El incremento del porcentaje de catéteres venosos centrales (CVC) para hemodiálisis (HD) a lo largo de los años no es algo nuevo1, y esta realidad se reproduce en numerosos centros, comunidades y países2-4.

Desde la década de 1990, las guías clínicas han fomentado la colocación de una fístula arteriovenosa (FAV) siempre que sea posible en pacientes en HD5. Las guías españolas del acceso vascular (AV) para HD publicadas en 2017 establecen un estándar < 20% para CVC y > 75% en FAV de pacientes prevalentes6, mientras que las últimas guías Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) de AV de 20197, aunque plantean un enfoque centrado en el paciente y en la necesidad de brindar atención más individualizada que incorpore los objetivos y las preferencias del paciente con una adecuada información de las complicaciones asociadas a cada preferencia, al mismo tiempo mantiene las mejores prácticas de calidad y seguridad, teniendo en cuenta las características de cada paciente8-10, en tanto siguen defendiendo el objetivo de menos de 10% de CVC para pacientes prevalentes en HD.

Esto se basa en la mejor supervivencia, menor coste económico y menor número de complicaciones en pacientes portadores de FAV frente a CVC11. A pesar de la amplia aceptación de la FAV como AV de elección, un cuerpo de literatura emergente plantea que la mejor supervivencia del paciente portador de FAV puede deberse a un mejor estado de salud previo12,13.

A pesar de los esfuerzos y de las recomendaciones, la cumplimentación de estos objetivos queda por detrás de las expectativas y los datos muestran que el AV sigue siendo una asignatura pendiente14.

Así, ante esta situación nos planteamos analizar si la utilización creciente de catéteres tiene su origen en factores evitables, como una planificación inadecuada o nuevas preferencias del médico o del paciente o en factores inevitables, como un cambio en las características de la población en hemodiálisis, cada vez más añosa y comórbida y nos preguntamos si los estándares propuestos por las guías son alcanzables o están fuera de nuestra área de control.

El objetivo de este estudio ha sido analizar y reflexionar sobre las causas que condicionan el uso de CVC en una población prevalente en hemodiálisis con el fin de identificar aquellos factores modificables sobre los que actuar para conseguir los objetivos de las guías.

De los 637 pacientes estudiados, 255 (40%) eran portadores de CVC, 346 portadores de FAV (54,3%) y 36 (5,7%) llevaban una prótesis. La edad media era de 66,4±15,4 años, 65% eran varones y 10% eran de otras nacionalidades distintas a la española. La etiología de la ERC fue de 27,5% nefropatía diabética, 23,1% no filiada, 15,2% glomerular, 8% nefropatía tubulointersticial, 5,7% poliquistosis renal, 11% vascular y 9,4% otros

Factores asociados al uso de CVC en prevalentes

Las características demográficas y los factores asociados al uso de CVC en pacientes prevalentes se muestran en la tabla 1. Los factores asociados al uso de CVC en pacientes prevalentes fueron la presencia de diabetes mellitus y haber iniciado hemodiálisis mediante un CVC (83,9% de los pacientes prevalentes portadores de CVC vs. 40,8% de los pacientes prevalentes portadores de FAV/prótesis [p<0,001]). No hubo diferencias significativas en cuanto a edad, sexo, nacionalidad, ni tiempo en hemodiálisis entre los pacientes prevalentes portadores de CVC.

Tabla 1.

Características demográficas y factores asociados al uso de catéteres venosos centrales en pacientes prevalentes

