La enfermedad renal crónica estadio 5 (ERCA) con necesidad de tratamiento sustitutivo renal (TSR) asocia una elevada morbimortalidad e implica un cambio en el planteamiento de vida tanto en hemodiálisis (HD) como en diálisis peritoneal (DP). Los pacientes se ven obligados a modificar sus hábitos de vida para adaptarse al TSR que hayan escogido, por lo que el impacto emocional de la enfermedad es importante. La DP favorece los principios de autonomía e independencia y evita los desplazamientos al ámbito hospitalario, con una mejora en la autopercepción del enfermo y en su calidad de vida1.

Clásicamente, la DP se ha asociado a un perfil de paciente joven, con capacidad para mantener su empleo y para conciliar la vida laboral y personal2. A medida que hemos ido adquiriendo experiencia con la evolución favorable de pacientes que envejecen en DP hemos aprendido a ofertar TSR a pacientes cada vez más añosos, y la edad de pacientes en DP ha ido aumentando en paralelo a la de la población general3. Es por ello por lo que desde muchas unidades de ERCA se propone la terapia DP a la población añosa como una terapia más, tras una evaluación individualizada del paciente4.

El último registro de enfermos renales propone los cortes de edad en 45, 65 y 75años y nos confirma que el porcentaje de pacientes que elige DP disminuye a medida que aumenta la edad del paciente. Pero si revisamos la tendencia actuarial de los últimos 10años, veremos como la prevalencia de DP en pacientes de edad avanzada ha crecido proporcionalmente más que la DP del paciente joven. El registro español (REER) refleja un incremento del 17% en la incidencia en DP de pacientes mayores de 65años durante los últimos 5años5. En este escenario, algunos nefrólogos siguen considerando que falta evidencia para ofertar la DP al paciente de edad avanzada y que no disponemos de recomendaciones estructuradas y específicas para favorecer la libre elección en esta población6.

El Grupo Centro de Diálisis Peritoneal (GCDP) es un grupo cooperativo formado por 25 hospitales del país. Cada unidad incluye todos los pacientes que inician DP en un área de salud equivalente a 9,5millones de personas7. Este grupo constituye una excelente base de información actual y próxima sobre la utilización real de la DP en nuestro país y sus resultados.

Aunque asumimos que un paciente de 65años puede permanecer activo con buena calidad de vida y una expectativa de vida de más de 20años, hemos elegido este punto de corte por ser común en todos los registros publicados y constituir el límite que establece la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. El objetivo del presente trabajo es describir las características clínicas, manejo y evolución del paciente mayor de 65años que comienza DP. Pretendemos analizar las pautas, los resultados clínicos finales de supervivencia del paciente y de la técnica y los resultados intermedios de eficacia, control de anemia e incidencia de peritonitis, así como explorar factores pronósticos relacionados.

Nuestro estudio es el primero específicamente dedicado a describir los resultados de la DP sobre una amplia base de datos contemporánea que incluye casi 800 pacientes mayores de 65años, distribuidos en 5 comunidades autónomas de nuestro país. En su conjunto encontramos que la permanencia en técnica es similar a la de pacientes más jóvenes con resultados intermedios de calidad similares y un buen acceso al trasplante para aquellos incluidos en lista de espera. Aunque lógicamente la mortalidad fue más elevada en el grupo que era 25años mayor, no encontramos ningún resultado que impida seguir considerando la DP como una técnica adecuada y eficaz en los pacientes mayores de 65años.

Consideramos que estos resultados deberían ser suficientes para seguir recomendando la libre elección de diálisis desde las unidades de ERCA sin establecer un límite de edad estricto, sino empleando una evaluación individualizada que se base en características globales del paciente, su comorbilidad y fragilidad8,9. Dentro del concepto de paciente añoso existe un abanico amplio de perfiles, desde el paciente frágil que precisa ayuda en sus cuidados hasta el paciente sin patología asociada ni problemas sociales que se define como anciano saludable10,11. En función de estas características es nuestra tarea adaptar el aprendizaje y la técnica a cada situación12. Durante el último siglo ha aumentado progresivamente la esperanza de vida, la calidad de vida y de hecho se ha retrasado la edad de jubilación progresivamente. Hoy en día una persona de 65años puede permanecer activo con buena calidad de vida y una expectativa de vida de más de 20años, aunque en la ERC esto no siempre es así. Hemos mantenido este punto de corte por ser común en todos los registros publicados y constituir el límite que establece la definición de ámbito de actuación de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. El riesgo de muerte estimado para mayores de 65años permite establecer comparaciones con otros registros, y en el subestudio por tramos de edad vemos como el riesgo se incrementa progresivamente en los tramos de 65-70 y mayor de 70 frente a los más jóvenes.

