A Don Luís Hernando Avendaño, patriarca de los nefrólogos españoles y ejemplo de actitud y perseverancia para todos nosotros La puesta en práctica de la biopsia renal percutánea fue precedida por la experiencia acumulada a lo largo de tres centurias a partir de observaciones macro y microcópicas de muestras de tejidos renales obtenidas en los procedimientos autópsicos y que tienen como pioneros a Marcello Malpighi (1628-1694)1, Giovanni Battista Morgagni (1682-1771) y Marie Francois Xavier Bichat (1771-1802). El apogeo de estas técnicas, se alcanzó en el siglo XIX con los estudios de Richard Bright (1789-1858)2 y Pierre Rayer (1793-1867)3 en el primer tercio de ese siglo y con los de Friedrich Gustav Jacob Henle (1809-1885)4 y William Bowman (1816-1892)5, en el segundo tercio del mismo.

1. LAS PRIMERAS BIOPSIAS QUIRÚRGICAS EN ADULTOS

Según Cameron y Hicks6, las primeras biopsias reales quirúrgicas realizadas a pacientes adultos fueron efectuadas en Nueva York por el ginecólogo y cirujano, George Michael Edelbohls (1853-1908). La idea básica era que al incidir la cápsula renal, o mejor, al realizar una decapsulación completa bilateral, debía reducirse la presión intrarrenal en los casos de enfermedad de Bright o de nefritis hemorrágica severa. Edelbohls publicó varios artículos sobre el tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Bright. En un libro que apareció en 1904, sumarizó su experiencia acerca de 72 pacientes, 16 de los cuales redujeron los síntomas y recobraron una orina de aspecto normal. En ese texto, puede leerse como en algunos casos de enfermedad de Bright, se confirmó el diagnóstico mediante el examen histológico del tejido renal7.

Las primeras ilustraciones que disponemos de estudios histológicos renales fueron publicadas por Norman Gwin de Toronto, en 1923. Las imágenes representan una nefritis aguda y una amiloidosis8.

La capsulotomía renal se siguió realizando a lo largo de las tres primeras décadas del siglo XX, especialmente, en niños.

2. LAS PRIMERAS BIOPSIAS QUIRÚRGICAS EN NIÑOS

Igual que en el caso de los adultos, las primeras biopsias quirúrgicas en niños fueron realizadas en aquellos pacientes que se sometían a la decapsulación de los riñones, con la intención de tratar la nefropatía que padecían.

En 1899, Ferguson publicó los casos de dos pacientes con enfermedad de Bright (edad no citada) con “síntomas severos que no habían respondido a la medicación ni al reposo” 9. Procedió a decapsular los riñones y ambos pacientes mejoraron de todos sus síntomas. Aprovechando la intervención quirúrgica, se tomaron pequeños fragmentos de los riñones y se les sometió a un examen microscópico “que demostró que el diagnóstico era correcto” 9.

Pocos años después, Graham, de Filadelfia, en 1904, publicó el caso de una niña de 26 meses, con un anasarca generalizado y albuminuria masiva. Como no respondía al tratamiento convencional y la muerte era inminente, se realizó la decapsulación de los riñones10. Se extrajo una pequeña porción del riñón derecho y se sometió a examen histológico. Microscópicamente, algunos de los glomérulos eran anormalmente celulares. Otros glomérulos estaban bastante retraídos y el espacio glomerular estaba ocupado por una sustancia débilmente acidofílica y finamente granular. La capa epitelial de los “túbulos uriníferos” estaba inflamada, oscura o granular y, en algunos lugares, en fase de descamación activa11.

