuenta las caracter&#237;sticas de los pacientes&#44; con el fin de calcular los coeficientes de riesgo &#40;HR&#41; de mortalidad&#46; En funci&#243;n del RR de mortalidad&#44; la proporci&#243;n de pacientes que no alcanzan cada objetivo y la poblaci&#243;n total de pacientes sometidos a HD en Espa&#241;a&#44; calculamos el n&#250;mero de a&#241;os de vida de paciente que podr&#237;an obtenerse si cada paciente cr&#243;nico sometido a tratamiento en un centro de di&#225;lisis en Espa&#241;a y que actualmente no alcanza el objetivo especificado pudiese alcanzar este objetivo&#46; Adem&#225;s de calcular los a&#241;os de vida obtenidos mediante el cumplimiento de cada gu&#237;a por separado&#44; el an&#225;lisis se llev&#243; a cabo para todos los resultados simult&#225;neamente con el fin de tener en cuenta los efectos de solapamiento&#46; En el presente estudio se consideraron seis &#225;reas de cuidado objetivo&#58; dosis de di&#225;lisis&#44; anemia&#44; f&#243;sforo &#40;PO<span class="elsevierStyleInf">4</span>&#41; en suero&#44; calcio &#40;Ca&#41; en suero&#44; alb&#250;mina en suero y uso de cat&#233;teres para acceso vascular&#46;&#160;&#160;&#160;  </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> <span class="elsevierStyleUnderline"> M&#233;todos </span></span> </p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Muestra de centros de   DOPPS  </span> <p class="elsevierStylePara">Este an&#225;lisis utiliza los datos de   DOPPS &#44; un estudio de cohortes prospectivo de &#225;mbito internacional que investiga las relaciones entre los resultados obtenidos por los pacientes y las pr&#225;cticas de HD&#46; Los datos de   DOPPS  se recogieron en m&#225;s de 300 unidades de di&#225;lisis seleccionadas de forma aleatoria en 12 pa&#237;ses&#44; con un seguimiento cada cuatro meses &#91;11&#44;12&#93;&#46; La primera fase del estudio &#40;  DOPPS  I&#41; recogi&#243; datos de Estados Unidos &#40;1996-2001&#41;&#44; Jap&#243;n &#40;1999-2001&#41; y Europa &#40;Francia&#44; Alemania&#44; Italia&#44; Espa&#241;a y el Reino Unido&#44; 1998-2000&#41;&#46; Una segunda fase &#40;  DOPPS  II&#44; 2002-2004&#41; sigui&#243; recopilando datos en los siete pa&#237;ses originales y tambi&#233;n en Australia&#44; B&#233;lgica&#44; Canad&#225;&#44; Nueva Zelanda y Suecia&#46; En el presente an&#225;lisis se utilizaron datos de   DOPPS  II para evaluar el cumplimiento de las guias en Espa&#241;a&#59; se emplearon datos de ambas fases para calcular el riesgo de mortalidad relativo asociado a los pacientes que no hab&#237;an alcanzado los valores objetivos en todos los pa&#237;ses&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">La muestra de   DOPPS  se seleccion&#243; de forma aleatoria para que fuese representativa de todos los tipos de unidades de di&#225;lisis y todas las regiones geogr&#225;ficas de los pa&#237;ses participantes&#46; Cada unidad participante tuvo que atender a un m&#237;nimo de 24 pacientes de HD&#44; una condici&#243;n que tan s&#243;lo excluye al 5&#37; aproximadamente de la poblaci&#243;n de pacientes que reciben tratamiento de HD&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Datos de paciente utilizados para el an&#225;lisis  </span> <p class="elsevierStylePara">Se seleccion&#243; una muestra aleatoria de pacientes &#40;n &#62; 20&#46;000&#41; de los centros participantes en los 12 pa&#237;ses que intervinieron en el estudio   DOPPS &#46; Se incluyeron los datos de   DOPPS  I y II debido a que no se espera que los riesgos de mortalidad relativos para las pr&#225;cticas investigadas cambien con el paso del tiempo&#44; y la combinaci&#243;n de los dos conjuntos de datos permite obtener una estimaci&#243;n m&#225;s estable basada en una muestra de pacientes m&#225;s grande&#46; En el estudio pudieron participar pacientes mayores de edad &#40;a partir de 18 a&#241;os&#41; sometidos a HD &#44; y en cada centro se inscribi&#243; una muestra aleatoria de 20-40 pacientes &#40;en funci&#243;n del tama&#241;o de la unidad&#41;&#46; Los pacientes seleccionados para el estudio facilitaron datos longitudinales sobre su perfil demogr&#225;fico&#44; m&#225;s de 65 indicaciones de comorbilidad inicial&#44; medidas de su posici&#243;n socioecon&#243;mica&#44; uso de acceso vascular&#44; caracter&#237;sticas del tratamiento de HD&#44; dosis de HD administrada y datos de laboratorio&#44; incluidas mediciones de la gesti&#243;n de la anemia y del metabolismo mineral&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">El porcentaje de pacientes que no alcanzaron cada uno de los objetivos se calcul&#243; en base a datos obtenidos de una muestra representativa actual de pacientes espa&#241;oles sometidos a HD &#40;n &#61; 613&#41; al inicio de su participaci&#243;n en el estudio   DOPPS  II&#44; y se ponder&#243; de acuerdo con el n&#250;mero de pacientes por centro para tomar en consideraci&#243;n un muestreo desproporcionado en relaci&#243;n con el tama&#241;o del centro&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">Para calcular la poblaci&#243;n total de pacientes espa&#241;oles sometidos a HD en 2006&#44; hemos extrapolado los resultados a partir de la poblaci&#243;n de pacientes externos sometidos a HD indicada en el Informe de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a de 2005 &#91;13&#93;&#46; Se aplic&#243; a esta poblaci&#243;n una tasa media de crecimiento anual del 5&#44;1&#37;&#46; Esta tasa se observ&#243; para la poblaci&#243;n de pacientes sometidos a HD en Espa&#241;a entre 1998 y 2002 &#91;13&#93;&#46; Se utiliz&#243; una extrapolaci&#243;n para calcular la poblaci&#243;n de pacientes espa&#241;oles sometidos a HD en 2006&#46; Sin embargo&#44; no hemos tenido en cuenta el crecimiento de la poblaci&#243;n en los modelos de a&#241;os de vida&#44; ya que pensamos que produce estimaciones conservadoras de los a&#241;os de vida obtenidos&#46;&#160;  </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Definici&#243;n y selecci&#243;n de los intervalos objetivo</span> </p> <p class="elsevierStylePara">La selecci&#243;n de las seis caracter&#237;sticas de la pr&#225;ctica de HD se bas&#243; en tres cualidades&#58; son modificables por medio de cambios en la pr&#225;ctica&#44; est&#225;n asociadas a la mortalidad y&#44; para cada una&#44; una elevada proporci&#243;n de la poblaci&#243;n de pacientes presenta valores situados fuera del intervalo objetivo&#46; Se emplearon los siguientes objetivos para definir la expresi&#243;n &#191;dentro de las gu&#237;as&#191;&#58; dosis de di&#225;lisis &#40;Kt&#47;V de compartimiento &#250;nico <span class="elsevierStyleUnderline"> &#62; </span>1&#44;2&#41;&#44; gesti&#243;n de la anemia &#40;hemoglobina <span class="elsevierStyleUnderline"> &#62; </span>110 g&#47;l&#41;&#44; alb&#250;mina &#40;&#8805;40 g&#47;l&#41;&#44; f&#243;sforo en suero &#40;1&#44;1-1&#44;5 mmol&#47;l&#41;&#44; calcio en suero &#40;2&#44;1-2&#44;4 mmol&#47;l&#41; y uso de cat&#233;teres en los centros &#40;&#8804;10&#37;&#41;&#46; Todos los valores&#44; excepto el f&#243;sforo&#44; representan las gu&#237;as de KDOQI&#160;&#91;14&#93;&#46; Los expertos espa&#241;oles facilitaron el valor objetivo del f&#243;sforo para representar los objetivos habituales de la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara"><a name="OLE&#95;LINK1" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><a