Sr. Director:

El perfil del paciente que actualmente ingresa a un programa de hemodiálisis (HD) ha cambiado. La edad de los pacientes es mayor, tienen mayor comorbilidad; el incremento de la diabetes como causa principal y la mayor supervivencia de los pacientes dentro del programa son factores que empeoran el estado cardiovascular e inmunológico de los pacientes que están sometidos a HD. Esto condiciona vasos (arterias y venas) en peor estado para la fístula arteriovenosa interna (FAVI), incremento en el número de punciones, mayor riesgo de infección y peor rendimiento en los aclaramientos de HD, y concluye en un incremento en el uso de catéteres venosos centrales (CVC), más posibilidad de disfunción del catéter y, por tanto, mayor riesgo de bacteriemia1-4. Es conocida la alta frecuencia con la que los pacientes que entran en HD utilizan catéteres; así, un estudio multicéntrico evaluó el inicio de terapia sustitutiva renal de 1504 pacientes en el año 2003, procedentes de 35 hospitales españoles. Casi la mitad de ellos (46%) habían comenzado la diálisis en forma no programada y por consiguiente a través de CVC, decidiendo el 82% continuar en HD5-6. En la Comunidad Autónoma de Canarias el Informe de Diálisis y Trasplante del año 2009 (Registro de la S.E.N.)7 comunica una incidencia de 129 pacientes por millón de población (pmp) con tratamiento sustitutivo renal, el 85% en HD. En nuestra Unidad periférica se dializaron en el año 2010 un total de 226 pacientes, con una edad media de 66 años, diabéticos el 43%, portadores de CVC tunelizado el 28% e insignificante el número de días que permanecieron los pacientes con CVC no tunelizados. Se detecta, a pesar de los esfuerzos concertados, demoras muy largas en el logro de un acceso útil permanente, atribuible a retrasos tanto en la intervención para un acceso quirúrgico como luego en la maduración de la fístula arteriovenosa de la población arriba descrita. Además, en muchos de estos pacientes prevalece la negación sucesiva a la cirugía y un buen número de ellos no tienen opción al acceso quirúrgico permanente. Mientras tanto, esta población de pacientes desarrolla una alta frecuencia de bacteriemia relacionada con CVC8.

La S.E.N., en las Guías de Acceso Vascular en Hemodiálisis (noviembre de 2004), incluye en el capítulo 1.º, Procedimientos previos a la realización del acceso vascular, la siguiente lista de recomendaciones para la preservación de la red venosa9:

1) Advertencia al paciente sobre su importancia. 2) Proveerle de un carnet o recomendarle la colocación de un brazalete o pulsera. 3) Recomendar punciones en el dorso de la mano. 4) Empleo de técnicas de laboratorio de bajo consumo plasmático (capilar, seca). 5) Difusión de estos problemas a todos los profesionales. 6) Evitar la implantación de CVC en cintura escapular, sobre todo en vena subclavia. 7) Se recomienda el uso de catéteres femorales en pacientes con reagudizaciones en el curso de la enfermedad renal crónica evolutiva. 8) Estimulación del desarrollo muscular/vascular mediante ejercicios isométricos o prácticas de dilatación venosa. 9) Atender con el mismo cuidado la red venosa en pacientes en diálisis peritoneal o portadores de un trasplante renal. 10) En estos últimos, es preciso concienciar a pacientes y profesionales de la importancia en i) el rescate de FAVI que se trombosan y ii) la reparación, antes que el cierre, de FAVI de codo en ausencia de insuficiencia cardíaca congestiva.

El personal de las unidades de hemodiálisis conoce que la bacteriemia por CVC es la complicación más frecuente de los accesos vasculares. La incidencia de bacteriemia varía, siendo mayor en los no tunelizados (3,8-6,5 por cada 1000 catéteres/día) que en los tunelizados (1,6-5,5 por cada 1000 catéteres/día)10-13. En nuestra Unidad periférica la incidencia de bacteriemia en CVC tunelizado fue de 1,63 por cada 1000 catéteres/día.

Los pacientes de HD no hospitalizados (régimen ambulatorio) y portadores de CVC pueden desarrollar bacteriemias tras el inicio de la diálisis, lo que sugiere vertido sistémico de bacterias y/o endotoxinas de la pared intraluminal del catéter. Ha de plantearse la obtención de muestras de sangre para hemocultivos, y ello sin interrumpir la diálisis, a excepción de que la inestabilidad hemodinámica u otra complicación clínica mayor exijan dicha interrupción.