	CVCn = 255	FAV/prótesisn = 382	Totaln = 637	p
Edad media (SD) (años)	68,1 (15,8)	65,2 (15,0)	66,4 (15,4)	0,273
Sexo				0,177
Hombre	159 (62,4%)	258 (67,5%)	417
Mujer	96 (37,6%)	124 (32,5%)	220
Nacionalidad				0,398
Español	231 (90,9%)	335 (88,9%)	566
No español	23 (9,1%)	42 (11,1%)	65
Tiempo medio en HD (meses)	42,5 56,9 71,4	59,9 72,4 84,8	56,8 66,2 75,7	0,476
Mediana (IC 95%)
Diabetes mellitus				0,012
Sí	84 (37%)	91 (23,8%)	175
No	171 (67,1%)	291 (76,2%)	462
CVC al inicio de HD
Sí	214 (83,9%)	156 (40,8%)	370	< 0,001
No	41 (16,1%)	226 (59,2%)	267
FAV previa
Sí	118 (46,3%)	141 (36,9%)	259	0,018
No	137 (53,7%)	241 (63,1%)	378
Comunidad autónoma
Madrid	148 (43,5%)	192 (56,5%)	340	0,078
Castilla León	12 (27,9%)	31 (72,1%)	43
Galicia	95 (37,4%)	159 (62,6%)	254

CVC: catéter venoso central; SD: desviación estándar; HD: hemodiálisis; FAV: fístula arteriovenosa; IC 95%: intervalo de confianza de 95%.

Se colocan en redondas las cifras del IC y en negrita la mediana.

No existían diferencias significativas según comunidades autónomas (tabla 1), pero sí en relación con el hospital de referencia y centro (p = 0,004) (fig. 1). El promedio de trombosis de fístulas autólogas fue 0,04 y el de prótesis 0,22 en los centros. No se encontraron diferencias significativas en la tasa de trombosis ni por centros ni por comunidades autónomas (p = 0,076).

Figura 1.

Porcentaje de pacientes prevalentes e incidentes con catéteres venosos centrales (CVC) por centros (p = 0,004).

(0.15MB).

Existía una correlación positiva entre iniciar HD con CVC y el mantener el CVC posteriormente (r: 0,41; p<0,001).

Situación de los pacientes prevalentes portadores de catéter en el momento del estudio

En la figura 2 se muestra el flujo de pacientes y los motivos por los que los pacientes son portadores de CVC en el momento del estudio.

Figura 2.

Motivos por los que los pacientes son portadores de catéteres venosos centrales (CVC)

AV: acceso vascular; FAV: fístula arteriovenosa; pac: pacientes.

• a)

  Pendiente de cirugía por otros motivos que incluyen imposibilidad de realizar cirugía del AV por ingresos, otras cirugías, etc.

• b)

  AV no funcionante que incluye: fallo primario (9 pac-3,5%) o trombosis reciente (2 pac-0,78%).

• c)

  FAV no puncionable que incluye: en proceso de maduración (8 pac-3,13%); FAV húmero-basílica no puncionable pendiente de superficialización (5 pac-1,96%); fractura del brazo de la FAV que impide su uso (2 pac-0,78%).

• d)

  Desestimado por cirugía vascular que incluye: falta de lecho vascular (25 pac -9,8%), cierre de FAV por isquemia (4 pac-1,56%), múltiples trombosis previas (14 pac-5,49%).

• e)

  Desestimado por nefrología que incluye: edad y/o comorbilidad (36 pac-14,1%), descanso de diálisis peritoneal (3 pac-1,17%), posible recuperación de función renal (1 pac-0,39%), orientación a trasplante de vivo (2 pac-0,78%).

• f)

  Miedo a la realización de la FAV que incluye: miedo a cirugía y punciones por malas experiencias previas (31 pac-12,1%) y miedo a cirugía y punciones sin cirugías previas (27 pac-10,5%).

• g)

  Preferencia por el catéter que incluye: estética, comodidad (34 pac-13,3%).

(0.51MB).

En la tabla 3 se muestran las características demográficas de los diferentes grupos de pacientes prevalentes portadores de CVC.

Tabla 3.

