El trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos es un procedimiento ampliamente utilizado y el desarrollo de enfermedad injerto versus huésped (EIVH) una complicación frecuente. El compromiso glomerular por EIVH es excepcional.
ObjetivoDescribir la presentación clínica e histopatológica de pacientes con enfermedad glomerular secundaria a EIVH.
Material y métodosSe revisó retrospectivamente el registro uruguayo de glomerulopatías en busca de biopsias renales de pacientes con EIVH demostrada.
ResultadosSe identificó a 7 pacientes, 4 de sexo masculino, edad 41 (8-58) años. La presentación clínica-analítica más frecuente fue el síndrome nefrótico. Los hallazgos histopatológicos fueron glomerulonefritis membranosa (4), esclerohialinosis segmentaria y focal (1), glomerulonefritis membranoproliferativa (1) y microangiopatía trombótica (1). La totalidad de pacientes se trataron con corticoides asociados con inmunosupresores, más frecuentemente micofenolato mofetilo y rituximab. Presentaron remisión completa 5 pacientes, remisión parcial 1 y no remisión 1. La combinación de corticoides con rituximab mostró una buena tasa de respuesta en quienes se presentaron con podocitopatía en la biopsia renal.
Allogeneic hematopoietic progenitor cell transplantation is a widely used procedure, and graft-versus-host disease (GVHD) is a common complication. Glomerular involvement due to GVHD is exceptional.
Objectiveto describe the clinical and histopathological presentation of patients with glomerular disease secondary to GVHD.
Materials and methodsA retrospective review of the Uruguayan registry of glomerulopathies was conducted to identify renal biopsies from patients with confirmed GVHD.
ResultsSeven patients were identified, 4male, with a median age of 41 years (range 8–58). The most common clinical and analytical presentation was nephrotic syndrome. Histopathological findings included membranous glomerulonephritis (4), segmental and focal sclerohyalinosis (1), membranoproliferative glomerulonephritis (1), and thrombotic microangiopathy (1). All patients were treated with corticosteroids in combination with immunosuppressors, most frequently mycophenolate mofetil and rituximab. Five patients achieved complete remission, one had partial remission, and one did not respond. The combination of corticosteroids with rituximab showed a good response rate in those presenting with podocytopathy in the renal biopsy.
El trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos (TAPH) es un procedimiento ampliamente utilizado para el tratamiento de múltiples enfermedades hematológicas1. Una complicación del TAPH es la enfermedad de injerto versus huésped (EIVH), que puede desarrollarse de forma aguda durante los 100 primeros días post-TAPH (EIVH-a) o ser una complicación crónica (EIVH-c) cuando ocurre después de ese período de tiempo2. La EIVH-c es la complicación tardía más frecuente en pacientes con TAPH, presente en 40-80% de pacientes trasplantados, y responsable de elevada morbimortalidad3. Las manifestaciones más comunes del EIVH-c son cutáneas y mucosas (liquen plano, lesiones esclerodermiformes, erosiones de mucosas con lesiones ulceradas), gastrointestinales y hepáticas1.
El riñón puede verse afectado en el curso del TAPH como consecuencia de toxicidad farmacológica vinculada al acondicionamiento pre- trasplante, sepsis, o toxicidad por anticalcineurínicos utilizados para prevenir la EIVH4. Esta afectación puede ser a forma de fracaso renal agudo con una incidencia del 50-75%5, o presentarse como enfermedad renal crónica con rangos de incidencia reportados entre el 7 y el 66% según las series6. El compromiso glomerular secundario a EIVH-c es una complicación excepcional, con una prevalencia menor al 2% en las series publicadas. Los patrones histopatológicos más frecuentes son la nefropatía membranosa y la enfermedad a cambios mínimos, seguidas por lesiones mucho menos frecuentes como glomeruloesclerosis focal y segmentaria, glomerulonefritis membranoproliferativa, nefropatía IgA, glomerulonefritis crescéntica y lesiones glomerulares símil-nefritis lúpica7. El objetivo del presente trabajo es describir las características clínicas y analíticas de pacientes con EIVH-c a los que se realizó biopsia renal por presentar manifestaciones de lesión glomerular.
