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cabe destacar el hecho de que en la mayor&#237;a de los ensayos cl&#237;nicos&#44; la insuficiencia renal &#40;generalmente valorada como creatinina plasm&#225;tica&#41; ha sido sistem&#225;ticamente un criterio de exclusi&#243;n y por tanto&#44; la informaci&#243;n de la que disponemos es dif&#237;cilmente generalizable a una poblaci&#243;n no seleccionada de pacientes con un SCA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque exista una relaci&#243;n rec&#237;proca entre los niveles de creatinina y el filtrado glomerular renal&#44; esta relaci&#243;n puede variar sustancialmente en la misma persona a lo largo del tiempo<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#59; as&#237;&#44; es posible encontrar cifras aparentemente normales de creatinina plasm&#225;tica que se correspondan con filtrados glomerulares inferiores a 60 ml&#47;min&#46; La generalizaci&#243;n de f&#243;rmulas estimativas del filtrado glomerular&#44; ya sea mediante la f&#243;rmula de Cockcroft-Gault<span class="elsevierStyleSup">13</span> o mediante la f&#243;rmula MDRD<span class="elsevierStyleSup">14</span> que eval&#250;a de forma m&#225;s precisa la funci&#243;n renal en ancianos&#44; poblaci&#243;n obesa y mujeres&#44; permitir&#237;a por tanto una m&#225;s adecuada valoraci&#243;n del funcionalismo renal pudiendo ser de utilidad en el manejo de los pacientes con SCA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a la estratificaci&#243;n pron&#243;stica precoz tras un s&#237;ndrome coronario sabemos que tan s&#243;lo en el modelo de riesgo del estudio GRACE<span class="elsevierStyleSup">15</span> y en el score de riesgo del estudio CADILLAC<span class="elsevierStyleSup">16</span> en SCASEST se eval&#250;a la funci&#243;n renal como factor de riesgo mientras que en otras escalas de riesgo de muy frecuente utilizaci&#243;n como es la escala TIMI<span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span> no se hace referencia alguna a la funci&#243;n renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">As&#237; pues&#44; el objetivo del estudio fue determinar la asociaci&#243;n entre diferentes grados de insuficiencia renal en base al filtrado glomerular estimado en el momento del ingreso y la mortalidad global tanto durante el ingreso como durante un seguimiento a dos a&#241;os de los pacientes ingresados en nuestro centro por un SCA&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleBold">M&#233;todos</span></a></p><p class="elsevierStylePara">Entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2003 se contabilizaron en el Hospital de Terrassa un total de 333 ingresos por SCA&#44; el diagn&#243;stico se realiz&#243; en base a su nueva definici&#243;n<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; consider&#225;ndose aquellos pacientes ingresados por&#58; a&#41; dolor tor&#225;cico con elevaci&#243;n de marcadores de lesi&#243;n mioc&#225;rdica o prueba de esfuerzo positiva o antecedentes de enfermedad coronaria&#44; b&#41; dolor tor&#225;cico con cambios del electrocardiograma &#40;ECG&#41; sugestivos de isquemia mioc&#225;rdica&#44; c&#41; a&#250;n sin dolor tor&#225;cico pero con presencia de elevaci&#243;n de marcadores de lesi&#243;n mioc&#225;rdica y cambios del ECG sugestivos de isquemia mioc&#225;rdica y&#47;o prueba de provocaci&#243;n de isquemia positiva durante el ingreso&#46; Se dividieron seg&#250;n la presencia de elevaci&#243;n del segmento ST&#58; 1&#41; SCA con elevaci&#243;n del ST&#58; cuando era evidente el ascenso del ST en al menos dos derivaciones durante m&#225;s de 20 minutos&#44; 2&#41; SCA no clasificable&#58; aquellos pacientes con presencia de ritmo de marcapasos&#44; Bloqueo de rama izquierda &#40;BRIHH&#41; o preexcitaci&#243;n y 3&#41; sin elevaci&#243;n del ST&#58; cuando aun cumpliendo los criterios de SCA no pertenec&#237;an a las dos categor&#237;as previas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el presente estudio se consider&#243; v&#225;lido el primer ingreso por s&#237;ndrome coronario agudo durante este periodo&#44; por lo que se analiz&#243; de forma retrospectiva una cohorte de 290 pacientes ingresados de forma consecutiva&#44; sus antecedentes y factores de riesgo cardiovascular previos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La complejidad del centro condicion&#243; que en todos los pacientes se realizara una estrategia no invasiva precoz del SCA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El periodo de seguimiento fue de 2 a&#241;os &#40;hasta 31 de enero de 2006&#41; y se realiz&#243; mediante consulta de los datos del historial cl&#237;nico del paciente y&#47;o por llamada telef&#243;nica durante el mes de febrero de 2006 sin que se contabilizaran p&#233;rdidas de pacientes durante el seguimiento&#46; No se excluyeron los pacientes en hemodi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio fue aceptado por la Comisi&#243;n Asesora a la Oficina de Investigaci&#243;n del Hospital de Terrassa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las mediciones de creatinina al ingreso se analizaron en el laboratorio interno de nuestro centro usando m&#233;todos estandarizados con un coeficiente de variaci&#243;n inferior al 2&#37;&#46; La estimaci&#243;n de la tasa de filtrado glomerular se realiz&#243; usando la ecuaci&#243;n MDRD<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; La determinaci&#243;n de troponina T &#40;cTnT&#41; tambi&#233;n se realiz&#243; en el laboratorio interno&#44; se consider&#243; el punto de corte en 0&#44;1 ng&#47;mL y se analiz&#243; el valor m&#225;ximo durante el evento isqu&#233;mico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El par&#225;metro de valoraci&#243;n principal fue la mortalidad global tanto durante el ingreso como durante el seguimiento a dos a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes fueron divididos en tres grupos en base a la tasa de filtrado glomerular basal &#40;TFG&#41;&#58; TFG