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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara">A Don Lu&#237;s Hernando Avenda&#241;o&#44; patriarca de los nefr&#243;logos espa&#241;oles y ejemplo de actitud y perseverancia para todos nosotros La puesta en pr&#225;ctica de la biopsia renal percut&#225;nea fue precedida por la experiencia acumulada a lo largo de tres centurias a partir de observaciones macro y microc&#243;picas de muestras de tejidos renales obtenidas en los procedimientos aut&#243;psicos y que tienen como pioneros a Marcello Malpighi &#40;1628-1694&#41;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; Giovanni Battista Morgagni &#40;1682-1771&#41; y Marie Francois Xavier Bichat &#40;1771-1802&#41;&#46; El apogeo de estas t&#233;cnicas&#44; se alcanz&#243; en el siglo XIX con los estudios de Richard Bright &#40;1789-1858&#41;<span class="elsevierStyleSup">2</span> y Pierre Rayer &#40;1793-1867&#41;<span class="elsevierStyleSup">3</span> en el primer tercio de ese siglo y con los de Friedrich Gustav Jacob Henle &#40;1809-1885&#41;<span class="elsevierStyleSup">4</span> y William Bowman &#40;1816-1892&#41;<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; en el segundo tercio del mismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">1&#46; LAS PRIMERAS BIOPSIAS QUIR&#218;RGICAS EN ADULTOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n Cameron y Hicks<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; las primeras biopsias reales quir&#250;rgicas realizadas a pacientes adultos fueron efectuadas en Nueva York por el ginec&#243;logo y cirujano&#44; George Michael Edelbohls &#40;1853-1908&#41;&#46; La idea b&#225;sica era que al incidir la c&#225;psula renal&#44; o mejor&#44; al realizar una decapsulaci&#243;n completa bilateral&#44; deb&#237;a reducirse la presi&#243;n intrarrenal en los casos de enfermedad de Bright o de nefritis hemorr&#225;gica severa&#46; Edelbohls public&#243; varios art&#237;culos sobre el tratamiento quir&#250;rgico de la enfermedad de Bright&#46; En un libro que apareci&#243; en 1904&#44; sumariz&#243; su experiencia acerca de 72 pacientes&#44; 16 de los cuales redujeron los s&#237;ntomas y recobraron una orina de aspecto normal&#46; En ese texto&#44; puede leerse como en algunos casos de enfermedad de Bright&#44; se confirm&#243; el diagn&#243;stico mediante el examen histol&#243;gico del tejido renal<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las primeras ilustraciones que disponemos de estudios histol&#243;gicos renales fueron publicadas por Norman Gwin de Toronto&#44; en 1923&#46; Las im&#225;genes representan una nefritis aguda y una amiloidosis<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La capsulotom&#237;a renal se sigui&#243; realizando a lo largo de las tres primeras d&#233;cadas del siglo XX&#44; especialmente&#44; en ni&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">2&#46; LAS PRIMERAS BIOPSIAS QUIR&#218;RGICAS EN NI&#209;OS</span></p><p class="elsevierStylePara">Igual que en el caso de los adultos&#44; las primeras biopsias quir&#250;rgicas en ni&#241;os fueron realizadas en aquellos pacientes que se somet&#237;an a la decapsulaci&#243;n de los ri&#241;ones&#44; con la intenci&#243;n de tratar la nefropat&#237;a que padec&#237;an&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 1899&#44; Ferguson public&#243; los casos de dos pacientes con enfermedad de Bright &#40;edad no citada&#41; con &#8220;s&#237;ntomas severos que no hab&#237;an respondido a la medicaci&#243;n ni al reposo&#8221; <span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Procedi&#243; a decapsular los ri&#241;ones y ambos pacientes mejoraron de todos sus s&#237;ntomas&#46; Aprovechando la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; se tomaron peque&#241;os fragmentos de los ri&#241;ones y se les someti&#243; a un examen microsc&#243;pico &#8220;que demostr&#243; que el diagn&#243;stico era correcto&#8221; <span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pocos a&#241;os despu&#233;s&#44; Graham&#44; de Filadelfia&#44; en 1904&#44; public&#243; el caso de una ni&#241;a de 26 