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que puede ser una tasa o un porcentaje de pacientes que cumplen dicho margen&#46; Tanto la definici&#243;n como los est&#225;ndares se basan generalmente en la evidencia cl&#237;nica a trav&#233;s de las Gu&#237;as Cl&#237;nicas o en series o metaan&#225;lisis publicados<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A lo largo de 2005&#44; en la Secci&#243;n de Nefrolog&#237;a del Hospital Virgen de los Lirios de Alcoy se realiz&#243; la implantaci&#243;n de la Certificaci&#243;n de Calidad mediante la norma ISO 9001&#58; 2000&#46; En junio de 2005 comenzamos a medir indicadores cl&#237;nicos b&#225;sicos en la unidad de hemodi&#225;lisis y en marzo de 2007&#44; tras la experiencia recogida&#44; aumentamos el n&#250;mero de indicadores y modificamos la definici&#243;n y el est&#225;ndar de algunos de los previos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La experiencia de la medici&#243;n y an&#225;lisis de indicadores en hemodi&#225;lisis ha supuesto una evidente mejora en la pr&#225;ctica cl&#237;nica de nuestra unidad&#44; sin embargo nos han surgido una serie de dudas a la vez que hemos podido constatar contradicciones entre el objetivo perseguido y el resultado final&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de nuestro estudio es dar a conocer nuestra experiencia en el manejo de un grupo de indicadores cl&#237;nicos en hemodi&#225;lisis&#44; as&#237; como establecer alguna controversia entre lo que &#8220;deseamos o pretendemos&#8221; con nuestros objetivos&#44; y la &#8220;realidad&#8221; de la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#46; No obstante somos conscientes de las limitaciones de un trabajo desarrollado en un &#250;nico centro y de que las conclusiones obtenidas no son necesariamente extrapolables a otras unidades con caracter&#237;sticas distintas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Hemos realizado un estudio prospectivo sobre la totalidad de los pacientes prevalentes en hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41; desde junio de 2005 a febrero de 2008 en la unidad de di&#225;lisis del hospital &#8220;Virgen de los Lirios&#8221; de Alcoy&#59; hospital comarcal que atiende a una poblaci&#243;n de 135551 habitantes &#40;datos del padr&#243;n de 2005&#41; y donde realizamos el tratamiento dial&#237;tico de todos los pacientes del &#225;rea&#44; con excepci&#243;n de los pacientes HVB y VIH positivos en HD que son remitidos a un centro de referencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En todos los pacientes desde el mismo momento de su inclusi&#243;n en HD&#44; independientemente de las anal&#237;ticas mensuales y exploraciones complementarias peri&#243;dicas&#44; recogimos una serie de indicadores cl&#237;nicos y anal&#237;ticos&#44; definidos en los distintos procedimientos del sistema de calidad de la secci&#243;n de nefrolog&#237;a&#46; Estos indicadores se agrupan en varios apartados&#46; En el apartado referido a HD&#44; hemos dividido los indicadores en distintas &#225;reas espec&#237;ficas&#46; En la tabla I se expresan los indicadores utilizados&#44; su definici&#243;n&#44; m&#233;todo y frecuencia de medici&#243;n y est&#225;ndar objetivo&#46; Desde junio de 2005 a diciembre de 2006 solo se recogieron de forma trimestral&#44; junto con los indicadores anuales de accesos vasculares y de morbimortalidad&#59; indicadores de los resultados de hemoglobina&#44; potasio predi&#225;lisis&#44; f&#243;sforo predi&#225;lisis y Kt&#47;V&#44; los rangos objetivos se basaron en las gu&#237;as cl&#237;nicas un&#225;nimemente aceptadas&#58; EBPG<span class="elsevierStyleSup">4</span> y NFK-DOQI<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; A partir de febrero de 2007 aumentamos el n&#250;mero de indicadores en las &#225;reas de anemia&#44; metabolismo mineral y adecuaci&#243;n y a&#241;adimos los del riesgo cardiovascular&#44; pasando la medici&#243;n de estas &#225;reas a cuatrimestral&#46; Los rangos objetivos se basaron en las gu&#237;as elaboradas por la SEN<span class="elsevierStyleSup">6</span> salvo modificaciones puntuales establecidas por consenso de los nefr&#243;logos de la unidad&#46; Sin embargo&#44; al establecer el est&#225;ndar de los indicadores&#44; salvo en el caso de los accesos vasculares&#44; nuestro criterio en todos los indicadores fue intentar alcanzar el objetivo en m&#225;s del 85&#37; de los pacientes&#44; dicho de otro modo&#44; que menos de la sexta parte de los pacientes se situaran fuera del rango propuesto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">S&#243;lo fueron utilizados los par&#225;metros anal&#237;ticos obtenidos en el mes correspondiente a la medici&#243;n&#46; Del an&#225;lisis cuatrimestral de estos resultados&#44; se extra&#237;an conclusiones por consenso de los nefr&#243;logos de la secci&#243;n as&#237; como propuestas de mejora en forma de cambios de actitud en cuanto a dosificaci&#243;n de f&#225;rmacos&#44; usos de principios activos&#44; manejo del tiempo de di&#225;lisis&#44; remisi&#243;n de pacientes a cirug&#237;a vascular o radiolog&#237;a intervencionista&#44;&#8230; Los resultados anal&#237;ticos en los meses siguientes si bien no fueron utilizados para las mediciones de grupo&#44; eran valorados individualmente por el nefr&#243;logo responsable de cada paciente con el fin de ajustarlos al objetivo hasta la siguiente medici&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el presente trabajo nos hemos limitado a comunicar los resultados obtenidos en aquellos indicadores en los que puede establecerse una controversia ya sea en la forma de medici&#243;n o en los est&#225;ndares consensuados como objetivos&#46; Los resultados se expresan tal como se recogen en las mediciones del indicador&#44; generalmente en forma de porcentaje sobre el total de pacientes&#46; El an&#225;lisis de supervivencia se realiz&#243; &#250;nicamente sobre los pacientes incidentes desde enero de 2000 y utilizando curvas de Kaplan Meier&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara">Desde junio de 2005 a febrero de 2008&#44; fueron tratados en nuestra unidad de hemodi&#225;lisis 154 pacientes&#44; 90 varones &#40;58&#46;4&#37;&#41; y 64 mujeres &#40;41&#46;6&#37;&#41; de edad media 70&#46;1 &#177; 15&#46;3 a&#241;os&#44; 38 de los cuales eran pacientes diab&#233;ticos &#40;24&#46;7&#37;&#41;&#46; En las diferentes mediciones&#44; el n&#250;mero de pacientes analizados oscil&#243; entre 88 y 102 &#40;n&#250;mero de pacientes prevalentes en cada an&#225;lisis&#41;&#46; En el an&#225;lisis de supervivencia fueron incluidos los 177 pacientes incidentes en la unidad desde enero de 2000 &#40;102 varones y 75 mujeres de 67&#46;1 a&#241;os de edad media y 27&#46;1&#37; de diab&#233;ticos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#193;rea de anemia</span></p><p class="elsevierStylePara">En el primer a&#241;o de medici&#243;n&#44; el porcentaje de pacientes con hemoglobina &#40;Hb&#41; &#8805; 11 gr&#47;dl se mantuvo entre el 77&#46;6 y el 79&#46;6&#37;&#44; alcanzando el est&#225;ndar &#40;&#8805; 85&#37;&#41; a los 15 meses despu&#233;s del inicio&#44; y manteni&#233;ndolo entre el 88&#46;4 y el 86&#46;6&#37; en las tres mediciones siguientes&#46; Simult&#225;neamente se produjo un ascenso del porcentaje de pacientes con Hb &#62; 13 gr&#47;dl que pas&#243; del 16&#46;3 al 20&#46;4&#37;&#59; se super&#243; el 20&#37; de pacientes con &#62; 13 gr&#47;dl coincidiendo con el mayor porcentaje de pacientes que cumpl&#237;an Hb &#8805; 11 gr&#47;dl&#46; Posteriormente se produjo una nueva correcci&#243;n de los porcentajes hasta valores similares a los previos al ascenso descrito&#46; El porcentaje de pacientes con Hb &#60; 10 gr&#47;dl no alcanz&#243; en ninguna medici&#243;n el 10&#37; &#40;m&#225;ximo 8&#46;2&#37;&#41;&#44; y las mayores variaciones se produjeron entre los pacientes con Hb entre 10 y 11 gr&#47;dl y &#62; 13 gr&#47;dl&#46; &#40;Figuras 1a y b&#41;&#46; Entre los meses de febrero de 2007 y 2008&#44; las dosis medias de eritropoyetina y darbepoyetina oscilaron entre 120&#46;8 y 157&#46;0 U&#47;kg&#47;sem y 0&#46;47 y 0&#46;63 &#181;g&#47;kg&#47;sem que suponen una variaci&#243;n del 30 y 34&#37; respectivamente&#46; Durante el mismo periodo&#44; el porcentaje de pacientes con ferritina &#62; 100 ng&#47;ml siempre super&#243; el 90&#37; &#40;rango 90&#46;8 &#8211; 99&#46;0&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#193;rea de metabolismo mineral</span></p><p class="elsevierStylePara">El porcentaje de pacientes con valores de f&#243;sforo &#60; 5&#46;5 mg&#47;dl se mantuvo durante los dos primeros a&#241;os de medici&#243;n por debajo del est&#225;ndar&#44; oscilando entre el 77&#46;5 y el 84&#46;2&#37; &#40;Figura 2a&#41;&#46; A lo largo del 2007&#44; el uso creciente del cinacalcet&#44; que pas&#243; a ser utilizado del 11&#46;1 al 27&#46;3&#37; de los pacientes&#44; contribuy&#243; a superar el 85&#37; de pacientes dentro del rango deseado&#46; Algo similar sucedi&#243; con los niveles de calcio s&#233;rico&#44; que fue introducido como indicador junto a la PTH en febrero de 2007&#58; partiendo de un rango objetivo previo entre 8&#46;5 y 10 mg&#47;dl&#44; asumimos el objetivo KDOQI de 8&#46;4 &#8211; 9&#46;5 mg&#47;dl&#46; Basalmente nuestros pacientes se situaban mayoritariamente entre 9&#46;5 y 10&#46;2 mg&#47;dl&#44; con solo el 30&#46;3&#37; en el rango KDOQI&#46; De nuevo la introducci&#243;n del cinacalcet permiti&#243; un mejor control del calcio&#44; con porcentajes entre el 61&#46;9 y el 73&#46;9&#37; de pacientes dentro del est&#225;ndar y porcentajes cada vez menores de pacientes que lo superaban&#44; aunque a costa de un mayor n&#250;mero de pacientes con calcio &#60; 8&#46;4 mg&#47;dl &#40;10&#46;1&#37;&#41; &#40;Figura 2b&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por lo que respecta a la PTH&#44; el porcentaje basal de pacientes con PTH entre 150 y 300 pg&#47;ml fue del 42&#46;4&#37;&#46; Este porcentaje empeor&#243; cayendo hasta el 31&#46;5&#37; para recuperarse en la &#250;ltima medici&#243;n hasta el 38&#46;8&#37;&#44; coincidiendo con un mayor uso de calcitriol y paricalcitol&#44; especialmente en asociaci&#243;n con cinacalcet &#40;Figura 3&#41;&#44; aunque en ning&#250;n momento volvi&#243; a superar el 40&#37;&#46; Parad&#243;jicamente&#44; si bien no hubo una modificaci&#243;n significativa en la distribuci&#243;n de frecuencias en los distintos rangos&#44; si que hubo un descenso constante y progresivo en las cuatro determinaciones de los valores medios de PTH que pasaron de 366 a 242 pg&#47;ml en los nueve meses de medici&#243;n&#44; lo que indica que si hubo una disminuci&#243;n del n&#250;mero de pacientes con valores extremadamente altos de PTH&#46; Aumentando los m&#225;rgenes del intervalo objetivo a 100 &#8211; 350 pg&#47;ml&#44; se observa un aumento de pacientes entre esas cifras del 54&#46;1 al 69&#46;4&#37;&#44; y una disminuci&#243;n de los valores mayores de 350 pg&#47;ml&#44; con el porcentaje de pacientes por debajo de 100 pg&#47;ml estable en torno al 14&#37; en todas las mediciones&#46; Esto indica que a la vez que se reducen a la mitad los pacientes con PTH &#62; 350 pg&#47;ml &#40;del 31&#46;8 al 16&#46;3&#37;&#41;&#44; se dobla el porcentaje de pacientes con PTH entre 100 y 150 pg&#47;ml &#40;del 10&#46;6 al 19&#46;4&#37;&#41; &#40;Tabla II&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#193;rea de adecuaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Las dos primeras mediciones del indicador de Kt&#47;V se encontraban por debajo del est&#225;ndar con valores del 75&#46;5 &#37; y del 73&#46;7 &#37; respectivamente&#46; Tras ajustar las pautas de tratamiento&#44; se obtuvo un aumento del porcentaje de pacientes con Kt&#47;V &#8805; 1&#46;3 manteni&#233;ndolo entre el 84&#46;5 y el 88&#46;8&#37; durante cuatro determinaciones para volver a caer al 74&#46;5&#37;&#46; Tras dos mediciones se recuper&#243; el porcentaje de pacientes dentro del est&#225;ndar hasta el 93&#37;&#59; de las &#250;ltimas ocho mediciones&#44; el est&#225;ndar se alcanz&#243; en cinco &#40;Tabla III&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#193;rea de riesgo cardiovascular</span></p><p class="elsevierStylePara">El aspecto fundamental registrado en este apartado es el de la tensi&#243;n arterial que fue incluida como indicador en febrero de 2007&#46; Como es habitual en los pacientes en HD&#44; no hubo problemas a la hora de controlar la tensi&#243;n arterial diast&#243;lica &#40;TAD&#41; con porcentajes de pacientes con TAD &#8805; 90 mmHg entre el 3&#46;3 y el 1&#46;1&#37;&#44; es decir tan solo alg&#250;n paciente aislado presenta dichas cifras&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al contrario que en el caso de la TAD&#44; si que ha sido dif&#237;cil manejar los valores de tensi&#243;n arterial sist&#243;lica &#40;TAS&#41; por debajo de los l&#237;mites deseados &#40;&#8804; 140 mmHg&#41;&#44; tan solo se consigui&#243; en el 62&#46;2&#37; de los pacientes en la &#250;ltima medici&#243;n&#46; Sin embargo&#44; si que se produjo una reducci&#243;n de los valores de la TAS puesto que el porcentaje de pacientes con TAS &#8804; 150 mmHg aument&#243; de forma constante y progresiva a lo largo de las cuatro mediciones desde el 67&#46;8 al 85&#46;7&#37; &#40;Tabla IV&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#193;rea de accesos vasculares</span></p><p class="elsevierStylePara">En los tres a&#241;os del estudio &#40;2005-2007&#41;&#44; las tasas de trombosis tanto de f&#237;stulas aut&#243;logas &#40;FAV&#41; como de pr&#243;tesis &#40;PTFE&#41; se mantuvieron dentro del est&#225;ndar&#44; entre 0&#46;07 y 0&#46;10 y entre 0&#46;23 y 0&#46;44 episodios por paciente y a&#241;o respectivamente&#46; El porcentaje de pacientes con FAV en uso siempre super&#243; el 80&#37; &#40;85&#46;1 &#8211; 81&#46;1&#37;&#41; y el porcentaje m&#225;ximo de PTFE fue del 5&#46;2&#37; en 2006&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; en lo que respecta al porcentaje de pacientes dializados a trav&#233;s de cat&#233;ter&#44; solo se consigui&#243; el objetivo &#40;&#60; 10&#37;&#41; en 5 de las 11 mediciones&#44; aunque si excluimos a los pacientes con FAV &#243; PTFE en fase de maduraci&#243;n&#44; solo en diciembre de 2006 y diciembre de 2007 se super&#243; el 10&#37; &#40;Figura 4&#41;&#46; Esta dificultad en alcanzar los resultados deseados no depende en nuestro caso de una dificultad en el acceso a servicios de cirug&#237;a vascular o radiolog&#237;a intervencionista&#44; sino en un elevado porcentaje de pacientes que iniciaron HD a trav&#233;s de cat&#233;ter &#40;43&#46;8&#37; en 2005&#44; 31&#46;6&#37; en 2006 y 50&#37; en 2007&#41;&#46; A su vez&#44; estos pacientes incidentes no proced&#237;an de la consulta predi&#225;lisis sino que eran pacientes que iniciaron HD como pacientes agudos hospitalizados o&#44; en menor proporci&#243;n&#44; de los programas de transplante renal o di&#225;lisis peritoneal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#193;rea de Morbimortalidad</span></p><p class="elsevierStylePara">La tasa de hospitalizaci&#243;n se situ&#243; entre 0&#46;49 y 0&#46;71 episodios por paciente y a&#241;o y entre 2&#46;7 y 6&#46;0 d&#237;as por paciente y a&#241;o&#44; incluyendo ingresos en nefrolog&#237;a&#44; otros servicios u hospitales e ingresos programados&#46; La letalidad vari&#243; desde el 12&#46;3&#37; &#40;2005&#41; y 16&#46;8&#37; &#40;2006&#41; al 9&#46;5&#37; &#40;2007&#41; &#40;letalidad de los pacientes en HD del registro de enfermos renales de la Comunidad Valenciana&#44; a&#241;o 2005&#58; 16&#46;7&#37;&#41;&#46; En cuanto al an&#225;lisis de supervivencia&#44; los resultados globales son superponibles a los del registro de nuestra comunidad &#40;Tabla V&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Los sistemas de calidad se originan&#44; implantan y desarrollan en el mundo de la industria&#44; para a partir de ah&#237; incorporarse progresivamente a otros escenarios&#44; uno de los cuales es el de la sanidad<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Dentro de un sistema de calidad&#44; los indicadores son una herramienta que mide la actividad&#44; en nuestro caso asistencial&#44; tanto en t&#233;rminos de eficacia como de eficiencia&#46; La utilidad de un indicador radica&#44; no solo en describir los resultados de una actividad sino tambi&#233;n&#44; a trav&#233;s de su an&#225;lisis&#44; elaborar un plan de mejora continua de dichos resultados<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Por lo tanto la elecci&#243;n del indicador&#44; la forma de medirlo&#44; su definici&#243;n y el est&#225;ndar elegido como objetivo son cr&#237;ticos para que las conclusiones de su an&#225;lisis y las medidas derivadas sean &#250;tiles y adecuadas&#46; En el campo de la Nefrolog&#237;a&#44; la definici&#243;n de un indicador&#44; generalmente un rango de un par&#225;metro anal&#237;tico o cl&#237;nico&#44; viene dada a partir de Gu&#237;as Cl&#237;nicas&#59; y el est&#225;ndar&#44; grado o porcentaje de cumplimiento&#44; se establece a trav&#233;s de los resultados de series publicadas<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra unidad&#44; desde que obtuvimos la certificaci&#243;n de calidad por la norma ISO 9001&#58; 2000 en 2005&#44; venimos recogiendo de forma continuada una serie de indicadores que abarcan todos los procesos de nuestra actividad &#40;hemodi&#225;lisis&#44; di&#225;lisis peritoneal&#44; consultas externas&#44; hospitalizaci&#243;n&#44;&#46;&#46;&#46;&#41;&#46; Dada la estructura de una secci&#243;n de nefrolog&#237;a de un hospital comarcal&#44; los indicadores cl&#237;nicos de la unidad de hemodi&#225;lisis ocupan la mayor parte de esta actividad peri&#243;dica&#46; De esta forma&#44; junto a la actividad asistencial individualizada que se presta diariamente&#44; peri&#243;dicamente se analizan los resultados de grupo de la totalidad de los pacientes en HD y se toman decisiones conjuntas de c&#243;mo actuar sobre determinados par&#225;metros&#46; Estas intervenciones casi siempre son capaces de modificar los resultados en mediciones posteriores&#44; generalmente de forma favorable<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; pero en ocasiones tambi&#233;n hemos observado que un exceso de intervencionismo ha generado efectos no esperados&#44; fundamentalmente un aumento de la variabilidad de determinados par&#225;metros en un mismo paciente a lo largo de cortos periodos de tiempo&#44; lo que puede conducir a iatrogenia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con respecto a la anemia&#44; fueron precisos m&#225;s de 12 meses de aumento de dosis de agentes estimulantes de la eritropoyesis &#40;ESAs&#41; para alcanzar el est&#225;ndar establecido para el indicador de hemoglobina &#40;85&#37; pacientes Hb &#8805; 11 g&#47;dl&#41;&#59; sin embargo tambi&#233;n supuso un aumento progresivo del n&#250;mero de pacientes con Hb &#62; 13 gr&#47;dl que lleg&#243; a superar el 20&#37; de los pacientes coincidiendo con el mayor porcentaje de pacientes con Hb &#8805; 11 gr&#47;dl &#40;figuras 1a y b&#41;&#46; La correcci&#243;n que realizamos para evitar este fen&#243;meno llev&#243; consigo una nueva reducci&#243;n del porcentaje de pacientes por encima del l&#237;mite propuesto&#46; El rango de Hb &#8805; 11 gr&#47;dl como indicador de la anemia surge de la propuesta de la Gu&#237;a Europea de manejo de la anemia<span class="elsevierStyleSup">5</span> aunque con la