name="OLE&#95;LINK2" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><a name="OLE&#95;LINK3" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><span class="elsevierStyleBold">Estandarizaci&#243;n de la alb&#250;mina </span></p> <p class="elsevierStylePara">La estandarizaci&#243;n se llev&#243; a cabo en tres pasos&#46; En primer lugar se obtuvieron una media &#40;4&#44;25&#41; y un intervalo &#40;3&#44;5-5&#44;0&#41; de alb&#250;mina en suero para una poblaci&#243;n de referencia &#34;est&#225;ndar&#34; &#40;popn&#41; a partir de la bibliograf&#237;a existente &#91;se a&#241;adir&#225; la referencia 15&#93;&#46; En segundo lugar&#44; los valores de alb&#250;mina en suero de los pacientes de cada centro se centraron y escalaron de acuerdo con el intervalo de referencia de alb&#250;mina en suero facilitado por el laboratorio del centro&#46; Como paso final&#44; este intervalo de referencia del centro se aplic&#243; al intervalo de referencia &#191;est&#225;ndar&#191; mediante la ecuaci&#243;n siguiente&#58;<br /><br />Valor estandarizado de alb&#250;mina en suero de los pacientes &#61; Media de Popn de referencia est&#225;ndar &#43; &#40;Valor facilitado de alb&#250;mina en suero de los pacientes - Media de Popn de referencia del centro&#41;&#42;&#40;Intervalo de Popn de referencia est&#225;ndar&#47;Intervalo de referencia del centro&#41; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">donde Intervalo de Popn de referencia est&#225;ndar &#61; 3&#44;5-5&#44;0&#59; Media de Popn de referencia est&#225;ndar &#61; &#40;3&#44;5 &#43; 5&#44;0&#41;&#47;2 &#61; 4&#44;25&#59; y Media de Popn de referencia del centro &#61; &#40;valor bajo &#43; alto del intervalo de referencia del centro&#41;&#47;2&#46; Los valores estandarizados de alb&#250;mina en suero de los pacientes se utilizaron en algunos de los an&#225;lisis estad&#237;sticos para investigar la sensibilidad de los resultados a la estandarizaci&#243;n llevada a cabo en el laboratorio&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">An&#225;lisis estad&#237;stico </span> <p class="elsevierStylePara">Se utilizaron modelos de regresi&#243;n de riesgos proporcionales de Cox con el fin de calcular el riesgo de mortalidad relativo para todos los pacientes situados fuera de cada una de las gu&#237;as descritas anteriormente&#44; utilizando datos de   DOPPS  I y   DOPPS  II&#46; Estos modelos se estratificaron por pa&#237;s y fase del estudio&#46; Los datos correspondientes al momento en que el paciente inici&#243; su participaci&#243;n en   DOPPS  se modelizaron por separado para cada una de las seis pr&#225;cticas de hemodi&#225;lisis&#44; de la siguiente manera&#58; Kt&#47;V de compartimiento &#250;nico &#60;1&#44;2 frente a <span class="elsevierStyleUnderline"> &#62; </span>1&#44;2&#59; PO<span class="elsevierStyleInf">4</span> &#62;1&#44;5 mmol&#47;l frente a 1&#44;1-1&#44;5 mmol&#47;l &#40;ajustado para PO<span class="elsevierStyleInf">4</span> &#60;1&#44;1 mmol&#47;l&#41;&#59; Ca &#62;2&#44;4 mmol&#47;l frente a 2&#44;1&#191;2&#44;4 mmol&#47;l &#40;ajustado para Ca &#60;2&#44;1 mmol&#47;l&#41;&#59; alb&#250;mina &#60;40 g&#47;l frente a <span class="elsevierStyleUnderline"> &#62; </span>40 g&#47;l&#59; hemoglobina &#60;110 g&#47;l frente a <span class="elsevierStyleUnderline"> &#62; </span>110 g&#47;l&#59; actual uso puntual de cat&#233;teres en el centro &#62;10&#37; frente a <span class="elsevierStyleUnderline"> &#60; </span>10&#37;&#46; En todos los modelos&#44; los valores de calcio se ajustaron para la alb&#250;mina en suero&#46; Para f&#243;sforo y calcio&#44; el riesgo debe interpretarse como el riesgo de mortalidad relativo para aquellos pacientes que se encuentran por encima del intervalo objetivo en comparaci&#243;n con aquellos que se encuentran dentro del intervalo objetivo&#44; realizando un ajuste para los pacientes situados por debajo de los valores objetivo&#46;<span class="elsevierStyleItalic"> </span>Un modelo separado de supervivencia de Cox ajust&#243; las seis pr&#225;cticas de hemodi&#225;lisis simult&#225;neamente para explicar las correlaciones que podr&#237;an existir entre algunas pr&#225;cticas de los centros&#46; Todos los modelos se ajustaron para tomar en consideraci&#243;n los factores de edad&#44; sexo&#44; raza&#44; tiempo en ESRD&#44; pa&#237;s y 14 condiciones de comorbilidad resumidas&#58; enfermedad arterial coronaria&#44; insuficiencia cardiaca congestiva&#44; otra enfermedad cardiaca&#44; enfermedad vascular perif&#233;rica&#44; hipertensi&#243;n&#44; enfermedad cerebrovascular&#44; diabetes mellitus&#44; enfermedad pulmonar&#44; historial de c&#225;ncer &#40;activo o inactivo&#44; excluido c&#225;ncer de piel&#41;&#44; hemorragia gastrointestinal durante los 12 meses anteriores al estudio&#44; enfermedad neurol&#243;gica&#44; enfermedad psiqui&#225;trica&#44; VIH&#47;SIDA y enfermedad recurrente de la piel &#40;incluida gangrena&#41;&#46; El valor de Kt&#47;V de compartimiento &#250;nico se calcul&#243; mediante la f&#243;rmula de Daugirdas &#91;16&#93;&#46; El periodo de observaci&#243;n se censur&#243; en el m&#225;s temprano de los siguientes momentos&#58; la marcha de un paciente del centro&#44; el final de cada estudio &#40;  DOPPS  I o II&#41; o en la &#250;ltima fecha de seguimiento conocido&#46; Todos los modelos utilizaron un estimador robusto de matrices de varianzas &#91;17&#93; para tener en cuenta los efectos de agrupamiento de los centros&#46; Todos los an&#225;lisis estad&#237;sticos se realizaron mediante SAS versi&#243;n 9&#46;1 &#40;SAS Institute&#44; Cary&#44; North Carolina&#44; Estados Unidos&#41;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">C&#225;lculo de los a&#241;os-persona atribuibles </span> <p class="elsevierStylePara">Se calcularon los a&#241;os-persona atribuibles a cada una de las seis pautas de pr&#225;ctica&#44; que se presentan aqu&#237; como los a&#241;os-persona potenciales obtenidos&#46; Para calcular el aumento previsto de a&#241;os-persona&#44; se compar&#243; la curva de supervivencia a cinco a&#241;os de la poblaci&#243;n de pacientes espa&#241;oles sometidos a HD &#40;en base a las tasas de mortalidad reales&#41; con la curva de supervivencia a cinco a&#241;os prevista para la poblaci&#243;n de pacientes espa&#241;oles sometidos a HD si todos los pacientes cumpliesen las seis directrices de pr&#225;ctica&#46; A modo de aproximaci&#243;n&#44; cada c&#225;lculo de supervivencia parti&#243; de la base de una tasa de mortalidad constante de la poblaci&#243;n&#44; real o prevista&#46; Este supuesto est&#225; basado en an&#225;lisis anteriores de   DOPPS  que indican que se puede realizar una aproximaci&#243;n entre la tasa de mortalidad de la poblaci&#243;n para los pacientes sometidos a HD y una tasa de mortalidad exponencial constante&#46; Para tomar en consideraci&#243;n el hecho de que los cambios en las pautas de la pr&#225;ctica de di&#225;lisis no afectar&#237;an significativamente a la supervivencia con posterioridad al transplante&#44; el c&#225;lculo est&#225; limitado a los a&#241;os-persona para pacientes sometidos a di&#225;lisis y tiene en cuenta una tasa anual de p&#233;rdida del 0&#44;009&#37; a otros tratamientos&#44; como los transplantes o la di&#225;lisis peritoneal&#46; Esta tasa de p&#233;rdida est&#225; basada en datos de   DOPPS  II recopilados entre 2002 y 2004&#46; La