meses&#44; con un anasarca generalizado y albuminuria masiva&#46; Como no respond&#237;a al tratamiento convencional y la muerte era inminente&#44; se realiz&#243; la decapsulaci&#243;n de los ri&#241;ones<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Se extrajo una peque&#241;a porci&#243;n del ri&#241;&#243;n derecho y se someti&#243; a examen histol&#243;gico&#46; Microsc&#243;picamente&#44; algunos de los glom&#233;rulos eran anormalmente celulares&#46; Otros glom&#233;rulos estaban bastante retra&#237;dos y el espacio glomerular estaba ocupado por una sustancia d&#233;bilmente acidof&#237;lica y finamente granular&#46; La capa epitelial de los &#8220;t&#250;bulos urin&#237;feros&#8221; estaba inflamada&#44; oscura o granular y&#44; en algunos lugares&#44; en fase de descamaci&#243;n activa<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Europa&#44; las primeras biopsias renales abiertas se realizaron en ni&#241;os a partir de 1917 en el Royal Hospital for Sick Children de Glasgow&#46; Como se ha indicado antes&#44; fueron hechas en el transcurso de intervenciones para la decapsulaci&#243;n renal en casos de s&#237;ndrome nefr&#243;tico&#46; Los resultados de estas primeras biopsias&#44; 23 en concreto&#44; fueron comunicadas por Campbell<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#46; Hay que reparar en el hecho de que estos ni&#241;os con grandes edemas y propensos a sufrir infecciones&#44; mostraban una tasa de recuperaciones del 50&#37;<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; En Inglaterra&#44; las biopsias renales realizadas con motivo de la decapsulaci&#243;n&#44; realizadas en el Royal Liverpool Children&#8217;s Hospital&#44; comenzaron a realizarse en 1923 por parte de Norman Capon<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Como curiosidad&#44; la prueba que realizaban para estimar la funci&#243;n renal era la determinaci&#243;n de la excreci&#243;n de fenolsulftale&#237;na durante las dos horas posteriores a la inyecci&#243;n intramuscular de esa substancia<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">3&#46; LAS PRIMERAS BIOPSIAS PERCUT&#193;NEAS</span></p><p class="elsevierStylePara">En 1939&#44; Poul Iversen y Kaj Roholm&#44; de Copenhague&#44; describieron la biopsia percut&#225;nea del h&#237;gado usando una aguja de 1 mm&#46; de di&#225;metro y una jeringa para aspiraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 1944&#44; Nils Alwall &#40;1904-1986&#41; siguiendo la experiencia previa de Iversen y Roholm&#44; empez&#243; a realizar biopsias renales percut&#225;neas mediante aguja y aspiraci&#243;n&#44; por primera vez&#44; en la Universidad de Lund &#40;Suecia&#41;&#44; aunque su experiencia fue publicada en 1952 <span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Para localizar el ri&#241;&#243;n se serv&#237;a de una radiograf&#237;a simple y de una pielograf&#237;a retr&#243;grada&#46; El Dr&#46; Alwall es conocido en la historia de la nefrolog&#237;a por ser uno de los pioneros en la puesta en marcha de la hemodi&#225;lisis &#40;Figura 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El primer art&#237;culo publicado sobre la pr&#225;ctica de una biopsia renal percut&#225;nea fue escrito por un m&#233;dico cubano&#44; Antonino P&#233;rez Ara&#44; en 1950&#44; en una revista local de poca difusi&#243;n &#40;dos a&#241;os antes que el mencionado trabajo de Nils Alwall&#41;<span class="elsevierStyleSup"> 17</span> &#40;Figura 2&#41;&#46; Por esta raz&#243;n&#44; en muchas ocasiones se ha obviado mencionar que se trata de un art&#237;culo pionero&#46; El Dr&#46; P&#233;rez Ara era pat&#243;logo del Hospital Militar &#8220;Dr&#46; Carlos J&#46; Finlay&#8221; y pat&#243;logo y cancer&#243;logo de la Casa de Salud &#8220;Covadonga&#8221;&#46; Sin tener conocimiento de los trabajos de Nils Alwall&#44; empez&#243; a desarrollar su t&#233;cnica &#8220;en el transcurso de los &#250;ltimos a&#241;os de 1948&#8221; que puso en pr&#225;ctica en ocho pacientes&#46; El ri&#241;&#243;n se localizaba mediante una pielograf&#237;a realizada mediante la inyecci&#243;n endovenosa de &#8220;20 c&#46;c&#46; de