Introducción: determinar el filtrado glomerular al ingreso como predictor de mortalidad tras un Síndrome Coronario Agudo (SCA). Pacientes y método: se analizaron 290 pacientes que ingresaron por SCA durante el año 2003. Se valoró la función renal al ingreso mediante la fórmula de estimación del Filtrado Glomerular (FG) MDRD. Se estratificaron en tres grupos: pacientes con FG ≥60 ml/min/1,73 m2; n = 186, pacientes con FG <60 y >_30; n = 93 y pacientes con FG <30; n = 11. Resultados: todos los pacientes con FG <30 ml/min presentaron un SCA sin elevación del segmento ST, los cuales eran de edad más avanzada con mayor prevalencia de eventos cardiovasculares previos (accidente vascular cerebral, de arteriopatía periférica, y de infarto de miocardio). La realización de pruebas diagnósticas fue menor. La mortalidad hospitalaria fue del 27,3% en los pacientes con FG <30 ml/min, 7,5% en los pacientes con FG entre 30 y 60 ml/min, y del 3,8% en los pacientes con FG ≥60 ml/min. Tras dos años de seguimiento, la mortalidad fue del 27,3% en los pacientes con FG <30 ml/min, del 20,4% en los pacientes con FG entre 30 y 60 ml/min, y del 10,2% con FG ≥60 ml/min. Al ajustar por otras variables pronósticas, los pacientes con FG <30 ml/min presentaron una mayor mortalidad tanto durante el ingreso como en el seguimiento a dos años. Conclusiones: la reducción del FG es un factor de riesgo independiente de mortalidad tras un SCA. El uso de las fórmulas de estimación del FG en el seguimiento de dichos pacientes tiene valor pronóstico.
Introduction: renal glomerular filtration rate on hospital admission in patients presented with an acute coronary syndrome as a predictor for mortality. Patients and methods: The study analysed 290 patients admitted on hospital with an acute coronary syndrome during one year (2003). Renal function was estimated using the renal glomerular filtration rate by the MDRD formula. Patients were stratified in three groups: patients with a GFR > or = 60 ml/min/1,73 m2; n = 186, patients with GFR < 60 or > 30; n = 93 and patients with GFR<30; n = 11. Results: 66.6% of patients were males and 66.5% were older than 65 years old. 54.5% suffered from hypertension and 39% were diabetics. All patients with GFR < 30 ml/min had an acute coronary syndrome without elevation of ST segment. They were the oldest with a major proportion of previous cardiovascular events as cerebrovascular disease, peripheral vascular disease or myocardial infarction. Diagnostic procedures and treatments were less administered in patients with GFR < 30ml/min. Although in the univariate analysis demonstrated that hospital mortality was related to GFR < 30ml/min, sex, ageing, Killip > 1, ventricular function and cTnT elevation, only GFR < 30ml/min, ageing, heart failure and ventricular dysfunction persisted significant in the multivariate analysis. Hospital mortality was 27.3% in patients with GFR < 30ml/min, 7.5% in patients with GFR between 30-60ml/min and 3.8% in patients with a GFR > or = 60ml/min. Mortality after two years follow up was 27.3% in patients with GFR<30ml/min, 20.4% in patients with GFR between 30-60ml/min and 10.2% in patients with a GFR > or = 60 ml/min. Mortality ( hospital mortality and after two years of follow up) was increased in patients with GFR< 30ml/min, ageing, heart failure and diabetes after adjusted for other prognostic factors. Conclusions: A reduced glomerular filtration rate is an independent risk factor for mortality in patients with an acute coronary syndrome. Estimation of the renal glomerular filtration rate might be used as prognostic value in these patients.
Introducción
La insuficiencia renal es un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad coronaria 1-34,5 y se asocia a un peor pronóstico de la enfermedad cardiovascular de tal forma que en los pacientes con patología renal el riesgo de muerte, particularmente el debido a enfermedad cardiovascular llega a ser mayor que el riesgo de necesitar tratamiento sustitutivo renal6.
Datos obtenidos de ensayos clínicos7,8 y de series de pacientes con síndrome coronario agudo (SCA)9,10,11 sugieren tanto la asociación entre el deterioro de la función renal y el peor pronóstico del SCA como la menor utilización del tratamiento convencional y de las terapias de reperfusión.