ecuaci&#243;n para el c&#225;lculo de los a&#241;os-persona atribuibles &#40;incremento potencial de a&#241;os-persona&#41; utiliz&#243; una metodolog&#237;a de &#34;&#225;rea por debajo de la curva de supervivencia&#34;&#44; de la siguiente manera&#58; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">PY &#61; &#91;&#40;N<span class="elsevierStyleInf">o</span>&#47;L&#41;&#42;FD&#93; &#43; &#91;&#40;N<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#47;L&#41;&#42;&#40;t-&#40;FD&#47;L&#41;&#41;&#93; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">donde PY &#61; total previsto de a&#241;os-persona de pacientes sometidos a HD sumados a lo largo de los cinco a&#241;os del periodo de an&#225;lisis &#40;t &#61; 5 a&#241;os&#41;&#59; FD &#61; &#40;1-e<span class="elsevierStyleSup">-Lt</span>&#41; &#61; proporci&#243;n que segu&#237;a sometida a di&#225;lisis en el momento t&#59; L &#61; tasa anual de p&#233;rdida de pacientes espa&#241;oles sometidos a HD con respecto a la poblaci&#243;n sometida a HD debido a fallecimiento&#44; trasplante o transferencia a di&#225;lisis peritoneal&#46; Calculamos L &#61; 0&#44;170 si no existe cambio alguno con respecto a la proporci&#243;n actual de pacientes situados fuera de los seis intervalos objetivo&#44; y L &#61; 0&#44;099 si todos los pacientes situados fuera de los intervalos objetivo para las seis pr&#225;cticas de HD se situaran dentro de estos intervalos objetivo&#46;<span class="elsevierStyleBold"> </span>Asimismo&#44; N<span class="elsevierStyleInf">o</span> &#61; 20&#46;920 &#61; n&#250;mero de pacientes actuales sometidos a HD en Espa&#241;a al comienzo del periodo de cinco a&#241;os&#44; y N<span class="elsevierStyleInf">1</span> &#61; 4&#46;902 &#61; n&#250;mero de pacientes nuevos que pasan a engrosar la poblaci&#243;n de pacientes sometidos a HD cada a&#241;o&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <span class="elsevierStyleBold">  <br /> </span> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla 1&#46; </span>Riesgo de mortalidad relativo ajustado por directriz o pauta de pr&#225;ctica &#40;  DOPPS  I y   DOPPS  II&#59; internacional&#41; y porcentaje de pacientes espa&#241;oles fuera de cada gu&#237;a o pauta de pr&#225;ctica &#40;s&#243;lo datos espa&#241;oles de   DOPPS  II&#41; </p>  <table > <tbody > <tr > <td width="247" rowspan="2" > <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pauta de pr&#225;ctica modificable </span></p></td> <td width="144" colspan="2" > <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RR<span class="elsevierStyleSup">1</span> de mortalidad<span class="elsevierStyleSup"> </span></span></p></td> <td width="96" rowspan="2" > <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes fuera del intervalo<span class="elsevierStyleSup">2 </span></span></p></td> </tr> <tr > <td width="72" > <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RR </span></p></td> <td width="72" > <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Valor p </span></p></td> </tr> <tr > <td width="247" > <p class="elsevierStylePara">Dosis de di&#225;lisis&#42; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160; Kt&#47;V de compartimiento &#250;nico &#60;1&#44;2 </p></td> <td width="72" > <p class="elsevierStylePara">1&#44;13 </p></td> <td width="72" > <p class="elsevierStylePara">0&#44;0023 </p></td> <td width="96" > <p class="elsevierStylePara">22&#44;7&#37; </p></td> </tr> <tr > <td width="247" > <p class="elsevierStylePara">Gesti&#243;n de la anemia&#42; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160; Hemoglobina &#60;110 g&#47;l </p></td> <td width="72" > <p class="elsevierStylePara">1&#44;20 </p></td> <td width="72" > <p class="elsevierStylePara">&#60;0&#44;0001 </p></td> <td width="96" > <p class="elsevierStylePara">30&#44;4&#37; </p></td> </tr> <tr > <td width="247" > <p class="elsevierStylePara">Metabolismo mineral </p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160; PO<span class="elsevierStyleInf">4 </span>&#62;1&#44;5 mmol&#47;l&#42;&#42; </p></td> <td width="72" > <p class="elsevierStylePara">1&#44;11 </p></td> <td width="72" > <p class="elsevierStylePara">0&#44;001 </p></td> <td width="96" > <p class="elsevierStylePara">63&#44;5&#37; </p></td> </tr> <tr > <td width="247" > <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160; Calcio &#62;2&#44;4 mmol&#47;l&#42; </p></td> <td width="72" > <p class="elsevierStylePara">1&#44;12 </p></td> <td width="72" > <p class="elsevierStylePara">&#60;0&#44;0001 </p></td> <td width="96" > <p class="elsevierStylePara">74&#44;9&#37; </p></td> </tr> <tr > <td width="247" > <p class="elsevierStylePara">Nutrici&#243;n&#42; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160; Alb&#250;mina &#60;40 g&#47;l </p></td> <td width="72" > <p class="elsevierStylePara">1&#44;46 </p></td> <td width="72" > <p class="elsevierStylePara">&#60;0&#44;0001 </p></td> <td width="96" > <p class="elsevierStylePara">71&#44;4&#37; </p></td> </tr> <tr > <td width="247" > <p class="elsevierStylePara">Acceso vascular&#42; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160; Uso de cat&#233;teres en los centros &#62;10&#37; </p></td> <td width="72" > <p class="elsevierStylePara">1&#44;20 </p></td> <td width="72" > <p class="elsevierStylePara">&#60;0&#44;0001 </p></td> <td width="96" > <p class="elsevierStylePara">42&#44;8&#37; </p></td> </tr> </tbody> </table>  <p class="elsevierStylePara">RR &#61; Riesgo relativo </p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleSup">1&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; </span>Riesgo de mortalidad relativo determinado entre los pacientes de los estudios   DOPPS  I &#40;7 pa&#237;ses&#41; y   DOPPS  II &#40;12 pa&#237;ses&#41;&#46; Estratificado por pa&#237;s y fase del estudio&#46; Ajustado para tomar en consideraci&#243;n los factores de edad&#44; raza&#44; a&#241;os de ESRD y 14 condiciones de comorbilidad resumidas&#46; </p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleSup">2</span>&#160;&#160; Para f&#243;sforo y calcio&#44; el riesgo relativo y el porcentaje de pacientes que se encuentran fuera del intervalo se refieren &#250;nicamente a los pacientes con valores superiores al intervalo objetivo&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#42;&#160;&#160; Basado en las gu&#237;as de KDOQI&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#42;&#42; Basado en la opini&#243;n experta de la pr&#225;ctica habitual&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <br />  <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla 2&#46; </span>A&#241;os de vida de paciente previstos obtenidos para todos los pacientes sometidos a HD por medio de un mejor cumplimiento de las gu&#237;as y otras pautas de pr&#225;ctica en Espa&#241;a durante un periodo de cinco a&#241;os &#40;2006-2010&#41; </p> <table > <tbody > <tr > <td width="180" > <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Medida </span></p></td> <td width="84" > <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estad&#237;sticas actuales </span></p></td> <td width="84" > <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">1 </span></p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Kt&#47;V </span></p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#8805;1&#44;2 </span></p></td> <td width="108" > <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">2 </span></p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hemoglobina &#8805;110 g&#47;l </span></p></td> <td width="96" > <p class="elsevierStylePara"></p></td> </tr> </tbody> </table> "