En Europa, las primeras biopsias renales abiertas se realizaron en niños a partir de 1917 en el Royal Hospital for Sick Children de Glasgow. Como se ha indicado antes, fueron hechas en el transcurso de intervenciones para la decapsulación renal en casos de síndrome nefrótico. Los resultados de estas primeras biopsias, 23 en concreto, fueron comunicadas por Campbell12,13. Hay que reparar en el hecho de que estos niños con grandes edemas y propensos a sufrir infecciones, mostraban una tasa de recuperaciones del 50%13. En Inglaterra, las biopsias renales realizadas con motivo de la decapsulación, realizadas en el Royal Liverpool Children’s Hospital, comenzaron a realizarse en 1923 por parte de Norman Capon14. Como curiosidad, la prueba que realizaban para estimar la función renal era la determinación de la excreción de fenolsulftaleína durante las dos horas posteriores a la inyección intramuscular de esa substancia6.

3. LAS PRIMERAS BIOPSIAS PERCUTÁNEAS

En 1939, Poul Iversen y Kaj Roholm, de Copenhague, describieron la biopsia percutánea del hígado usando una aguja de 1 mm. de diámetro y una jeringa para aspiración15.

En 1944, Nils Alwall (1904-1986) siguiendo la experiencia previa de Iversen y Roholm, empezó a realizar biopsias renales percutáneas mediante aguja y aspiración, por primera vez, en la Universidad de Lund (Suecia), aunque su experiencia fue publicada en 1952 16. Para localizar el riñón se servía de una radiografía simple y de una pielografía retrógrada. El Dr. Alwall es conocido en la historia de la nefrología por ser uno de los pioneros en la puesta en marcha de la hemodiálisis (Figura 1).

El primer artículo publicado sobre la práctica de una biopsia renal percutánea fue escrito por un médico cubano, Antonino Pérez Ara, en 1950, en una revista local de poca difusión (dos años antes que el mencionado trabajo de Nils Alwall) 17 (Figura 2). Por esta razón, en muchas ocasiones se ha obviado mencionar que se trata de un artículo pionero. El Dr. Pérez Ara era patólogo del Hospital Militar “Dr. Carlos J. Finlay” y patólogo y cancerólogo de la Casa de Salud “Covadonga”. Sin tener conocimiento de los trabajos de Nils Alwall, empezó a desarrollar su técnica “en el transcurso de los últimos años de 1948” que puso en práctica en ocho pacientes. El riñón se localizaba mediante una pielografía realizada mediante la inyección endovenosa de “20 c.c. de Diodrast” y la ayuda de una “rejilla localizadora, que favorece una selección del sitio óptimo para la puntura, sobre la piel del sujeto” (Figura 3). “Se utiliza, en fin, un tipo especial de trócar ponchador, que el autor denomina nefrobiótomo y que no es sino la aguja biópsica de Herrera-Pardo, modificada especial y ventajosamente para dicha nueva aplicación”17. El paciente se colocaba en decúbito prono y se puncionaba, indistintamente, uno u otro riñón.

El trabajo de Pérez-Ara era desconocido por parte de Poul Iversen (un internista, ya mencionado más arriba) y Claus Brun (uno de los primeros nefrólogos) de Copenhague, que empezaron a utilizar una técnica casi idéntica a la de la biopsia por aspiración que se empleaba en el caso de la biopsia hepática18. Se biopsiaba el riñón derecho, estando el paciente en posición sentada, usando la aguja de Iversen y Roholm, previa localización radiográfica del órgano. Obtuvieron fragmentos apropiados 42 veces (53%), en 60 pacientes que fueron sometidos al procedimiento un total de 80 veces (Figura 4). En este caso, los estudios funcionales renales incluían la determinación de los aclaramientos de urea, creatinina y para-aminohipurato, además del recuento de Addis. Su experiencia se publicó en 195118. Claus Brun fue el segundo presidente de Sociedad Internacional de Nefrología (1963-1966), después de Jean Hamburger” 6.

A partir de la publicación danesa, varios grupos de distintos países del mundo, se animaron a realizar biopsias renales percutáneas. Así, conocemos las experiencias, en 1952, de los italianos Aldo Torsoli y Enrico Fiaschi6 y en 1953, del grupo de Maurice Payet en Dakar (Senegal)19, del grupo de Alvin Parrish y John Howe en Washington20 y de Grenwald et al., en Brooklyn21.