superior o igual a 60 mL&#47;min&#47;1&#44;73 m&#178;&#44; TFG superior o igual a 30 e inferior a 60 mL&#47;min&#47;1&#44;73 m&#178; y TFG inferior a 30 mL&#47;min&#47;1&#44;73 m&#178; siguiendo la clasificaci&#243;n propuesta en las gu&#237;as de la National Kidney Foundation<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Se consider&#243; como grupo de referencia los paciente con TFG superior o igual a 60 ml&#47;min&#47;1&#46;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44;<span class="elsevierStyleBold"> </span>teniendo en cuenta que la f&#243;rmula MDRD se ha desarrollado en poblaciones con enfermedad renal cr&#243;nica &#40;por tanto con TFG por debajo de 60 ml&#47;min&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las variables cuantitativas con distribuci&#243;n normal se presentan como media &#40;desviaci&#243;n est&#225;ndar&#41; siendo comparadas con la prueba t de Student o prueba de ANOVA&#46; Las variables cuantitativas sin distribuci&#243;n normal se presentan como mediana &#40;amplitud intercuartil&#41; y han sido estudiadas mediante la prueba U de Mann-Whitney&#46; Las variables cualitativas se presentan en valores absolutos y porcentajes respecto a la categorizaci&#243;n del filtrado glomerular y se han analizado con la prueba &#967;&#178;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para el estudio de mortalidad&#44; el an&#225;lisis descriptivo se ha realizado con la prueba de Kaplan-Meier comparando los diferentes grupos de filtrado glomerular mediante Log rango y para el estudio de regresi&#243;n se ha utilizado el modelo de riesgos proporcionales de Cox&#59; realizando el an&#225;lisis multivariante mediante el m&#233;todo de exclusi&#243;n secuencial &#40;backward elimination&#41; de las variables que en el an&#225;lisis univariante presentaron un valor de P inferior a 0&#44;30 adem&#225;s de aquellas variables consideradas cl&#237;nicamente relevantes&#59; los coeficientes se expresan como Hazard Ratio &#40;HR&#41; o raz&#243;n de riesgo acompa&#241;ado de su intervalo de confianza del 95&#37;&#46; Todos los valores de P fueron bilaterales y se consideraron como estad&#237;sticamente significativos si eran inferiores a 0&#44;05&#46; El an&#225;lisis se ha realizado con la versi&#243;n SPSS 11&#46;0 para Windows<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> en espa&#241;ol&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></a></p><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron un total de 290 pacientes &#40;TablaI&#41;&#46; De &#233;stos el 66&#44;6&#37; eran varones y la mediana de edad &#40;amplitud intercuartil&#41; era de 71&#40;20&#41; a&#241;os de los cuales el 66&#44;5&#37; eran mayores de 65 a&#241;os&#46; El 54&#44;5&#37; eran hipertensos&#44; el 40&#37; dislip&#233;micos&#44; el 39&#37; diab&#233;ticos&#44; el 58&#44;3&#37; fumadores o exfumadores&#46; El 8&#44;3&#37; hab&#237;an sufrido un accidente vascular cerebral&#44; el 12&#44;4&#37; ten&#237;an arteriopat&#237;a perif&#233;rica&#44; el 48&#44;6&#37; ten&#237;an antecedentes de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica en forma de angina y el 22&#44;4&#37; ten&#237;an un infarto previo&#44; al 6&#44;9&#37; se les hab&#237;a practicado una angioplastia y al 5&#44;5&#37; cirug&#237;a de revascularizaci&#243;n coronaria&#46; 3 pacientes &#40;1&#37;&#41; estaban en di&#225;lisis&#46; El 67&#44;2&#37; ingres&#243; por un SCASEST &#40;de los cuales el 30&#44;6&#37; fue con elevaci&#243;n de Troponina T cardiaca - cTnT&#41;&#44; el 24&#44;1&#37; por un SCAEST y el 8&#44;6&#37; por un SCA no clasificable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica &#40;30 &#8804;TFG &#60;60 y TFG &#60;30 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; presentaban como caracter&#237;sticas diferenciales mayor edad&#44; mayor proporci&#243;n del sexo masculino&#44; de hipertensi&#243;n&#44; de arteriopat&#237;a tanto coronaria como cerebral&#44; y sobre todo de arteriopat&#237;a perif&#233;rica &#40;45&#44;5&#37; en TFG &#60;30&#44; 17&#44;2&#37; en TFG &#60;60 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 10&#44;1&#37; en el grupo con TFG &#8805;60&#41;&#44; adem&#225;s de cifras de hemoglobina m&#225;s bajas con una proporci&#243;n de pacientes an&#233;micos &#40;definido como hemoglobina &#60;13 g&#47;100 ml en varones y &#60;12 g&#47;100 ml en mujeres&#41; del 54&#44;5&#37; en el grupo TFG &#60;30&#44; 28&#37; en el grupo 30 &#8804;TFG &#60;60 versus 13&#44;2&#37; en los pacientes con TFG &#8805;60&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a las exploraciones complementarias realizadas&#44; el ecocardiograma se practic&#243; al 77&#44;2&#37;&#44; la prueba de esfuerzo &#40;que en todos los casos fue gammagr&#225;fica&#41; al 40&#44;4&#37;&#44; y la coronariograf&#237;a al 40&#44;7&#37;&#46; Como se puede observar en la tabla 2&#44; a los pacientes que pertenec&#237;an a los grupos con 30 &#8804;TFG &#60;60 y TFG &#60;30 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> se les practic&#243; en menor proporci&#243;n tanto el ecocardiograma como la ergometr&#237;a&#44; y sobre todo el estudio hemodin&#225;mico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No existieron diferencias entre grupos respecto a la funci&#243;n ventricular &#40;el 11&#44;4&#37; ten&#237;a una funci&#243;n ventricular &#8804;40&#37;&#41; ni respecto a la gravedad de la enfermedad coronaria en aquellos a los que se les practic&#243; coronariograf&#237;a&#58; 12&#44;8&#37; sin lesiones angiogr&#225;ficas significativas&#44; 30&#44;3&#37; con enfermedad de un vaso&#44; y 56&#44;9&#37; con enfermedad multivaso&#46; Tampoco se observaron diferencias respecto a la proporci&#243;n de pacientes a los que se les practic&#243; revascularizaci&#243;n&#44; que fue del 61&#44;1&#37; del total de cateterismos&#44; siendo percut&#225;nea en el 48&#44;5&#37; y quir&#250;rgica en el 12&#44;6&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 3 se representan los