recomendaci&#243;n de individualizar el objetivo&#44; reduci&#233;ndolo los niveles m&#225;ximos a 12 gr&#47;dl en diab&#233;ticos y pacientes con patolog&#237;a cardiovascular&#46; Posteriormente&#44; varios estudios recogidos en el metaan&#225;lisis de Phrommintikul<span class="elsevierStyleSup">8</span><span class="elsevierStyleBold"> </span>que demostraba una mayor mortalidad&#44; hipertensi&#243;n y trombosis de accesos vasculares en los pacientes con mayor Hb &#40;12 &#8211; 16 gr&#47;dl&#41;&#44; pusieron de manifiesto la necesidad de establecer un l&#237;mite superior en el rango de hemoglobina&#46; La revisi&#243;n de la gu&#237;a KDOQI de anemia<span class="elsevierStyleSup">9</span> situ&#243; este rango superior en 13 gr&#47;dl con un intervalo ideal entre 11 y 12&#46; Recientemente la Agencia Espa&#241;ola de Medicamentos&#44; dependiente del Ministerio de Sanidad&#44; ha elaborado una nota informativa<span class="elsevierStyleSup">10</span> recogiendo el riesgo aumentado de mortalidad de los pacientes renales con Hb elevada y recomendando un intervalo entre 10 y 12 gr&#47;dl&#46; Este acotamiento de los niveles de hemoglobina con un margen entre 1 y 2 gr&#47;dl&#44; nos conduce a otro problema&#58; el de la variabilidad de la Hb<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; A menudo&#44; con la intenci&#243;n de ajustar en cada paciente la cifra de Hb&#44; el cl&#237;nico realiza frecuentes modificaciones de la dosis de ESAs que pueden conducir a continuas excursiones del valor por debajo y por encima del rango al ser este excesivamente estrecho&#46; En nuestra experiencia&#44; el porcentaje de pacientes con Hb &#60; 10 gr&#47;dl f&#225;cilmente se mantiene por debajo del 10&#37;&#44; incluyendo en &#233;l pacientes con sangrado cr&#243;nico&#44; neoplasias&#44;&#8230;&#59; por lo tanto no parece descabellado plantear como rango del indicador un amplio margen entre 10 y 13 gr&#47;dl que permitir&#237;a mantener a un gran porcentaje de pacientes estables&#44; sin un exceso de intervencionismo a la vez que permitir&#237;a individualizar el objetivo en los distintos subgrupos &#40;j&#243;venes sin morbilidad&#44; diab&#233;ticos con patolog&#237;a cardiovascular&#44;&#8230;&#41; sin excluirlos del rango objetivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el &#225;rea del metabolismo mineral&#44; part&#237;amos de unos porcentajes de pacientes para el f&#243;sforo &#60; 5&#46;5 mg&#47;dl del 77&#46;5&#37;&#44; de calcio entre 8&#46;4-9&#46;5 mg&#47;dl del 30&#46;3&#37; y PTH entre 150-300 pg&#47;ml del 42&#46;4&#37;&#59; porcentajes superiores a los recogidos en el DOPPS-II<span class="elsevierStyleSup">12</span> para el f&#243;sforo y PTH&#44; y menores en el caso del calcio &#40;dado que inicialmente nuestro rango superior era de 10 mg&#47;dl&#41;&#46; El aumento de pacientes tratados con cinacalcet&#44; del 11&#46;1&#37; al 27&#46;3&#37; &#40;figura 3&#41;&#44; permiti&#243; mejorar los resultados&#44; superando el 85&#37; de pacientes en el rango KDOKI<span class="elsevierStyleSup">13</span> del f&#243;sforo y mejorando el del calcio hasta el 72&#46;7&#37; con reducci&#243;n de los pacientes hipercalc&#233;micos aunque a expensas de un 10&#46;1&#37; con calcio &#60; 8&#46;4 mg&#47;dl&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo en la evoluci&#243;n de los resultados con respecto a la PTH&#44; si analizamos exclusivamente los porcentajes de pacientes en rango KDOQI &#40;150 &#8211; 300 pg&#47;ml&#41; no solo no mejoraron sino descendieron discretamente &#40;Tabla II&#41;&#46; Ahora bien&#44; si analizamos m&#225;s detenidamente la evoluci&#243;n de la PTH&#44; nos encontramos con un descenso continuado de sus valores medios de 366 a 242 pg&#47;ml y un aumento hasta el 72&#44;5&#37; de pacientes con menos de 300 pg&#47;ml&#44; porcentaje similar a los ofrecidos en estudios de pacientes con hiperparatiroidismo tratados con cinacalcet<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#46; Los cambios se produjeron fundamentalmente a un aumento de los pacientes con PTH entre 100 - 150 pg&#47;ml&#44; fuera del rango KDOQI y el resultado final fue que m&#225;s del 80&#37; de los pacientes se situaron con PTH &#60; 350 pg&#47;ml&#46; La primera conclusi&#243;n que extraemos es que el indicador basado en el rango KDOQI de PTH &#40;150-300 pg&#47;ml&#41; no es capaz de detectar la evidente mejor&#237;a de nuestros resultados&#46; Se pierde as&#237; una de las funciones fundamentales de un indicador como es su capacidad para deducir la tendencia favorable o desfavorable de una actividad&#44; en este caso del control de la PTH&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este campo&#44; durante los &#250;ltimos 10 a&#241;os&#44; la aparici&#243;n sucesiva de nuevos f&#225;rmacos &#40;quelantes no c&#225;lcicos&#44; an&#225;logos de la vitamina D o activadores de su receptor &#40;AsRVD&#41; y cinacalcet&#41;&#44; la multitud de factores implicados &#40;diet&#233;ticos&#44; cumplimiento en la toma de quelantes&#44; ba&#241;o de calcio&#44; f&#225;rmacos utilizados para disminuir la vitamina D con acciones sobre los niveles de calcio y f&#243;sforo&#44;&#8230;&#41;&#44; as&#237; como la proliferaci&#243;n de gu&#237;as y recomendaciones con niveles de evidencia variables&#44; han aumentado la complejidad del problema&#46; Como ejemplo&#44; el paso de la recomendaci&#243;n europea de niveles de calcio entre 8&#46;8 y 11 mg&#47;dl en el 2000<span class="elsevierStyleSup">16</span> al rango 8&#46;4 &#8211; 9&#46;5 mg&#47;dl de la gu&#237;a KDOQI en el 2003<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; supuso modificaciones radicales en las pautas de tratamiento de los pacientes en HD con respecto al ba&#241;o de di&#225;lisis y aporte de quelantes c&#225;lcicos con repercusi&#243;n en los resultados anal&#237;ticos&#44; especialmente un aumento en los valores de PTH<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; la posterior aparici&#243;n de cinacalcet gener&#243; un nuevo descenso de estos niveles<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; nuestros pacientes est&#225;n sufriendo continuos cambios de actitud en el tratamiento del metabolismo mineral y la enfermedad &#243;sea renal y en ocasiones actitudes terap&#233;uticas no cuestionadas no han producido una clara mejor&#237;a en su evoluci&#243;n&#44; y han supuesto un tremendo aumento del coste econ&#243;mico&#46; Al respecto son interesantes&#44; como motivo de discusi&#243;n&#44; tanto los resultados del metaan&#225;lisis de Palmer en el que los compuestos de vitamina D no reducen de forma consistente los niveles de PTH y sus beneficios sobre los pacientes deben ser probados<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#59; como los comentarios editoriales recogidos en NDT<span class="elsevierStyleSup">20</span> sobre el mismo&#44; abundando en la idea de adecuar los tratamientos para minimizar los efectos secundarios y la conveniencia de realizar estudios que nos permitan mejorar su correcto manejo y racionalizar los costes<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Tambi&#233;n queremos resaltar los &#250;ltimos datos del DOPPS sobre 25588 pacientes&#44; pendientes de publicaci&#243;n&#44; donde no se observan diferencias significativas en la mortalidad para valores de PTH entre 100-300 pg&#47;ml y 300-600 pg&#47;ml&#44; en funci&#243;n de los valores de calcio y f&#243;sforo<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El grupo de gesti&#243;n de la calidad de la SEN ha propuesto como est&#225;ndar m&#225;s del 30&#37; de pacientes con PTH entre 150 y 300 pg&#47;ml y comenta que el m&#225;ximo alcanzable ser&#237;a el 50&#37;<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; En nuestra opini&#243;n&#44; un indicador cuyo est&#225;ndar recoge a menos de la tercera parte de los pacientes en riesgo carece de utilidad porque no detecta&#44; como en nuestro caso&#44; la respuesta obtenida tras las intervenciones realizadas y el an&#225;lisis de resultados&#46; El problema radica de nuevo en un intervalo excesivamente estrecho&#44; asumido a priori como dif&#237;cilmente alcanzable&#44; pese a m&#250;ltiples acciones terap&#233;uticas de elevado coste&#44; con cambios frecuentes de criterios y sin evidencia de estar exentos de efectos indeseables&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los nuevos f&#225;rmacos y la informaci&#243;n de la que disponemos en la actualidad&#44; nos deben llevar a una redefinici&#243;n de los indicadores y est&#225;ndares a alcanzar en el &#225;rea del metabolismo &#243;seo-mineral&#44; as&#237; como a una evaluaci&#243;n conjunta de los mismos&#46; Nos atrevemos a sugerir que el indicador de f&#243;sforo podr&#237;a establecerse por debajo de 5 mg&#47;dl<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#44; para el calcio entre 8&#46;4 &#8211; 10 mg&#47;dl<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; y para la PTH entre 100 y 500 pg&#47;ml &#40;l&#237;mites que no deben ser sobrepasados seg&#250;n la gu&#237;a de metabolismo &#243;seo-mineral de la SEN&#41;<span class="elsevierStyleSup">23</span> o 100 - 600 pg&#47;ml<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; con unos est&#225;ndares que nos permitan incluir a la mayor&#237;a de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pocas controversias pueden establecerse en lo referente a la adecuaci&#243;n de di&#225;lisis&#46; Nuestro rango se basa en la recomendaci&#243;n de la gu&#237;a SEN de centros de hemodi&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">24</span> de alcanzar un Kt&#47;V &#8805; 1&#46;3&#46; Nuestra impresi&#243;n es que las mediciones en las que este indicador no alcanzaba el est&#225;ndar&#44; coincid&#237;an con la incorporaci&#243;n