El diagnóstico definitivo de la bacteriemia por CVC requiere uno de los siguientes criterios:

- Cultivos de sangre positiva que coincida el mismo microorganismo en el catéter y una vena periférica, con un recuento de colonias en el catéter 5 veces superior o un tiempo diferencial de crecimiento mayor de 120 min.

- Cultivos del mismo microorganismo, tanto en la punta del catéter y en al menos un cultivo de sangre periférica.

- Cultivos del mismo microorganismo a partir de dos cultivos de sangre periférica y ausencia de otra fuente de infección.

Al menos 2 hemocultivos separados entre 10 y 15 min.

La S.E.N., en las Guías de Acceso Vascular en Hemodiálisis (noviembre de 2004), menciona en el capítulo 6.º, Catéteres venosos centrales, apartado 6.10.2. sobre infecciones9, lo siguiente:

«- Ante la aparición de fiebre en un paciente portador de CVC, deben extraerse hemocultivos de sangre periférica y de ambas ramas del catéter».

«- Las extracciones deben ser simultáneas y cultivarse mediante técnicas cuantitativas si es posible». Evidencia B

No se discuten los criterios universales para la obtención de hemocultivos en pacientes con bacteriemia y portadores de CVC. La literatura es abundante para CVC con otros fines, como administrar fármacos, nutrición parenteral y monitorización hemodinámica, y se amplía a CVC de pacientes en HD, pero no se menciona si los pacientes portadores de CVC para HD desarrollan la bacteriemia cuando están recibiendo el tratamiento hemodialítico14-15.

En este escenario es difícil cumplir con los criterios para la obtención de hemocultivos por lo siguiente:

- Obtención de sangre del catéter: al interrumpir la diálisis, desconectar ambas líneas para obtener hemocultivos podría tener incluso un efecto iatrogénico, con el riesgo de infección por manipulación16 en un contexto clínico ya de por sí complicado, además de existir la posibilidad de coagular todo el sistema extracorpóreo y la pérdida de un tiempo precioso, pues desconocemos si el paciente podrá continuar la diálisis y cuánto tiempo debe esperarse hasta la próxima sesión después de la retirada del catéter. Por otra parte, la extracción de muestras de sangre de ambas luces del CVC en más del 60% da lugar a falsos positivos, relacionándose con colonización del CVC por microorganismos procedentes de la piel17-18. 

- Obtención de sangre periférica: obtener sangre periférica en el perfil de la población arriba mencionada es muy difícil hasta en un 40% de los pacientes, y más cuando están bajo el efecto de la heparina con el riesgo de desarrollar hematomas y dañar venas que podrían ser necesarias para la creación de un acceso vascular permanente. A veces la laboriosidad de la venopunción no garantiza la asepsia del campo, además de producir un sufrimiento añadido a un paciente ya de por sí sometido a procedimientos en su mayoría traumáticos.

Aunque las muestras de sangre para cultivos obtenidas por venopunción han sido señaladas como el patrón oro para el diagnóstico de bacteriemia, hay que considerar el sistema extracorpóreo como una extensión del aparato circulatorio y es muy probable que no existan diferencias significativas entre la muestra de sangre obtenida por venopunción y la muestra de sangre extraída de la línea arterial del circuito extracorpóreo19.

Hay que recordar que la hemodiálisis adecuada por catéter implica máximos de flujo para así superar el déficit por recirculación; flujos de sangre a más de 300 ml/min son lo ideal, y en esas condiciones es probable que grandes volúmenes de sangre —cuando se presenta la bacteriemia— hayan circulado por el catéter en ambos sentidos (arterial-venoso) y por lo tanto la muestra obtenida del catéter no mantenga el diferencial cuantitativo de colonias respecto a la sangre periférica para determinar si la bacteriemia tiene su fuente en el CVC. Diferente es la obtención de muestras en CVC implantados para otros fines o con los CVC tunelizados/no tunelizados para HD en períodos de interdiálisis.

En resumen, el hecho de aplicar un protocolo universal de obtención de muestras de hemocultivos para los pacientes aquí descritos puede acarrear más perjuicios que beneficios, y creemos que el comité de expertos de la S.E.N. debería revisar si tal salvedad es conveniente especificarla.

Conflictos de interés

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.