tratamientos administrados tanto durante el ingreso como al alta&#46; En los pacientes con SCAEST se practic&#243; tromb&#243;lisis al 56&#44;7&#37;&#46; En los pacientes con SCASEST se administr&#243; doble antiagregaci&#243;n al 24&#44;9&#37; y los inhibidores de la GP IIbIIIa se utilizaron tan s&#243;lo en el 5&#44;2&#37;&#46; Aunque estad&#237;sticamente no significativo&#44; s&#237; parece cl&#237;nicamente destacable el menor uso de la heparina a dosis anticoagulantes en los grupos con 30 &#60;60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;81&#44;5&#37;&#41; y TFG &#60;30 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;70&#37;&#41;&#44; respecto al grupo con TFG &#62;60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;89&#44;6&#37;&#41;&#46; No hubo diferencias en el tratamiento administrado al alta&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">IMPORTANCIA DEL GRADO DE ENFERMEDAD RENAL EN LA MORTALIDAD HOSPITALARIA</span></p><p class="elsevierStylePara">La mortalidad hospitalaria de nuestra muestra fue del 5&#44;9 y 3&#44;8&#37; en el grupo con TFG &#8805;60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; 7&#44;5&#37; en el grupo con 30 &#8804;TFG &#60;60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; y del 27&#44;3&#37; en el grupo con TFG &#60;30 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Se realiz&#243; estudio de regresi&#243;n de Cox&#46; En el an&#225;lisis univariante se comprob&#243; que las variables asociadas con la mortalidad hospitalaria fueron la TFG &#60;30 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; la edad&#44; el sexo femenino&#44; el Killip &#62;I&#44; la funci&#243;n ventricular&#44; y la elevaci&#243;n de cTnT &#40;tabla 4&#41;&#46; En el an&#225;lisis multivariante se incluyeron estas variables estad&#237;sticamente significativas&#44; adem&#225;s de otras variables con valor cl&#237;nico relevante&#44; como la funci&#243;n renal estratificada&#44; la anemia&#44; el ritmo sinusal&#44; la diabetes mellitus&#44; el tipo de SCA&#44; el antecedente de infarto de miocardio y la insuficiencia mitral moderada-grave &#40;tabla 5&#41;&#46; El deterioro grave de la funci&#243;n renal&#44; la insuficiencia cardiaca durante el ingreso&#44; la edad y la funci&#243;n ventricular fueron los factores independientes asociados a una mayor mortalidad hospitalaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">IMPORTANCIA DEL GRADO DE ENFERMEDAD RENAL EN LA MORTALIDAD DURANTE EL SEGUIMIENTO</span></p><p class="elsevierStylePara">El Seguimiento Medio &#40;SD&#41; de estos pacientes tras el evento coronario fue de 2&#44;4 &#40;0&#44;85&#41; a&#241;os&#46; La mortalidad global fue del 14&#44;1 y 10&#44;2&#37; en el grupo con TFG &#62;60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; 20&#44;4&#37; en el grupo 30 &#60;60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y 27&#44;3&#37; en el grupo con TFG &#60;30 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La figura 1 muestra las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier en los tres grupos de pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En las tablas 6 y 7 se representa el an&#225;lisis de regresi&#243;n tanto univariante como multivariante&#44; incluyendo adem&#225;s de la categorizaci&#243;n de la funci&#243;n renal&#44; la edad y el sexo&#44; otros factores de riesgo conocidos asociados a una peor evoluci&#243;n cl&#237;nica como fueron la funci&#243;n ventricular&#44; la diabetes mellitus&#44; la insuficiencia cardiaca&#44; la anemia&#44; el ritmo sinusal&#44; el tipo de SCA&#44; infarto previo e insuficiencia mitral grave&#46; De nuevo&#44; la presencia de un FG &#60;30 ml&#47;min segu&#237;a siendo un factor de riesgo independiente asociado a la mortalidad a dos a&#241;os de seguimiento&#44; adem&#225;s del antecedente de diabetes mellitus y la insuficiencia cardiaca&#44; mientras que la funci&#243;n ventricular que en el an&#225;lisis univariante s&#237; se asociaba con un mayor riesgo en el an&#225;lisis multivariante perd&#237;a significaci&#243;n estad&#237;stica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">El presente estudio observacional&#44; realizado sobre una poblaci&#243;n no seleccionada que ingresa por un SCA en un centro hospitalario de complejidad intermedia&#44; pone de manifiesto la asociaci&#243;n entre la enfermedad cardiovascular y la enfermedad renal&#58; los pacientes con enfermedad renal que ingresan por un SCA son un grupo con mayor morbilidad cardiovascular&#44; mayor edad&#44; en el que se realizan menos exploraciones complementarias&#44; no invasivas e invasivas&#44; y con peor evoluci&#243;n cl&#237;nica tanto durante la estancia hospitalaria como durante el seguimiento&#46; Teniendo en cuenta la mayor morbilidad cardivascular y la peor evoluci&#243;n cl&#237;nica&#44; la enfermedad renal podr&#237;a ser&#44; por tanto&#44; el reflejo de una enfermedad arteriosclerosa generalizada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Datos similares se han mostrado en el estudio GRACE&#58;<span class="elsevierStyleSup">20</span> la presencia de factores de riesgo cardiovascular&#44; enfermedad cardiovascular establecida y&#44; sobre todo&#44; la prevalencia de enfermedad renal en el SCA fue similar a nuestro estudio&#58; 64&#44;5&#37; con funci&#243;n renal normal o m&#237;nimanente deteriorada&#44; 28&#44;9&#37; con disfunci&#243;n renal moderada&#44; y 6&#44;7&#37; con disfunci&#243;n renal grave&#46; Sus resultados demostraron un aumento en el riesgo de muerte y sangrado mayor en los pacientes con enfermedad renal moderada o grave comparado con el grupo con funci&#243;n renal preservada&#46; En nuestro caso&#44; el riesgo fue significativamente mayor en el grupo con mayor deterioro de la funci&#243;n renal&#44; pero en el grupo con TFG entre 30 y 60 ml&#47;min el riesgo&#44; aunque fue mayor&#44; no fue estad&#237;sticamente significativo &#40;ni en los resultados hospitalarios ni en el seguimiento&#41;&#46; La