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Estimación, según el estudio DOPPS, de los años de vida de pacientes atribuibles a las prácticas de hemodiálisis modificables en España
DOPPS estimate of patient life years attrributable to modifiable hemodialysis practices in Spain
Luis Piera, José Miguel Cruz, Jennifer L. Bragg-Gresham, Margaret A. Eichleay, Ronald L. Pisoni, Friedrich K. Port
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que son incapaces de alcanzar seis objetivos en diferentes &#225;reas de pr&#225;ctica de HD ya se hab&#237;a constatado anteriormente&#46; Mediante el uso de una muestra representativa actual de pacientes espa&#241;oles sometidos a HD &#40;n &#61; 613&#41; obtenida de la segunda fase del Estudio de Pautas de Pr&#225;ctica y Resultados de Di&#225;lisis para determinar el porcentaje de pacientes con dosis de di&#225;lisis bajas&#44; hiperfosfatemia&#44; hipercalcemia&#44; hipoalbuminemia&#44; anemia y uso de cat&#233;teres&#44; y en funci&#243;n de los coeficientes de riesgo de mortalidad y de la poblaci&#243;n total sometida a HD en Espa&#241;a&#44; de acuerdo con el Informe de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a&#44; hemos calculado el n&#250;mero de a&#241;os de vida de paciente que podr&#237;an obtenerse en nuestro pa&#237;s&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">Estas caracter&#237;sticas de la pr&#225;ctica de hemodi&#225;lisis se seleccionaron porque cada una es modificable mediante cambios en la pr&#225;ctica&#44; cada una est&#225; asociada a la mortalidad&#44; y cada una presenta un gran n&#250;mero de pacientes fuera de las directrices objetivo&#46; Los objetivos que definen la expresi&#243;n &#191;dentro de las directrices&#191; son los siguientes&#58; dosis de di&#225;lisis &#40;Kt&#47;V de compartimiento &#250;nico &#62;1&#44;2&#41;&#44; anemia &#40;hemoglobina &#62;110 g&#47;l&#41;&#44; alb&#250;mina despu&#233;s de la estandarizaci&#243;n &#40;&#62;40 g&#47;l&#41;&#44; f&#243;sforo en suero &#40;1&#44;1-1&#44;5 mmol&#47;l&#41;&#44; calcio en suero &#40;2&#44;1-2&#44;4 mmol&#47;l&#41; y uso de cat&#233;teres en los centros &#40;&#60;10&#37;&#41;&#46; Se utilizaron modelos de regresi&#243;n de riesgos proporcionales de Cox para calcular el riesgo de mortalidad relativo de todos los pacientes situados fuera de cada directriz&#46; En todos los modelos&#44; los valores de calcio se ajustaron para niveles bajos de alb&#250;mina en suero&#46; Un modelo separado de supervivencia de Cox ajust&#243; las seis pr&#225;cticas de HD simult&#225;neamente para tener en cuenta la correlaci&#243;n que podr&#237;a existir entre algunas pr&#225;cticas de los centros&#46; Todos los modelos se ajustaron para tener en cuenta los factores de edad&#44; sexo&#44; raza&#44; tiempo en ESRD y 14 condiciones de comorbilidad resumidas&#46; Se calcularon los a&#241;os-persona atribuibles a cada una de las seis pautas de pr&#225;ctica&#44; que se presentan aqu&#237; como los a&#241;os-persona que pueden obtenerse potencialmente&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">La comparaci&#243;n de las estimaciones por cada pauta individual pone de manifiesto que&#44; en Espa&#241;a&#44; el aumento del nivel de alb&#250;mina por encima de 40 g&#47;l en todos los pacientes dar&#237;a lugar a un aumento aproximado de 9&#46;269 a&#241;os-persona &#40;un incremento del 7&#44;9&#37;&#41;&#46; Asimismo&#44; si todos los centros redujesen el uso de cat&#233;teres a menos del 10&#37;&#44; podr&#237;an obtenerse 2&#46;842 a&#241;os-persona &#40;un incremento del 2&#44;4&#37;&#41;&#46; Aunque puede ser un objetivo poco realista&#44; si todos los pacientes espa&#241;oles que se encuentran actualmente fuera de las directrices alcanzasen los seis niveles objetivo&#44; podr&#237;an obtenerse aproximadamente 17&#46;300 a&#241;os de vida durante los pr&#243;ximos cinco a&#241;os &#40;un incremento del 15&#37;&#41;&#46; Un objetivo m&#225;s factible&#44; a saber&#44; conseguir que el 50&#37; de los pacientes que actualmente no alcanzan los objetivos los alcancen&#44; dar&#237;a como resultado un aumento de 9&#46;266 a&#241;os de vida&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">Para concluir&#44; este an&#225;lisis parece indicar que existen grandes oportunidades de mejorar el cuidado prestado a los clientes sometidos a HD en Espa&#241;a&#46;<span class="elsevierStyleBold"> </span></p> <span class="elsevierStyleBold"> <span class="elsevierStyleUnderline">   <br />  </span></span> <p class="elsevierStylePara">  <span class="elsevierStyleBold">DOPPS</span> <span class="elsevierStyleBold"> Estimate of Patient Life Years Attributable to Modifiable Hemodialysis Practices in </span>   <span class="elsevierStyleBold">Spain</span>  <span class="elsevierStyleBold"> </span></p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> <span class="elsevierStyleUnderline">   &#160;  </span></span></p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> <span class="elsevierStyleUnderline"> Abstract  </span></span></p> <p class="elsevierStylePara">The increased mortality risk in hemodialysis &#40;HD&#41; patients unable to meet six targets in different areas of HD practice has been reported previously&#46; Using a prevalent cross-sectional sample of Spanish HD patients &#40;n &#61; 613&#41; from the second stage of the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study to determine the percentage with low dialysis dose&#44; hyperphosphatemia&#44; hypercalcemia&#44; hypoalbuminemia&#44; anemia&#44; and catheter use and based on the mortality hazard ratios and the total HD population in Spain&#44; according to the Spanish Society of Nephrology Report&#44; we estimated the number of patient life years that could potentially be gained in our country&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">These characteristics of HD practice were selected because each is modifiable through changes in practice&#44; each is associated with mortality&#44; and each has a large number of patients outside the target guidelines&#46; The targets that define &#191;within guidelines&#191; are as follows&#58; dialysis dose &#40;single pool Kt&#47;V &#62;1&#46;2&#41;&#44; anemia &#40;hemoglobin &#62;110 g&#47;L&#41;&#44; albumin after standardization &#40;&#62;40 g&#47;L&#41;&#44; serum phosphorus &#40;1&#46;1-1&#46;5 mmol&#47;L&#41;&#44; serum calcium &#40;2&#46;1-2&#46;4 mmol&#47;L&#41;&#44; and facility catheter use &#40;&#60;10&#37;&#41;&#46; Cox proportional hazards regression models were used to calculate the relative risk of mortality for all patients outside each guideline&#46; In all models&#44; calcium values were adjusted for low serum albumin&#46; A separate Cox survival model adjusted for all six HD practices simultaneously to account for correlation that may exist between some facility practices&#46; All models were adjusted for age&#44; sex&#44; race&#44; time on ESRD&#44; and 14 summary comorbid conditions&#46; Patient years attributable to each of the six practice patterns were estimated and are reported here as the potential patient years gained&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">Comparison