INTRODUCCIÓN

La implantación de los Sistemas de Calidad es un fenómeno en desarrollo en el ámbito sanitario1. El objetivo fundamental de un sistema de calidad es la mejora continua en la asistencia que prestamos a nuestros pacientes y para ello es imprescindible el uso de indicadores clínicos y de gestión que midan los resultados obtenidos2.

El uso de indicadores clínicos no supone simplemente la medición de resultados, sino que implica su análisis y, en base a este, un plan de mejora que en última instancia debe repercutir en una mejor asistencia a nuestros pacientes. Asimismo los indicadores clínicos suelen venir definidos como un intervalo de resultados y un estándar, que puede ser una tasa o un porcentaje de pacientes que cumplen dicho margen. Tanto la definición como los estándares se basan generalmente en la evidencia clínica a través de las Guías Clínicas o en series o metaanálisis publicados3.

A lo largo de 2005, en la Sección de Nefrología del Hospital Virgen de los Lirios de Alcoy se realizó la implantación de la Certificación de Calidad mediante la norma ISO 9001: 2000. En junio de 2005 comenzamos a medir indicadores clínicos básicos en la unidad de hemodiálisis y en marzo de 2007, tras la experiencia recogida, aumentamos el número de indicadores y modificamos la definición y el estándar de algunos de los previos.

La experiencia de la medición y análisis de indicadores en hemodiálisis ha supuesto una evidente mejora en la práctica clínica de nuestra unidad, sin embargo nos han surgido una serie de dudas a la vez que hemos podido constatar contradicciones entre el objetivo perseguido y el resultado final.

El objetivo de nuestro estudio es dar a conocer nuestra experiencia en el manejo de un grupo de indicadores clínicos en hemodiálisis, así como establecer alguna controversia entre lo que “deseamos o pretendemos” con nuestros objetivos, y la “realidad” de la práctica clínica diaria. No obstante somos conscientes de las limitaciones de un trabajo desarrollado en un único centro y de que las conclusiones obtenidas no son necesariamente extrapolables a otras unidades con características distintas.

MATERIAL Y MÉTODOS

Hemos realizado un estudio prospectivo sobre la totalidad de los pacientes prevalentes en hemodiálisis (HD) desde junio de 2005 a febrero de 2008 en la unidad de diálisis del hospital “Virgen de los Lirios” de Alcoy; hospital comarcal que atiende a una población de 135551 habitantes (datos del padrón de 2005) y donde realizamos el tratamiento dialítico de todos los pacientes del área, con excepción de los pacientes HVB y VIH positivos en HD que son remitidos a un centro de referencia.

En todos los pacientes desde el mismo momento de su inclusión en HD, independientemente de las analíticas mensuales y exploraciones complementarias periódicas, recogimos una serie de indicadores clínicos y analíticos, definidos en los distintos procedimientos del sistema de calidad de la sección de nefrología. Estos indicadores se agrupan en varios apartados. En el apartado referido a HD, hemos dividido los indicadores en distintas áreas específicas. En la tabla I se expresan los indicadores utilizados, su definición, método y frecuencia de medición y estándar objetivo. Desde junio de 2005 a diciembre de 2006 solo se recogieron de forma trimestral, junto con los indicadores anuales de accesos vasculares y de morbimortalidad; indicadores de los resultados de hemoglobina, potasio prediálisis, fósforo prediálisis y Kt/V, los rangos objetivos se basaron en las guías clínicas unánimemente aceptadas: EBPG4 y NFK-DOQI5. A partir de febrero de 2007 aumentamos el número de indicadores en las áreas de anemia, metabolismo mineral y adecuación y añadimos los del riesgo cardiovascular, pasando la medición de estas áreas a cuatrimestral. Los rangos objetivos se basaron en las guías elaboradas por la SEN6 salvo modificaciones puntuales establecidas por consenso de los nefrólogos de la unidad. Sin embargo, al establecer el estándar de los indicadores, salvo en el caso de los accesos vasculares, nuestro criterio en todos los indicadores fue intentar alcanzar el objetivo en más del 85% de los pacientes, dicho de otro modo, que menos de la sexta parte de los pacientes se situaran fuera del rango propuesto.