Diodrast&#8221; y la ayuda de una &#8220;rejilla localizadora&#44; que favorece una selecci&#243;n del sitio &#243;ptimo para la puntura&#44; sobre la piel del sujeto&#8221; &#40;Figura 3&#41;&#46; &#8220;Se utiliza&#44; en fin&#44; un tipo especial de tr&#243;car ponchador&#44; que el autor denomina nefrobi&#243;tomo y que no es sino la aguja bi&#243;psica de Herrera-Pardo&#44; modificada especial y ventajosamente para dicha nueva aplicaci&#243;n&#8221;<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; El paciente se colocaba en dec&#250;bito prono y se puncionaba&#44; indistintamente&#44; uno u otro ri&#241;&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El trabajo de P&#233;rez-Ara era desconocido por parte de Poul Iversen &#40;un internista&#44; ya mencionado m&#225;s arriba&#41; y Claus Brun &#40;uno de los primeros nefr&#243;logos&#41; de Copenhague&#44; que empezaron a utilizar una t&#233;cnica casi id&#233;ntica a la de la biopsia por aspiraci&#243;n que se empleaba en el caso de la biopsia hep&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Se biopsiaba el ri&#241;&#243;n derecho&#44; estando el paciente en posici&#243;n sentada&#44; usando la aguja de Iversen y Roholm&#44; previa localizaci&#243;n radiogr&#225;fica del &#243;rgano&#46; Obtuvieron fragmentos apropiados 42 veces &#40;53&#37;&#41;&#44; en 60 pacientes que fueron sometidos al procedimiento un total de 80 veces &#40;Figura 4&#41;&#46; En este caso&#44; los estudios funcionales renales inclu&#237;an la determinaci&#243;n de los aclaramientos de urea&#44; creatinina y para-aminohipurato&#44; adem&#225;s del recuento de Addis&#46; Su experiencia se public&#243; en 1951<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Claus Brun fue el segundo presidente de Sociedad Internacional de Nefrolog&#237;a &#40;1963-1966&#41;&#44; despu&#233;s de Jean Hamburger&#8221;<span class="elsevierStyleSup"> 6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A partir de la publicaci&#243;n danesa&#44; varios grupos de distintos pa&#237;ses del mundo&#44; se animaron a realizar biopsias renales percut&#225;neas&#46; As&#237;&#44; conocemos las experiencias&#44; en 1952&#44; de los italianos Aldo Torsoli y Enrico Fiaschi<span class="elsevierStyleSup">6 </span>y en 1953&#44; del grupo de Maurice Payet en Dakar &#40;Senegal&#41;<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; del grupo de Alvin Parrish y John Howe en Washington<span class="elsevierStyleSup">20 </span>y de Grenwald et al&#46;&#44; en Brooklyn<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; pronto se publicaron casos fatales atribuidos a la biopsia renal<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; como ya hab&#237;a ocurrido previamente con un paciente de Alwall<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Robert Kark y Robert Muehrcke de la University of Illinois College of Medicine&#44; Chicago&#44; definieron que la pr&#225;ctica de las biopsias realizadas con el paciente sentado era una t&#233;cnica poco satisfactoria tanto para el operador como para el propio paciente&#46; As&#237;&#44; con la aguja de Vim-Silverman en posici&#243;n prona&#44; consiguieron muestras adecuadas de tejido en 48 de los primeros 50 intentos<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A finales de los 50&#44; aparte de los trabajos citados m&#225;s arriba&#44; ya se hab&#237;an publicado series de biopsias renales percut&#225;neas realizadas en Suiza&#44; Polonia&#44; Hungr&#237;a&#44; Reino Unido&#44; Francia&#44; Canad&#225;&#44; Alemania&#44; India&#44; Suecia&#44; Argentina&#44; Jap&#243;n&#44; Espa&#241;a&#44; Checoslovaquia&#44; Rusia&#44; Rumania&#44; Finlandia&#44; Uruguay&#44; Brasil&#44; Portugal y Austria&#44; as&#237; como la incorporaci&#243;n de nuevos grupos de Estados Unidos<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">4&#46; LAS PRIMERAS BIOPSIAS PERCUT&#193;NEAS EN ESPA&#209;A</span></p><p class="elsevierStylePara">Curiosamente&#44; el primero trabajo publicado en Espa&#241;a sobre la pr&#225;ctica de las biopsias renales percut&#225;neas&#44; no estaba firmado por ning&#250;n grupo espa&#241;ol&#46; Los