utilizaci&#243;n de tromb&#243;lisis&#44; inhibidores de la GP IIb-IIIa y el intervencionismo coronario fue menor en los grupos con deterioro de la funci&#243;n renal&#44; al igual que en el tratamiento administrado al alta&#46; En nuestro caso&#44; no observamos diferencias significativas en este punto&#44; aunque el porcentaje de utilizaci&#243;n de betabloqueantes y de los inhibidores de la angiotensina II fue algo menor&#44; no as&#237; el tratamiento antiagregante ni el tratamiento con estatinas&#46; Por otra parte&#44; parece que el &#171;nihilismo terap&#233;utico&#187; evidente en estos grupos de pacientes<span class="elsevierStyleSup">21-23</span> no estar&#237;a justificado&#44; a pesar de los posibles efectos t&#243;xicos del tratamiento cardiovascular&#46; As&#237; pues&#44; cuando estos f&#225;rmacos se monitorizan de una forma apropiada&#44; los tratamientos usados en la poblaci&#243;n general ser&#237;an tambi&#233;n seguros con escaso deterioro de la funci&#243;n renal y con beneficios similares&#44;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;5&#44;8&#44;24&#44;25</span> o incluso mayores&#46; En el grupo con FG &#60;30 ml&#47;min &#40;n &#61; 11&#41; se han incluido tres pacientes en di&#225;lisis&#46; Al analizar sus caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas en relaci&#243;n con la mortalidad&#44; se observa que un paciente muere y los otros dos siguen vivos al final del estudio&#44; sin haber presentado ingresos por causa cardiovascular&#46; Se postula que el aumento de riesgo es proporcional a la disminuci&#243;n del FG&#46; As&#237;&#44; Facila et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">11</span> observaron un aumento de riesgo lineal y sin un punto de corte a partir del cual los pacientes presentaban un aumento de riesgo&#46; Observaciones similares se han mostrado recientemente por otros autores&#44;<span class="elsevierStyleSup">26-28</span> riesgo que probablemente dependa tanto del deterioro de la funci&#243;n renal como de la mayor presencia de factores de riesgo cardiovascular como la diabetes y de enfermedad arteriosclerosa sintom&#225;tica&#46; La enfermedad renal cr&#243;nica se considera <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> un factor de riesgo cardiovascular&#46;<span class="elsevierStyleSup">1</span></p><p class="elsevierStylePara">La utilizaci&#243;n de f&#243;rmulas estimativas del FG a partir de la creatinina plasm&#225;tica y su generalizaci&#243;n en la pr&#225;ctica cl&#237;nica permite una mejor aproximaci&#243;n al funcionalismo renal&#46; Teniendo en cuenta la asociaci&#243;n entre la funci&#243;n renal y el pron&#243;stico de los pacientes con un SCA&#44; la estimaci&#243;n del FG en estos pacientes ser&#237;a de ayuda en la valoraci&#243;n cl&#237;nica inicial y en el seguimiento ambulatorio de los mismos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como todo an&#225;lisis retrospectivo&#44; nuestro estudio presenta limitaciones&#44; incluyendo sesgos de selecci&#243;n&#44; sesgos inherentes al tratarse de una poblaci&#243;n limitada a un &#250;nico centro y&#44; por lo tanto&#44; con menor poder de generalizaci&#243;n de las conclusiones&#46; La f&#243;rmula utilizada para el c&#225;lculo del aclaramiento de creatinina &#40;MDRD&#41; se ha desarrollado en poblaciones con enfermedad renal cr&#243;nica y&#44; por tanto&#44; su uso deber&#237;a limitarse a este grupo y no a los sujetos sin enfermedad renal&#46; Adem&#225;s&#44; en el c&#225;lculo de la funci&#243;n renal se debe requerir cifras estables en el tiempo&#44; cosa que puede no estar presente en este grupo de pacientes&#44; dadas sus condiciones hemodin&#225;micas durante el ingreso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otra de las limitaciones del estudio ser&#237;a la asimetr&#237;a de los grupos&#44; con un menor n&#250;mero de pacientes en el grupo de enfermedad renal cr&#243;nica avanzada&#46; Es conocida la alta prevalencia de enfermedad arteriosclerosa en estos pacientes&#44; por lo que el riesgo de mortalidad cardiovascular es m&#225;s elevado que el de la propia evoluci&#243;n de la enfermedad renal&#46; Esta mayor mortalidad justifica el menor n&#250;mero de pacientes con SCA y con enfermedad renal cr&#243;nica avanzada recogidos en nuestro estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Asimismo&#44; tambi&#233;n observamos una mayor mortalidad en el grupo de pacientes con FG &#60;30 ml&#47;min durante el ingreso&#46; Este hecho puede deberse a un estado basal m&#225;s deteriorado y enfermedad cardiovascular sintom&#225;tica o asintom&#225;tica m&#225;s evolucionada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">Los datos del presente estudio sugieren que en los pacientes con un SCA&#44; el FG al ingreso es un importante e independiente predictor de mortalidad hospitalaria y mortalidad global en dos a&#241;os de seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A mayor grado de enfermedad renal&#44; mayor mortalidad y tratamiento menos agresivo durante la estancia hospitalaria&#46; Estos datos refuerzan la importancia de la utilizaci&#243;n del FG en el manejo del SCA&#46;</p>"
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EL GRADO DE INSUFICIENCIA RENAL COMO PREDICTOR DE MORTALIDAD TRAS UN SÍNDROME CORONARIO AGUDO
Renal failure stages as predictors of mortality following acute coronary syndrome
Antonio Sanchez Hidalgoa, Ricardo Leiroa, Monica Pou Potaua, David Lopez Gomeza, Maria Dolores Martinez Ruiza, Anna Saurina Solea, Vicent Esteve Simoa, Miquel Fulquet Nicolasa, Manel Ramirez de Arellanoa, Miquel A De Miguel Diaza
a Servicio de Cardiologia y Nefrologia, Hospital de Terrassa Terrassa Barcelona, España,