of the estimates by individual guideline shows that&#44; in Spain&#44; increasing patient albumin above 40 g&#47;L in all patients would lead to an estimated gain of 9&#44;269 patient years &#40;a 7&#46;9&#37; increase&#41;&#46; Additionally&#44; if all facilities could decrease catheter use to less than 10&#37;&#44; 2&#44;842 patient years could be gained &#40;a 2&#46;4&#37; increase&#41;&#46; Though it may be an unrealistic goal&#44; if all Spanish patients currently outside the guidelines achieved all six target levels&#44; an estimated 17&#44;300 life years could be gained over the next five years &#40;a 15&#37; increase&#41;&#46; A more achievable goal of bringing 50&#37; of patients who are currently outside targets within targets would result in 9&#44;266 life years gained&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">In conclusion&#44; this analysis suggests large opportunities to improve HD patient care in    Spain  &#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Correspondencia&#58; </span></p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">  &#160; </span></p> <p class="elsevierStylePara">Dr   Luis Piera  </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">E-mail&#58;&#160; luispiera&#64;comb&#46;es </p> <span class="elsevierStyleBold"> <span class="elsevierStyleUnderline">   <br />  </span></span> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> <span class="elsevierStyleUnderline">   &#160;  </span></span></p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> <span class="elsevierStyleUnderline">   &#160;  </span></span></p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> <span class="elsevierStyleUnderline"> Introducci&#243;n </span></span> </p> <p class="elsevierStylePara">Durante los &#250;ltimos a&#241;os se han desarrollado directrices internacionales y nacionales para mejorar la calidad de la atenci&#243;n sanitaria y los resultados obtenidos por los pacientes sometidos a hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">En Espa&#241;a se utilizan actualmente dos conjuntos de gu&#237;as&#44; las Gu&#237;as Europeas sobre Mejores Pr&#225;cticas &#40;EBPG&#41; y la Iniciativa para la Calidad de los Resultados de las Enfermedades Renales &#40;KDOQI&#41;&#46; Asimismo&#44; la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a ha elaborado un conjunto de gu&#237;as&#44; que est&#225;n disponibles en l&#237;nea en www&#46;senefro&#46;org&#44; para unidades de HD &#40;&#250;ltima versi&#243;n&#44; 28 de junio de 2006&#41;&#44; acceso vascular en HD &#40;&#250;ltima versi&#243;n&#44; 22 de noviembre de 2004&#41; y calidad del l&#237;quido de di&#225;lisis &#40;&#250;ltima versi&#243;n&#44; marzo de 2006&#41;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">No existen diferencias significativas entre los valores espa&#241;oles y los valores internacionales&#46; Al mostrar asociaciones significativas entre el mayor riesgo de mortalidad y las dosis de di&#225;lisis bajas &#91;1&#93;&#44; la hiperfosfatemia &#91;2&#93;&#44; la hipercalcemia &#91;2&#93;&#44; la hipoalbuminemia &#91;3&#44;4&#93;&#44; la anemia &#91;5&#93; y el uso de cat&#233;teres en comparaci&#243;n con el uso de f&#237;stulas &#91;6-8&#93;&#44; los datos obtenidos del Estudio de Pautas de Pr&#225;ctica y Resultados de Di&#225;lisis &#40;  DOPPS &#41; han demostrado el valor de las gu&#237;as EBPG y KDOQI &#91;9&#93;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">En 2003&#44; la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a &#40;SEN&#41; inici&#243; el estudio ANSWER&#44; un estudio de cohortes de observaci&#243;n&#44; prospectivo y multic&#233;ntrico de pacientes nuevos sometidos a HD&#46; Aunque el estudio no concluir&#225; hasta diciembre de 2007&#44; algunos datos relativos a los factores de mortalidad se presentaron en Filadelfia&#44; Pa&#44; en Renal Week 2005&#44; la reuni&#243;n anual de la Sociedad Americana de Nefrolog&#237;a&#46; Los resultados provisionales del an&#225;lisis tambi&#233;n se presentaron en el Congreso de   ERA-EDTA  celebrado en Estambul en 2005&#46; Los resultados del estudio ANSWER son muy compatibles con los de   DOPPS &#44; incluido el mayor riesgo de mortalidad en pacientes con hipoalbuminemia&#44; hiperfosfatemia y anemia&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">Asimismo&#44; un grupo espa&#241;ol ha publicado un estudio que muestra un riesgo de mortalidad considerablemente mayor debido a infecci&#243;n en pacientes con cat&#233;ter en comparaci&#243;n con los que utilizan f&#237;stulas &#40;p &#60; 0&#44;01&#41; &#91;10&#93;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">  &#160; </span></span></p> <p class="elsevierStylePara">Utilizamos una muestra representativa actual de pacientes espa&#241;oles sometidos a HD obtenida de   DOPPS  II &#40;2002-2004&#41; para determinar el porcentaje de pacientes cuyos valores no alcanzaban los objetivos en las seis &#225;reas diferentes de pr&#225;ctica de HD&#46; Para estos an&#225;lisis se emplearon modelos de supervivencia de Cox&#44; con ajustes para tener en cuenta las caracter&#237;sticas de los pacientes&#44; con el fin de calcular los coeficientes de riesgo &#40;HR&#41; de mortalidad&#46; En funci&#243;n del RR de mortalidad&#44; la proporci&#243;n de pacientes que no alcanzan cada objetivo y la poblaci&#243;n total de pacientes sometidos a HD en Espa&#241;a&#44; calculamos el n&#250;mero de a&#241;os de vida de paciente que podr&#237;an obtenerse si cada paciente cr&#243;nico sometido a tratamiento en un centro de di&#225;lisis en Espa&#241;a y que actualmente no alcanza el objetivo especificado pudiese alcanzar este objetivo&#46; Adem&#225;s de calcular los a&#241;os de vida obtenidos mediante el cumplimiento de cada gu&#237;a por separado&#44; el an&#225;lisis se llev&#243; a cabo para todos los resultados simult&#225;neamente con el fin de tener en cuenta los efectos de solapamiento&#46; En el presente estudio se consideraron seis &#225;reas de cuidado objetivo&#58; dosis de di&#225;lisis&#44; anemia&#44; f&#243;sforo &#40;PO<span class="elsevierStyleInf">4</span>&#41; en suero&#44; calcio &#40;Ca&#41; en suero&#44; alb&#250;mina en suero y uso de cat&#233;teres para acceso vascular&#46;&#160;&#160;&#160;  </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> <span class="elsevierStyleUnderline"> M&#233;todos </span></span> </p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Muestra de centros de   DOPPS  </span> <p class="elsevierStylePara">Este an&#225;lisis utiliza los datos de   DOPPS &#44; un estudio de cohortes prospectivo de &#225;mbito internacional que investiga las relaciones entre los resultados obtenidos por los pacientes y las pr&#225;cticas de HD&#46; Los datos de   DOPPS  se recogieron en m&#225;s de 300 unidades de di&#225;lisis seleccionadas de forma aleatoria en 12 pa&#237;ses&#44; con un seguimiento cada cuatro meses &#91;11&#44;12&#93;&#46; La primera fase del estudio &#40;  DOPPS  I&#41; recogi&#243; datos de Estados Unidos &#40;1996-2001&#41;&#44; Jap&#243;n &#40;1999-2001&#41; y Europa &#40;Francia&#44; Alemania&#44; Italia&#44; Espa&#241;a y el Reino Unido&#44; 1998-2000&#41;&#46; Una segunda fase &#40;  DOPPS  II&#44; 2002-2004&#41; sigui&#243; recopilando datos en los siete pa&#237;ses originales y tambi&#233;n en Australia&#44; B&#233;lgica&#44; Canad&#225;&#44; Nueva Zelanda