Debemos individualizar la prescripción de modalidad y pauta de DP, especialmente en los pacientes de mayor edad, buscando un equilibrio entre la dosis de diálisis, la capacidad para mantener el autocuidado y la calidad de vida13. Las cicladoras parecen ser la técnica de elección para los jóvenes de nuestro entorno, mientras que se prefiere el inicio con la técnica manual para pacientes de mayor edad, quizás por su sencillez y la mayor disponibilidad de tiempo de estos pacientes sin obligaciones laborales. La gran mayoría de pacientes mayores de 65años consiguen un Kt/V superior a 2, similar al de los pacientes más jóvenes y lo mantienen durante el seguimiento. Este hecho ya había sido destacado previamente por otros grupos, con un tamaño muestral muy inferior al nuestro3. Tampoco hemos encontrado que existan dificultades para conseguir otros objetivos intermedios, como el control adecuado de la tensión arterial o la anemia. No hemos encontrado referencias de estudios específicos sobre el control de anemia en pacientes mayores de 65años en DP, pero según el informe USDRD de 2015, un 80% de los pacientes en DP recibían agentes eritropoyéticos (AES) y presentaban una hemoglobina media de 10,9g/dl con un 55% de ellos entre 10-12g/dl, un 21% con>12g/dl y un 23% con <10g/dl14. En ese mismo registro, el 92% de los pacientes en HD precisaban AES y presentaban cifras de hemoglobina más bajas.

Aunque hay resultados controvertidos, varios trabajos refieren una tasa de peritonitis elevada en la población añosa15. En el trabajo de Wu et al., no solo se recoge un riesgo de infección 4 veces mayor, sino también una mortalidad secundaria a peritonitis significativamente elevada15. Sin embargo, aunque nuestros pacientes de mayor edad tuvieron mayor incidencia de peritonitis que los jóvenes, no fueron episodios más graves. De hecho, no tuvieron un impacto apreciable en el fracaso de la técnica ni en la mortalidad, y por ello no aparece como factor de riesgo en ninguno de los modelos de regresión multivariante. Una evaluación individual del riesgo de peritonitis en pacientes añosos nos permitiría anticipar planes de reentrenamiento o medidas de soporte que reduzcan las infecciones.

En nuestra experiencia, el entrenamiento a personas mayores implica más tiempo y dedicación, protocolos adaptados con instrucciones más claras y sencillas, y fomento del empoderamiento. También resulta conveniente el reentrenamiento, bien tras una peritonitis o bien de forma periódica, dependiendo del funcionamiento de la unidad de diálisis. Todas estas medidas pueden ayudar a disminuir la tasa de peritonitis y su impacto en la técnica y calidad de vida.

La DP fomenta el autocuidado y la autonomía en el paciente mayor, y estos resultados en cuanto a dosis de diálisis apoyan que la terapia sea recomendada también para ellos6. Si la evolución clínica del paciente de mayor edad no fuera la adecuada, lo correcto sería proponer otras técnicas; sin embargo, no hallamos motivos para desaconsejar de entrada la DP en el paciente mayor de 65años por el hecho de serlo.

En nuestro estudio la probabilidad de fracasar en DP es mayor en los añosos, los diabéticos y aquellos que han tenido un trasplante fallido previo. La diabetes es un conocido factor de mal pronóstico y el trasplante fallido suele asociar pérdida precoz de función renal residual y otras complicaciones16,17. Pese a todo esto, el tiempo efectivo que pasan nuestros pacientes en DP ronda los 2años, muy similar al de los jóvenes. Uno de los hallazgos de la literatura más interesante ha sido comprobar cómo la supervivencia de la técnica en el grupo de mayor edad puede llegar a ser similar a la de los pacientes más jóvenes18. Hemos encontrado que un importante porcentaje de pacientes abandonan la técnica obligados por un problema social, o de agotamiento propio o del cuidador y no por motivos técnicos como dosis insuficiente, fallo de filtración, fugas o infecciones. Por distintos motivos no ha llegado a desarrollarse la DP asistida en España. Sin embargo, otros países han sabido encontrar modelos basados en el apoyo de cuidadores que son entrenados para realizar la técnica completa, o bien para realizar la conexión y desconexión, y que se financian por diferentes sistemas19,20. Si dispusiéramos de este modelo, podríamos reducir los abandonos por causas sociales o incapacidad para autocuidados. El objetivo debería ser que solo los fallos técnicos irresolubles o el expreso deseo del paciente llevasen al cambio de DP a HD y no la falta de soporte domiciliario o recursos sociales21. En un reciente estudio europeo, la disponibilidad de DP asistida aumenta la utilización de la técnica (HR 1,78 [1,21-2,61])22.

Es cierto que, en estudios previos, la población añosa dependiente con DP asistida se mantiene menos tiempo en DP que aquella que es autónoma y utiliza DP convencional23. Pero ello puede deberse a un sesgo de selección negativa para DP asistida de aquellos con mayor comorbilidad y fragilidad. De hecho, la mayoría de esos pacientes estarían en HD de centro u hospital en nuestro modelo asistencial.