en programa de nuevos pacientes&#44; algunos de ellos no conocidos en consulta y dializados a trav&#233;s de cat&#233;ter&#44; as&#237; como a problemas relacionados con el acceso vascular&#46; En determinadas series<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#44; la medici&#243;n de indicadores comienza tras varios meses de iniciada la HD&#44; esta actitud tambi&#233;n es recomendada por el grupo de calidad de la SEN en la medici&#243;n de la Hb<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Por lo tanto podr&#237;a extenderse la recomendaci&#243;n de iniciar la medici&#243;n de indicadores&#44; al menos los anal&#237;ticos&#44; pasados 3-4 meses del inicio de la di&#225;lisis una vez estabilizado el paciente&#44; con el acceso vascular bien desarrollado tras varias semanas de punci&#243;n y con una adaptaci&#243;n progresiva a la sesi&#243;n de HD&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro indicador de importancia transcendental es el de la tensi&#243;n arterial dada su relaci&#243;n con la morbimortalidad de los pacientes en HD&#46; En nuestro caso&#44; no pudo alcanzarse un porcentaje superior al 62&#46;2&#37; de pacientes con TAS &#8804; 140 mmHg aunque obtuvimos una mejor&#237;a progresiva pasando de menos del 70&#37; de pacientes con &#8804; 150 mmHg a m&#225;s del 85&#37; en 12 meses &#40;Tabla IV&#41;&#46; Aunque inicialmente asumimos el rango &#8804; 140&#47;90 mmHg como objetivo en nuestros pacientes&#44; siguiendo las gu&#237;as generalmente aceptadas<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#44; tras un a&#241;o de seguimiento hemos observado que un objetivo ligeramente m&#225;s modesto como es &#8804; 150&#47;90 mmHg es alcanzable con mejor tolerancia para los pacientes&#46; Determinados estudios publicados recientemente han mostrado un aumento de la mortalidad<span class="elsevierStyleSup">25 </span>y de la morbilidad intradial&#237;tica<span class="elsevierStyleSup">27 </span>cuando se persigue alcanzar los objetivos de &#60; 140&#47;90 mmHg predi&#225;lisis y &#60; 130&#47;80 mmHg postdi&#225;lisis&#46; La extrapolaci&#243;n a pacientes en HD de gu&#237;as basadas en estudios sobre la poblaci&#243;n general puede conducir a asumir como evidencia actitudes potencialmente iatr&#243;genas&#46; Un aspecto tan fundamental como el de la tensi&#243;n arterial en pacientes en HD deber&#237;a basarse en estudios controlados espec&#237;ficos en estos pacientes para generar evidencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tambi&#233;n ser&#237;a importante utilizar gu&#237;as adecuadas a nuestro medio&#46; En el &#225;rea de accesos vasculares&#44; el grupo de calidad de la SEN<span class="elsevierStyleSup">3</span> recurre al indicador KDOQI de accesos vasculares<span class="elsevierStyleSup">28</span> en el est&#225;ndar de trombosis de f&#237;stulas nativas&#58; 0&#46;25 episodios por paciente y a&#241;o&#46; En Espa&#241;a este rango ser&#237;a un nivel inaceptable &#40;una f&#237;stula trombosada anualmente por cada cuatro pacientes en programa&#41; ya que en nuestro pa&#237;s la tasa se sit&#250;a en torno a 0&#46;1<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#44; por lo que nosotros hemos asumido un est&#225;ndar de 0&#46;15 episodios por paciente y a&#241;o&#46; El tema m&#225;s pol&#233;mico en torno a los accesos vasculares es el de la prevalencia de los cat&#233;teres como acceso vascular permanente&#44; cuya frecuencia va en aumento tanto por las caracter&#237;sticas de los pacientes en HD actualmente como por la dificultad de determinadas unidades en acceder a servicios de cirug&#237;a vascular o de radiolog&#237;a intervencionista&#44; aunque se sigue asumiendo la recomendaci&#243;n KDOQI<span class="elsevierStyleSup">28</span> de no superar un 10&#37; de pacientes con cat&#233;ter como acceso definitivo&#46; En nuestra unidad&#44; en la que disponemos de f&#225;cil acceso a cirug&#237;a vascular sin lista de espera y a radiolog&#237;a intervencionista reparadora&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os no nos hemos visto capaces de mantener este est&#225;ndar&#46; En la gu&#237;a brit&#225;nica de 2007<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#44; se postula que en los centros de HD deber&#237;a auditarse peri&#243;dicamente la frecuencia de pacientes portadores de cat&#233;teres para mantenerla por debajo del 20&#37;&#46; Quiz&#225;s en Espa&#241;a deber&#237;a buscarse un est&#225;ndar intermedio entre las dos posturas &#40;10-20&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo queremos comentar que en nuestra opini&#243;n&#44; cualquier unidad de HD deber&#237;a comenzar por medir los resultados de morbimortalidad &#40;curvas de supervivencia y tasa de hospitalizaci&#243;n&#41; y compararlos con los de su entorno&#44; como par&#225;metro m&#225;s importante a la hora de considerar la calidad del tratamiento recibido por sus pacientes&#46; Nos llama la atenci&#243;n la tasa propuesta por el grupo de gesti&#243;n de calidad de la SEN &#40;&#8804; 1&#46;5 episodios&#47;paciente&#47;a&#241;o&#41; cuando en nuestra experiencia es posible alcanzar una tasa menor de 1 episodios&#47;paciente&#47;a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; consideramos que la utilizaci&#243;n de indicadores en hemodi&#225;lisis ha mejorado los resultados de nuestros pacientes&#44; pero a su vez nos ha generado una serie de dudas sobre aspectos recogidos en la literatura y asumidos como incontestables&#46; Tambi&#233;n nos ha sido de gran ayuda la experiencia del grupo de gesti&#243;n de la calidad de la SEN<span class="elsevierStyleSup">3</span> y su trabajo en la revisi&#243;n de la literatura al respecto y sus propuestas de indicadores y est&#225;ndares&#46; Sin embargo&#44; esta actividad lleva menos de una d&#233;cada en desarrollo y tiene importantes implicaciones en las decisiones terap&#233;uticas de la pr&#225;ctica diaria de los nefr&#243;logos en las unidades de HD&#46; Consideramos por lo tanto que deber&#237;an redefinirse determinados indicadores&#44; no asumir directamente los rangos propuestos en gu&#237;as que pasados pocos a&#241;os pueden ser revisadas en base a nuevas evidencias&#44; utilizar rangos m&#225;s amplios y est&#225;ndares que incluyan a la mayor&#237;a de pacientes&#44; y aplicar criterios conservadores para evitar un exceso de intervencionismo que pueda generar variabilidad o iatrogenia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">NOTA DE LOS AUTORES&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">Con posterioridad a la remisi&#243;n de la primera versi&#243;n de este art&#237;culo a la redacci&#243;n de la revista Nefrolog&#237;a&#44; hemos tenido conocimiento del trabajo multic&#233;ntrico del Grupo de Gesti&#243;n de la Calidad en Nefrolog&#237;a de la SEN &#40;CNSEN&#41; que estudia la evoluci&#243;n durante 12 meses de indicadores de calidad en 28 unidades de hemodi&#225;lisis con m&#225;s de 2500 pacientes incluidos&#44; disponible en el momento de la redacci&#243;n de esta nota en versi&#243;n de prepublicaci&#243;n en la p&#225;gina web de la SEN<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; Consideramos al CNSEN&#44; por su experiencia y su aval de la SEN&#44; y a este trabajo en particular&#44; por el volumen de centros y de pacientes incluidos&#44; como referentes necesarios sobre la calidad en hemodi&#225;lisis en nuestro pa&#237;s&#46; Sin embargo&#44; no ha sido citado en nuestro art&#237;culo al no disponer de su contenido durante su desarrollo y primera redacci&#243;n&#59; ni en su versi&#243;n definitiva puesto que su lectura no ha modificado nuestros planteamientos acerca de las controversias que se generan al plantear la medici&#243;n de indicadores en hemodi&#225;lisis&#46;</p>"
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        "resumen" => "<p class="elsevierStylePara">Introducci&#243;n&#58; el objetivo de nuestro trabajo es analizar nuestra experiencia en el manejo de varios indicadores de calidad en Hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41; basados en las gu&#237;as de buena pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Material y m&#233;todo&#58; hemos estudiado a todos los pacientes prevalentes de nuestro programa de HD desde junio de 2005 a febrero de 2008&#46; Los indicadores evaluados abarcaban diferentes &#225;reas&#58; anemia&#44; metabolismo &#243;seo-mineral&#44; adecuaci&#243;n&#44; riesgo cardiovascular&#44; accesos vasculares y morbimortalidad&#46; Las mediciones se han realizado con diferente periodicidad en funci&#243;n de la definici&#243;n de cada uno de ellos&#46; Resultados&#58; recogemos los de aquellos indicadores en los que hemos encontrado una controversia entre nuestros resultados y los objetivos pretendidos&#46; Es posible alcanzar una hemoglobina &#8805;11 g&#47;dl en m&#225;s del 85&#37; de pacientes&#44; pero con m&#225;s del 20&#37; con hemoglobina &#62;13 g&#47;dl&#46; Logramos alcanzar el est&#225;ndar con el f&#243;sforo &#40;&#62;85&#37;&#41;&#44; pero no con el calcio &#40;72&#44;7&#37;&#41; ni con la Hormona Paratiroidea &#40;PTH&#41; &#40;38&#44;8&#37;&#41;&#44; aunque con mejor&#237;a en los valores medios&#46; La incorporaci&#243;n de nuevos pacientes al programa de HD&#44; algunos no conocidos&#44; nos impide alcanzar el est&#225;ndar &#40;&#8805;85&#37;&#41; con Kt&#47;V &#8805;1&#44;3 de forma constante&#46; S&#243;lo un 62&#44;2&#37; de pacientes alcanz&#243; cifras de Tensi&#243;n Arterial Sist&#243;lica &#40;TAS&#41; &#8804;140 mmHg&#46; El porcentaje de pacientes dializados a trav&#233;s de cat&#233;ter &#40;objetivo &#60;10&#37;&#41; s&#243;lo lo cumplimos en 5 de 11 mediciones&#46; La tasa de hospitalizaci&#243;n se situ&#243; entre 0&#44;49 y 0&#44;71 episodios&#47;paciente&#47;a&#241;o&#46; La supervivencia es superponible a los resultados del Registro de la Comunidad Valenciana&#46; Conclusi&#243;n&#58; la medida de indicadores en nuestra Secci&#243;n ha mejorado nuestros resultados al mismo tiempo que nos ha generado dudas&#44; en alguno de ellos&#44; sobre su definici&#243;n y est&#225;ndares establecidos&#46; Pensamos que es necesaria su revisi&#243;n&#44; redefini&#233;ndolos&#44; para intentar evitar variabilidad&#44; iatrogenia y aumento de costes&#46; Habr&#237;a que considerar la posibilidad de utilizar s&#243;lo indicadores en los que la evidencia cient&#237;fica est&#233; claramente demostrada&#46;</p>"