y Suecia&#46; En el presente an&#225;lisis se utilizaron datos de   DOPPS  II para evaluar el cumplimiento de las guias en Espa&#241;a&#59; se emplearon datos de ambas fases para calcular el riesgo de mortalidad relativo asociado a los pacientes que no hab&#237;an alcanzado los valores objetivos en todos los pa&#237;ses&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">La muestra de   DOPPS  se seleccion&#243; de forma aleatoria para que fuese representativa de todos los tipos de unidades de di&#225;lisis y todas las regiones geogr&#225;ficas de los pa&#237;ses participantes&#46; Cada unidad participante tuvo que atender a un m&#237;nimo de 24 pacientes de HD&#44; una condici&#243;n que tan s&#243;lo excluye al 5&#37; aproximadamente de la poblaci&#243;n de pacientes que reciben tratamiento de HD&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Datos de paciente utilizados para el an&#225;lisis  </span> <p class="elsevierStylePara">Se seleccion&#243; una muestra aleatoria de pacientes &#40;n &#62; 20&#46;000&#41; de los centros participantes en los 12 pa&#237;ses que intervinieron en el estudio   DOPPS &#46; Se incluyeron los datos de   DOPPS  I y II debido a que no se espera que los riesgos de mortalidad relativos para las pr&#225;cticas investigadas cambien con el paso del tiempo&#44; y la combinaci&#243;n de los dos conjuntos de datos permite obtener una estimaci&#243;n m&#225;s estable basada en una muestra de pacientes m&#225;s grande&#46; En el estudio pudieron participar pacientes mayores de edad &#40;a partir de 18 a&#241;os&#41; sometidos a HD &#44; y en cada centro se inscribi&#243; una muestra aleatoria de 20-40 pacientes &#40;en funci&#243;n del tama&#241;o de la unidad&#41;&#46; Los pacientes seleccionados para el estudio facilitaron datos longitudinales sobre su perfil demogr&#225;fico&#44; m&#225;s de 65 indicaciones de comorbilidad inicial&#44; medidas de su posici&#243;n socioecon&#243;mica&#44; uso de acceso vascular&#44; caracter&#237;sticas del tratamiento de HD&#44; dosis de HD administrada y datos de laboratorio&#44; incluidas mediciones de la gesti&#243;n de la anemia y del metabolismo mineral&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">El porcentaje de pacientes que no alcanzaron cada uno de los objetivos se calcul&#243; en base a datos obtenidos de una muestra representativa actual de pacientes espa&#241;oles sometidos a HD &#40;n &#61; 613&#41; al inicio de su participaci&#243;n en el estudio   DOPPS  II&#44; y se ponder&#243; de acuerdo con el n&#250;mero de pacientes por centro para tomar en consideraci&#243;n un muestreo desproporcionado en relaci&#243;n con el tama&#241;o del centro&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">Para calcular la poblaci&#243;n total de pacientes espa&#241;oles sometidos a HD en 2006&#44; hemos extrapolado los resultados a partir de la poblaci&#243;n de pacientes externos sometidos a HD indicada en el Informe de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a de 2005 &#91;13&#93;&#46; Se aplic&#243; a esta poblaci&#243;n una tasa media de crecimiento anual del 5&#44;1&#37;&#46; Esta tasa se observ&#243; para la poblaci&#243;n de pacientes sometidos a HD en Espa&#241;a entre 1998 y 2002 &#91;13&#93;&#46; Se utiliz&#243; una extrapolaci&#243;n para calcular la poblaci&#243;n de pacientes espa&#241;oles sometidos a HD en 2006&#46; Sin embargo&#44; no hemos tenido en cuenta el crecimiento de la poblaci&#243;n en los modelos de a&#241;os de vida&#44; ya que pensamos que produce estimaciones conservadoras de los a&#241;os de vida obtenidos&#46;&#160;  </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Definici&#243;n y selecci&#243;n de los intervalos objetivo</span> </p> <p class="elsevierStylePara">La selecci&#243;n de las seis caracter&#237;sticas de la pr&#225;ctica de HD se bas&#243; en tres cualidades&#58; son modificables por medio de cambios en la pr&#225;ctica&#44; est&#225;n asociadas a la mortalidad y&#44; para cada una&#44; una elevada proporci&#243;n de la poblaci&#243;n de pacientes presenta valores situados fuera del intervalo objetivo&#46; Se emplearon los siguientes objetivos para definir la expresi&#243;n &#191;dentro de las gu&#237;as&#191;&#58; dosis de di&#225;lisis &#40;Kt&#47;V de compartimiento &#250;nico <span class="elsevierStyleUnderline"> &#62; </span>1&#44;2&#41;&#44; gesti&#243;n de la anemia &#40;hemoglobina <span class="elsevierStyleUnderline"> &#62; </span>110 g&#47;l&#41;&#44; alb&#250;mina &#40;&#8805;40 g&#47;l&#41;&#44; f&#243;sforo en suero &#40;1&#44;1-1&#44;5 mmol&#47;l&#41;&#44; calcio en suero &#40;2&#44;1-2&#44;4 mmol&#47;l&#41; y uso de cat&#233;teres en los centros &#40;&#8804;10&#37;&#41;&#46; Todos los valores&#44; excepto el f&#243;sforo&#44; representan las gu&#237;as de KDOQI&#160;&#91;14&#93;&#46; Los expertos espa&#241;oles facilitaron el valor objetivo del f&#243;sforo para representar los objetivos habituales de la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara"><a name="OLE&#95;LINK1" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><a name="OLE&#95;LINK2" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><a name="OLE&#95;LINK3" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><span class="elsevierStyleBold">Estandarizaci&#243;n de la alb&#250;mina </span></p> <p class="elsevierStylePara">La estandarizaci&#243;n se llev&#243; a cabo en tres pasos&#46; En primer lugar se obtuvieron una media &#40;4&#44;25&#41; y un intervalo &#40;3&#44;5-5&#44;0&#41; de alb&#250;mina en suero para una poblaci&#243;n de referencia &#34;est&#225;ndar&#34; &#40;popn&#41; a partir de la bibliograf&#237;a existente &#91;se a&#241;adir&#225; la referencia 15&#93;&#46; En segundo lugar&#44; los valores de alb&#250;mina en suero de los pacientes de cada centro se centraron y escalaron de acuerdo con el intervalo de referencia de alb&#250;mina en suero facilitado por el laboratorio del centro&#46; Como paso final&#44; este intervalo de referencia del centro se aplic&#243; al intervalo de referencia &#191;est&#225;ndar&#191; mediante la ecuaci&#243;n siguiente&#58;<br /><br />Valor estandarizado de alb&#250;mina en suero de los pacientes &#61; Media de Popn de referencia est&#225;ndar &#43; &#40;Valor facilitado de alb&#250;mina en suero de los pacientes - Media de Popn de referencia del centro&#41;&#42;&#40;Intervalo de Popn de referencia est&#225;ndar&#47;Intervalo de referencia del centro&#41; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">donde Intervalo de Popn de referencia est&#225;ndar &#61; 3&#44;5-5&#44;0&#59; Media de Popn de referencia est&#225;ndar &#61; &#40;3&#44;5 &#43; 5&#44;0&#41;&#47;2 &#61; 4&#44;25&#59; y Media de Popn de referencia del centro &#61; &#40;valor bajo &#43; alto del intervalo de referencia del centro&#41;&#47;2&#46; Los valores estandarizados de alb&#250;mina en suero de los pacientes se utilizaron en algunos de los an&#225;lisis estad&#237;sticos para investigar la sensibilidad de los resultados a la estandarizaci&#243;n llevada a cabo en el laboratorio&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">An&#225;lisis estad&#237;stico </span> <p class="elsevierStylePara">Se utilizaron modelos de regresi&#243;n de riesgos proporcionales de Cox con el fin de calcular el riesgo de mortalidad relativo para todos los pacientes situados fuera de cada una de las gu&#237;as