Características demográficas de los diferentes grupos de pacientes prevalentes portadores de CVC

	Candidato a cirugía, pendiente de su realizaciónn = 52 (20,4%)	Candidatos a cirugía con FAV realizada pero no puncionablen = 26 (10,2%)	No considerados candidatos a cirugía177 pacientes (69,4%)	p
Edad media (SD) (años)	63,7 (16,2)	65,1 (15,5)	69,8 (15,4)	0,031
Sexo
Hombre	28 (54,9%)	19 (70,4%)	111 (62,7%)	0,381
Mujer	23 (45,1%)	8 (29,6%)	66 (37,3%)
N.° de FAV previas	0,35 (0,5)	1,15 (0,9)	0,76 (1)	0,001
CVC al inicio de HD	48 (94,1%)	23 (85,2%)	141 (79,7%)	0,05

CVC: catéter venoso central; SD: desviación estándar; HD: hemodiálisis; FAV: fístula arteriovenosa

El principal hallazgo de este estudio es que, a pesar de las recomendaciones de las guías de práctica clínica6,7, el porcentaje de CVC en las unidades de HD sigue siendo elevado (en nuestro estudio 20% por encima de lo recomendado según las guías [< 25%]), lo que va en consonancia con otras publicaciones similares1–4.

La variabilidad existente entre países y centros2–4, como se muestra también en este estudio, nos plantea la siguiente disyuntiva: ¿existen factores modificables sobre los que podamos intervenir para alcanzar los objetivos propuestos por las guías? O, por el contrario, en la actualidad, y con los nuevos criterios de individualización y la incorporación del paciente de manera activa en la toma de decisiones sobre el AV15, debemos asumir que no es posible la consecución de los objetivos planteados. ¿Podríamos revertir la situación cambiando actuaciones o mejorando procesos? O, por el contrario, ¿deberíamos cambiar estándares y adecuarlos a la realidad?

Diferentes factores pueden estar contribuyendo a la elevada prevalencia de CVC en las unidades: unos dependientes del propio paciente16, otros del equipo quirúrgico17 y otros de factores organizativos e, incluso, factores sobrevenidos en los últimos años como la influencia de la pandemia por COVID en la creación del AV18. Analizar estos factores de una manera reflexiva puede orientarnos hacia qué medidas que podemos implementar para mejorar los resultados del AV, actuando sobre aquellos factores modificables.

En este estudio, factores inevitables dependientes del paciente como la edad, el sexo o la nacionalidad no española no influyeron a nivel general en el mayor uso de CVC en prevalentes y al inicio de HD, aunque el grupo de pacientes que fue desestimado para cirugía tenía una edad superior al resto. La edad por sí sola no es considerada una contraindicación para la realización de FAV, pero es un tema complejo que genera controversias y requiere un equilibrio entre las preferencias del paciente, la probabilidad de que el AV funcione, y las posibles complicaciones en el contexto de la limitada supervivencia del paciente19,20. Aunque puede estar poniendo de manifiesto la dificultad real de realizar una FAV en una población cada vez más envejecida, con más comorbilidad y peor árbol vascular, también está sujeta a subjetividad, tanto del nefrólogo como del cirujano vascular. De hecho, la experiencia e implicación del cirujano vascular no solo influye en los resultados de los AV, sino también en la decisión de desestimar a un paciente para FAV o, incluso, en la negativa del paciente a realizarse una FAV y es un factor modificable21,22. Hay estudios que demuestran la importancia de una mayor formación y educación continua en el AV a residentes, nefrólogos y cirujanos vasculares puede evitar la negativa por parte del paciente a realizar una FAV23-25.

La organización es un factor modificable y al alcance de todos. Se ha demostrado que los diferentes modelos de gestión del AV y la relación entre cirugía vascular y nefrología tiene una enorme influencia en los resultados del AV26. En este estudio, hasta 30% de pacientes, a pesar de ser considerados candidatos a FAV/prótesis, se dializaban a través de un CVC. Dos tercios de ellos eran pacientes que todavía estaban pendientes de cirugía y se encontraban en diferentes momentos del proceso (fig. 1), lo que muestra la necesidad de mejorar la planificación del AV. Además del filtrado glomerular y su progresión6,26, hay que considerar otros factores a la hora de decidir el momento de remisión de un paciente para la creación de una AV, por ejemplo, los tiempos de espera del servicio de cirugía vascular o las características del paciente y su entorno27. La decisión debe individualizarse y se debería derivar a cirugía de manera temprana a pacientes en los que exista riesgo de una maduración más lenta o complicaciones (mujeres, edad avanzada, diabetes mellitus, arteriopatía periférica, tabaquismo u obesidad)28,29, aquellos que van a requerir técnicas más complejas (superficialización)30, los portadores de comorbilidades que supongan riesgo de descenso rápido del filtrado glomerular y pueda derivar de una entrada urgente en HD31 o pacientes en los que por su situación social o familiar tengan riesgo de pérdida de seguimiento en consulta32.