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cabe destacar el hecho de que en la mayor&#237;a de los ensayos cl&#237;nicos&#44; la insuficiencia renal &#40;generalmente valorada como creatinina plasm&#225;tica&#41; ha sido sistem&#225;ticamente un criterio de exclusi&#243;n y por tanto&#44; la informaci&#243;n de la que disponemos es dif&#237;cilmente generalizable a una poblaci&#243;n no seleccionada de pacientes con un SCA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque exista una relaci&#243;n rec&#237;proca entre los niveles de creatinina y el filtrado glomerular renal&#44; esta relaci&#243;n puede variar sustancialmente en la misma persona a lo largo del tiempo<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#59; as&#237;&#44; es posible encontrar cifras aparentemente normales de creatinina plasm&#225;tica que se correspondan con filtrados glomerulares inferiores a 60 ml&#47;min&#46; La generalizaci&#243;n de f&#243;rmulas estimativas del filtrado glomerular&#44; ya sea mediante la f&#243;rmula de Cockcroft-Gault<span class="elsevierStyleSup">13</span> o mediante la f&#243;rmula MDRD<span class="elsevierStyleSup">14</span> que eval&#250;a de forma m&#225;s precisa la funci&#243;n renal en ancianos&#44; poblaci&#243;n obesa y mujeres&#44; permitir&#237;a por tanto una m&#225;s adecuada valoraci&#243;n del funcionalismo renal pudiendo ser de utilidad en el manejo de los pacientes con SCA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a la estratificaci&#243;n pron&#243;stica precoz tras un s&#237;ndrome coronario sabemos que tan s&#243;lo en el modelo de riesgo del estudio GRACE<span class="elsevierStyleSup">15</span> y en el score de riesgo del estudio CADILLAC<span class="elsevierStyleSup">16</span> en SCASEST se eval&#250;a la funci&#243;n renal como factor de riesgo mientras que en otras escalas de riesgo de muy frecuente utilizaci&#243;n como es la escala TIMI<span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span> no se hace referencia alguna a la funci&#243;n renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">As&#237; pues&#44; el objetivo del estudio fue determinar la asociaci&#243;n entre diferentes grados de insuficiencia renal en base al filtrado glomerular estimado en el momento del ingreso y la mortalidad global tanto durante el ingreso como durante un seguimiento a dos a&#241;os de los pacientes ingresados en nuestro centro por un SCA&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleBold">M&#233;todos</span></a></p><p class="elsevierStylePara">Entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2003 se contabilizaron en el Hospital de Terrassa un total de 333 ingresos por SCA&#44; el diagn&#243;stico se realiz&#243; en base a su nueva definici&#243;n<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; consider&#225;ndose aquellos pacientes ingresados por&#58; a&#41; dolor tor&#225;cico con elevaci&#243;n de marcadores de lesi&#243;n mioc&#225;rdica o prueba de esfuerzo positiva o antecedentes de enfermedad coronaria&#44; b&#41; dolor tor&#225;cico con cambios del electrocardiograma &#40;ECG&#41; sugestivos de isquemia mioc&#225;rdica&#44; c&#41; a&#250;n sin dolor tor&#225;cico pero con presencia de elevaci&#243;n de marcadores de lesi&#243;n mioc&#225;rdica y cambios del ECG sugestivos de isquemia mioc&#225;rdica y&#47;o prueba de provocaci&#243;n de isquemia positiva durante el ingreso&#46; Se dividieron seg&#250;n la presencia de elevaci&#243;n del segmento ST&#58; 1&#41; SCA con elevaci&#243;n del ST&#58; cuando era evidente el ascenso del ST en al menos dos derivaciones durante m&#225;s de 20 minutos&#44; 2&#41; SCA no clasificable&#58; aquellos pacientes con presencia de ritmo de marcapasos&#44; Bloqueo de rama izquierda &#40;BRIHH&#41; o preexcitaci&#243;n y 3&#41; sin elevaci&#243;n del ST&#58; cuando aun cumpliendo los criterios de SCA no pertenec&#237;an a las dos categor&#237;as previas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el presente estudio se consider&#243; v&#225;lido el primer ingreso por s&#237;ndrome coronario agudo durante este periodo&#44; por lo que se analiz&#243; de forma retrospectiva una cohorte de 290 pacientes ingresados de forma consecutiva&#44; sus antecedentes y factores de riesgo cardiovascular previos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La complejidad del centro condicion&#243; que en todos los pacientes se realizara una estrategia no invasiva precoz del SCA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El periodo de seguimiento fue de 2 a&#241;os &#40;hasta 31 de enero de 2006&#41; y se realiz&#243; mediante consulta de los datos del historial cl&#237;nico del paciente y&#47;o por llamada telef&#243;nica durante el mes de febrero de 2006 sin que se contabilizaran p&#233;rdidas de pacientes durante el seguimiento&#46; No se excluyeron los pacientes en hemodi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio fue aceptado por la Comisi&#243;n Asesora a la Oficina de Investigaci&#243;n del Hospital de Terrassa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las mediciones de creatinina al ingreso se analizaron en el laboratorio interno de nuestro centro usando m&#233;todos estandarizados con un coeficiente de variaci&#243;n inferior al 2&#37;&#46; La estimaci&#243;n de la tasa de filtrado glomerular se realiz&#243; usando la ecuaci&#243;n MDRD<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; La determinaci&#243;n de troponina T &#40;cTnT&#41; tambi&#233;n se realiz&#243; en el laboratorio interno&#44; se consider&#243; el punto de corte en 0&#44;1 ng&#47;mL y se analiz&#243; el valor m&#225;ximo durante el evento isqu&#233;mico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El par&#225;metro de valoraci&#243;n principal fue la mortalidad global tanto durante el ingreso como durante el seguimiento a dos a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes fueron divididos en tres grupos en base a la tasa de filtrado glomerular basal &#40;TFG&#41;&#58; TFG superior o igual a 60 mL&#47;min&#47;1&#44;73 m&#178;&#44; TFG superior o igual a 30 e inferior a 60 mL&#47;min&#47;1&#44;73 m&#178; y TFG inferior a 30 mL&#47;min&#47;1&#44;73 m&#178; siguiendo la clasificaci&#243;n propuesta en las gu&#237;as de la National Kidney