Material y métodosPacientes. Se revisó retrospectivamente el registro uruguayo de glomerulopatías (RUG), en busca de biopsias renales de pacientes receptores de TAPH con diagnóstico de EIVH-c confirmado. Se incluyeron pacientes con edad ≥ 14 años, biopsiados en el periodo 2000-2024. El RUG se inició en 1970 en la Unidad Académica de Nefrología de la Facultad de Medicina, Universidad de la República y progresivamente fue incluyendo datos de pacientes con enfermedad glomerular confirmada por biopsia. Desde el año 2000 el reporte de las biopsias renales es obligatorio, por lo que el RUG reúne la información de la totalidad de biopsias renales realizadas en el país8. Se revisó la historia clínica de los pacientes incluidos, obteniéndose datos epidemiológicos, enfermedad que determinó la indicación de TAPH, fármacos recibidos durante el proceso de acondicionamiento pretrasplante, presentación clínica nefrológica, y datos analíticos previos y posteriores a la realización de la biopsia renal.
Para evaluar la respuesta renal a los tratamientos establecidos, se definió remisión completa frente a la reducción de proteinuria < 0,3g/día, reducción de creatininemia a valores basales previos al desarrollo de compromiso renal y albuminemia ≥ 3,5g/dl; remisión parcial frente a la reducción de proteinuria < 3,5g/día y > 0,3g/día y estabilización en valores de creatininemia no superiores a 25% sobre los valores basales previos al desarrollo de compromiso renal, y no remisión frente al no cumplimiento de las definiciones previas.
Aspectos éticos. El protocolo de estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación del Hospital de Clínicas de la Facultad de Medicina (N.° 55-24). Las enfermedades glomerulares son de denuncia obligatoria en Uruguay y al momento de su realización se obtiene consentimiento informado mediante el cual los pacientes aceptan que los datos obtenidos de la biopsia renal, así como los datos clínicos recabados en el momento de realización de la misma, sean utilizados con fines de investigación.
ResultadosPoblación. Fueron incluidos 7 pacientes biopsiados en el periodo estudiado, 4 de sexo masculino, y edad de 41 (8-58) años. En la tabla 1 se muestran las características de los pacientes, y los datos vinculados a la enfermedad hematológica, TAPH y desarrollo de EIVH.
Características de la población, TAPH, EIVS —no renal— y tratamiento recibido
Caso 1 | Caso 2 | Caso 3 | Caso 4 | Caso 5 | Caso 6 | Caso 7 | |
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Edad al TAPH (años) | 58 | 16 | 55 | 41 | 14 | 8 | 55 |
Sexo (M/F) | M | F | M | F | M | M | F |
Enfermedad hematológica | LAM | LLA | LNH | LAM | LAM | LLA | LAM |
Compatibilidad del donante de MO | I | I | I | E | E | I | I |
Tratamiento de acondicionamiento | FLU/MEL | FLU/RCT | FLU/MEL | CF/BU | CF/BU/ETO | CF/RCT | ARA-C -DAU |
Profilaxis de EIVH | CsA | CsA/MMF | CsA/Mtx | CsA/MMF | CsA | CsA/MMF | CsA |
Tiempo TAPH-inicio EIVH (días) | 120 | 120 | 90 | 90 | 90 | 90 | 450 |
Manifestaciones de EIVH (no-renal) | C/D/H | C/M/H/O/R/A | C/H | C/M/H | C/M/H/O/R | C/R | M/H/O |
Tratamiento de EIVH | CC/MMF/CsA | CC | CC/CsA | CsA | CC/MMF/CsA | CC/MMF | CC/CsA/Rtx |
Manifestaciones de EIVH: cutáneas (C), mucosas (M), digestivas (D), hepáticas (H), oculares (O), respiratorias (R), osteoarticulares (A).
ARA-C: arabinósido de citosina; BU: busulfán; CC: corticoides; CF: ciclofosfamida; CsA: ciclosporina A; DAU: daunorrubicina; E: donante emparentado; EIVS: enfermedad injerto versus huésped; ETO: etopósido; I: donante idéntico; F: femenino; FLU: fludarabina; LAM: leucemia aguda mieloblástica; LLA: leucemia linfoblástica aguda. LNH: linfoma no Hodgkin; M: masculino; MEL: melfalán; MMF: micofenolato mofetilo; Mtx: metotrexato; RCT: radiación corporal total; Rtx: rituximab; TAPH: trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos.