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EXPERIENCIA ACUMULADA EN EL ANÁLISIS DE INDICADORES DE CALIDAD EN UNA UNIDAD DE HEMODIALISIS
Accumulated experience in the analysis of quality indicators in a haemodialysis unit
Carlos Del Pozoa, Ramón López-Mencheroa, Laura Sáncheza, Luis Álvareza, Mª Dolores Alberoa
a Sección de Nefrología Hospital Virgen de los Lirios, Alcoy Alicante, España,
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">La implantaci&#243;n de los Sistemas de Calidad es un fen&#243;meno en desarrollo en el &#225;mbito sanitario<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; El objetivo fundamental de un sistema de calidad es la mejora continua en la asistencia que prestamos a nuestros pacientes y para ello es imprescindible el uso de indicadores cl&#237;nicos y de gesti&#243;n que midan los resultados obtenidos<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El uso de indicadores cl&#237;nicos no supone simplemente la medici&#243;n de resultados&#44; sino que implica su an&#225;lisis y&#44; en base a este&#44; un plan de mejora que en &#250;ltima instancia debe repercutir en una mejor asistencia a nuestros pacientes&#46; Asimismo los indicadores cl&#237;nicos suelen venir definidos como un intervalo de resultados y un est&#225;ndar&#44; que puede ser una tasa o un porcentaje de pacientes que cumplen dicho margen&#46; Tanto la definici&#243;n como los est&#225;ndares se basan generalmente en la evidencia cl&#237;nica a trav&#233;s de las Gu&#237;as Cl&#237;nicas o en series o metaan&#225;lisis publicados<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A lo largo de 2005&#44; en la Secci&#243;n de Nefrolog&#237;a del Hospital Virgen de los Lirios de Alcoy se realiz&#243; la implantaci&#243;n de la Certificaci&#243;n de Calidad mediante la norma ISO 9001&#58; 2000&#46; En junio de 2005 comenzamos a medir indicadores cl&#237;nicos b&#225;sicos en la unidad de hemodi&#225;lisis y en marzo de 2007&#44; tras la experiencia recogida&#44; aumentamos el n&#250;mero de indicadores y modificamos la definici&#243;n y el est&#225;ndar de algunos de los previos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La experiencia de la medici&#243;n y an&#225;lisis de indicadores en hemodi&#225;lisis ha supuesto una evidente mejora en la pr&#225;ctica cl&#237;nica de nuestra unidad&#44; sin embargo nos han surgido una serie de dudas a la vez que hemos podido constatar contradicciones entre el objetivo perseguido y el resultado final&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de nuestro estudio es dar a conocer nuestra experiencia en el manejo de un grupo de indicadores cl&#237;nicos en hemodi&#225;lisis&#44; as&#237; como establecer alguna controversia entre lo que &#8220;deseamos o pretendemos&#8221; con nuestros objetivos&#44; y la &#8220;realidad&#8221; de la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#46; No obstante somos conscientes de las limitaciones de un trabajo desarrollado en un &#250;nico centro y de que las conclusiones obtenidas no son necesariamente extrapolables a otras unidades con caracter&#237;sticas distintas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Hemos realizado un estudio prospectivo sobre la totalidad de los pacientes prevalentes en hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41; desde junio de 2005 a febrero de 2008 en la unidad de di&#225;lisis del hospital &#8220;Virgen de los Lirios&#8221; de Alcoy&#59; hospital comarcal que atiende a una poblaci&#243;n de 135551 habitantes &#40;datos del padr&#243;n de 2005&#41; y donde realizamos el tratamiento dial&#237;tico de todos los pacientes del &#225;rea&#44; con excepci&#243;n de los pacientes HVB y VIH positivos en HD que son remitidos a un centro de referencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En todos los pacientes desde el mismo momento de su inclusi&#243;n en HD&#44; independientemente de las anal&#237;ticas mensuales y exploraciones complementarias peri&#243;dicas&#44; recogimos una serie de indicadores cl&#237;nicos y anal&#237;ticos&#44; definidos en los distintos procedimientos del sistema de calidad de la secci&#243;n de nefrolog&#237;a&#46; Estos indicadores se agrupan en varios apartados&#46; En el apartado referido a HD&#44; hemos dividido los indicadores en distintas &#225;reas espec&#237;ficas&#46; En la tabla I se expresan los indicadores utilizados&#44; su definici&#243;n&#44; m&#233;todo y frecuencia de medici&#243;n y est&#225;ndar objetivo&#46; Desde junio de 2005 a diciembre de 2006 solo se recogieron de forma trimestral&#44; junto con los indicadores anuales de accesos vasculares y de morbimortalidad&#59; indicadores de los resultados de hemoglobina&#44; potasio predi&#225;lisis&#44; f&#243;sforo predi&#225;lisis y Kt&#47;V&#44; los rangos objetivos se basaron en las gu&#237;as cl&#237;nicas un&#225;nimemente aceptadas&#58; EBPG<span class="elsevierStyleSup">4</span> y NFK-DOQI<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; A partir de febrero de 2007 aumentamos el n&#250;mero de indicadores en las &#225;reas de anemia&#44; metabolismo mineral y adecuaci&#243;n y a&#241;adimos los del riesgo cardiovascular&#44; pasando la medici&#243;n de estas &#225;reas a cuatrimestral&#46; Los rangos objetivos se basaron en las gu&#237;as elaboradas por la SEN<span class="elsevierStyleSup">6</span> salvo modificaciones puntuales establecidas por consenso de los nefr&#243;logos de la unidad&#46; Sin embargo&#44; al establecer el est&#225;ndar de los indicadores&#44; salvo en el caso de los accesos vasculares&#44; nuestro criterio en todos los indicadores fue intentar alcanzar el objetivo en m&#225;s del 85&#37; de los pacientes&#44; dicho de otro modo&#44; que menos de la sexta parte de los pacientes se situaran fuera del rango propuesto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">S&#243;lo fueron utilizados los par&#225;metros anal&#237;ticos obtenidos en el mes correspondiente a la medici&#243;n&#46; Del an&#225;lisis cuatrimestral de estos resultados&#44; se extra&#237;an conclusiones por consenso de los nefr&#243;logos de la secci&#243;n as&#237; como propuestas de mejora en forma de cambios de actitud en cuanto a dosificaci&#243;n de f&#225;rmacos&#44; usos de principios activos&#44; manejo del tiempo de di&#225;lisis&#44; remisi&#243;n de pacientes a cirug&#237;a vascular o radiolog&#237;a intervencionista&#44;&#8230; Los resultados anal&#237;ticos en los meses siguientes si bien no fueron utilizados para las mediciones de grupo&#44; eran valorados individualmente por el nefr&#243;logo responsable de cada paciente con el fin de ajustarlos al objetivo hasta la siguiente medici&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el presente trabajo nos hemos limitado a comunicar los resultados obtenidos en aquellos indicadores en los que puede establecerse una controversia ya sea en la forma de medici&#243;n o en los est&#225;ndares consensuados como objetivos&#46; Los resultados se expresan tal como se recogen en las mediciones del indicador&#44; generalmente en forma de porcentaje sobre el total de pacientes&#46; El an&#225;lisis de supervivencia se realiz&#243; &#250;nicamente sobre los pacientes incidentes desde enero de 2000 y utilizando curvas de Kaplan Meier&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara">Desde junio de 2005 a febrero de 2008&#44; fueron tratados en nuestra unidad de hemodi&#225;lisis 154 pacientes&#44; 90 varones &#40;58&#46;4&#37;&#41; y 64 mujeres &#40;41&#46;6&#37;&#41; de edad media 70&#46;1 &#177; 15&#46;3 a&#241;os&#44; 38 de los cuales eran pacientes diab&#233;ticos &#40;24&#46;7&#37;&#41;&#46; En las diferentes mediciones&#44; el n&#250;mero de pacientes analizados oscil&#243; entre 88 y 102 &#40;n&#250;mero de pacientes prevalentes en cada an&#225;lisis&#41;&#46; En el an&#225;lisis de supervivencia fueron incluidos los 177 pacientes incidentes en la unidad desde enero de 2000 &#40;102 varones y 75 mujeres de 67&#46;1 a&#241;os de edad media y 27&#46;1&#37; de diab&#233;ticos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#193;rea de anemia</span></p><p class="elsevierStylePara">En el primer a&#241;o de medici&#243;n&#44; el porcentaje de pacientes con hemoglobina &#40;Hb&#41; &#8805; 11 gr&#47;dl se mantuvo entre el 77&#46;6 y el 79&#46;6&#37;&#44; alcanzando el est&#225;ndar &#40;&#8805; 85&#37;&#41; a los 15 meses despu&#233;s del inicio&#44; y manteni&#233;ndolo entre el 88&#46;4 y el 86&#46;6&#37; en las tres mediciones siguientes&#46; Simult&#225;neamente se produjo un ascenso del porcentaje de pacientes con Hb &#62; 13 gr&#47;dl que pas&#243; del 16&#46;3 al 20&#46;4&#37;&#59; se super&#243; el 20&#37; de pacientes con &#62; 13 gr&#47;dl coincidiendo con el mayor porcentaje de pacientes que cumpl&#237;an Hb &#8805; 11 gr&#47;dl&#46; Posteriormente se produjo una nueva correcci&#243;n de los porcentajes hasta valores similares a los previos al ascenso descrito&#46; El porcentaje de pacientes con Hb &#60; 10 gr&#47;dl no alcanz&#243; en ninguna medici&#243;n el 10&#37; &#40;m&#225;ximo 8&#46;2&#37;&#41;&#44; y las mayores variaciones se