A pesar de que estos estudios señalen esta asociación, cabe destacar el hecho de que en la mayoría de los ensayos clínicos, la insuficiencia renal (generalmente valorada como creatinina plasmática) ha sido sistemáticamente un criterio de exclusión y por tanto, la información de la que disponemos es difícilmente generalizable a una población no seleccionada de pacientes con un SCA.
Aunque exista una relación recíproca entre los niveles de creatinina y el filtrado glomerular renal, esta relación puede variar sustancialmente en la misma persona a lo largo del tiempo12; así, es posible encontrar cifras aparentemente normales de creatinina plasmática que se correspondan con filtrados glomerulares inferiores a 60 ml/min. La generalización de fórmulas estimativas del filtrado glomerular, ya sea mediante la fórmula de Cockcroft-Gault13 o mediante la fórmula MDRD14 que evalúa de forma más precisa la función renal en ancianos, población obesa y mujeres, permitiría por tanto una más adecuada valoración del funcionalismo renal pudiendo ser de utilidad en el manejo de los pacientes con SCA.
Respecto a la estratificación pronóstica precoz tras un síndrome coronario sabemos que tan sólo en el modelo de riesgo del estudio GRACE15 y en el score de riesgo del estudio CADILLAC16 en SCASEST se evalúa la función renal como factor de riesgo mientras que en otras escalas de riesgo de muy frecuente utilización como es la escala TIMI17,18 no se hace referencia alguna a la función renal.
Así pues, el objetivo del estudio fue determinar la asociación entre diferentes grados de insuficiencia renal en base al filtrado glomerular estimado en el momento del ingreso y la mortalidad global tanto durante el ingreso como durante un seguimiento a dos años de los pacientes ingresados en nuestro centro por un SCA.
Entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2003 se contabilizaron en el Hospital de Terrassa un total de 333 ingresos por SCA, el diagnóstico se realizó en base a su nueva definición19, considerándose aquellos pacientes ingresados por: a) dolor torácico con elevación de marcadores de lesión miocárdica o prueba de esfuerzo positiva o antecedentes de enfermedad coronaria, b) dolor torácico con cambios del electrocardiograma (ECG) sugestivos de isquemia miocárdica, c) aún sin dolor torácico pero con presencia de elevación de marcadores de lesión miocárdica y cambios del ECG sugestivos de isquemia miocárdica y/o prueba de provocación de isquemia positiva durante el ingreso. Se dividieron según la presencia de elevación del segmento ST: 1) SCA con elevación del ST: cuando era evidente el ascenso del ST en al menos dos derivaciones durante más de 20 minutos, 2) SCA no clasificable: aquellos pacientes con presencia de ritmo de marcapasos, Bloqueo de rama izquierda (BRIHH) o preexcitación y 3) sin elevación del ST: cuando aun cumpliendo los criterios de SCA no pertenecían a las dos categorías previas.
En el presente estudio se consideró válido el primer ingreso por síndrome coronario agudo durante este periodo, por lo que se analizó de forma retrospectiva una cohorte de 290 pacientes ingresados de forma consecutiva, sus antecedentes y factores de riesgo cardiovascular previos.
La complejidad del centro condicionó que en todos los pacientes se realizara una estrategia no invasiva precoz del SCA.
El periodo de seguimiento fue de 2 años (hasta 31 de enero de 2006) y se realizó mediante consulta de los datos del historial clínico del paciente y/o por llamada telefónica durante el mes de febrero de 2006 sin que se contabilizaran pérdidas de pacientes durante el seguimiento. No se excluyeron los pacientes en hemodiálisis.
El estudio fue aceptado por la Comisión Asesora a la Oficina de Investigación del Hospital de Terrassa.
Las mediciones de creatinina al ingreso se analizaron en el laboratorio interno de nuestro centro usando métodos estandarizados con un coeficiente de variación inferior al 2%. La estimación de la tasa de filtrado glomerular se realizó usando la ecuación MDRD14. La determinación de troponina T (cTnT) también se realizó en el laboratorio interno, se consideró el punto de corte en 0,1 ng/mL y se analizó el valor máximo durante el evento isquémico.
El parámetro de valoración principal fue la mortalidad global tanto durante el ingreso como durante el seguimiento a dos años.