Sin embargo, pronto se publicaron casos fatales atribuidos a la biopsia renal22, como ya había ocurrido previamente con un paciente de Alwall16.

Robert Kark y Robert Muehrcke de la University of Illinois College of Medicine, Chicago, definieron que la práctica de las biopsias realizadas con el paciente sentado era una técnica poco satisfactoria tanto para el operador como para el propio paciente. Así, con la aguja de Vim-Silverman en posición prona, consiguieron muestras adecuadas de tejido en 48 de los primeros 50 intentos23.

A finales de los 50, aparte de los trabajos citados más arriba, ya se habían publicado series de biopsias renales percutáneas realizadas en Suiza, Polonia, Hungría, Reino Unido, Francia, Canadá, Alemania, India, Suecia, Argentina, Japón, España, Checoslovaquia, Rusia, Rumania, Finlandia, Uruguay, Brasil, Portugal y Austria, así como la incorporación de nuevos grupos de Estados Unidos6.

4. LAS PRIMERAS BIOPSIAS PERCUTÁNEAS EN ESPAÑA

Curiosamente, el primero trabajo publicado en España sobre la práctica de las biopsias renales percutáneas, no estaba firmado por ningún grupo español. Los Dres. Pardo, Cárdenas y Masó, del Hospital “Calixto García” de La Habana, remitieron en 1953 a Revista Clínica Española un artículo en el que agrupaban su experiencia sobre el tema24. La localización del punto de punción se hacia mediante la práctica de un retroneumoperitoneo realizado con oxigeno. Al llegar “al departamento de rayos X, se le coloca sobre la región lumbar derecha una rejilla metálica cuadriculada. Procedemos a tomar una placa en posición anteroposterior, observando en el negativo la relación de la sombra renal con la malla metálica, y marcando inmediatamente el punto seleccionado sobre la piel”. Las biopsias se realizaban en decúbito prono con la ayuda de un trocar de Silverman. Victoriano Pardo et al. consiguieron “55 muestras satisfactorias en 80 pacientes en un total de 90 tentativas”.

Por una comunicación personal del Dr. Luís Hernando Avendaño, sabemos que desde mediados de los 50, en la Fundación Jiménez Díaz, se hacían biopsias renales quirúrgicas “que se estudiaban los martes por el propio Don Carlos -Jiménez Díaz-, Morales y Oliva -Horacio-“.

El primer artículo publicado en España sobre el tema que nos ocupa, vio la luz en 1958, hace ahora 50 años, en la Revista Clínica Española25. Los dos primeros firmantes del trabajo eran Alfonso de la Peña Pineda (1904-1971) (Figura 5) y Vicente Gilsanz García (1911-1992) (Figura 6) a la sazón, catedráticos de Urología y de Patología y Clínica Médicas de la Facultad de Medicina de Madrid, respectivamente. El enfermo estaba en decúbito prono, se usaba la aguja de Franklin-Vim Silverman e, indistintamente, se puncionaba cualquiera de los dos riñones (Figura 7). Los autores, mostraron su experiencia alcanzada en 94 biopsias que cursaron sin complicaciones. Los diagnósticos más frecuentes fueron esclerosis renal, nefritis crónica, pielonefritis, enfermedad de Wilson y nefrosis. La alta tasa de pacientes biopsiados con enfermedad de Wilson se debe a “intentar completar meticulosamente el estudio de la enfermedad de Wilson. Siempre fue objeto de discusión si la aminoaciduria y la cupruria de los enfermos con degeneración hepatolenticular se debían a trastornos funcionales u orgánicos, no habiéndose hasta ahora comprobado en vida las alteraciones histológicas del riñón”. Meses después, los mismos grupos de la Facultad de Medicina de Madrid, publicaron en La Presse Medicale su experiencia ampliada, ahora ya, a 112 biopsias26. Tampoco, en este caso, se citaron los resultados relativos a los pacientes con enfermedad de Wilson. Ese mismo año de 1958, Gerardo del Río escribió el capítulo referente a la biopsia renal en el célebre tratado de medicina interna de Agustín Pedro Pons27. El autor describe la técnica de Kark y Muehrcke23 y puesto que hace referencia a varias imágenes histológicas que aparecen en el libro, es posible que en esa época, también, se hubieran empezado a realizar biopsias renales en Barcelona. Pedro Pons y del Río publicaron un artículo sobre nefritis lúpica en el que figuraba el contenido de una comunicación presentada en el III Congreso Nacional de Medicina Interna, celebrado en Madrid en junio de 1958 28. En ese trabajo se puede leer: “La anatomía patológica de esta afección es hoy bien conocida, y la asequibilidad del parénquima renal a la biopsia por punción le concede particular importancia”.