Sólo fueron utilizados los parámetros analíticos obtenidos en el mes correspondiente a la medición. Del análisis cuatrimestral de estos resultados, se extraían conclusiones por consenso de los nefrólogos de la sección así como propuestas de mejora en forma de cambios de actitud en cuanto a dosificación de fármacos, usos de principios activos, manejo del tiempo de diálisis, remisión de pacientes a cirugía vascular o radiología intervencionista,… Los resultados analíticos en los meses siguientes si bien no fueron utilizados para las mediciones de grupo, eran valorados individualmente por el nefrólogo responsable de cada paciente con el fin de ajustarlos al objetivo hasta la siguiente medición.

En el presente trabajo nos hemos limitado a comunicar los resultados obtenidos en aquellos indicadores en los que puede establecerse una controversia ya sea en la forma de medición o en los estándares consensuados como objetivos. Los resultados se expresan tal como se recogen en las mediciones del indicador, generalmente en forma de porcentaje sobre el total de pacientes. El análisis de supervivencia se realizó únicamente sobre los pacientes incidentes desde enero de 2000 y utilizando curvas de Kaplan Meier.

RESULTADOS

Pacientes

Desde junio de 2005 a febrero de 2008, fueron tratados en nuestra unidad de hemodiálisis 154 pacientes, 90 varones (58.4%) y 64 mujeres (41.6%) de edad media 70.1 ± 15.3 años, 38 de los cuales eran pacientes diabéticos (24.7%). En las diferentes mediciones, el número de pacientes analizados osciló entre 88 y 102 (número de pacientes prevalentes en cada análisis). En el análisis de supervivencia fueron incluidos los 177 pacientes incidentes en la unidad desde enero de 2000 (102 varones y 75 mujeres de 67.1 años de edad media y 27.1% de diabéticos).

Área de anemia

En el primer año de medición, el porcentaje de pacientes con hemoglobina (Hb) ≥ 11 gr/dl se mantuvo entre el 77.6 y el 79.6%, alcanzando el estándar (≥ 85%) a los 15 meses después del inicio, y manteniéndolo entre el 88.4 y el 86.6% en las tres mediciones siguientes. Simultáneamente se produjo un ascenso del porcentaje de pacientes con Hb > 13 gr/dl que pasó del 16.3 al 20.4%; se superó el 20% de pacientes con > 13 gr/dl coincidiendo con el mayor porcentaje de pacientes que cumplían Hb ≥ 11 gr/dl. Posteriormente se produjo una nueva corrección de los porcentajes hasta valores similares a los previos al ascenso descrito. El porcentaje de pacientes con Hb < 10 gr/dl no alcanzó en ninguna medición el 10% (máximo 8.2%), y las mayores variaciones se produjeron entre los pacientes con Hb entre 10 y 11 gr/dl y > 13 gr/dl. (Figuras 1a y b). Entre los meses de febrero de 2007 y 2008, las dosis medias de eritropoyetina y darbepoyetina oscilaron entre 120.8 y 157.0 U/kg/sem y 0.47 y 0.63 µg/kg/sem que suponen una variación del 30 y 34% respectivamente. Durante el mismo periodo, el porcentaje de pacientes con ferritina > 100 ng/ml siempre superó el 90% (rango 90.8 – 99.0%).

Área de metabolismo mineral

El porcentaje de pacientes con valores de fósforo < 5.5 mg/dl se mantuvo durante los dos primeros años de medición por debajo del estándar, oscilando entre el 77.5 y el 84.2% (Figura 2a). A lo largo del 2007, el uso creciente del cinacalcet, que pasó a ser utilizado del 11.1 al 27.3% de los pacientes, contribuyó a superar el 85% de pacientes dentro del rango deseado. Algo similar sucedió con los niveles de calcio sérico, que fue introducido como indicador junto a la PTH en febrero de 2007: partiendo de un rango objetivo previo entre 8.5 y 10 mg/dl, asumimos el objetivo KDOQI de 8.4 – 9.5 mg/dl. Basalmente nuestros pacientes se situaban mayoritariamente entre 9.5 y 10.2 mg/dl, con solo el 30.3% en el rango KDOQI. De nuevo la introducción del cinacalcet permitió un mejor control del calcio, con porcentajes entre el 61.9 y el 73.9% de pacientes dentro del estándar y porcentajes cada vez menores de pacientes que lo superaban, aunque a costa de un mayor número de pacientes con calcio < 8.4 mg/dl (10.1%) (Figura 2b).