Otro factor evitable que muestra este estudio es el hecho de que la utilización de CVC al inicio de HD se asocia al inicio urgente de HD y no haber tenido seguimiento en la consulta de enfermedad renal crónica avanzada (ERCA)33. Todavía queda un importante reto de detección precoz de la ERC entre la población, de difusión del conocimiento en atención primaria y otras especialidades para que se deriven estos pacientes de manera temprana a nefrología34.

Es de destacar el elevado porcentaje de pacientes hallado en este estudio que se niega a realizarse una FAV (36%), siendo el miedo y las preferencias las causas más importantes. Este miedo se asocia con las elevadas tasas de prevalencia de ansiedad y depresión que afectan a los pacientes en diálisis y que influirán en sus preferencias35. En un estudio a nivel nacional, donde se analizaron las causas más frecuentes de inquietud ante una operación quirúrgica, las causas más importantes fueron: el miedo a lo desconocido, las posibles complicaciones, la afectación a la calidad de vida o el control del dolor36. La comunidad científica considera la FAV como el AV óptimo basándose en su menor tasa de infección, morbimortalidad y costes, sin embargo, los pacientes priorizan la influencia del AV en su calidad de vida y perspectivas futuras37,38. La asociación entre miedo y número de intentos de FAV previos sugiere la necesidad de disminuir experiencias negativas en los pacientes. Es importante la elección del mejor AV y unas manos expertas tanto de cirujanos como enfermería. En la negativa a la creación de una FAV se ha descrito una importante asociación entre la preferencia por un CVC y el hecho de ser o haber sido en algún momento portador del mismo, como también se muestra en este estudio39,40, por lo que otro aspecto modificable para minimizar las negativas es evitar que los pacientes inicien hemodiálisis con un CVC. La elección del AV junto al del tratamiento renal sustitutivo es un proceso que necesita información y tiempo en las consultas de ERCA41. Debemos ser capaces de identificar las barreras que impiden que esta información se haga de forma adecuada y adaptada a cada paciente, basándonos en técnicas específicas de comunicación en situaciones de crisis de salud42.

Por último, la vigilancia adecuada del AV mediante métodos de primera y segunda generación permiten detectar precozmente la estenosis y prevenir la trombosis, y es un factor modificable que puede influir en la tasa de CVC. En este estudio las tasas de trombosis, tanto de FAV como de prótesis, fueron bajas e inferiores a los valores recomendados por las guías del Grupo Español Multidisciplinar del Acceso Vascular (GEMAV)6.

Dentro de las limitaciones de este estudio cabe destacar su carácter retrospectivo y, al tratarse de datos recogidos a la llegada al centro periférico, existe la dificultad de profundizar en datos relativos al proceder dentro de la consulta de ERCA o la consulta de trasplante (filtrado glomerular [FG] al momento del envío, persona que informa y con la que decide el AV, etc.). Sin embargo, este estudio tiene como fortalezas: mostrar resultados de una amplia muestra de pacientes, de diferentes centros, hospitales y comunidades autónomas, lo que ofrece una visión más global que si se trata de un solo centro y permite hacer una reflexión sobre acciones futuras de mejora en relación con el AV.

En conclusión, todavía existen causas modificables que influyen en el elevado porcentaje de pacientes con CVC, lo que hace necesaria una evaluación sistemática para identificar las barreras que dificultan el proceso de creación de FAV. Se necesitan estrategias para potenciar la planificación, creación y mantenimiento del AV desde la consulta de ERCA, con el principal objetivo de que la mayoría de los pacientes puedan realizar HD con el mejor AV posible tras una valoración individualizada por el equipo multidisciplinar, para asegurar que los resultados no son fruto de una mala organización, gestión, variabilidad de criterios o experiencia de los profesionales responsables del AV.

Este trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.