Los resultados obtenidos en las biopsias de los pacientes con enfermedad de Wilson se publicaron en 1959 en castellano29 y, al año siguiente, en inglés30. “Los resultados de 17 biopsias realizadas a 5 enfermos de Wilson demostraron que no existen en estos enfermos cambios morfológicos de la nefrona”.

En 1962, Gerardo del Río escribe su experiencia en la nefropatía lúpica. “En 17 casos fue posible realizar una comprobación histológica, necrópsica en 9 y biópsica en 8. Para la biopsia renal percutánea se empleó la técnica de Kark y Muhercke, con aguja de Vim-Silverman” 31. Ese año, el mismo autor comunicó su experiencia sobre la nefropatía de Schönlein-Henoch32.

Ese mismo año de 1962, Gilsanz et al. revisaron su experiencia acerca del tema en un artículo publicado en los Archivos de la Facultad de Medicina de Madrid33. En ese momento, “habían alcanzado ya las 348 biopsias, efectuadas en 276 pacientes”. En este artículo se comentan más exhaustivamente algunos pacientes. Por ejemplo, un nefritis aguda hemorrágica en un addisoniano, una rareza, ya que “Marañón -Don Gregorio- no observó esta coincidencia en su enorme experiencia de esta enfermedad”. Otros diagnósticos que se citan son pielonefritis de evolución, glomerulitis (sic) membranosa y glomerulitis lobulillar crónica.

En 1968, los departamentos de Nefrología y Anatomía Patológica de la Fundación Jiménez Díaz de Madrid publicaron en Revista Clínica Española una “revisión de conjunto” sobre la biopsia renal percutánea34. No se especificó el número de pacientes que se habían biopsiado, aunque se mencionaron dos casos clínicos, el primero un paciente con amilosis renal y el segundo, otro con una glomerulonefritis subaguda (Figura 8). En 1973, el número de biopsias realizadas en el Hospital Clínico de Madrid, ascendía a 1650 35.

Llegados al final de esta historia, quiero resaltar un hecho, sin duda, significativo. En todos artículos mencionados firmados por autores españoles, no se citó nunca a los otros autores nacionales que habían trabajado, asimismo, sobre el tema. Un lector atento se dará cuenta de que nos hemos referido en el texto a los tres grandes hospitales y centros científicos de la medicina española del segundo tercio del siglo XX que contaron, por otra parte, con tres figuras grandiosas e irrepetibles en la historia de nuestra medicina interna. Se trata, naturalmente, del Dr. Gregorio Marañón (1887-1960) (Hospital Clínico de Madrid), del Dr. Agustín Pedro Pons (1898-1971) (Hospital Clínico de Barcelona) y del Dr. Carlos Jiménez Díaz (1898-1967), (Fundación Jiménez Díaz). Por parte de esas figuras, parece difícil tal “actuación”, pero es probable que existiera una pugna “científica” entre los tres centros, de tal modo que, seguramente, preferirían ignorarse recíprocamente.

Agradecimientos. Quisiera expresar mi reconocimiento a Dª Elena Ojeda Ruiz de Luna y a Dª Laly Álvarez Gutiérrez, responsables de la Biblioteca del Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria, por su colaboración entusiasta destinada a conseguir parte del material bibliográfico que ha sido necesario para escribir este texto.