Por lo que respecta a la PTH, el porcentaje basal de pacientes con PTH entre 150 y 300 pg/ml fue del 42.4%. Este porcentaje empeoró cayendo hasta el 31.5% para recuperarse en la última medición hasta el 38.8%, coincidiendo con un mayor uso de calcitriol y paricalcitol, especialmente en asociación con cinacalcet (Figura 3), aunque en ningún momento volvió a superar el 40%. Paradójicamente, si bien no hubo una modificación significativa en la distribución de frecuencias en los distintos rangos, si que hubo un descenso constante y progresivo en las cuatro determinaciones de los valores medios de PTH que pasaron de 366 a 242 pg/ml en los nueve meses de medición, lo que indica que si hubo una disminución del número de pacientes con valores extremadamente altos de PTH. Aumentando los márgenes del intervalo objetivo a 100 – 350 pg/ml, se observa un aumento de pacientes entre esas cifras del 54.1 al 69.4%, y una disminución de los valores mayores de 350 pg/ml, con el porcentaje de pacientes por debajo de 100 pg/ml estable en torno al 14% en todas las mediciones. Esto indica que a la vez que se reducen a la mitad los pacientes con PTH > 350 pg/ml (del 31.8 al 16.3%), se dobla el porcentaje de pacientes con PTH entre 100 y 150 pg/ml (del 10.6 al 19.4%) (Tabla II).

Área de adecuación

Las dos primeras mediciones del indicador de Kt/V se encontraban por debajo del estándar con valores del 75.5 % y del 73.7 % respectivamente. Tras ajustar las pautas de tratamiento, se obtuvo un aumento del porcentaje de pacientes con Kt/V ≥ 1.3 manteniéndolo entre el 84.5 y el 88.8% durante cuatro determinaciones para volver a caer al 74.5%. Tras dos mediciones se recuperó el porcentaje de pacientes dentro del estándar hasta el 93%; de las últimas ocho mediciones, el estándar se alcanzó en cinco (Tabla III).

Área de riesgo cardiovascular

El aspecto fundamental registrado en este apartado es el de la tensión arterial que fue incluida como indicador en febrero de 2007. Como es habitual en los pacientes en HD, no hubo problemas a la hora de controlar la tensión arterial diastólica (TAD) con porcentajes de pacientes con TAD ≥ 90 mmHg entre el 3.3 y el 1.1%, es decir tan solo algún paciente aislado presenta dichas cifras.

Al contrario que en el caso de la TAD, si que ha sido difícil manejar los valores de tensión arterial sistólica (TAS) por debajo de los límites deseados (≤ 140 mmHg), tan solo se consiguió en el 62.2% de los pacientes en la última medición. Sin embargo, si que se produjo una reducción de los valores de la TAS puesto que el porcentaje de pacientes con TAS ≤ 150 mmHg aumentó de forma constante y progresiva a lo largo de las cuatro mediciones desde el 67.8 al 85.7% (Tabla IV).

Área de accesos vasculares

En los tres años del estudio (2005-2007), las tasas de trombosis tanto de fístulas autólogas (FAV) como de prótesis (PTFE) se mantuvieron dentro del estándar, entre 0.07 y 0.10 y entre 0.23 y 0.44 episodios por paciente y año respectivamente. El porcentaje de pacientes con FAV en uso siempre superó el 80% (85.1 – 81.1%) y el porcentaje máximo de PTFE fue del 5.2% en 2006.

Sin embargo, en lo que respecta al porcentaje de pacientes dializados a través de catéter, solo se consiguió el objetivo (< 10%) en 5 de las 11 mediciones, aunque si excluimos a los pacientes con FAV ó PTFE en fase de maduración, solo en diciembre de 2006 y diciembre de 2007 se superó el 10% (Figura 4). Esta dificultad en alcanzar los resultados deseados no depende en nuestro caso de una dificultad en el acceso a servicios de cirugía vascular o radiología intervencionista, sino en un elevado porcentaje de pacientes que iniciaron HD a través de catéter (43.8% en 2005, 31.6% en 2006 y 50% en 2007). A su vez, estos pacientes incidentes no procedían de la consulta prediálisis sino que eran pacientes que iniciaron HD como pacientes agudos hospitalizados o, en menor proporción, de los programas de transplante renal o diálisis peritoneal.