Enfermedad injerto versus huésped. Presentaron manifestaciones extra renales de EIVH antes de los primeros 100 días del TAPH 4/7 pacientes. Las manifestaciones más frecuentes fueron las cutáneas presentándose como lesiones hiperpigmentadas, en la mucosa oral como liquen plano y hepáticas principalmente como elevación de las transaminasas hepáticas. En todos los casos se indicó profilaxis de EIVH, siendo la ciclosporina A el fármaco más utilizado. Ningún paciente se presentó de inicio con manifestaciones renales atribuibles a EIVH. El tratamiento inmunosupresor de las manifestaciones de EIVH incluyó en todos los casos el uso de corticosteroides, a los que se asociaron con diferente frecuencia ciclosporina A, micofenolato mofetilo y rituximab (tabla 1).
Enfermedad glomerular vinculada a EIVH. En la tabla 2 se muestran los hallazgos histopatológicos más relevantes de los pacientes de la cohorte. La edad al momento de desarrollar manifestaciones renales fue 42 (17-60) años. El tiempo entre el TAPH y el desarrollo de manifestaciones atribuibles a enfermedad glomerular fue 1.144 (360-3240) días. La presentación clínica más frecuente fue el síndrome nefrótico (6/7), con proteinuria 8,58 (2,2-16) g/día, creatininemia 1,1mg/dl y una mediana 0,8mg/dl. El patrón histopatológico más frecuente fue de glomerulonefritis membranosa (GM) (4/7), menos frecuentemente los hallazgos fueron compatibles con esclerohialinosis segmentaria y focal (EHSF), glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP) y microangiopatía trombótica (MAT). Uno de los casos con GN (caso 1) presentaba positividad para Pla2r por inmunofluorescencia en la muestra de tejido, con negatividad de anticuerpos anti Pla2r plasmáticos. En la figura 1 se muestran los hallazgos histopatológicos más relevantes de cada caso.
Presentación clínica, histopatología, tratamiento y evolución del compromiso glomerular asociado a EIVH (EIVH-G)
Caso 1 | Caso 2 | Caso 3 | Caso 4 | Caso 5 | Caso 6 | Caso 7 | |
---|---|---|---|---|---|---|---|
Edad al diagnóstico EIVH-G (años) | 60 | 18 | 56 | 42 | 20 | 17 | 57 |
Tiempo TAPH-EIVH-G (días) | 630 | 690 | 480 | 360 | 2160 | 3240 | 450 |
Manifestación nefrológica | SN | SN | SN | SN | SN | IRRP | SN |
Creatininemia (mg/dl) | 1.1 | 0.5 | 1.4 | 0.8 | 0.5 | 3.1 | 0.4 |
Proteinuria (g/día) | 2.54 | 11 | 16 | 7.68 | 11.7 | SD | 2.2 |
Histopatología: patrón MO | GM (E1) | EHSF | GNMP | GM (E1) | GM (E2) | MAT | GM (E1) |
Histopatología: IF indirecta | IgG+/K+/L+/Pla2r+/IgM-/IgA-/C1q -/C3- | IgG-/IgM-/IgA-/C1q-/C3-/K-/L- | C3+(pc)/IgG-/IgM-/IgA-/C1q-/K-/L- | IgG++/IgM-/IgA-/C1q-/C3-/K-/L- | IgG++(pc)/IgM +/IgA-/C1q-/C3-/K-/L-/Pla2r- | IgG-/IgM-/IgA-/C1q-/C3-/K-/L- | IgG+++(pc)/IgM -/IgA-/C1q-/C3-/K-/L-/Pla2r- |
Histopatología: ME | SD | SD | FP difusa, DC en MBG, depósitos SEn e IM | FP difusa, depósitos SEp | SD | SD | SD |
Tratamiento | CC/Rtx | CC/Rtx | CC/MMF | CC/CsA/Rtx | CC | CC/MMF/EVE | CC/CsA/Rtx |
Seguimiento (meses) | 15 | 14 | 100 | 72 | 96 | 24 | 34 |
Respuesta al tratamiento | RC | RC | RP | RC | RC | NRa | RC |
C1q: fracción C1q del complemento; C3: fracción C3 del complemento; CC: corticoides; CsA: ciclosporina A; DC: doble contorno; E1: estadio 1; E2: estadio 2; EHSF: esclerohialinosis segmentaria y focal; EIVH-G: compromiso glomerular por enfermedad injerto versus huésped; EVE: everolimús; FP: fusión pedicelar; GM: glomerulonefritis membranosa; GNMP: glomerulonefritis membranoproliferativa; IF: patrón de inmunofluorescencia indirecta en histopatología; IgA: inmunoglobulina A; IgG: inmunoglobulina G; IgM: inmunoglobulina M; IM: depósitos intramembranosos; IRRP: insuficiencia renal rápidamente progresiva; K: cadena ligera kappa; L: cadena ligera lambda; MAT: microangiopatía trombótica; MBG: membrana basal glomerular; ME: hallazgos histopatológicos en la microscopia electrónica; MMF: micofenolato mofetilo; MO: patrón histopatológico en la microscopia óptica; NR: no remisión; P: remisión parcial; pc: depósitos pericapilares; Pla2r: receptor de la fosfolipasa A2; RC: remisión completa; Rtx: rituximab; SD: sin dato; SEn: depósitos subendoteliales; SEp: depósitos subepiteliales; SN: síndrome nefrótico; TAPH: trasplante autógeno de progenitores hematopoyéticos.