produjeron entre los pacientes con Hb entre 10 y 11 gr&#47;dl y &#62; 13 gr&#47;dl&#46; &#40;Figuras 1a y b&#41;&#46; Entre los meses de febrero de 2007 y 2008&#44; las dosis medias de eritropoyetina y darbepoyetina oscilaron entre 120&#46;8 y 157&#46;0 U&#47;kg&#47;sem y 0&#46;47 y 0&#46;63 &#181;g&#47;kg&#47;sem que suponen una variaci&#243;n del 30 y 34&#37; respectivamente&#46; Durante el mismo periodo&#44; el porcentaje de pacientes con ferritina &#62; 100 ng&#47;ml siempre super&#243; el 90&#37; &#40;rango 90&#46;8 &#8211; 99&#46;0&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#193;rea de metabolismo mineral</span></p><p class="elsevierStylePara">El porcentaje de pacientes con valores de f&#243;sforo &#60; 5&#46;5 mg&#47;dl se mantuvo durante los dos primeros a&#241;os de medici&#243;n por debajo del est&#225;ndar&#44; oscilando entre el 77&#46;5 y el 84&#46;2&#37; &#40;Figura 2a&#41;&#46; A lo largo del 2007&#44; el uso creciente del cinacalcet&#44; que pas&#243; a ser utilizado del 11&#46;1 al 27&#46;3&#37; de los pacientes&#44; contribuy&#243; a superar el 85&#37; de pacientes dentro del rango deseado&#46; Algo similar sucedi&#243; con los niveles de calcio s&#233;rico&#44; que fue introducido como indicador junto a la PTH en febrero de 2007&#58; partiendo de un rango objetivo previo entre 8&#46;5 y 10 mg&#47;dl&#44; asumimos el objetivo KDOQI de 8&#46;4 &#8211; 9&#46;5 mg&#47;dl&#46; Basalmente nuestros pacientes se situaban mayoritariamente entre 9&#46;5 y 10&#46;2 mg&#47;dl&#44; con solo el 30&#46;3&#37; en el rango KDOQI&#46; De nuevo la introducci&#243;n del cinacalcet permiti&#243; un mejor control del calcio&#44; con porcentajes entre el 61&#46;9 y el 73&#46;9&#37; de pacientes dentro del est&#225;ndar y porcentajes cada vez menores de pacientes que lo superaban&#44; aunque a costa de un mayor n&#250;mero de pacientes con calcio &#60; 8&#46;4 mg&#47;dl &#40;10&#46;1&#37;&#41; &#40;Figura 2b&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por lo que respecta a la PTH&#44; el porcentaje basal de pacientes con PTH entre 150 y 300 pg&#47;ml fue del 42&#46;4&#37;&#46; Este porcentaje empeor&#243; cayendo hasta el 31&#46;5&#37; para recuperarse en la &#250;ltima medici&#243;n hasta el 38&#46;8&#37;&#44; coincidiendo con un mayor uso de calcitriol y paricalcitol&#44; especialmente en asociaci&#243;n con cinacalcet &#40;Figura 3&#41;&#44; aunque en ning&#250;n momento volvi&#243; a superar el 40&#37;&#46; Parad&#243;jicamente&#44; si bien no hubo una modificaci&#243;n significativa en la distribuci&#243;n de frecuencias en los distintos rangos&#44; si que hubo un descenso constante y progresivo en las cuatro determinaciones de los valores medios de PTH que pasaron de 366 a 242 pg&#47;ml en los nueve meses de medici&#243;n&#44; lo que indica que si hubo una disminuci&#243;n del n&#250;mero de pacientes con valores extremadamente altos de PTH&#46; Aumentando los m&#225;rgenes del intervalo objetivo a 100 &#8211; 350 pg&#47;ml&#44; se observa un aumento de pacientes entre esas cifras del 54&#46;1 al 69&#46;4&#37;&#44; y una disminuci&#243;n de los valores mayores de 350 pg&#47;ml&#44; con el porcentaje de pacientes por debajo de 100 pg&#47;ml estable en torno al 14&#37; en todas las mediciones&#46; Esto indica que a la vez que se reducen a la mitad los pacientes con PTH &#62; 350 pg&#47;ml &#40;del 31&#46;8 al 16&#46;3&#37;&#41;&#44; se dobla el porcentaje de pacientes con PTH entre 100 y 150 pg&#47;ml &#40;del 10&#46;6 al 19&#46;4&#37;&#41; &#40;Tabla II&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#193;rea de adecuaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Las dos primeras mediciones del indicador de Kt&#47;V se encontraban por debajo del est&#225;ndar con valores del 75&#46;5 &#37; y del 73&#46;7 &#37; respectivamente&#46; Tras ajustar las pautas de tratamiento&#44; se obtuvo un aumento del porcentaje de pacientes con Kt&#47;V &#8805; 1&#46;3 manteni&#233;ndolo entre el 84&#46;5 y el 88&#46;8&#37; durante cuatro determinaciones para volver a caer al 74&#46;5&#37;&#46; Tras dos mediciones se recuper&#243; el porcentaje de pacientes dentro del est&#225;ndar hasta el 93&#37;&#59; de las &#250;ltimas ocho mediciones&#44; el est&#225;ndar se alcanz&#243; en cinco &#40;Tabla III&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#193;rea de riesgo cardiovascular</span></p><p class="elsevierStylePara">El aspecto fundamental registrado en este apartado es el de la tensi&#243;n arterial que fue incluida como indicador en febrero de 2007&#46; Como es habitual en los pacientes en HD&#44; no hubo problemas a la hora de controlar la tensi&#243;n arterial diast&#243;lica &#40;TAD&#41; con porcentajes de pacientes con TAD &#8805; 90 mmHg entre el 3&#46;3 y el 1&#46;1&#37;&#44; es decir tan solo alg&#250;n paciente aislado presenta dichas cifras&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al contrario que en el caso de la TAD&#44; si que ha sido dif&#237;cil manejar los valores de tensi&#243;n arterial sist&#243;lica &#40;TAS&#41; por debajo de los l&#237;mites deseados &#40;&#8804; 140 mmHg&#41;&#44; tan solo se consigui&#243; en el 62&#46;2&#37; de los pacientes en la &#250;ltima medici&#243;n&#46; Sin embargo&#44; si que se produjo una reducci&#243;n de los valores de la TAS puesto que el porcentaje de pacientes con TAS &#8804; 150 mmHg aument&#243; de forma constante y progresiva a lo largo de las cuatro mediciones desde el 67&#46;8 al 85&#46;7&#37; &#40;Tabla IV&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#193;rea de accesos vasculares</span></p><p class="elsevierStylePara">En los tres a&#241;os del estudio &#40;2005-2007&#41;&#44; las tasas de trombosis tanto de f&#237;stulas aut&#243;logas &#40;FAV&#41; como de pr&#243;tesis &#40;PTFE&#41; se mantuvieron dentro del est&#225;ndar&#44; entre 0&#46;07 y 0&#46;10 y entre 0&#46;23 y 0&#46;44 episodios por paciente y a&#241;o respectivamente&#46; El porcentaje de pacientes con FAV en uso siempre super&#243; el 80&#37; &#40;85&#46;1 &#8211; 81&#46;1&#37;&#41; y el porcentaje m&#225;ximo de PTFE fue del 5&#46;2&#37; en 2006&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; en lo que respecta al porcentaje de pacientes dializados a trav&#233;s de cat&#233;ter&#44; solo se consigui&#243; el objetivo &#40;&#60; 10&#37;&#41; en 5 de las 11 mediciones&#44; aunque si excluimos a los pacientes con FAV &#243; PTFE en fase de maduraci&#243;n&#44; solo en diciembre de 2006 y diciembre de 2007 se super&#243; el 10&#37; &#40;Figura 4&#41;&#46; Esta dificultad en alcanzar los resultados deseados no depende en nuestro caso de una dificultad en el acceso a servicios de cirug&#237;a vascular o radiolog&#237;a intervencionista&#44; sino en un elevado porcentaje de pacientes que iniciaron HD a trav&#233;s de cat&#233;ter &#40;43&#46;8&#37; en 2005&#44; 31&#46;6&#37; en 2006 y 50&#37; en 2007&#41;&#46; A su vez&#44; estos pacientes incidentes no proced&#237;an de la consulta predi&#225;lisis sino que eran pacientes que iniciaron HD como pacientes agudos hospitalizados o&#44; en menor proporci&#243;n&#44; de los programas de transplante renal o di&#225;lisis peritoneal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#193;rea de Morbimortalidad</span></p><p class="elsevierStylePara">La tasa de hospitalizaci&#243;n se situ&#243; entre 0&#46;49 y 0&#46;71 episodios por paciente y a&#241;o y entre 2&#46;7 y 6&#46;0 d&#237;as por paciente y a&#241;o&#44; incluyendo ingresos en nefrolog&#237;a&#44; otros servicios u hospitales e ingresos programados&#46; La letalidad vari&#243; desde el 12&#46;3&#37; &#40;2005&#41; y 16&#46;8&#37; &#40;2006&#41; al 9&#46;5&#37; &#40;2007&#41; &#40;letalidad de los pacientes en HD del registro de enfermos renales de la Comunidad Valenciana&#44; a&#241;o 2005&#58; 16&#46;7&#37;&#41;&#46; En cuanto al an&#225;lisis de supervivencia&#44; los resultados globales son superponibles a los del registro de nuestra comunidad &#40;Tabla V&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Los sistemas de calidad se originan&#44; implantan y desarrollan en el mundo de la industria&#44; para a partir de ah&#237; incorporarse progresivamente a otros escenarios&#44; uno de los cuales es el de la sanidad<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Dentro de un sistema de calidad&#44; los indicadores son una herramienta que mide la actividad&#44; en nuestro caso asistencial&#44; tanto en t&#233;rminos de eficacia como de eficiencia&#46; La utilidad de un indicador radica&#44; no solo en describir los resultados de una actividad sino tambi&#233;n&#44; a trav&#233;s de su an&#225;lisis&#44; elaborar un plan de mejora continua de dichos resultados<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Por lo tanto la elecci&#243;n del indicador&#44; la forma de medirlo&#44; su definici&#243;n y el est&#225;ndar elegido como objetivo son cr&#237;ticos para que las conclusiones de su an&#225;lisis y las medidas derivadas sean &#250;tiles y adecuadas&#46; En el campo de la Nefrolog&#237;a&#44; la definici&#243;n de un indicador&#44; generalmente un rango de un par&#225;metro anal&#237;tico o cl&#237;nico&#44; viene dada a partir de Gu&#237;as Cl&#237;nicas&#59; y el est&#225;ndar&#44; grado o porcentaje de cumplimiento&#44; se establece a trav&#233;s de los resultados de series publicadas<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra unidad&#44; desde que obtuvimos la certificaci&#243;n de calidad por la norma ISO 9001&#58; 2000 en 2005&#44; venimos recogiendo de forma continuada una serie de indicadores que abarcan todos los procesos de nuestra actividad &#40;hemodi&#225;lisis&#44; di&#225;lisis peritoneal&#44; consultas externas&#44; hospitalizaci&#243;n&#44;&#46;&#46;&#46;&#41;&#46; Dada la estructura de una secci&#243;n