Área de Morbimortalidad

La tasa de hospitalización se situó entre 0.49 y 0.71 episodios por paciente y año y entre 2.7 y 6.0 días por paciente y año, incluyendo ingresos en nefrología, otros servicios u hospitales e ingresos programados. La letalidad varió desde el 12.3% (2005) y 16.8% (2006) al 9.5% (2007) (letalidad de los pacientes en HD del registro de enfermos renales de la Comunidad Valenciana, año 2005: 16.7%). En cuanto al análisis de supervivencia, los resultados globales son superponibles a los del registro de nuestra comunidad (Tabla V).

DISCUSIÓN

Los sistemas de calidad se originan, implantan y desarrollan en el mundo de la industria, para a partir de ahí incorporarse progresivamente a otros escenarios, uno de los cuales es el de la sanidad1. Dentro de un sistema de calidad, los indicadores son una herramienta que mide la actividad, en nuestro caso asistencial, tanto en términos de eficacia como de eficiencia. La utilidad de un indicador radica, no solo en describir los resultados de una actividad sino también, a través de su análisis, elaborar un plan de mejora continua de dichos resultados2. Por lo tanto la elección del indicador, la forma de medirlo, su definición y el estándar elegido como objetivo son críticos para que las conclusiones de su análisis y las medidas derivadas sean útiles y adecuadas. En el campo de la Nefrología, la definición de un indicador, generalmente un rango de un parámetro analítico o clínico, viene dada a partir de Guías Clínicas; y el estándar, grado o porcentaje de cumplimiento, se establece a través de los resultados de series publicadas3.

En nuestra unidad, desde que obtuvimos la certificación de calidad por la norma ISO 9001: 2000 en 2005, venimos recogiendo de forma continuada una serie de indicadores que abarcan todos los procesos de nuestra actividad (hemodiálisis, diálisis peritoneal, consultas externas, hospitalización,...). Dada la estructura de una sección de nefrología de un hospital comarcal, los indicadores clínicos de la unidad de hemodiálisis ocupan la mayor parte de esta actividad periódica. De esta forma, junto a la actividad asistencial individualizada que se presta diariamente, periódicamente se analizan los resultados de grupo de la totalidad de los pacientes en HD y se toman decisiones conjuntas de cómo actuar sobre determinados parámetros. Estas intervenciones casi siempre son capaces de modificar los resultados en mediciones posteriores, generalmente de forma favorable7, pero en ocasiones también hemos observado que un exceso de intervencionismo ha generado efectos no esperados, fundamentalmente un aumento de la variabilidad de determinados parámetros en un mismo paciente a lo largo de cortos periodos de tiempo, lo que puede conducir a iatrogenia.

Con respecto a la anemia, fueron precisos más de 12 meses de aumento de dosis de agentes estimulantes de la eritropoyesis (ESAs) para alcanzar el estándar establecido para el indicador de hemoglobina (85% pacientes Hb ≥ 11 g/dl); sin embargo también supuso un aumento progresivo del número de pacientes con Hb > 13 gr/dl que llegó a superar el 20% de los pacientes coincidiendo con el mayor porcentaje de pacientes con Hb ≥ 11 gr/dl (figuras 1a y b). La corrección que realizamos para evitar este fenómeno llevó consigo una nueva reducción del porcentaje de pacientes por encima del límite propuesto. El rango de Hb ≥ 11 gr/dl como indicador de la anemia surge de la propuesta de la Guía Europea de manejo de la anemia5 aunque con la recomendación de individualizar el objetivo, reduciéndolo los niveles máximos a 12 gr/dl en diabéticos y pacientes con patología cardiovascular. Posteriormente, varios estudios recogidos en el metaanálisis de Phrommintikul8 que demostraba una mayor mortalidad, hipertensión y trombosis de accesos vasculares en los pacientes con mayor Hb (12 – 16 gr/dl), pusieron de manifiesto la necesidad de establecer un límite superior en el rango de hemoglobina. La revisión de la guía KDOQI de anemia9 situó este rango superior en 13 gr/dl con un intervalo ideal entre 11 y 12. Recientemente la Agencia Española de Medicamentos, dependiente del Ministerio de Sanidad, ha elaborado una nota informativa10 recogiendo el riesgo aumentado de mortalidad de los pacientes renales con Hb elevada y recomendando un intervalo entre 10 y 12 gr/dl. Este acotamiento de los niveles de hemoglobina con un margen entre 1 y 2 gr/dl, nos conduce a otro problema: el de la variabilidad de la Hb11. A menudo, con la intención de ajustar en cada paciente la cifra de Hb, el clínico realiza frecuentes modificaciones de la dosis de ESAs que pueden conducir a continuas excursiones del valor por debajo y por encima del rango al ser este excesivamente estrecho. En nuestra experiencia, el porcentaje de pacientes con Hb < 10 gr/dl fácilmente se mantiene por debajo del 10%, incluyendo en él pacientes con sangrado crónico, neoplasias,…; por lo tanto no parece descabellado plantear como rango del indicador un amplio margen entre 10 y 13 gr/dl que permitiría mantener a un gran porcentaje de pacientes estables, sin un exceso de intervencionismo a la vez que permitiría individualizar el objetivo en los distintos subgrupos (jóvenes sin morbilidad, diabéticos con patología cardiovascular,…) sin excluirlos del rango objetivo.