Caso 1. Vista panorámica de fragmento cortical —tricrómico de Masson— (a). Glomérulo donde se visualizan asas capilares rígidas (flechas) —ácido peryódico de Schiff— (b). Asas capilares con microespículas (flechas) en el sector externo de la membrana basal glomerular —metenamina argéntica— (c). Inmunohistoquímica con positividad intensa para anticuerpos contra fosfolipasa A2 en la membrana basal glomerular (d). Caso 2. Vista panorámica de fragmento cortical —tricrómico de Masson-—a). Glomérulo donde se visualizan asas capilares rígidas (flechas) —ácido peryódico de Schiff—(b). Membranas basales delgadas (flechas) sin espículas ni dobles contornos -metenamina argéntica- (c). Microscopia electrónica donde se visualiza asa capilar glomerular sin depósitos y fusión pedicelar difusa (flechas) (d). Caso 3. Glomérulo con hipercelularidad intracapilar segmentaria (flechas) —ácido peryódico de Schiff— (a). Asas capilares a mayor aumento, con ocasionales imágenes de dobles contornos (flechas) —ácido peryódico de Schiff—(b). Glomérulo con imágenes segmentarias de dobles contornos en la membrana basal glomerular (flechas) —metenamina argéntica— (c). Microscopia electrónica donde se visualizan depósitos subendoteliales difusos (*) y fusión pedicelar (flechas) (d). Caso 4. Glomérulo donde se visualizan asas capilares rígidas (flechas) —ácido peryódico de Schiff— (a). Asas capilares glomerulares rígidas (flechas) —metenamina argéntica—(b). Microscopia electrónica donde se visualizan depósitos subepiteliales regulares y difusos (*) en el sector externo de la membrana basal glomerular, y fusión pedicelar difusa (flechas) (c y d). Caso 5. Glomérulo donde se visualizan asas capilares engrosadas y rígidas (flechas) —ácido peryódico de Schiff— (a). Espículas difusas en la vertiente externa de la membrana basal glomerular (flechas) —metenamina argéntica— (b y c). Inmunofluorescencia directa con tinción para IgG con patrón pericapilar granular fino (d). Caso 6. Glomérulo con plegamiento de las membranas basales (flechas); arteria interlobular con fibrosis miointimal (*) y arteriola con trombosis luminal (‡) —ácido peryódico de Schiff— (a). Arteriola a mayor aumento, con oclusión completa de la luz (*) y colagenización de la pared arteriolar (‡) —ácido peryódico de Schiff— (b). Vasos de diferente calibre con oclusión completa de la luz vascular (*) —metenamina argéntica— (c y d). Caso 7. Vista panorámica de fragmento cortical —ácido peryódico de Schiff— (a). Glomérulo donde si visualiza engrosamiento regular (flechas) de la membrana basal glomerular de las asas capilares -ácido peryódico de Schiff— (b). Glomérulo con asas capilares rígidas (flechas) —metenamina argéntica— (c). Inmunofluorescencia directa con tinción para IgG con patrón pericapilar granular fino (d).
El tratamiento incluyó en todos los casos la administración de corticoides, recibiendo bolos de metilprednisolona y luego prednisona, asociados a rituximab (4/7), micofenolato mofetilo (2/7) o ciclosporina (2/7).