Foundation<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Se consider&#243; como grupo de referencia los paciente con TFG superior o igual a 60 ml&#47;min&#47;1&#46;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44;<span class="elsevierStyleBold"> </span>teniendo en cuenta que la f&#243;rmula MDRD se ha desarrollado en poblaciones con enfermedad renal cr&#243;nica &#40;por tanto con TFG por debajo de 60 ml&#47;min&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las variables cuantitativas con distribuci&#243;n normal se presentan como media &#40;desviaci&#243;n est&#225;ndar&#41; siendo comparadas con la prueba t de Student o prueba de ANOVA&#46; Las variables cuantitativas sin distribuci&#243;n normal se presentan como mediana &#40;amplitud intercuartil&#41; y han sido estudiadas mediante la prueba U de Mann-Whitney&#46; Las variables cualitativas se presentan en valores absolutos y porcentajes respecto a la categorizaci&#243;n del filtrado glomerular y se han analizado con la prueba &#967;&#178;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para el estudio de mortalidad&#44; el an&#225;lisis descriptivo se ha realizado con la prueba de Kaplan-Meier comparando los diferentes grupos de filtrado glomerular mediante Log rango y para el estudio de regresi&#243;n se ha utilizado el modelo de riesgos proporcionales de Cox&#59; realizando el an&#225;lisis multivariante mediante el m&#233;todo de exclusi&#243;n secuencial &#40;backward elimination&#41; de las variables que en el an&#225;lisis univariante presentaron un valor de P inferior a 0&#44;30 adem&#225;s de aquellas variables consideradas cl&#237;nicamente relevantes&#59; los coeficientes se expresan como Hazard Ratio &#40;HR&#41; o raz&#243;n de riesgo acompa&#241;ado de su intervalo de confianza del 95&#37;&#46; Todos los valores de P fueron bilaterales y se consideraron como estad&#237;sticamente significativos si eran inferiores a 0&#44;05&#46; El an&#225;lisis se ha realizado con la versi&#243;n SPSS 11&#46;0 para Windows<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> en espa&#241;ol&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></a></p><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron un total de 290 pacientes &#40;TablaI&#41;&#46; De &#233;stos el 66&#44;6&#37; eran varones y la mediana de edad &#40;amplitud intercuartil&#41; era de 71&#40;20&#41; a&#241;os de los cuales el 66&#44;5&#37; eran mayores de 65 a&#241;os&#46; El 54&#44;5&#37; eran hipertensos&#44; el 40&#37; dislip&#233;micos&#44; el 39&#37; diab&#233;ticos&#44; el 58&#44;3&#37; fumadores o exfumadores&#46; El 8&#44;3&#37; hab&#237;an sufrido un accidente vascular cerebral&#44; el 12&#44;4&#37; ten&#237;an arteriopat&#237;a perif&#233;rica&#44; el 48&#44;6&#37; ten&#237;an antecedentes de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica en forma de angina y el 22&#44;4&#37; ten&#237;an un infarto previo&#44; al 6&#44;9&#37; se les hab&#237;a practicado una angioplastia y al 5&#44;5&#37; cirug&#237;a de revascularizaci&#243;n coronaria&#46; 3 pacientes &#40;1&#37;&#41; estaban en di&#225;lisis&#46; El 67&#44;2&#37; ingres&#243; por un SCASEST &#40;de los cuales el 30&#44;6&#37; fue con elevaci&#243;n de Troponina T cardiaca - cTnT&#41;&#44; el 24&#44;1&#37; por un SCAEST y el 8&#44;6&#37; por un SCA no clasificable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica &#40;30 &#8804;TFG &#60;60 y TFG &#60;30 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; presentaban como caracter&#237;sticas diferenciales mayor edad&#44; mayor proporci&#243;n del sexo masculino&#44; de hipertensi&#243;n&#44; de arteriopat&#237;a tanto coronaria como cerebral&#44; y sobre todo de arteriopat&#237;a perif&#233;rica &#40;45&#44;5&#37; en TFG &#60;30&#44; 17&#44;2&#37; en TFG &#60;60 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 10&#44;1&#37; en el grupo con TFG &#8805;60&#41;&#44; adem&#225;s de cifras de hemoglobina m&#225;s bajas con una proporci&#243;n de pacientes an&#233;micos &#40;definido como hemoglobina &#60;13 g&#47;100 ml en varones y &#60;12 g&#47;100 ml en mujeres&#41; del 54&#44;5&#37; en el grupo TFG &#60;30&#44; 28&#37; en el grupo 30 &#8804;TFG &#60;60 versus 13&#44;2&#37; en los pacientes con TFG &#8805;60&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a las exploraciones complementarias realizadas&#44; el ecocardiograma se practic&#243; al 77&#44;2&#37;&#44; la prueba de esfuerzo &#40;que en todos los casos fue gammagr&#225;fica&#41; al 40&#44;4&#37;&#44; y la coronariograf&#237;a al 40&#44;7&#37;&#46; Como se puede observar en la tabla 2&#44; a los pacientes que pertenec&#237;an a los grupos con 30 &#8804;TFG &#60;60 y TFG &#60;30 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> se les practic&#243; en menor proporci&#243;n tanto el ecocardiograma como la ergometr&#237;a&#44; y sobre todo el estudio hemodin&#225;mico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No existieron diferencias entre grupos respecto a la funci&#243;n ventricular &#40;el 11&#44;4&#37; ten&#237;a una funci&#243;n ventricular &#8804;40&#37;&#41; ni respecto a la gravedad de la enfermedad coronaria en aquellos a los que se les practic&#243; coronariograf&#237;a&#58; 12&#44;8&#37; sin lesiones angiogr&#225;ficas significativas&#44; 30&#44;3&#37; con enfermedad de un vaso&#44; y 56&#44;9&#37; con enfermedad multivaso&#46; Tampoco se observaron diferencias respecto a la proporci&#243;n de pacientes a los que se les practic&#243; revascularizaci&#243;n&#44; que fue del 61&#44;1&#37; del total de cateterismos&#44; siendo percut&#225;nea en el 48&#44;5&#37; y quir&#250;rgica en el 12&#44;6&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 3 se representan los tratamientos administrados tanto durante el ingreso como al alta&#46; En los pacientes con SCAEST se practic&#243; tromb&#243;lisis al 56&#44;7&#37;&#46; En los pacientes con SCASEST se administr&#243; doble antiagregaci&#243;n al 24&#44;9&#37; y los inhibidores de la GP IIbIIIa se utilizaron