En el área del metabolismo mineral, partíamos de unos porcentajes de pacientes para el fósforo < 5.5 mg/dl del 77.5%, de calcio entre 8.4-9.5 mg/dl del 30.3% y PTH entre 150-300 pg/ml del 42.4%; porcentajes superiores a los recogidos en el DOPPS-II12 para el fósforo y PTH, y menores en el caso del calcio (dado que inicialmente nuestro rango superior era de 10 mg/dl). El aumento de pacientes tratados con cinacalcet, del 11.1% al 27.3% (figura 3), permitió mejorar los resultados, superando el 85% de pacientes en el rango KDOKI13 del fósforo y mejorando el del calcio hasta el 72.7% con reducción de los pacientes hipercalcémicos aunque a expensas de un 10.1% con calcio < 8.4 mg/dl.

Sin embargo en la evolución de los resultados con respecto a la PTH, si analizamos exclusivamente los porcentajes de pacientes en rango KDOQI (150 – 300 pg/ml) no solo no mejoraron sino descendieron discretamente (Tabla II). Ahora bien, si analizamos más detenidamente la evolución de la PTH, nos encontramos con un descenso continuado de sus valores medios de 366 a 242 pg/ml y un aumento hasta el 72,5% de pacientes con menos de 300 pg/ml, porcentaje similar a los ofrecidos en estudios de pacientes con hiperparatiroidismo tratados con cinacalcet14,15. Los cambios se produjeron fundamentalmente a un aumento de los pacientes con PTH entre 100 - 150 pg/ml, fuera del rango KDOQI y el resultado final fue que más del 80% de los pacientes se situaron con PTH < 350 pg/ml. La primera conclusión que extraemos es que el indicador basado en el rango KDOQI de PTH (150-300 pg/ml) no es capaz de detectar la evidente mejoría de nuestros resultados. Se pierde así una de las funciones fundamentales de un indicador como es su capacidad para deducir la tendencia favorable o desfavorable de una actividad, en este caso del control de la PTH.

En este campo, durante los últimos 10 años, la aparición sucesiva de nuevos fármacos (quelantes no cálcicos, análogos de la vitamina D o activadores de su receptor (AsRVD) y cinacalcet), la multitud de factores implicados (dietéticos, cumplimiento en la toma de quelantes, baño de calcio, fármacos utilizados para disminuir la vitamina D con acciones sobre los niveles de calcio y fósforo,…), así como la proliferación de guías y recomendaciones con niveles de evidencia variables, han aumentado la complejidad del problema. Como ejemplo, el paso de la recomendación europea de niveles de calcio entre 8.8 y 11 mg/dl en el 200016 al rango 8.4 – 9.5 mg/dl de la guía KDOQI en el 200313, supuso modificaciones radicales en las pautas de tratamiento de los pacientes en HD con respecto al baño de diálisis y aporte de quelantes cálcicos con repercusión en los resultados analíticos, especialmente un aumento en los valores de PTH17, la posterior aparición de cinacalcet generó un nuevo descenso de estos niveles18. En los últimos años, nuestros pacientes están sufriendo continuos cambios de actitud en el tratamiento del metabolismo mineral y la enfermedad ósea renal y en ocasiones actitudes terapéuticas no cuestionadas no han producido una clara mejoría en su evolución, y han supuesto un tremendo aumento del coste económico. Al respecto son interesantes, como motivo de discusión, tanto los resultados del metaanálisis de Palmer en el que los compuestos de vitamina D no reducen de forma consistente los niveles de PTH y sus beneficios sobre los pacientes deben ser probados19; como los comentarios editoriales recogidos en NDT20 sobre el mismo, abundando en la idea de adecuar los tratamientos para minimizar los efectos secundarios y la conveniencia de realizar estudios que nos permitan mejorar su correcto manejo y racionalizar los costes21. También queremos resaltar los últimos datos del DOPPS sobre 25588 pacientes, pendientes de publicación, donde no se observan diferencias significativas en la mortalidad para valores de PTH entre 100-300 pg/ml y 300-600 pg/ml, en función de los valores de calcio y fósforo22.

