Sr. Director: 

Dos hechos recientes nos han animado a escribir esta carta.

Primero. Hace unos 2 o 3 años que los laboratorios de bioquímica de nuestro entorno, siguiendo las recomendaciones de la National Kidney Foundation1, informan de la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) mediante la ecuación MDRD-IDMS (anteriormente MDRD), además del valor de creatinina aislado.

Todavía en octubre de 2011 observamos que:

- La constante de la fórmula MDRD-IDMS utilizada por algunos laboratorios de bioquímica es 186, cuando debería ser 175, ya que la determinación del valor de creatinina en suero está estandarizada mediante IDMS.

- Algunos laboratorios presentan los resultados de MDRD-IDMS como ml/min en vez de ml/min/1,73 m2, lo que puede impulsar a asumir una medida como absoluta, siendo ésta relativa a la superficie corporal del individuo, con potenciales consecuencias en el ajuste de dosis de fármacos.

Segundo. La aparición de una nueva fórmula, CKD-EPI, para la estimación de la tasa de filtración glomerular (TFG)2, que, si bien parece mejorar los resultados en cuanto a exactitud y precisión de la ecuación de elección actual MDRD-IDMS, probablemente añadirá todavía más confusión a la hora de elegir una u otra ecuación para el ajuste posológico de medicamentos.

Además, recientemente se ha publicado un artículo en esta revista en el que se comparan las fórmulas MDRD-IDMS y CKD-EPI en una población española3 y queremos remarcar lo que a nuestro parecer es una errata en la tabla 1, donde se describen las fórmulas utilizadas para el cálculo del CKD-EPI: en el caso de los hombres con creatinina > 80 micromoles/litro, se divide ésta por 0,7, y creemos que debería ser por 0,9.

Por todo ello, nos gustaría hacer la siguiente reflexión:

Desde la década de los años ochenta hasta fechas recientes, la TFG se ha estimado usando la fórmula que Cockcroft y Gault (CG) publicaron en el año 19764. El resultado obtenido con esta ecuación (realmente una estimación del aclaramiento de creatinina) se utilizaba para valorar la función renal y para ajustar las dosis de los fármacos que así lo requerían. En este sentido, queremos recalcar que el valor que obtenemos con esta fórmula es absoluto, es decir, que tiene en cuenta el tamaño del individuo (ya que incluye el peso entre sus variables) y ofrece el resultado en ml/min (en individuos que se alejan mucho de la superficie corporal media se recomienda usar el peso ideal en vez del peso real).

En el año 1999, 23 años después de la publicación de CG, Levey publicó una nueva fórmula para estimar la TFG conocida como MDRD5. Poco después, en el año 2002, las K/DOQI proponen utilizar dicha fórmula para detectar y catalogar antes la enfermedad renal crónica facilitando el acceso de los enfermos en un estadio más temprano de la enfermedad a los servicios de nefrología1. Esta fórmula ofrece el resultado como un dato relativo a la superficie corporal (ml/min/1,73 m2), como ocurre en el caso de las recientemente mejoradas fórmulas MDRD-IMDS y CKD-EPI6,2. Es decir, al ofrecer un resultado relativo a 1,73 m2, sólo necesita las variables edad, sexo, creatinina en suero y raza. El uso de esta fórmula ha sido recomendado por sociedades como la Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular (SEQC) y la Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.)7.

No obstante, y aunque el uso generalizado de esta estimación por MDRD parece apropiado para catalogar a los individuos en uno u otro grado de enfermedad renal crónica, plantea ciertos problemas a la hora de ajustar las dosis de los fármacos, especialmente si se toma el valor informado por los laboratorios como si fuera el valor absoluto.

Si nos atenemos a los resultados relativos (ml/min/1,73 m2) del MDRD, MDRD-IMDS o CKD-EPI (que son los resultados ofrecidos por los laboratorios de bioquímica), las personas con una superficie corporal > 1,73 m2 tendrán un valor de TFGe absoluto mayor. De esta forma podríamos incurrir en una infradosificación. En el caso de que la superficie del individuo sea inferior a 1,73 m2, la TFGe absoluta será menor, por lo que podríamos sobredosificar (tabla 1 y tabla 2).

Por otro lado, la dosis requerida de un determinado fármaco puede variar de forma sustancial en función de la ecuación utilizada en la estimación de la TFG, pudiendo llegar a tener repercusión clínica8. En este sentido, la mayoría de las recomendaciones de ajuste de dosis publicadas aconsejan una u otra dosis y/o intervalo de los fármacos en función de la ecuación de Cockroft y Gault, habiendo muy pocos ejemplos de recomendaciones en función de MDRD9. Dos ejemplos recientes de las agencias reguladoras basan su recomendación en la fórmula de CG:

- La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), por recomendación de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) modifica la ficha técnica de Pradaxa® (dabigatrán) y emite una nota informativa con fecha 27 de octubre de 2011 recordando la importancia de controlar la función renal antes y durante el tratamiento con este nuevo fármaco: «Antes de iniciar el tratamiento con dabigatrán debe evaluarse la función renal en todos los pacientes, calculando el aclaramiento de creatinina (ACr), con el fin de excluir a pacientes con insuficiencia renal grave (ACr < 30 ml/min)»10.

- La Food and Drug Administration (FDA), en su nota de seguridad del 1 de septiembre de 2011, anuncia que modifica la ficha técnica y recuerda que «Reclast está contraindicado en pacientes con aclaramientos de creatinina inferiores a 35 ml/min»11.

La guía de la FDA para la industria simplemente cita las ecuaciones de CG y MDRD como las más comúnmente utilizadas.

No obstante, existe disparidad entre los expertos sobre cuál debería ser la ecuación a utilizar en el caso de ajuste de dosis en insuficiencia renal. Algunos abogan por ceñirse a la ecuación recomendada por el fabricante, especialmente en pacientes ancianos12, mientras que otros13,14 estiman que la ecuación MDRD y la CG son perfectamente intercambiables.

En resumen, y como regla general, nos parece razonable utilizar la ecuación recomendada por el fabricante (mayoritariamente CG). Si no se recomienda ninguna en concreto, se debería elegir aquella que estime la TFG de forma más fiable para la población considerada.

Eso sí: independientemente de la ecuación utilizada, no se debe perder de vista que el ajuste de fármacos debe hacerse con valores de estimaciones de TFG absolutos especialmente en caso de pacientes con valores de superficie corporal alejados de 1,73 m2.

Conflictos de interés

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.

Tabla 1. Recomendación de ajuste de dosis de dabigatrán según la tasa de filtración glomerular estimada por diferentes fórmulas

Tabla 2. Recomendación de ajuste de dosis de daptomicina según la tasa de filtración glomerular estimada por diferentes fórmulas