tan s&#243;lo en el 5&#44;2&#37;&#46; Aunque estad&#237;sticamente no significativo&#44; s&#237; parece cl&#237;nicamente destacable el menor uso de la heparina a dosis anticoagulantes en los grupos con 30 &#60;60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;81&#44;5&#37;&#41; y TFG &#60;30 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;70&#37;&#41;&#44; respecto al grupo con TFG &#62;60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;89&#44;6&#37;&#41;&#46; No hubo diferencias en el tratamiento administrado al alta&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">IMPORTANCIA DEL GRADO DE ENFERMEDAD RENAL EN LA MORTALIDAD HOSPITALARIA</span></p><p class="elsevierStylePara">La mortalidad hospitalaria de nuestra muestra fue del 5&#44;9 y 3&#44;8&#37; en el grupo con TFG &#8805;60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; 7&#44;5&#37; en el grupo con 30 &#8804;TFG &#60;60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; y del 27&#44;3&#37; en el grupo con TFG &#60;30 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Se realiz&#243; estudio de regresi&#243;n de Cox&#46; En el an&#225;lisis univariante se comprob&#243; que las variables asociadas con la mortalidad hospitalaria fueron la TFG &#60;30 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; la edad&#44; el sexo femenino&#44; el Killip &#62;I&#44; la funci&#243;n ventricular&#44; y la elevaci&#243;n de cTnT &#40;tabla 4&#41;&#46; En el an&#225;lisis multivariante se incluyeron estas variables estad&#237;sticamente significativas&#44; adem&#225;s de otras variables con valor cl&#237;nico relevante&#44; como la funci&#243;n renal estratificada&#44; la anemia&#44; el ritmo sinusal&#44; la diabetes mellitus&#44; el tipo de SCA&#44; el antecedente de infarto de miocardio y la insuficiencia mitral moderada-grave &#40;tabla 5&#41;&#46; El deterioro grave de la funci&#243;n renal&#44; la insuficiencia cardiaca durante el ingreso&#44; la edad y la funci&#243;n ventricular fueron los factores independientes asociados a una mayor mortalidad hospitalaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">IMPORTANCIA DEL GRADO DE ENFERMEDAD RENAL EN LA MORTALIDAD DURANTE EL SEGUIMIENTO</span></p><p class="elsevierStylePara">El Seguimiento Medio &#40;SD&#41; de estos pacientes tras el evento coronario fue de 2&#44;4 &#40;0&#44;85&#41; a&#241;os&#46; La mortalidad global fue del 14&#44;1 y 10&#44;2&#37; en el grupo con TFG &#62;60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; 20&#44;4&#37; en el grupo 30 &#60;60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y 27&#44;3&#37; en el grupo con TFG &#60;30 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La figura 1 muestra las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier en los tres grupos de pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En las tablas 6 y 7 se representa el an&#225;lisis de regresi&#243;n tanto univariante como multivariante&#44; incluyendo adem&#225;s de la categorizaci&#243;n de la funci&#243;n renal&#44; la edad y el sexo&#44; otros factores de riesgo conocidos asociados a una peor evoluci&#243;n cl&#237;nica como fueron la funci&#243;n ventricular&#44; la diabetes mellitus&#44; la insuficiencia cardiaca&#44; la anemia&#44; el ritmo sinusal&#44; el tipo de SCA&#44; infarto previo e insuficiencia mitral grave&#46; De nuevo&#44; la presencia de un FG &#60;30 ml&#47;min segu&#237;a siendo un factor de riesgo independiente asociado a la mortalidad a dos a&#241;os de seguimiento&#44; adem&#225;s del antecedente de diabetes mellitus y la insuficiencia cardiaca&#44; mientras que la funci&#243;n ventricular que en el an&#225;lisis univariante s&#237; se asociaba con un mayor riesgo en el an&#225;lisis multivariante perd&#237;a significaci&#243;n estad&#237;stica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">El presente estudio observacional&#44; realizado sobre una poblaci&#243;n no seleccionada que ingresa por un SCA en un centro hospitalario de complejidad intermedia&#44; pone de manifiesto la asociaci&#243;n entre la enfermedad cardiovascular y la enfermedad renal&#58; los pacientes con enfermedad renal que ingresan por un SCA son un grupo con mayor morbilidad cardiovascular&#44; mayor edad&#44; en el que se realizan menos exploraciones complementarias&#44; no invasivas e invasivas&#44; y con peor evoluci&#243;n cl&#237;nica tanto durante la estancia hospitalaria como durante el seguimiento&#46; Teniendo en cuenta la mayor morbilidad cardivascular y la peor evoluci&#243;n cl&#237;nica&#44; la enfermedad renal podr&#237;a ser&#44; por tanto&#44; el reflejo de una enfermedad arteriosclerosa generalizada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Datos similares se han mostrado en el estudio GRACE&#58;<span class="elsevierStyleSup">20</span> la presencia de factores de riesgo cardiovascular&#44; enfermedad cardiovascular establecida y&#44; sobre todo&#44; la prevalencia de enfermedad renal en el SCA fue similar a nuestro estudio&#58; 64&#44;5&#37; con funci&#243;n renal normal o m&#237;nimanente deteriorada&#44; 28&#44;9&#37; con disfunci&#243;n renal moderada&#44; y 6&#44;7&#37; con disfunci&#243;n renal grave&#46; Sus resultados demostraron un aumento en el riesgo de muerte y sangrado mayor en los pacientes con enfermedad renal moderada o grave comparado con el grupo con funci&#243;n renal preservada&#46; En nuestro caso&#44; el riesgo fue significativamente mayor en el grupo con mayor deterioro de la funci&#243;n renal&#44; pero en el grupo con TFG entre 30 y 60 ml&#47;min el riesgo&#44; aunque fue mayor&#44; no fue estad&#237;sticamente significativo &#40;ni en los resultados hospitalarios ni en el seguimiento&#41;&#46; La utilizaci&#243;n de tromb&#243;lisis&#44; inhibidores de la GP IIb-IIIa y el intervencionismo coronario fue menor en los grupos con deterioro de la funci&#243;n renal&#44; al igual que en el tratamiento administrado al alta&#46; En nuestro caso&#44; no observamos diferencias significativas