El grupo de gestión de la calidad de la SEN ha propuesto como estándar más del 30% de pacientes con PTH entre 150 y 300 pg/ml y comenta que el máximo alcanzable sería el 50%3. En nuestra opinión, un indicador cuyo estándar recoge a menos de la tercera parte de los pacientes en riesgo carece de utilidad porque no detecta, como en nuestro caso, la respuesta obtenida tras las intervenciones realizadas y el análisis de resultados. El problema radica de nuevo en un intervalo excesivamente estrecho, asumido a priori como difícilmente alcanzable, pese a múltiples acciones terapéuticas de elevado coste, con cambios frecuentes de criterios y sin evidencia de estar exentos de efectos indeseables.

Los nuevos fármacos y la información de la que disponemos en la actualidad, nos deben llevar a una redefinición de los indicadores y estándares a alcanzar en el área del metabolismo óseo-mineral, así como a una evaluación conjunta de los mismos. Nos atrevemos a sugerir que el indicador de fósforo podría establecerse por debajo de 5 mg/dl23, para el calcio entre 8.4 – 10 mg/dl22, y para la PTH entre 100 y 500 pg/ml (límites que no deben ser sobrepasados según la guía de metabolismo óseo-mineral de la SEN)23 o 100 - 600 pg/ml22, con unos estándares que nos permitan incluir a la mayoría de los pacientes.

Pocas controversias pueden establecerse en lo referente a la adecuación de diálisis. Nuestro rango se basa en la recomendación de la guía SEN de centros de hemodiálisis24 de alcanzar un Kt/V ≥ 1.3. Nuestra impresión es que las mediciones en las que este indicador no alcanzaba el estándar, coincidían con la incorporación en programa de nuevos pacientes, algunos de ellos no conocidos en consulta y dializados a través de catéter, así como a problemas relacionados con el acceso vascular. En determinadas series25, la medición de indicadores comienza tras varios meses de iniciada la HD, esta actitud también es recomendada por el grupo de calidad de la SEN en la medición de la Hb3. Por lo tanto podría extenderse la recomendación de iniciar la medición de indicadores, al menos los analíticos, pasados 3-4 meses del inicio de la diálisis una vez estabilizado el paciente, con el acceso vascular bien desarrollado tras varias semanas de punción y con una adaptación progresiva a la sesión de HD.

Otro indicador de importancia transcendental es el de la tensión arterial dada su relación con la morbimortalidad de los pacientes en HD. En nuestro caso, no pudo alcanzarse un porcentaje superior al 62.2% de pacientes con TAS ≤ 140 mmHg aunque obtuvimos una mejoría progresiva pasando de menos del 70% de pacientes con ≤ 150 mmHg a más del 85% en 12 meses (Tabla IV). Aunque inicialmente asumimos el rango ≤ 140/90 mmHg como objetivo en nuestros pacientes, siguiendo las guías generalmente aceptadas26, tras un año de seguimiento hemos observado que un objetivo ligeramente más modesto como es ≤ 150/90 mmHg es alcanzable con mejor tolerancia para los pacientes. Determinados estudios publicados recientemente han mostrado un aumento de la mortalidad25 y de la morbilidad intradialítica27 cuando se persigue alcanzar los objetivos de < 140/90 mmHg prediálisis y < 130/80 mmHg postdiálisis. La extrapolación a pacientes en HD de guías basadas en estudios sobre la población general puede conducir a asumir como evidencia actitudes potencialmente iatrógenas. Un aspecto tan fundamental como el de la tensión arterial en pacientes en HD debería basarse en estudios controlados específicos en estos pacientes para generar evidencia.