Dres&#46; Pardo&#44; C&#225;rdenas y Mas&#243;&#44; del Hospital &#8220;Calixto Garc&#237;a&#8221; de La Habana&#44; remitieron en 1953 a Revista Cl&#237;nica Espa&#241;ola un art&#237;culo en el que agrupaban su experiencia sobre el tema<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; La localizaci&#243;n del punto de punci&#243;n se hacia mediante la pr&#225;ctica de un retroneumoperitoneo realizado con oxigeno&#46; Al llegar &#8220;al departamento de rayos X&#44; se le coloca sobre la regi&#243;n lumbar derecha una rejilla met&#225;lica cuadriculada&#46; Procedemos a tomar una placa en posici&#243;n anteroposterior&#44; observando en el negativo la relaci&#243;n de la sombra renal con la malla met&#225;lica&#44; y marcando inmediatamente el punto seleccionado sobre la piel&#8221;&#46; Las biopsias se realizaban en dec&#250;bito prono con la ayuda de un trocar de Silverman&#46; Victoriano Pardo et al&#46; consiguieron &#8220;55 muestras satisfactorias en 80 pacientes en un total de 90 tentativas&#8221;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por una comunicaci&#243;n personal del Dr&#46; Lu&#237;s Hernando Avenda&#241;o&#44; sabemos que desde mediados de los 50&#44; en la Fundaci&#243;n Jim&#233;nez D&#237;az&#44; se hac&#237;an biopsias renales quir&#250;rgicas &#8220;que se estudiaban los martes por el propio Don Carlos -Jim&#233;nez D&#237;az-&#44; Morales y Oliva -Horacio-&#8220;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El primer art&#237;culo publicado en Espa&#241;a sobre el tema que nos ocupa&#44; vio la luz en 1958&#44; hace ahora 50 a&#241;os&#44; en la Revista Cl&#237;nica Espa&#241;ola<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Los dos primeros firmantes del trabajo eran Alfonso de la Pe&#241;a Pineda &#40;1904-1971&#41; &#40;Figura 5&#41; y Vicente Gilsanz Garc&#237;a &#40;1911-1992&#41; &#40;Figura 6&#41; a la saz&#243;n&#44; catedr&#225;ticos de Urolog&#237;a y de Patolog&#237;a y Cl&#237;nica M&#233;dicas de la Facultad de Medicina de Madrid&#44; respectivamente&#46; El enfermo estaba en dec&#250;bito prono&#44; se usaba la aguja de Franklin-Vim Silverman e&#44; indistintamente&#44; se puncionaba cualquiera de los dos ri&#241;ones &#40;Figura 7&#41;&#46; Los autores&#44; mostraron su experiencia alcanzada en 94 biopsias que cursaron sin complicaciones&#46; Los diagn&#243;sticos m&#225;s frecuentes fueron esclerosis renal&#44; nefritis cr&#243;nica&#44; pielonefritis&#44; enfermedad de Wilson y nefrosis&#46; La alta tasa de pacientes biopsiados con enfermedad de Wilson se debe a &#8220;intentar completar meticulosamente el estudio de la enfermedad de Wilson&#46; Siempre fue objeto de discusi&#243;n si la aminoaciduria y la cupruria de los enfermos con degeneraci&#243;n hepatolenticular se deb&#237;an a trastornos funcionales u org&#225;nicos&#44; no habi&#233;ndose hasta ahora comprobado en vida las alteraciones histol&#243;gicas del ri&#241;&#243;n&#8221;&#46; Meses despu&#233;s&#44; los mismos grupos de la Facultad de Medicina de Madrid&#44; publicaron en La Presse Medicale su experiencia ampliada&#44; ahora ya&#44; a 112 biopsias<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; Tampoco&#44; en este caso&#44; se citaron los resultados relativos a los pacientes con enfermedad de Wilson&#46; Ese mismo a&#241;o de 1958&#44; Gerardo del R&#237;o escribi&#243; el cap&#237;tulo referente a la biopsia renal en el c&#233;lebre tratado de medicina interna de Agust&#237;n Pedro Pons<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; El autor describe la t&#233;cnica de Kark y Muehrcke<span class="elsevierStyleSup">23</span> y puesto que hace referencia a varias im&#225;genes histol&#243;gicas que aparecen en el libro&#44; es posible que en esa &#233;poca&#44; tambi&#233;n&#44; se hubieran empezado a realizar biopsias renales en Barcelona&#46; Pedro Pons y del R&#237;o publicaron un art&#237;culo sobre nefritis l&#250;pica en el que figuraba el contenido de una comunicaci&#243;n presentada en el III Congreso Nacional de Medicina Interna&#44; celebrado en Madrid en junio de 1958 <span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; En