Los pacientes fueron divididos en tres grupos en base a la tasa de filtrado glomerular basal (TFG): TFG superior o igual a 60 mL/min/1,73 m², TFG superior o igual a 30 e inferior a 60 mL/min/1,73 m² y TFG inferior a 30 mL/min/1,73 m² siguiendo la clasificación propuesta en las guías de la National Kidney Foundation5. Se consideró como grupo de referencia los paciente con TFG superior o igual a 60 ml/min/1.73m2, teniendo en cuenta que la fórmula MDRD se ha desarrollado en poblaciones con enfermedad renal crónica (por tanto con TFG por debajo de 60 ml/min).
Las variables cuantitativas con distribución normal se presentan como media (desviación estándar) siendo comparadas con la prueba t de Student o prueba de ANOVA. Las variables cuantitativas sin distribución normal se presentan como mediana (amplitud intercuartil) y han sido estudiadas mediante la prueba U de Mann-Whitney. Las variables cualitativas se presentan en valores absolutos y porcentajes respecto a la categorización del filtrado glomerular y se han analizado con la prueba χ².
Para el estudio de mortalidad, el análisis descriptivo se ha realizado con la prueba de Kaplan-Meier comparando los diferentes grupos de filtrado glomerular mediante Log rango y para el estudio de regresión se ha utilizado el modelo de riesgos proporcionales de Cox; realizando el análisis multivariante mediante el método de exclusión secuencial (backward elimination) de las variables que en el análisis univariante presentaron un valor de P inferior a 0,30 además de aquellas variables consideradas clínicamente relevantes; los coeficientes se expresan como Hazard Ratio (HR) o razón de riesgo acompañado de su intervalo de confianza del 95%. Todos los valores de P fueron bilaterales y se consideraron como estadísticamente significativos si eran inferiores a 0,05. El análisis se ha realizado con la versión SPSS 11.0 para Windows® en español.
Se incluyeron un total de 290 pacientes (TablaI). De éstos el 66,6% eran varones y la mediana de edad (amplitud intercuartil) era de 71(20) años de los cuales el 66,5% eran mayores de 65 años. El 54,5% eran hipertensos, el 40% dislipémicos, el 39% diabéticos, el 58,3% fumadores o exfumadores. El 8,3% habían sufrido un accidente vascular cerebral, el 12,4% tenían arteriopatía periférica, el 48,6% tenían antecedentes de cardiopatía isquémica en forma de angina y el 22,4% tenían un infarto previo, al 6,9% se les había practicado una angioplastia y al 5,5% cirugía de revascularización coronaria. 3 pacientes (1%) estaban en diálisis. El 67,2% ingresó por un SCASEST (de los cuales el 30,6% fue con elevación de Troponina T cardiaca - cTnT), el 24,1% por un SCAEST y el 8,6% por un SCA no clasificable.
Los pacientes con enfermedad renal crónica (30 ≤TFG <60 y TFG <30 ml/min/1,73 m2) presentaban como características diferenciales mayor edad, mayor proporción del sexo masculino, de hipertensión, de arteriopatía tanto coronaria como cerebral, y sobre todo de arteriopatía periférica (45,5% en TFG <30, 17,2% en TFG <60 versus 10,1% en el grupo con TFG ≥60), además de cifras de hemoglobina más bajas con una proporción de pacientes anémicos (definido como hemoglobina <13 g/100 ml en varones y <12 g/100 ml en mujeres) del 54,5% en el grupo TFG <30, 28% en el grupo 30 ≤TFG <60 versus 13,2% en los pacientes con TFG ≥60.
Respecto a las exploraciones complementarias realizadas, el ecocardiograma se practicó al 77,2%, la prueba de esfuerzo (que en todos los casos fue gammagráfica) al 40,4%, y la coronariografía al 40,7%. Como se puede observar en la tabla 2, a los pacientes que pertenecían a los grupos con 30 ≤TFG <60 y TFG <30 ml/min/1,73 m2 se les practicó en menor proporción tanto el ecocardiograma como la ergometría, y sobre todo el estudio hemodinámico.
No existieron diferencias entre grupos respecto a la función ventricular (el 11,4% tenía una función ventricular ≤40%) ni respecto a la gravedad de la enfermedad coronaria en aquellos a los que se les practicó coronariografía: 12,8% sin lesiones angiográficas significativas, 30,3% con enfermedad de un vaso, y 56,9% con enfermedad multivaso. Tampoco se observaron diferencias respecto a la proporción de pacientes a los que se les practicó revascularización, que fue del 61,1% del total de cateterismos, siendo percutánea en el 48,5% y quirúrgica en el 12,6%.