También sería importante utilizar guías adecuadas a nuestro medio. En el área de accesos vasculares, el grupo de calidad de la SEN3 recurre al indicador KDOQI de accesos vasculares28 en el estándar de trombosis de fístulas nativas: 0.25 episodios por paciente y año. En España este rango sería un nivel inaceptable (una fístula trombosada anualmente por cada cuatro pacientes en programa) ya que en nuestro país la tasa se sitúa en torno a 0.129, por lo que nosotros hemos asumido un estándar de 0.15 episodios por paciente y año. El tema más polémico en torno a los accesos vasculares es el de la prevalencia de los catéteres como acceso vascular permanente, cuya frecuencia va en aumento tanto por las características de los pacientes en HD actualmente como por la dificultad de determinadas unidades en acceder a servicios de cirugía vascular o de radiología intervencionista, aunque se sigue asumiendo la recomendación KDOQI28 de no superar un 10% de pacientes con catéter como acceso definitivo. En nuestra unidad, en la que disponemos de fácil acceso a cirugía vascular sin lista de espera y a radiología intervencionista reparadora, en los últimos años no nos hemos visto capaces de mantener este estándar. En la guía británica de 200730, se postula que en los centros de HD debería auditarse periódicamente la frecuencia de pacientes portadores de catéteres para mantenerla por debajo del 20%. Quizás en España debería buscarse un estándar intermedio entre las dos posturas (10-20%).

Por último queremos comentar que en nuestra opinión, cualquier unidad de HD debería comenzar por medir los resultados de morbimortalidad (curvas de supervivencia y tasa de hospitalización) y compararlos con los de su entorno, como parámetro más importante a la hora de considerar la calidad del tratamiento recibido por sus pacientes. Nos llama la atención la tasa propuesta por el grupo de gestión de calidad de la SEN (≤ 1.5 episodios/paciente/año) cuando en nuestra experiencia es posible alcanzar una tasa menor de 1 episodios/paciente/año.

En conclusión, consideramos que la utilización de indicadores en hemodiálisis ha mejorado los resultados de nuestros pacientes, pero a su vez nos ha generado una serie de dudas sobre aspectos recogidos en la literatura y asumidos como incontestables. También nos ha sido de gran ayuda la experiencia del grupo de gestión de la calidad de la SEN3 y su trabajo en la revisión de la literatura al respecto y sus propuestas de indicadores y estándares. Sin embargo, esta actividad lleva menos de una década en desarrollo y tiene importantes implicaciones en las decisiones terapéuticas de la práctica diaria de los nefrólogos en las unidades de HD. Consideramos por lo tanto que deberían redefinirse determinados indicadores, no asumir directamente los rangos propuestos en guías que pasados pocos años pueden ser revisadas en base a nuevas evidencias, utilizar rangos más amplios y estándares que incluyan a la mayoría de pacientes, y aplicar criterios conservadores para evitar un exceso de intervencionismo que pueda generar variabilidad o iatrogenia.

NOTA DE LOS AUTORES:

Con posterioridad a la remisión de la primera versión de este artículo a la redacción de la revista Nefrología, hemos tenido conocimiento del trabajo multicéntrico del Grupo de Gestión de la Calidad en Nefrología de la SEN (CNSEN) que estudia la evolución durante 12 meses de indicadores de calidad en 28 unidades de hemodiálisis con más de 2500 pacientes incluidos, disponible en el momento de la redacción de esta nota en versión de prepublicación en la página web de la SEN31. Consideramos al CNSEN, por su experiencia y su aval de la SEN, y a este trabajo en particular, por el volumen de centros y de pacientes incluidos, como referentes necesarios sobre la calidad en hemodiálisis en nuestro país. Sin embargo, no ha sido citado en nuestro artículo al no disponer de su contenido durante su desarrollo y primera redacción; ni en su versión definitiva puesto que su lectura no ha modificado nuestros planteamientos acerca de las controversias que se generan al plantear la medición de indicadores en hemodiálisis.