ese trabajo se puede leer&#58; &#8220;La anatom&#237;a patol&#243;gica de esta afecci&#243;n es hoy bien conocida&#44; y la asequibilidad del par&#233;nquima renal a la biopsia por punci&#243;n le concede particular importancia&#8221;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados obtenidos en las biopsias de los pacientes con enfermedad de Wilson se publicaron en 1959 en castellano<span class="elsevierStyleSup">29 </span>y&#44; al a&#241;o siguiente&#44; en ingl&#233;s<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; &#8220;Los resultados de 17 biopsias realizadas a 5 enfermos de Wilson demostraron que no existen en estos enfermos cambios morfol&#243;gicos de la nefrona&#8221;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 1962&#44; Gerardo del R&#237;o escribe su experiencia en la nefropat&#237;a l&#250;pica&#46; &#8220;En 17 casos fue posible realizar una comprobaci&#243;n histol&#243;gica&#44; necr&#243;psica en 9 y bi&#243;psica en 8&#46; Para la biopsia renal percut&#225;nea se emple&#243; la t&#233;cnica de Kark y Muhercke&#44; con aguja de Vim-Silverman&#8221;<span class="elsevierStyleSup"> 31</span>&#46; Ese a&#241;o&#44; el mismo autor comunic&#243; su experiencia sobre la nefropat&#237;a de Sch&#246;nlein-Henoch<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ese mismo a&#241;o de 1962&#44; Gilsanz et al&#46; revisaron su experiencia acerca del tema en un art&#237;culo publicado en los Archivos de la Facultad de Medicina de Madrid<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; En ese momento&#44; &#8220;hab&#237;an alcanzado ya las 348 biopsias&#44; efectuadas en 276 pacientes&#8221;&#46; En este art&#237;culo se comentan m&#225;s exhaustivamente algunos pacientes&#46; Por ejemplo&#44; un nefritis aguda hemorr&#225;gica en un addisoniano&#44; una rareza&#44; ya que &#8220;Mara&#241;&#243;n -Don Gregorio- no observ&#243; esta coincidencia en su enorme experiencia de esta enfermedad&#8221;&#46; Otros diagn&#243;sticos que se citan son pielonefritis de evoluci&#243;n&#44; glomerulitis &#40;sic&#41; membranosa y glomerulitis lobulillar cr&#243;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 1968&#44; los departamentos de Nefrolog&#237;a y Anatom&#237;a Patol&#243;gica de la Fundaci&#243;n Jim&#233;nez D&#237;az de Madrid publicaron en Revista Cl&#237;nica Espa&#241;ola una &#8220;revisi&#243;n de conjunto&#8221; sobre la biopsia renal percut&#225;nea<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; No se especific&#243; el n&#250;mero de pacientes que se hab&#237;an biopsiado&#44; aunque se mencionaron dos casos cl&#237;nicos&#44; el primero un paciente con amilosis renal y el segundo&#44; otro con una glomerulonefritis subaguda &#40;Figura 8&#41;&#46; En 1973&#44; el n&#250;mero de biopsias realizadas en el Hospital Cl&#237;nico de Madrid&#44; ascend&#237;a a 1650 <span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Llegados al final de esta historia&#44; quiero resaltar un hecho&#44; sin duda&#44; significativo&#46; En todos art&#237;culos mencionados firmados por autores espa&#241;oles&#44; no se cit&#243; nunca a los otros autores nacionales que hab&#237;an trabajado&#44; asimismo&#44; sobre el tema&#46; Un lector atento se dar&#225; cuenta de que nos hemos referido en el texto a los tres grandes hospitales y centros cient&#237;ficos de la medicina espa&#241;ola del segundo tercio del siglo XX que contaron&#44; por otra parte&#44; con tres figuras grandiosas e irrepetibles en la historia de nuestra medicina interna&#46; Se trata&#44; naturalmente&#44; del Dr&#46; Gregorio Mara&#241;&#243;n &#40;1887-1960&#41; &#40;Hospital Cl&#237;nico de Madrid&#41;&#44; del Dr&#46; Agust&#237;n Pedro Pons &#40;1898-1971&#41; &#40;Hospital Cl&#237;nico de Barcelona&#41; y del Dr&#46; Carlos Jim&#233;nez D&#237;az &#40;1898-1967&#41;&#44; &#40;Fundaci&#243;n Jim&#233;nez D&#237;az&#41;&#46; Por parte de esas figuras&#44; parece dif&#237;cil tal &#8220;actuaci&#243;n&#8221;&#44; pero es probable que existiera una pugna &#8220;cient&#237;fica&#8221; entre los tres centros&#44; de tal modo que&#44; seguramente&#44; preferir&#237;an ignorarse rec&#237;procamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agradecimientos</span>&#46; Quisiera expresar mi reconocimiento a D&#170; Elena Ojeda Ruiz de Luna y a D&#170; Laly &#193;lvarez Guti&#233;rrez&#44; responsables de la Biblioteca del Hospital Universitario Nuestra Se&#241;ora de Candelaria&#44; por su colaboraci&#243;n entusiasta destinada a conseguir parte del material bibliogr&#225;fico que ha sido necesario para escribir este texto&#46;</p>"