En la tabla 3 se representan los tratamientos administrados tanto durante el ingreso como al alta. En los pacientes con SCAEST se practicó trombólisis al 56,7%. En los pacientes con SCASEST se administró doble antiagregación al 24,9% y los inhibidores de la GP IIbIIIa se utilizaron tan sólo en el 5,2%. Aunque estadísticamente no significativo, sí parece clínicamente destacable el menor uso de la heparina a dosis anticoagulantes en los grupos con 30 <60 ml/min/1,73 m2 (81,5%) y TFG <30 ml/min/1,73 m2 (70%), respecto al grupo con TFG >60 ml/min/1,73 m2 (89,6%). No hubo diferencias en el tratamiento administrado al alta.
IMPORTANCIA DEL GRADO DE ENFERMEDAD RENAL EN LA MORTALIDAD HOSPITALARIA
La mortalidad hospitalaria de nuestra muestra fue del 5,9 y 3,8% en el grupo con TFG ≥60 ml/min/1,73 m2, 7,5% en el grupo con 30 ≤TFG <60 ml/min/1,73 m2, y del 27,3% en el grupo con TFG <30 ml/min/1,73 m2. Se realizó estudio de regresión de Cox. En el análisis univariante se comprobó que las variables asociadas con la mortalidad hospitalaria fueron la TFG <30 ml/min/1,73 m2, la edad, el sexo femenino, el Killip >I, la función ventricular, y la elevación de cTnT (tabla 4). En el análisis multivariante se incluyeron estas variables estadísticamente significativas, además de otras variables con valor clínico relevante, como la función renal estratificada, la anemia, el ritmo sinusal, la diabetes mellitus, el tipo de SCA, el antecedente de infarto de miocardio y la insuficiencia mitral moderada-grave (tabla 5). El deterioro grave de la función renal, la insuficiencia cardiaca durante el ingreso, la edad y la función ventricular fueron los factores independientes asociados a una mayor mortalidad hospitalaria.
IMPORTANCIA DEL GRADO DE ENFERMEDAD RENAL EN LA MORTALIDAD DURANTE EL SEGUIMIENTO
El Seguimiento Medio (SD) de estos pacientes tras el evento coronario fue de 2,4 (0,85) años. La mortalidad global fue del 14,1 y 10,2% en el grupo con TFG >60 ml/min/1,73 m2, 20,4% en el grupo 30 <60 ml/min/1,73 m2 y 27,3% en el grupo con TFG <30 ml/min/1,73 m2. La figura 1 muestra las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier en los tres grupos de pacientes.
En las tablas 6 y 7 se representa el análisis de regresión tanto univariante como multivariante, incluyendo además de la categorización de la función renal, la edad y el sexo, otros factores de riesgo conocidos asociados a una peor evolución clínica como fueron la función ventricular, la diabetes mellitus, la insuficiencia cardiaca, la anemia, el ritmo sinusal, el tipo de SCA, infarto previo e insuficiencia mitral grave. De nuevo, la presencia de un FG <30 ml/min seguía siendo un factor de riesgo independiente asociado a la mortalidad a dos años de seguimiento, además del antecedente de diabetes mellitus y la insuficiencia cardiaca, mientras que la función ventricular que en el análisis univariante sí se asociaba con un mayor riesgo en el análisis multivariante perdía significación estadística.
DISCUSIÓN
El presente estudio observacional, realizado sobre una población no seleccionada que ingresa por un SCA en un centro hospitalario de complejidad intermedia, pone de manifiesto la asociación entre la enfermedad cardiovascular y la enfermedad renal: los pacientes con enfermedad renal que ingresan por un SCA son un grupo con mayor morbilidad cardiovascular, mayor edad, en el que se realizan menos exploraciones complementarias, no invasivas e invasivas, y con peor evolución clínica tanto durante la estancia hospitalaria como durante el seguimiento. Teniendo en cuenta la mayor morbilidad cardivascular y la peor evolución clínica, la enfermedad renal podría ser, por tanto, el reflejo de una enfermedad arteriosclerosa generalizada.