en este punto&#44; aunque el porcentaje de utilizaci&#243;n de betabloqueantes y de los inhibidores de la angiotensina II fue algo menor&#44; no as&#237; el tratamiento antiagregante ni el tratamiento con estatinas&#46; Por otra parte&#44; parece que el &#171;nihilismo terap&#233;utico&#187; evidente en estos grupos de pacientes<span class="elsevierStyleSup">21-23</span> no estar&#237;a justificado&#44; a pesar de los posibles efectos t&#243;xicos del tratamiento cardiovascular&#46; As&#237; pues&#44; cuando estos f&#225;rmacos se monitorizan de una forma apropiada&#44; los tratamientos usados en la poblaci&#243;n general ser&#237;an tambi&#233;n seguros con escaso deterioro de la funci&#243;n renal y con beneficios similares&#44;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;5&#44;8&#44;24&#44;25</span> o incluso mayores&#46; En el grupo con FG &#60;30 ml&#47;min &#40;n &#61; 11&#41; se han incluido tres pacientes en di&#225;lisis&#46; Al analizar sus caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas en relaci&#243;n con la mortalidad&#44; se observa que un paciente muere y los otros dos siguen vivos al final del estudio&#44; sin haber presentado ingresos por causa cardiovascular&#46; Se postula que el aumento de riesgo es proporcional a la disminuci&#243;n del FG&#46; As&#237;&#44; Facila et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">11</span> observaron un aumento de riesgo lineal y sin un punto de corte a partir del cual los pacientes presentaban un aumento de riesgo&#46; Observaciones similares se han mostrado recientemente por otros autores&#44;<span class="elsevierStyleSup">26-28</span> riesgo que probablemente dependa tanto del deterioro de la funci&#243;n renal como de la mayor presencia de factores de riesgo cardiovascular como la diabetes y de enfermedad arteriosclerosa sintom&#225;tica&#46; La enfermedad renal cr&#243;nica se considera <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> un factor de riesgo cardiovascular&#46;<span class="elsevierStyleSup">1</span></p><p class="elsevierStylePara">La utilizaci&#243;n de f&#243;rmulas estimativas del FG a partir de la creatinina plasm&#225;tica y su generalizaci&#243;n en la pr&#225;ctica cl&#237;nica permite una mejor aproximaci&#243;n al funcionalismo renal&#46; Teniendo en cuenta la asociaci&#243;n entre la funci&#243;n renal y el pron&#243;stico de los pacientes con un SCA&#44; la estimaci&#243;n del FG en estos pacientes ser&#237;a de ayuda en la valoraci&#243;n cl&#237;nica inicial y en el seguimiento ambulatorio de los mismos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como todo an&#225;lisis retrospectivo&#44; nuestro estudio presenta limitaciones&#44; incluyendo sesgos de selecci&#243;n&#44; sesgos inherentes al tratarse de una poblaci&#243;n limitada a un &#250;nico centro y&#44; por lo tanto&#44; con menor poder de generalizaci&#243;n de las conclusiones&#46; La f&#243;rmula utilizada para el c&#225;lculo del aclaramiento de creatinina &#40;MDRD&#41; se ha desarrollado en poblaciones con enfermedad renal cr&#243;nica y&#44; por tanto&#44; su uso deber&#237;a limitarse a este grupo y no a los sujetos sin enfermedad renal&#46; Adem&#225;s&#44; en el c&#225;lculo de la funci&#243;n renal se debe requerir cifras estables en el tiempo&#44; cosa que puede no estar presente en este grupo de pacientes&#44; dadas sus condiciones hemodin&#225;micas durante el ingreso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otra de las limitaciones del estudio ser&#237;a la asimetr&#237;a de los grupos&#44; con un menor n&#250;mero de pacientes en el grupo de enfermedad renal cr&#243;nica avanzada&#46; Es conocida la alta prevalencia de enfermedad arteriosclerosa en estos pacientes&#44; por lo que el riesgo de mortalidad cardiovascular es m&#225;s elevado que el de la propia evoluci&#243;n de la enfermedad renal&#46; Esta mayor mortalidad justifica el menor n&#250;mero de pacientes con SCA y con enfermedad renal cr&#243;nica avanzada recogidos en nuestro estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Asimismo&#44; tambi&#233;n observamos una mayor mortalidad en el grupo de pacientes con FG &#60;30 ml&#47;min durante el ingreso&#46; Este hecho puede deberse a un estado basal m&#225;s deteriorado y enfermedad cardiovascular sintom&#225;tica o asintom&#225;tica m&#225;s evolucionada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">Los datos del presente estudio sugieren que en los pacientes con un SCA&#44; el FG al ingreso es un importante e independiente predictor de mortalidad hospitalaria y mortalidad global en dos a&#241;os de seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A mayor grado de enfermedad renal&#44; mayor mortalidad y tratamiento menos agresivo durante la estancia hospitalaria&#46; Estos datos refuerzan la importancia de la utilizaci&#243;n del FG en el manejo del SCA&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 12 13 25
2024 Octubre 86 44 130
2024 Septiembre 70 33 103
2024 Agosto 75 50 125
2024 Julio 81 32 113
2024 Junio 76 44 120
2024 Mayo 96 31 127
2024 Abril 95 31 126
2024 Marzo 92 28 120
2024 Febrero 97 27 124
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2023 Julio 99 38 137
2023 Junio 99 26 125
2023 Mayo 97 32 129
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2022 Julio 62 47 109
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2022 Mayo 55 43 98
2022 Abril 61 48 109
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2022 Febrero 67 40 107
2022 Enero 66 27 93
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2021 Noviembre 76 44 120
2021 Octubre 74 49 123
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2021 Julio 68 36 104
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2019 Mayo 130 20 150
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2019 Marzo 153 19 172
2019 Febrero 117 18 135
2019 Enero 103 25 128
2018 Diciembre 104 32 136
2018 Noviembre 72 17 89
2018 Octubre 109 14 123
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