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En el cincuentenario de las primeras biopsias renales percutáneas realizadas en España
Celebrating fifty years of percutaneous renal biopsies in Spain
Víctor García Nietoa, María Isabel Luis yanesa, Mónica Ruiz Ponsa
a Unidad de Nefrología Pediátrica, Hospital Nuestra Señora de Candelaria, Tenerife, Tenerife, España,
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara">A Don Lu&#237;s Hernando Avenda&#241;o&#44; patriarca de los nefr&#243;logos espa&#241;oles y ejemplo de actitud y perseverancia para todos nosotros La puesta en pr&#225;ctica de la biopsia renal percut&#225;nea fue precedida por la experiencia acumulada a lo largo de tres centurias a partir de observaciones macro y microc&#243;picas de muestras de tejidos renales obtenidas en los procedimientos aut&#243;psicos y que tienen como pioneros a Marcello Malpighi &#40;1628-1694&#41;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; Giovanni Battista Morgagni &#40;1682-1771&#41; y Marie Francois Xavier Bichat &#40;1771-1802&#41;&#46; El apogeo de estas t&#233;cnicas&#44; se alcanz&#243; en el siglo XIX con los estudios de Richard Bright &#40;1789-1858&#41;<span class="elsevierStyleSup">2</span> y Pierre Rayer &#40;1793-1867&#41;<span class="elsevierStyleSup">3</span> en el primer tercio de ese siglo y con los de Friedrich Gustav Jacob Henle &#40;1809-1885&#41;<span class="elsevierStyleSup">4</span> y William Bowman &#40;1816-1892&#41;<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; en el segundo tercio del mismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">1&#46; LAS PRIMERAS BIOPSIAS QUIR&#218;RGICAS EN ADULTOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n Cameron y Hicks<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; las primeras biopsias reales quir&#250;rgicas realizadas a pacientes adultos fueron efectuadas en Nueva York por el ginec&#243;logo y cirujano&#44; George Michael Edelbohls &#40;1853-1908&#41;&#46; La idea b&#225;sica era que al incidir la c&#225;psula renal&#44; o mejor&#44; al realizar una decapsulaci&#243;n completa bilateral&#44; deb&#237;a reducirse la presi&#243;n intrarrenal en los casos de enfermedad de Bright o de nefritis hemorr&#225;gica severa&#46; Edelbohls public&#243; varios art&#237;culos sobre el tratamiento quir&#250;rgico de la enfermedad de Bright&#46; En un libro que apareci&#243; en 1904&#44; sumariz&#243; su experiencia acerca de 72 pacientes&#44; 16 de los cuales redujeron los s&#237;ntomas y recobraron una orina de aspecto normal&#46; En ese texto&#44; puede leerse como en algunos casos de enfermedad de Bright&#44; se confirm&#243; el diagn&#243;stico mediante el examen histol&#243;gico del tejido renal<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las primeras ilustraciones que disponemos de estudios histol&#243;gicos renales fueron publicadas por Norman Gwin de Toronto&#44; en 1923&#46; Las im&#225;genes representan una nefritis aguda y una amiloidosis<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La capsulotom&#237;a renal se sigui&#243; realizando a lo largo de las tres primeras d&#233;cadas del siglo XX&#44; especialmente&#44; en ni&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">2&#46; LAS PRIMERAS BIOPSIAS QUIR&#218;RGICAS EN NI&#209;OS</span></p><p class="elsevierStylePara">Igual que en el caso de los adultos&#44; las primeras biopsias quir&#250;rgicas en ni&#241;os fueron realizadas en aquellos pacientes que se somet&#237;an a la decapsulaci&#243;n de los ri&#241;ones&#44; con la intenci&#243;n de tratar la nefropat&#237;a que padec&#237;an&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 