de nefrolog&#237;a de un hospital comarcal&#44; los indicadores cl&#237;nicos de la unidad de hemodi&#225;lisis ocupan la mayor parte de esta actividad peri&#243;dica&#46; De esta forma&#44; junto a la actividad asistencial individualizada que se presta diariamente&#44; peri&#243;dicamente se analizan los resultados de grupo de la totalidad de los pacientes en HD y se toman decisiones conjuntas de c&#243;mo actuar sobre determinados par&#225;metros&#46; Estas intervenciones casi siempre son capaces de modificar los resultados en mediciones posteriores&#44; generalmente de forma favorable<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; pero en ocasiones tambi&#233;n hemos observado que un exceso de intervencionismo ha generado efectos no esperados&#44; fundamentalmente un aumento de la variabilidad de determinados par&#225;metros en un mismo paciente a lo largo de cortos periodos de tiempo&#44; lo que puede conducir a iatrogenia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con respecto a la anemia&#44; fueron precisos m&#225;s de 12 meses de aumento de dosis de agentes estimulantes de la eritropoyesis &#40;ESAs&#41; para alcanzar el est&#225;ndar establecido para el indicador de hemoglobina &#40;85&#37; pacientes Hb &#8805; 11 g&#47;dl&#41;&#59; sin embargo tambi&#233;n supuso un aumento progresivo del n&#250;mero de pacientes con Hb &#62; 13 gr&#47;dl que lleg&#243; a superar el 20&#37; de los pacientes coincidiendo con el mayor porcentaje de pacientes con Hb &#8805; 11 gr&#47;dl &#40;figuras 1a y b&#41;&#46; La correcci&#243;n que realizamos para evitar este fen&#243;meno llev&#243; consigo una nueva reducci&#243;n del porcentaje de pacientes por encima del l&#237;mite propuesto&#46; El rango de Hb &#8805; 11 gr&#47;dl como indicador de la anemia surge de la propuesta de la Gu&#237;a Europea de manejo de la anemia<span class="elsevierStyleSup">5</span> aunque con la recomendaci&#243;n de individualizar el objetivo&#44; reduci&#233;ndolo los niveles m&#225;ximos a 12 gr&#47;dl en diab&#233;ticos y pacientes con patolog&#237;a cardiovascular&#46; Posteriormente&#44; varios estudios recogidos en el metaan&#225;lisis de Phrommintikul<span class="elsevierStyleSup">8</span><span class="elsevierStyleBold"> </span>que demostraba una mayor mortalidad&#44; hipertensi&#243;n y trombosis de accesos vasculares en los pacientes con mayor Hb &#40;12 &#8211; 16 gr&#47;dl&#41;&#44; pusieron de manifiesto la necesidad de establecer un l&#237;mite superior en el rango de hemoglobina&#46; La revisi&#243;n de la gu&#237;a KDOQI de anemia<span class="elsevierStyleSup">9</span> situ&#243; este rango superior en 13 gr&#47;dl con un intervalo ideal entre 11 y 12&#46; Recientemente la Agencia Espa&#241;ola de Medicamentos&#44; dependiente del Ministerio de Sanidad&#44; ha elaborado una nota informativa<span class="elsevierStyleSup">10</span> recogiendo el riesgo aumentado de mortalidad de los pacientes renales con Hb elevada y recomendando un intervalo entre 10 y 12 gr&#47;dl&#46; Este acotamiento de los niveles de hemoglobina con un margen entre 1 y 2 gr&#47;dl&#44; nos conduce a otro problema&#58; el de la variabilidad de la Hb<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; A menudo&#44; con la intenci&#243;n de ajustar en cada paciente la cifra de Hb&#44; el cl&#237;nico realiza frecuentes modificaciones de la dosis de ESAs que pueden conducir a continuas excursiones del valor por debajo y por encima del rango al ser este excesivamente estrecho&#46; En nuestra experiencia&#44; el porcentaje de pacientes con Hb &#60; 10 gr&#47;dl f&#225;cilmente se mantiene por debajo del 10&#37;&#44; incluyendo en &#233;l pacientes con sangrado cr&#243;nico&#44; neoplasias&#44;&#8230;&#59; por lo tanto no parece descabellado plantear como rango del indicador un amplio margen entre 10 y 13 gr&#47;dl que permitir&#237;a mantener a un gran porcentaje de pacientes estables&#44; sin un exceso de intervencionismo a la vez que permitir&#237;a individualizar el objetivo en los distintos subgrupos &#40;j&#243;venes sin morbilidad&#44; diab&#233;ticos con patolog&#237;a cardiovascular&#44;&#8230;&#41; sin excluirlos del rango objetivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el &#225;rea del metabolismo mineral&#44; part&#237;amos de unos porcentajes de pacientes para el f&#243;sforo &#60; 5&#46;5 mg&#47;dl del 77&#46;5&#37;&#44; de calcio entre 8&#46;4-9&#46;5 mg&#47;dl del 30&#46;3&#37; y PTH entre 150-300 pg&#47;ml del 42&#46;4&#37;&#59; porcentajes superiores a los recogidos en el DOPPS-II<span class="elsevierStyleSup">12</span> para el f&#243;sforo y PTH&#44; y menores en el caso del calcio &#40;dado que inicialmente nuestro rango superior era de 10 mg&#47;dl&#41;&#46; El aumento de pacientes tratados con cinacalcet&#44; del 11&#46;1&#37; al 27&#46;3&#37; &#40;figura 3&#41;&#44; permiti&#243; mejorar los resultados&#44; superando el 85&#37; de pacientes en el rango KDOKI<span class="elsevierStyleSup">13</span> del f&#243;sforo y mejorando el del calcio hasta el 72&#46;7&#37; con reducci&#243;n de los pacientes hipercalc&#233;micos aunque a expensas de un 10&#46;1&#37; con calcio &#60; 8&#46;4 mg&#47;dl&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo en la evoluci&#243;n de los resultados con respecto a la PTH&#44; si analizamos exclusivamente los porcentajes de pacientes en rango KDOQI &#40;150 &#8211; 300 pg&#47;ml&#41; no solo no mejoraron sino descendieron discretamente &#40;Tabla II&#41;&#46; Ahora bien&#44; si analizamos m&#225;s detenidamente la evoluci&#243;n de la PTH&#44; nos encontramos con un descenso continuado de sus valores medios de 366 a 242 pg&#47;ml y un aumento hasta el 72&#44;5&#37; de pacientes con menos de 300 pg&#47;ml&#44; porcentaje similar a los ofrecidos en estudios de pacientes con hiperparatiroidismo tratados con cinacalcet<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#46; Los cambios se produjeron fundamentalmente a un aumento de los pacientes con PTH entre 100 - 150 pg&#47;ml&#44; fuera del rango KDOQI y el resultado final fue que m&#225;s del 80&#37; de los pacientes se situaron con PTH &#60; 350 pg&#47;ml&#46; La primera conclusi&#243;n que extraemos es que el indicador basado en el rango KDOQI de PTH &#40;150-300 pg&#47;ml&#41; no es capaz de detectar la evidente mejor&#237;a de nuestros resultados&#46; Se pierde as&#237; una de las funciones fundamentales de un indicador como es su capacidad para deducir la tendencia favorable o desfavorable de una actividad&#44; en este caso del control de la PTH&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este campo&#44; durante los &#250;ltimos 10 a&#241;os&#44; la aparici&#243;n sucesiva de nuevos f&#225;rmacos &#40;quelantes no c&#225;lcicos&#44; an&#225;logos de la vitamina D o activadores de su receptor &#40;AsRVD&#41; y cinacalcet&#41;&#44; la multitud de factores implicados &#40;diet&#233;ticos&#44; cumplimiento en la toma de quelantes&#44; ba&#241;o de calcio&#44; f&#225;rmacos utilizados para disminuir la vitamina D con acciones sobre los niveles de calcio y f&#243;sforo&#44;&#8230;&#41;&#44; as&#237; como la proliferaci&#243;n de gu&#237;as y recomendaciones con niveles de evidencia variables&#44; han aumentado la complejidad del problema&#46; Como ejemplo&#44; el paso de la recomendaci&#243;n europea de niveles de calcio entre 8&#46;8 y 11 mg&#47;dl en el 2000<span class="elsevierStyleSup">16</span> al rango 8&#46;4 &#8211; 9&#46;5 mg&#47;dl de la gu&#237;a KDOQI en el 2003<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; supuso modificaciones radicales en las pautas de tratamiento de los pacientes en HD con respecto al ba&#241;o de di&#225;lisis y aporte de quelantes c&#225;lcicos con repercusi&#243;n en los resultados anal&#237;ticos&#44; especialmente un aumento en los valores de PTH<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; la posterior aparici&#243;n de cinacalcet gener&#243; un nuevo descenso de estos niveles<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; nuestros pacientes est&#225;n sufriendo continuos cambios de actitud en el tratamiento del metabolismo mineral y la enfermedad &#243;sea renal y en ocasiones actitudes terap&#233;uticas no cuestionadas no han producido una clara mejor&#237;a en su evoluci&#243;n&#44; y han supuesto un tremendo aumento del coste econ&#243;mico&#46; Al respecto son interesantes&#44; como motivo de discusi&#243;n&#44; tanto los resultados del metaan&#225;lisis de Palmer en el que los compuestos de vitamina D no reducen de forma consistente los niveles de PTH y sus beneficios sobre los pacientes deben ser probados<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#59; como los comentarios editoriales recogidos en NDT<span class="elsevierStyleSup">20</span> sobre el mismo&#44; abundando en la idea de adecuar los tratamientos para minimizar los efectos secundarios y la conveniencia de realizar estudios que nos permitan mejorar su correcto manejo y racionalizar los costes<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Tambi&#233;n queremos resaltar los &#250;ltimos datos del DOPPS sobre 25588 pacientes&#44; pendientes de publicaci&#243;n&#44; donde no se observan diferencias significativas en la mortalidad para valores de PTH entre 100-300 pg&#47;ml y 300-600 pg&#47;ml&#44; en funci&#243;n de los valores de calcio y f&#243;sforo<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El grupo de gesti&#243;n de la calidad de la SEN ha propuesto como est&#225;ndar m&#225;s del 30&#37; de pacientes con PTH entre 150 y 300 pg&#47;ml y comenta que el m&#225;ximo alcanzable ser&#237;a el 50&#37;<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; En nuestra opini&#243;n&#44; un indicador cuyo est&#225;ndar recoge a menos de la tercera parte de los pacientes en riesgo carece