descritas anteriormente&#44; utilizando datos de   DOPPS  I y   DOPPS  II&#46; Estos modelos se estratificaron por pa&#237;s y fase del estudio&#46; Los datos correspondientes al momento en que el paciente inici&#243; su participaci&#243;n en   DOPPS  se modelizaron por separado para cada una de las seis pr&#225;cticas de hemodi&#225;lisis&#44; de la siguiente manera&#58; Kt&#47;V de compartimiento &#250;nico &#60;1&#44;2 frente a <span class="elsevierStyleUnderline"> &#62; </span>1&#44;2&#59; PO<span class="elsevierStyleInf">4</span> &#62;1&#44;5 mmol&#47;l frente a 1&#44;1-1&#44;5 mmol&#47;l &#40;ajustado para PO<span class="elsevierStyleInf">4</span> &#60;1&#44;1 mmol&#47;l&#41;&#59; Ca &#62;2&#44;4 mmol&#47;l frente a 2&#44;1&#191;2&#44;4 mmol&#47;l &#40;ajustado para Ca &#60;2&#44;1 mmol&#47;l&#41;&#59; alb&#250;mina &#60;40 g&#47;l frente a <span class="elsevierStyleUnderline"> &#62; </span>40 g&#47;l&#59; hemoglobina &#60;110 g&#47;l frente a <span class="elsevierStyleUnderline"> &#62; </span>110 g&#47;l&#59; actual uso puntual de cat&#233;teres en el centro &#62;10&#37; frente a <span class="elsevierStyleUnderline"> &#60; </span>10&#37;&#46; En todos los modelos&#44; los valores de calcio se ajustaron para la alb&#250;mina en suero&#46; Para f&#243;sforo y calcio&#44; el riesgo debe interpretarse como el riesgo de mortalidad relativo para aquellos pacientes que se encuentran por encima del intervalo objetivo en comparaci&#243;n con aquellos que se encuentran dentro del intervalo objetivo&#44; realizando un ajuste para los pacientes situados por debajo de los valores objetivo&#46;<span class="elsevierStyleItalic"> </span>Un modelo separado de supervivencia de Cox ajust&#243; las seis pr&#225;cticas de hemodi&#225;lisis simult&#225;neamente para explicar las correlaciones que podr&#237;an existir entre algunas pr&#225;cticas de los centros&#46; Todos los modelos se ajustaron para tomar en consideraci&#243;n los factores de edad&#44; sexo&#44; raza&#44; tiempo en ESRD&#44; pa&#237;s y 14 condiciones de comorbilidad resumidas&#58; enfermedad arterial coronaria&#44; insuficiencia cardiaca congestiva&#44; otra enfermedad cardiaca&#44; enfermedad vascular perif&#233;rica&#44; hipertensi&#243;n&#44; enfermedad cerebrovascular&#44; diabetes mellitus&#44; enfermedad pulmonar&#44; historial de c&#225;ncer &#40;activo o inactivo&#44; excluido c&#225;ncer de piel&#41;&#44; hemorragia gastrointestinal durante los 12 meses anteriores al estudio&#44; enfermedad neurol&#243;gica&#44; enfermedad psiqui&#225;trica&#44; VIH&#47;SIDA y enfermedad recurrente de la piel &#40;incluida gangrena&#41;&#46; El valor de Kt&#47;V de compartimiento &#250;nico se calcul&#243; mediante la f&#243;rmula de Daugirdas &#91;16&#93;&#46; El periodo de observaci&#243;n se censur&#243; en el m&#225;s temprano de los siguientes momentos&#58; la marcha de un paciente del centro&#44; el final de cada estudio &#40;  DOPPS  I o II&#41; o en la &#250;ltima fecha de seguimiento conocido&#46; Todos los modelos utilizaron un estimador robusto de matrices de varianzas &#91;17&#93; para tener en cuenta los efectos de agrupamiento de los centros&#46; Todos los an&#225;lisis estad&#237;sticos se realizaron mediante SAS versi&#243;n 9&#46;1 &#40;SAS Institute&#44; Cary&#44; North Carolina&#44; Estados Unidos&#41;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">C&#225;lculo de los a&#241;os-persona atribuibles </span> <p class="elsevierStylePara">Se calcularon los a&#241;os-persona atribuibles a cada una de las seis pautas de pr&#225;ctica&#44; que se presentan aqu&#237; como los a&#241;os-persona potenciales obtenidos&#46; Para calcular el aumento previsto de a&#241;os-persona&#44; se compar&#243; la curva de supervivencia a cinco a&#241;os de la poblaci&#243;n de pacientes espa&#241;oles sometidos a HD &#40;en base a las tasas de mortalidad reales&#41; con la curva de supervivencia a cinco a&#241;os prevista para la poblaci&#243;n de pacientes espa&#241;oles sometidos a HD si todos los pacientes cumpliesen las seis directrices de pr&#225;ctica&#46; A modo de aproximaci&#243;n&#44; cada c&#225;lculo de supervivencia parti&#243; de la base de una tasa de mortalidad constante de la poblaci&#243;n&#44; real o prevista&#46; Este supuesto est&#225; basado en an&#225;lisis anteriores de   DOPPS  que indican que se puede realizar una aproximaci&#243;n entre la tasa de mortalidad de la poblaci&#243;n para los pacientes sometidos a HD y una tasa de mortalidad exponencial constante&#46; Para tomar en consideraci&#243;n el hecho de que los cambios en las pautas de la pr&#225;ctica de di&#225;lisis no afectar&#237;an significativamente a la supervivencia con posterioridad al transplante&#44; el c&#225;lculo est&#225; limitado a los a&#241;os-persona para pacientes sometidos a di&#225;lisis y tiene en cuenta una tasa anual de p&#233;rdida del 0&#44;009&#37; a otros tratamientos&#44; como los transplantes o la di&#225;lisis peritoneal&#46; Esta tasa de p&#233;rdida est&#225; basada en datos de   DOPPS  II recopilados entre 2002 y 2004&#46; La ecuaci&#243;n para el c&#225;lculo de los a&#241;os-persona atribuibles &#40;incremento potencial de a&#241;os-persona&#41; utiliz&#243; una metodolog&#237;a de &#34;&#225;rea por debajo de la curva de supervivencia&#34;&#44; de la siguiente manera&#58; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">PY &#61; &#91;&#40;N<span class="elsevierStyleInf">o</span>&#47;L&#41;&#42;FD&#93; &#43; &#91;&#40;N<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#47;L&#41;&#42;&#40;t-&#40;FD&#47;L&#41;&#41;&#93; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">donde PY &#61; total previsto de a&#241;os-persona de pacientes sometidos a HD sumados a lo largo de los cinco a&#241;os del periodo de an&#225;lisis &#40;t &#61; 5 a&#241;os&#41;&#59; FD &#61; &#40;1-e<span class="elsevierStyleSup">-Lt</span>&#41; &#61; proporci&#243;n que segu&#237;a sometida a di&#225;lisis en el momento t&#59; L &#61; tasa anual de p&#233;rdida de pacientes espa&#241;oles sometidos a HD con respecto a la poblaci&#243;n sometida a HD debido a fallecimiento&#44; trasplante o transferencia a di&#225;lisis peritoneal&#46; Calculamos L &#61; 0&#44;170 si no existe cambio alguno con respecto a la proporci&#243;n actual de pacientes situados fuera de los seis intervalos objetivo&#44; y L &#61; 0&#44;099 si todos los pacientes situados fuera de los intervalos objetivo para las seis pr&#225;cticas de HD se situaran dentro de estos intervalos objetivo&#46;<span class="elsevierStyleBold"> </span>Asimismo&#44; N<span class="elsevierStyleInf">o</span> &#61; 20&#46;920 &#61; n&#250;mero de pacientes actuales sometidos a HD en Espa&#241;a al comienzo del periodo de cinco a&#241;os&#44; y N<span class="elsevierStyleInf">1</span> &#61; 4&#46;902 &#61; n&#250;mero de pacientes nuevos que pasan a engrosar la poblaci&#243;n de pacientes sometidos a HD cada a&#241;o&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <span class="elsevierStyleBold">  <br /> </span> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla 1&#46; </span>Riesgo de mortalidad relativo ajustado por directriz o pauta de pr&#225;ctica &#40;  DOPPS  I y   DOPPS  II&#59; internacional&#41; y porcentaje de pacientes espa&#241;oles fuera de cada gu&#237;a o pauta de pr&#225;ctica &#40;s&#243;lo datos espa&#241;oles de   DOPPS  II&#41; </p>  <table > <tbody > <tr > <td width="247" rowspan="2" > <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pauta de pr&#225;ctica modificable </span></p></td> <td width="144" colspan="2" > <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RR<span class="elsevierStyleSup">1</span> de mortalidad<span class="elsevierStyleSup"> </span></span></p></td> <td width="96" rowspan="2" > <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes fuera del intervalo<span class="elsevierStyleSup">2 </span></span></p></td> </tr> <tr > <td width="72" > <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RR </span></p></td> <td width="72" > <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Valor p </span></p></td> </tr> <tr > <td width="247" > <p class="elsevierStylePara">Dosis de di&#225;lisis&#42; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160; Kt&#47;V de compartimiento &#250;nico &#60;1&#44;2 </p></td> <td width="72" > <p class="elsevierStylePara">1&#44;13 </p></td> <td width="72" > <p class="elsevierStylePara">0&#44;0023 </p></td> <td width="96" > <p class="elsevierStylePara">22&#44;7&#37; </p></td> </tr> <tr > <td width="247" > <p class="elsevierStylePara">Gesti&#243;n de la anemia&#42; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160; Hemoglobina &#60;110 g&#47;l </p></td> <td width="72" > <p class="elsevierStylePara">1&#44;20 </p></td> <td width="72" > <p class="elsevierStylePara">&#60;0&#44;0001 </p></td> <td width="96" > <p class="elsevierStylePara">30&#44;4&#37; </p></td> </tr> <tr > <td width="247" > <p class="elsevierStylePara">Metabolismo mineral </p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160; PO<span class="elsevierStyleInf">4 </span>&#62;1&#44;5 mmol&#47;l&#42;&#42; </p></td> <td width="72" > <p class="elsevierStylePara">1&#44;11 </p></td> <td width="72" > <p class="elsevierStylePara">0&#44;001 </p></td> <td width="96" > <p class="elsevierStylePara">63&#44;5&#37; </p></td> </tr> <tr > <td width="247" > <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160; Calcio &#62;2&#44;4 mmol&#47;l&#42; </p></td> <td width="72" > <p class="elsevierStylePara">1&#44;12 </p></td> <td width="72" > <p class="elsevierStylePara">&#60;0&#44;0001 </p></td> <td width="96" > <p class="elsevierStylePara">74&#44;9&#37; </p></td> </tr> <tr > <td width="247" > <p class="elsevierStylePara">Nutrici&#243;n&#42; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160; Alb&#250;mina &#60;40 g&#47;l </p></td> <td width="72" > <p class="elsevierStylePara">1&#44;46 </p></td> <td width="72" > <p class="elsevierStylePara">&#60;0&#44;0001 </p></td> <td width="96" > <p class="elsevierStylePara">71&#44;4&#37; </p></td> </tr> <tr > <td width="247" > <p class="elsevierStylePara">Acceso vascular&#42; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160; Uso de cat&#233;teres en los centros &#62;10&#37; </p></td> <td width="72" > <p class="elsevierStylePara">1&#44;20 </p></td> <td width="72" > <p class="elsevierStylePara">&#60;0&#44;0001 </p></td> <td width="96" > <p class="elsevierStylePara">42&#44;8&#37; </p></td> </tr> </tbody> </table>  <p class="elsevierStylePara">RR &#61; Riesgo relativo </p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleSup">1&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; </span>Riesgo de mortalidad relativo determinado entre los pacientes de los estudios   DOPPS  I &#40;7 pa&#237;ses&#41; y   DOPPS  II &#40;12 pa&#237;ses&#41;&#46; Estratificado por pa&#237;s y fase del estudio&#46; Ajustado para tomar en consideraci&#243;n los factores de edad&#44; raza&#44; a&#241;os de ESRD y 14 condiciones de comorbilidad resumidas&#46; </p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleSup">2</span>&#160;&#160; Para f&#243;sforo y calcio&#44; el riesgo relativo y el porcentaje de pacientes que se encuentran fuera del intervalo se refieren &#250;nicamente a los pacientes con valores superiores al intervalo objetivo&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#42;&#160;&#160; Basado en las gu&#237;as de KDOQI&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#42;&#42; Basado en la opini&#243;n experta de la pr&#225;ctica habitual&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <br />  <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla 2&#46; </span>A&#241;os de vida de paciente previstos obtenidos para todos los pacientes sometidos a HD por medio de un mejor cumplimiento de las gu&#237;as y otras pautas de pr&#225;ctica en Espa&#241;a durante un periodo de cinco a&#241;os &#40;2006-2010&#41; </p> <table > <tbody > <tr > <td width="180" > <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Medida </span></p></td> <td width="84" > <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estad&#237;sticas actuales </span></p></td> <td width="84" > <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">1 </span></p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Kt&#47;V </span></p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#8805;1&#44;2 </span></p></td> <td width="108" > <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">2 </span></p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hemoglobina &#8805;110 g&#47;l </span></p></td> <td width="96" > <p class="elsevierStylePara"></p></td> </tr> </tbody> </table> "
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
DOI:
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 11 12 23
2024 Octubre 90 48 138
2024 Septiembre 76 36 112
2024 Agosto 81 81 162
2024 Julio 69 31 100
2024 Junio 71 44 115
2024 Mayo 94 52 146
2024 Abril 66 43 109
2024 Marzo 52 24 76
2024 Febrero 67 37 104
2024 Enero 70 22 92
2023 Diciembre 53 28 81
2023 Noviembre 68 36 104
2023 Octubre 57 41 98
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2022 Diciembre 48 35 83
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2022 Octubre 62 66 128
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2022 Abril 38 62 100
2022 Marzo 44 60 104
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2022 Enero 34 70 104
2021 Diciembre 37 45 82
2021 Noviembre 35 52 87
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2021 Agosto 59 45 104
2021 Julio 65 45 110
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2021 Febrero 57 41 98
2021 Enero 27 34 61
2020 Diciembre 35 24 59
2020 Noviembre 19 17 36
2020 Octubre 33 25 58
2020 Septiembre 26 14 40
2020 Agosto 34 21 55
2020 Julio 40 25 65
2020 Junio 45 40 85
2020 Mayo 42 42 84
2020 Abril 36 28 64
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2019 Diciembre 36 31 67
2019 Noviembre 47 21 68
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2019 Septiembre 26 36 62
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2019 Julio 31 24 55
2019 Junio 27 16 43
2019 Mayo 36 39 75
2019 Abril 67 36 103
2019 Marzo 48 21 69
2019 Febrero 23 11 34
2019 Enero 43 23 66
2018 Diciembre 57 29 86
2018 Noviembre 67 16 83
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2018 Septiembre 55 16 71
2018 Agosto 41 17 58
2018 Julio 45 8 53
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2018 Febrero 54 9 63
2018 Enero 42 12 54
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2015 Diciembre 138 0 138
2015 Noviembre 143 0 143
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2015 Septiembre 79 0 79
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2015 Julio 100 0 100
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