En cualquier caso, es asumible considerar que en los pacientes, por el mero hecho de envejecer y pese a disponer de asistencia, exista un riesgo mayor de fallo de la técnica24, que Kumar et al. estiman en un 6% por cada 10años de edad en su estudio sobre 1.378 pacientes25. Sin embargo, en un estudio sobre casi 13.000 pacientes, Lim et al. encontraron que los mayores de 65años tenían mejor supervivencia de la técnica tras un evento de peritonitis que la población más joven26. Los autores señalan como una ventaja la mayor disponibilidad de tiempo de los mayores de 65 para la recuperación y el reentrenamiento frente a los pacientes más jóvenes, que en ocasiones se ven limitados por la carga laboral y/o familiar que dificulta el reentrenamiento tras un evento infeccioso. Desde esta perspectiva el paciente de mayor edad estaría en ventaja. Podemos interpretar que los pacientes añosos tienen cierta ventaja y los muy añosos, frágiles o con necesidad de asistencia pudieran estar en desventaja.

El registro ERA-EDTA encontró un aumento de mortalidad y fallo de la técnica por problemas sociales en pacientes mayores de 65años. Los autores concluyen que es necesario profundizar en el análisis de los factores sociales y mejorar el soporte integrado de una manera precoz para evaluar su reversibilidad27. De alguna manera, mientras la diálisis asistida no esté generalizada en España, es preciso realizar una evaluación muy cuidadosa y probablemente con mayor frecuencia de la eficacia de la terapia en este grupo tan especial de pacientes, para analizar precozmente posibles fallos subsanables cuando se detectan pronto.

En este punto, cabe destacar que la media de edad de nuestra población añosa se sitúa próxima a los 73años y que el rango en el momento de iniciar la DP supera los 90años. Personas de mucha edad o expectativa de vida limitada podrían beneficiarse de una DP con carácter paliativo como han demostrado estudios previos9. Se trata de una técnica fácil de implementar, que se realiza con seguridad en el domicilio, y con buenos resultados especialmente en fases iniciales, por lo que es mayor el beneficio que el riesgo asumible. Un ejemplo que se ha ido asentando es el de los pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada tratados con DP para mejorar la congestión gracias a la ultrafiltración28.

Es posible que los nefrólogos tengamos cierto temor a tener pacientes recibiendo tratamiento en sus domicilios y que prefiramos un control presencial en nuestras salas de HD. Con adecuado entrenamiento y ganando autoconfianza, podremos dar a nuestros pacientes la mejor calidad de vida posible; depende, una vez más, de nuestra actitud proactiva29.

Debemos reconocer ciertas limitaciones; los resultados se han obtenido a partir de la base de datos del GCDP puesta en marcha en 2003, por lo que hay parámetros potencialmente relevantes que no estaban disponibles. Entre ellos destacan: indicadores de nutrición o inflamación junto a elementos de evaluación geriátrica como escalas de funcionales, sociales, de calidad de vida, sarcopenia30 o fragilidad, que no son de uso cotidiano en nuestro medio31. Por otro lado, no disponemos de seguimiento clínico tras el cambio de técnica a HD o trasplante. No obstante, se trata de un estudio metodológicamente riguroso, de amplia implantación territorial, seguimiento y actualidad, por lo que resulta muy representativo de la práctica clínica habitual que confiere validez externa.

Por todo lo expuesto proponemos tres puntales como potenciales áreas de mejora para progresar en nuestros programas de DP. En primer lugar, el entrenamiento adaptado y los reentrenamientos domiciliaros para reducir las infecciones peritoneales. En segundo lugar, las estrategias de soporte integral del paciente mayor de 65años y sus cuidadores con un equipo multidisciplinar que nos permitan adaptar la técnica al paciente y prevenir el agotamiento del cuidador y/o paciente32. Por último, se deberían explorar modelos de DP asistida en domicilios o residencias para el subgrupo de pacientes dependientes o de aquellos que muestren signos de agotamiento.

Concluimos que los pacientes mayores de 65años en DP cumplen con adecuados objetivos intermedios y se mantienen en la técnica, con buena calidad de diálisis el tiempo suficiente como para seguir ofertando la DP. Identificamos como oportunidades de mejora el manejo preventivo de infecciones y del agotamiento del paciente/cuidador con un adecuado soporte para evitar la transferencia ajena a las complicaciones de la técnica. Modelos de éxito en otros países como la DP asistida podrían instaurarse aquí.

Grupos de Investigación integrados en red de investigación pública REDInREN RETIC ISCIII 016/009. CoFinanciado por Baxter (2003-2017), Fresenius (2005-2017) y Vifor (2018-2020) a través de la Fundación Madrileña de Nefrología.

Los autores no tienen ningún conflicto de interés en el área de conocimiento del presente trabajo.