de utilidad porque no detecta&#44; como en nuestro caso&#44; la respuesta obtenida tras las intervenciones realizadas y el an&#225;lisis de resultados&#46; El problema radica de nuevo en un intervalo excesivamente estrecho&#44; asumido a priori como dif&#237;cilmente alcanzable&#44; pese a m&#250;ltiples acciones terap&#233;uticas de elevado coste&#44; con cambios frecuentes de criterios y sin evidencia de estar exentos de efectos indeseables&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los nuevos f&#225;rmacos y la informaci&#243;n de la que disponemos en la actualidad&#44; nos deben llevar a una redefinici&#243;n de los indicadores y est&#225;ndares a alcanzar en el &#225;rea del metabolismo &#243;seo-mineral&#44; as&#237; como a una evaluaci&#243;n conjunta de los mismos&#46; Nos atrevemos a sugerir que el indicador de f&#243;sforo podr&#237;a establecerse por debajo de 5 mg&#47;dl<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#44; para el calcio entre 8&#46;4 &#8211; 10 mg&#47;dl<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; y para la PTH entre 100 y 500 pg&#47;ml &#40;l&#237;mites que no deben ser sobrepasados seg&#250;n la gu&#237;a de metabolismo &#243;seo-mineral de la SEN&#41;<span class="elsevierStyleSup">23</span> o 100 - 600 pg&#47;ml<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; con unos est&#225;ndares que nos permitan incluir a la mayor&#237;a de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pocas controversias pueden establecerse en lo referente a la adecuaci&#243;n de di&#225;lisis&#46; Nuestro rango se basa en la recomendaci&#243;n de la gu&#237;a SEN de centros de hemodi&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">24</span> de alcanzar un Kt&#47;V &#8805; 1&#46;3&#46; Nuestra impresi&#243;n es que las mediciones en las que este indicador no alcanzaba el est&#225;ndar&#44; coincid&#237;an con la incorporaci&#243;n en programa de nuevos pacientes&#44; algunos de ellos no conocidos en consulta y dializados a trav&#233;s de cat&#233;ter&#44; as&#237; como a problemas relacionados con el acceso vascular&#46; En determinadas series<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#44; la medici&#243;n de indicadores comienza tras varios meses de iniciada la HD&#44; esta actitud tambi&#233;n es recomendada por el grupo de calidad de la SEN en la medici&#243;n de la Hb<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Por lo tanto podr&#237;a extenderse la recomendaci&#243;n de iniciar la medici&#243;n de indicadores&#44; al menos los anal&#237;ticos&#44; pasados 3-4 meses del inicio de la di&#225;lisis una vez estabilizado el paciente&#44; con el acceso vascular bien desarrollado tras varias semanas de punci&#243;n y con una adaptaci&#243;n progresiva a la sesi&#243;n de HD&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro indicador de importancia transcendental es el de la tensi&#243;n arterial dada su relaci&#243;n con la morbimortalidad de los pacientes en HD&#46; En nuestro caso&#44; no pudo alcanzarse un porcentaje superior al 62&#46;2&#37; de pacientes con TAS &#8804; 140 mmHg aunque obtuvimos una mejor&#237;a progresiva pasando de menos del 70&#37; de pacientes con &#8804; 150 mmHg a m&#225;s del 85&#37; en 12 meses &#40;Tabla IV&#41;&#46; Aunque inicialmente asumimos el rango &#8804; 140&#47;90 mmHg como objetivo en nuestros pacientes&#44; siguiendo las gu&#237;as generalmente aceptadas<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#44; tras un a&#241;o de seguimiento hemos observado que un objetivo ligeramente m&#225;s modesto como es &#8804; 150&#47;90 mmHg es alcanzable con mejor tolerancia para los pacientes&#46; Determinados estudios publicados recientemente han mostrado un aumento de la mortalidad<span class="elsevierStyleSup">25 </span>y de la morbilidad intradial&#237;tica<span class="elsevierStyleSup">27 </span>cuando se persigue alcanzar los objetivos de &#60; 140&#47;90 mmHg predi&#225;lisis y &#60; 130&#47;80 mmHg postdi&#225;lisis&#46; La extrapolaci&#243;n a pacientes en HD de gu&#237;as basadas en estudios sobre la poblaci&#243;n general puede conducir a asumir como evidencia actitudes potencialmente iatr&#243;genas&#46; Un aspecto tan fundamental como el de la tensi&#243;n arterial en pacientes en HD deber&#237;a basarse en estudios controlados espec&#237;ficos en estos pacientes para generar evidencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tambi&#233;n ser&#237;a importante utilizar gu&#237;as adecuadas a nuestro medio&#46; En el &#225;rea de accesos vasculares&#44; el grupo de calidad de la SEN<span class="elsevierStyleSup">3</span> recurre al indicador KDOQI de accesos vasculares<span class="elsevierStyleSup">28</span> en el est&#225;ndar de trombosis de f&#237;stulas nativas&#58; 0&#46;25 episodios por paciente y a&#241;o&#46; En Espa&#241;a este rango ser&#237;a un nivel inaceptable &#40;una f&#237;stula trombosada anualmente por cada cuatro pacientes en programa&#41; ya que en nuestro pa&#237;s la tasa se sit&#250;a en torno a 0&#46;1<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#44; por lo que nosotros hemos asumido un est&#225;ndar de 0&#46;15 episodios por paciente y a&#241;o&#46; El tema m&#225;s pol&#233;mico en torno a los accesos vasculares es el de la prevalencia de los cat&#233;teres como acceso vascular permanente&#44; cuya frecuencia va en aumento tanto por las caracter&#237;sticas de los pacientes en HD actualmente como por la dificultad de determinadas unidades en acceder a servicios de cirug&#237;a vascular o de radiolog&#237;a intervencionista&#44; aunque se sigue asumiendo la recomendaci&#243;n KDOQI<span class="elsevierStyleSup">28</span> de no superar un 10&#37; de pacientes con cat&#233;ter como acceso definitivo&#46; En nuestra unidad&#44; en la que disponemos de f&#225;cil acceso a cirug&#237;a vascular sin lista de espera y a radiolog&#237;a intervencionista reparadora&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os no nos hemos visto capaces de mantener este est&#225;ndar&#46; En la gu&#237;a brit&#225;nica de 2007<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#44; se postula que en los centros de HD deber&#237;a auditarse peri&#243;dicamente la frecuencia de pacientes portadores de cat&#233;teres para mantenerla por debajo del 20&#37;&#46; Quiz&#225;s en Espa&#241;a deber&#237;a buscarse un est&#225;ndar intermedio entre las dos posturas &#40;10-20&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo queremos comentar que en nuestra opini&#243;n&#44; cualquier unidad de HD deber&#237;a comenzar por medir los resultados de morbimortalidad &#40;curvas de supervivencia y tasa de hospitalizaci&#243;n&#41; y compararlos con los de su entorno&#44; como par&#225;metro m&#225;s importante a la hora de considerar la calidad del tratamiento recibido por sus pacientes&#46; Nos llama la atenci&#243;n la tasa propuesta por el grupo de gesti&#243;n de calidad de la SEN &#40;&#8804; 1&#46;5 episodios&#47;paciente&#47;a&#241;o&#41; cuando en nuestra experiencia es posible alcanzar una tasa menor de 1 episodios&#47;paciente&#47;a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; consideramos que la utilizaci&#243;n de indicadores en hemodi&#225;lisis ha mejorado los resultados de nuestros pacientes&#44; pero a su vez nos ha generado una serie de dudas sobre aspectos recogidos en la literatura y asumidos como incontestables&#46; Tambi&#233;n nos ha sido de gran ayuda la experiencia del grupo de gesti&#243;n de la calidad de la SEN<span class="elsevierStyleSup">3</span> y su trabajo en la revisi&#243;n de la literatura al respecto y sus propuestas de indicadores y est&#225;ndares&#46; Sin embargo&#44; esta actividad lleva menos de una d&#233;cada en desarrollo y tiene importantes implicaciones en las decisiones terap&#233;uticas de la pr&#225;ctica diaria de los nefr&#243;logos en las unidades de HD&#46; Consideramos por lo tanto que deber&#237;an redefinirse determinados indicadores&#44; no asumir directamente los rangos propuestos en gu&#237;as que pasados pocos a&#241;os pueden ser revisadas en base a nuevas evidencias&#44; utilizar rangos m&#225;s amplios y est&#225;ndares que incluyan a la mayor&#237;a de pacientes&#44; y aplicar criterios conservadores para evitar un exceso de intervencionismo que pueda generar variabilidad o iatrogenia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">NOTA DE LOS AUTORES&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">Con posterioridad a la remisi&#243;n de la primera versi&#243;n de este art&#237;culo a la redacci&#243;n de la revista Nefrolog&#237;a&#44; hemos tenido conocimiento del trabajo multic&#233;ntrico del Grupo de Gesti&#243;n de la Calidad en Nefrolog&#237;a de la SEN &#40;CNSEN&#41; que estudia la evoluci&#243;n durante 12 meses de indicadores de calidad en 28 unidades de hemodi&#225;lisis con m&#225;s de 2500 pacientes incluidos&#44; disponible en el momento de la redacci&#243;n de esta nota en versi&#243;n de prepublicaci&#243;n en la p&#225;gina web de la SEN<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; Consideramos al CNSEN&#44; por su experiencia y su aval de la SEN&#44; y a este trabajo en particular&#44; por el volumen de centros y de pacientes incluidos&#44; como referentes necesarios sobre la calidad en hemodi&#225;lisis en nuestro pa&#237;s&#46; Sin embargo&#44; no ha sido citado en nuestro art&#237;culo al no disponer de su contenido durante su desarrollo y primera redacci&#243;n&#59; ni en su versi&#243;n definitiva puesto que su lectura no ha modificado nuestros planteamientos acerca de las controversias que se generan al plantear la medici&#243;n de indicadores en hemodi&#225;lisis&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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