La respuesta al tratamiento instituido fue satisfactoria, con remisión completa en 5/7 y remisión parcial en 1/7. En un solo caso (caso 6) no hubo respuesta. Se trataba de un paciente que se presentó clínicamente con una insuficiencia renal rápidamente progresiva, mostrando en la histopatología un patrón compatible con microangiopatía trombótica, que determinó la necesidad de inicio de diálisis crónica.
DiscusiónPresentamos una serie de pacientes con enfermedad glomerular vinculada EIVH crónica. En todos los casos el compromiso glomerular apareció en pacientes que presentaban otras manifestaciones de EIVH. La presentación clínica más frecuente fue el SN en contexto de GM y con menor frecuencia EHSF, coincidente con otros reportes (tabla 3). El hallazgo de MAT, presente en nuestro grupo y otras series (tabla 3), puede ser consecuencia de actividad inmunológica de la EIVH o del tratamiento con inhibidores de la calcineurina utilizados como profilaxis de esta. En nuestro caso (caso 6), la MAT apareció luego del desarrollo de EIVH, en un paciente con múltiples manifestaciones extra renales de la enfermedad, lo que sugiere que pueda ser consecuencia directa de la misma. En otras series el hallazgo de MAT (tabla 3), se vincula al uso de anticalcineurínicos principalmente. Un caso de GM de nuestra serie (caso 1) tuvo positividad tisular para el receptor de la fosfolipasa A2 (inmunohistoquímica) sin hallarse anticuerpos antirreceptor de fosfolipasa A2 (Pla2r) a nivel plasmático. Esta situación descrita en casos aislados9,10 puede explicarse en contexto de la EIVH, por la producción de anticuerpos provenientes del donante como respuesta frente a alovariantes de antígenos podocitarios (Plar2) del receptor11. Otros antígenos podocitarios identificados en GM de pacientes con EIVH fueron NELL-1 (neural epidermal growth factor-like 1 protein)12, descrito en çGM primaria (sin enfermedad de base identificada), enfermedades malignas, fármacos, enfermedades autoinmunes y trasplante de órganos sólidos y hematopoyéticos13. En un reciente reporte, Sethi et al. identifican la procaderina FAT1 en 5 de 9 pacientes que desarrollaron GM en contexto de EIVH14. En la mayor parte de nuestros pacientes con GM no estudiamos el antígeno involucrado en el depósito de la membrana basal. El mayor uso de microdisección láser y espectrofotometría de masa posiblemente permitan mayor conocimiento de los antígenos involucrados en el desarrollo de GM en pacientes con EIVH. Los tratamientos indicados en nuestra serie fueron variados (tabla 2), destacando la respuesta favorable en quienes se presentaron con podocitopatías (GM/EHSF) comparado con quienes presentaron MAT o GNMP. En nuestra serie 3 pacientes fueron tratados con rituximab obteniéndose remisión completa en corto periodo de tiempo. En otras series (tabla 3), el tratamiento con rituximab se asoció a remisión completa en elevado número de casos, lo que puede explicarse por la participación de linfocitos B en la patogenia de la EIVH, particularmente en etapas tardías (EIVH crónica)2,3. El pronóstico funcional fue bueno en nuestra serie, solo un paciente (caso 6) con insuficiencia renal rápidamente progresiva y lesiones de MAT en la biopsia renal requirió diálisis crónica. La fortaleza del trabajo es que recoge la totalidad de pacientes con EIVH crónica biopsiados en el país. Presenta como debilidad el carácter retrospectivo del análisis que puede determinar la pérdida de información relevante.