Datos similares se han mostrado en el estudio GRACE:20 la presencia de factores de riesgo cardiovascular, enfermedad cardiovascular establecida y, sobre todo, la prevalencia de enfermedad renal en el SCA fue similar a nuestro estudio: 64,5% con función renal normal o mínimanente deteriorada, 28,9% con disfunción renal moderada, y 6,7% con disfunción renal grave. Sus resultados demostraron un aumento en el riesgo de muerte y sangrado mayor en los pacientes con enfermedad renal moderada o grave comparado con el grupo con función renal preservada. En nuestro caso, el riesgo fue significativamente mayor en el grupo con mayor deterioro de la función renal, pero en el grupo con TFG entre 30 y 60 ml/min el riesgo, aunque fue mayor, no fue estadísticamente significativo (ni en los resultados hospitalarios ni en el seguimiento). La utilización de trombólisis, inhibidores de la GP IIb-IIIa y el intervencionismo coronario fue menor en los grupos con deterioro de la función renal, al igual que en el tratamiento administrado al alta. En nuestro caso, no observamos diferencias significativas en este punto, aunque el porcentaje de utilización de betabloqueantes y de los inhibidores de la angiotensina II fue algo menor, no así el tratamiento antiagregante ni el tratamiento con estatinas. Por otra parte, parece que el «nihilismo terapéutico» evidente en estos grupos de pacientes21-23 no estaría justificado, a pesar de los posibles efectos tóxicos del tratamiento cardiovascular. Así pues, cuando estos fármacos se monitorizan de una forma apropiada, los tratamientos usados en la población general serían también seguros con escaso deterioro de la función renal y con beneficios similares,1,2,5,8,24,25 o incluso mayores. En el grupo con FG <30 ml/min (n = 11) se han incluido tres pacientes en diálisis. Al analizar sus características demográficas en relación con la mortalidad, se observa que un paciente muere y los otros dos siguen vivos al final del estudio, sin haber presentado ingresos por causa cardiovascular. Se postula que el aumento de riesgo es proporcional a la disminución del FG. Así, Facila et al.11 observaron un aumento de riesgo lineal y sin un punto de corte a partir del cual los pacientes presentaban un aumento de riesgo. Observaciones similares se han mostrado recientemente por otros autores,26-28 riesgo que probablemente dependa tanto del deterioro de la función renal como de la mayor presencia de factores de riesgo cardiovascular como la diabetes y de enfermedad arteriosclerosa sintomática. La enfermedad renal crónica se considera per se un factor de riesgo cardiovascular.1
La utilización de fórmulas estimativas del FG a partir de la creatinina plasmática y su generalización en la práctica clínica permite una mejor aproximación al funcionalismo renal. Teniendo en cuenta la asociación entre la función renal y el pronóstico de los pacientes con un SCA, la estimación del FG en estos pacientes sería de ayuda en la valoración clínica inicial y en el seguimiento ambulatorio de los mismos.
Como todo análisis retrospectivo, nuestro estudio presenta limitaciones, incluyendo sesgos de selección, sesgos inherentes al tratarse de una población limitada a un único centro y, por lo tanto, con menor poder de generalización de las conclusiones. La fórmula utilizada para el cálculo del aclaramiento de creatinina (MDRD) se ha desarrollado en poblaciones con enfermedad renal crónica y, por tanto, su uso debería limitarse a este grupo y no a los sujetos sin enfermedad renal. Además, en el cálculo de la función renal se debe requerir cifras estables en el tiempo, cosa que puede no estar presente en este grupo de pacientes, dadas sus condiciones hemodinámicas durante el ingreso.
Otra de las limitaciones del estudio sería la asimetría de los grupos, con un menor número de pacientes en el grupo de enfermedad renal crónica avanzada. Es conocida la alta prevalencia de enfermedad arteriosclerosa en estos pacientes, por lo que el riesgo de mortalidad cardiovascular es más elevado que el de la propia evolución de la enfermedad renal. Esta mayor mortalidad justifica el menor número de pacientes con SCA y con enfermedad renal crónica avanzada recogidos en nuestro estudio.
Asimismo, también observamos una mayor mortalidad en el grupo de pacientes con FG <30 ml/min durante el ingreso. Este hecho puede deberse a un estado basal más deteriorado y enfermedad cardiovascular sintomática o asintomática más evolucionada.
CONCLUSIONES
Los datos del presente estudio sugieren que en los pacientes con un SCA, el FG al ingreso es un importante e independiente predictor de mortalidad hospitalaria y mortalidad global en dos años de seguimiento.
A mayor grado de enfermedad renal, mayor mortalidad y tratamiento menos agresivo durante la estancia hospitalaria. Estos datos refuerzan la importancia de la utilización del FG en el manejo del SCA.