Serie de casos de enfermedad glomerular asociada a enfermedad injerto versus huésped en receptores de trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos publicados en el periodo 2014-2024
Autor (año) | Casos (n) | Motivo TAPH | Acondicionamiento | Presentación EIVH-G | Patrón histopatológico | Tratamiento | Evolución |
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Chanswangphuwana et al. (2014)7 | 4 | LMC | SD | SN | GM | MMF | RP |
LF-CG | CyA + MMF + RCT | SN | EHSF (BR-1) / GM (BR-2) | CC (BR-1) / CC + CyA + MMF (BR-2) | NR (BR-1) / RC (BR-2) | ||
AA | CyA + MMF + CF + RCT | SN | GM + NL clase III-IV | CC + CyA + MMF + Rtx | RC (1) | ||
LMC | SD | SN + IRRP | No BR | CC + CyA + MMF | RC | ||
Elghawy et al. (2022)15 | 2 | SMD | SD | SN | LGM | CC + TAC | RC |
SMD | SD | SN | LGM | CC + TAC | RC | ||
Wong et al. (2016)16 | 4 | LAM | FLU + MEL | SN | GM | CC | RP |
LAM | FLU + MEL | SN | GM | CC + MMF + Rtx | RP (2) | ||
LF-CG | FLU + MEL | SN | LGM | CC + CyA | RC | ||
LAL | RCT + ETO | SN | GM | CC + TAC | RC (3) | ||
Mii et al. (2018)17 | 4 | SMD | FLU + CF | AUA | MAT | Descenso de TAC | NR |
LNH | CF + ETO | IRA | MAT | CC | SD | ||
AA | FLU + CF + TIM | IRA | MAT | CC | RP | ||
LAM | CF + CIT | IRA | MAT | CC + descenso CyA | RP | ||
Guillaume et al. (2023)18 | 17 | LAM (5p)LLC (3p)LH (3p)LNH (2p)SMD (1p)SD (3p) | SD | SD | MAT (4p)NTA (5p)GM (4p)EHSF (1p)NIA (2p)LGM (1p) | SD | NR en MATRC en GM y LGM (4) |
Hirokazu et al. (2000)19 | 51 | LAM (10p)LAL (13p)LMC (7p)LNH (5p)AA (1p)SD (15p) | SD | IRA y SN | MAT (2p)GM (3p)LGM (1p)EHSF (1p)GPM (3p) | SD | RC si NO-MATNR casos con MAT |
RC inicial con CC + CyA, recaída que se trató con Rtx + MMF con RC sostenida.
NR con CC, se asoció Rtx y se obtuvo RP.
RP con CC, se asoció TAC y se obtuvo RC.
Se trataron con combinación de CC, CyA y Rtx.
AA: anemia aplásica; AUA: alteraciones urinarias asintomáticas; BR: biopsia renal; CC: corticosteroides; CF: ciclofosfamida; CIT: citarabina; CyA: ciclosporina A; EHSF: esclerohialinosis segmentaria y focal; EIVH-G: compromiso glomerular por enfermedad injerto versus huésped; ETO: etopósido; FLU: fludarabina; GM: glomerulonefritis membranosa; GPM: glomerulonefritis proliferativa mesangial; IRA: injuria renal aguda; IRRP: insuficiencia renal rápidamente progresiva; LAL: leucemia aguda linfoblástica; LAM: leucemia aguda mieloblástica; LF-CG: linfoma folicular de células gigantes; LGM: lesión glomerular mínima; LH: linfoma de Hodgkin; LMC: leucemia mieloide crónica; LNH: linfoma no Hodgkin; LLC: leucemia linfoide crónica; MAT: microangiopatía trombótica; MEL: melfalán; MMF: micofenolato mofetilo; NIA: nefritis intersticial aguda; NL: nefritis lúpica; NR; no respuesta; NTA: necrosis tubular aguda; NTI: nefropatía tubulointersticial; RC: respuesta completa; RCT: radiación corporal total; RP: respuesta parcial; Rtx: rituximab; SD: sin datos; SIR: sirolimús; SMD: síndrome mielodisplásico; SN: síndrome nefrótico; TAC: tacrolimús; TAPH: trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos; TIM: timoglobulina.
El compromiso glomerular secundario a la EIVH crónica es excepcional. El patrón histopatológico más frecuente en la biopsia renal es la GM, seguida de EHSF, GNMP y MAT. El tratamiento con base en corticosteroides asociados a otros inmunosupresores logra adecuadas tasas de respuesta. El rituximab parece tener un lugar destacado en el tratamiento de quienes se presentan con podocitopatía (GM, EHSF) en este contexto. El uso más extendido de espectrofotometría de masa posiblemente permita conocer los antígenos vinculados a los depósitos de membrana en quienes desarrollan GM en el contexto de EIVH secundaria a TAPH.
FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
A todos los nefrólogos que reportan al Programa de Prevención y Tratamiento de Glomerulopatías de Uruguay.