1899&#44; Ferguson public&#243; los casos de dos pacientes con enfermedad de Bright &#40;edad no citada&#41; con &#8220;s&#237;ntomas severos que no hab&#237;an respondido a la medicaci&#243;n ni al reposo&#8221; <span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Procedi&#243; a decapsular los ri&#241;ones y ambos pacientes mejoraron de todos sus s&#237;ntomas&#46; Aprovechando la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; se tomaron peque&#241;os fragmentos de los ri&#241;ones y se les someti&#243; a un examen microsc&#243;pico &#8220;que demostr&#243; que el diagn&#243;stico era correcto&#8221; <span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pocos a&#241;os despu&#233;s&#44; Graham&#44; de Filadelfia&#44; en 1904&#44; public&#243; el caso de una ni&#241;a de 26 meses&#44; con un anasarca generalizado y albuminuria masiva&#46; Como no respond&#237;a al tratamiento convencional y la muerte era inminente&#44; se realiz&#243; la decapsulaci&#243;n de los ri&#241;ones<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Se extrajo una peque&#241;a porci&#243;n del ri&#241;&#243;n derecho y se someti&#243; a examen histol&#243;gico&#46; Microsc&#243;picamente&#44; algunos de los glom&#233;rulos eran anormalmente celulares&#46; Otros glom&#233;rulos estaban bastante retra&#237;dos y el espacio glomerular estaba ocupado por una sustancia d&#233;bilmente acidof&#237;lica y finamente granular&#46; La capa epitelial de los &#8220;t&#250;bulos urin&#237;feros&#8221; estaba inflamada&#44; oscura o granular y&#44; en algunos lugares&#44; en fase de descamaci&#243;n activa<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Europa&#44; las primeras biopsias renales abiertas se realizaron en ni&#241;os a partir de 1917 en el Royal Hospital for Sick Children de Glasgow&#46; Como se ha indicado antes&#44; fueron hechas en el transcurso de intervenciones para la decapsulaci&#243;n renal en casos de s&#237;ndrome nefr&#243;tico&#46; Los resultados de estas primeras biopsias&#44; 23 en concreto&#44; fueron comunicadas por Campbell<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#46; Hay que reparar en el hecho de que estos ni&#241;os con grandes edemas y propensos a sufrir infecciones&#44; mostraban una tasa de recuperaciones del 50&#37;<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; En Inglaterra&#44; las biopsias renales realizadas con motivo de la decapsulaci&#243;n&#44; realizadas en el Royal Liverpool Children&#8217;s Hospital&#44; comenzaron a realizarse en 1923 por parte de Norman Capon<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Como curiosidad&#44; la prueba que realizaban para estimar la funci&#243;n renal era la determinaci&#243;n de la excreci&#243;n de fenolsulftale&#237;na durante las dos horas posteriores a la inyecci&#243;n intramuscular de esa substancia<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">3&#46; LAS PRIMERAS BIOPSIAS PERCUT&#193;NEAS</span></p><p class="elsevierStylePara">En 1939&#44; Poul Iversen y Kaj Roholm&#44; de Copenhague&#44; describieron la biopsia percut&#225;nea del h&#237;gado usando una aguja de 1 mm&#46; de di&#225;metro y una jeringa para aspiraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 1944&#44; Nils Alwall &#40;1904-1986&#41; siguiendo la experiencia previa de Iversen y Roholm&#44; empez&#243; a realizar biopsias renales percut&#225;neas mediante aguja y aspiraci&#243;n&#44; por primera vez&#44; en la Universidad de Lund &#40;Suecia&#41;&#44; aunque su experiencia fue publicada en 1952 <span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Para localizar el ri&#241;&#243;n se serv&#237;a de una radiograf&#237;a simple y de una pielograf&#237;a retr&#243;grada&#46; El Dr&#46; Alwall es conocido en la historia de la nefrolog&#237;a por ser uno de los pioneros en la puesta en marcha de la hemodi&#225;lisis &#40;Figura 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El primer art&#237;culo publicado sobre la pr&#225;ctica de una biopsia renal percut&#225;nea fue escrito por un m&#233;dico cubano&#44; Antonino P&#233;rez Ara&#44; en 1950&#44; en una revista local de poca difusi&#243;n &#40;dos a&#241;os antes que el mencionado trabajo de Nils Alwall&#41;<span class="elsevierStyleSup"> 17</span> &#40;Figura 2&#41;&#46; Por esta raz&#243;n&#44; en muchas ocasiones se ha obviado mencionar que se trata de un art&#237;culo pionero&#46; El Dr&#46; P&#233;rez Ara era pat&#243;logo del Hospital Militar &#8220;Dr&#46; Carlos J&#46; Finlay&#8221; y pat&#243;logo y cancer&#243;logo de la Casa de Salud &#8220;Covadonga&#8221;&#46; Sin tener conocimiento de los trabajos de Nils Alwall&#44; empez&#243; a desarrollar su t&#233;cnica &#8220;en el transcurso de los &#250;ltimos a&#241;os de 1948&#8221; que puso en pr&#225;ctica en ocho pacientes&#46; El ri&#241;&#243;n se localizaba mediante una pielograf&#237;a realizada mediante la inyecci&#243;n endovenosa de &#8220;20 c&#46;c&#46; de Diodrast&#8221; y la ayuda de una &#8220;rejilla localizadora&#44; que favorece una selecci&#243;n del sitio &#243;ptimo para la puntura&#44; sobre la piel del sujeto&#8221; &#40;Figura 3&#41;&#46; &#8220;Se utiliza&#44; en fin&#44; un tipo especial de tr&#243;car ponchador&#44; que el autor denomina nefrobi&#243;tomo y que no es sino la aguja bi&#243;psica de Herrera-Pardo&#44; modificada especial y ventajosamente para dicha nueva aplicaci&#243;n&#8221;<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; El paciente se colocaba en dec&#250;bito prono y se puncionaba&#44; indistintamente&#44; uno u otro ri&#241;&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El trabajo de P&#233;rez-Ara era desconocido por parte de Poul Iversen &#40;un internista&#44; ya mencionado m&#225;s arriba&#41; y Claus Brun &#40;uno de los primeros nefr&#243;logos&#41; de Copenhague&#44; que empezaron a utilizar una t&#233;cnica casi id&#233;ntica a la de la biopsia por aspiraci&#243;n que se empleaba en el caso de la biopsia hep&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Se biopsiaba el ri&#241;&#243;n derecho&#44; estando el paciente en posici&#243;n sentada&#44; usando la aguja de Iversen y Roholm&#44; previa localizaci&#243;n radiogr&#225;fica del &#243;rgano&#46; Obtuvieron fragmentos apropiados 42 veces &#40;53&#37;&#41;&#44; en 60 pacientes que fueron sometidos al procedimiento un total de 80 veces &#40;Figura 4&#41;&#46; En este caso&#44; los estudios funcionales renales inclu&#237;an la determinaci&#243;n de los aclaramientos de urea&#44; creatinina y para-aminohipurato&#44; adem&#225;s del recuento de Addis&#46; Su experiencia se public&#243; en 1951<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Claus Brun fue el segundo presidente de Sociedad Internacional de Nefrolog&#237;a &#40;1963-1966&#41;&#44; despu&#233;s de Jean Hamburger&#8221;<span class="elsevierStyleSup"> 6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A partir de la publicaci&#243;n danesa&#44; varios grupos de distintos pa&#237;ses del mundo&#44; se animaron a realizar biopsias renales percut&#225;neas&#46; As&#237;&#44; conocemos las experiencias&#44; en 1952&#44; de los italianos Aldo Torsoli y Enrico Fiaschi<span class="elsevierStyleSup">6 </span>y en 1953&#44; del grupo de Maurice Payet en Dakar &#40;Senegal&#41;<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; del grupo de Alvin Parrish y John Howe en Washington<span class="elsevierStyleSup">20 </span>y de Grenwald et al&#46;&#44; en Brooklyn<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; pronto se publicaron casos fatales atribuidos a la biopsia renal<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; como ya hab&#237;a ocurrido previamente con un paciente de Alwall<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Robert Kark y Robert Muehrcke de la University of Illinois College of Medicine&#44; Chicago&#44; definieron que la pr&#225;ctica de las biopsias realizadas con el paciente sentado era una t&#233;cnica poco satisfactoria tanto para el operador como para el propio paciente&#46; As&#237;&#44; con la aguja de Vim-Silverman en posici&#243;n prona&#44; consiguieron muestras adecuadas de tejido en 48 de los primeros 50 intentos<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A finales de los 50&#44; aparte de los trabajos citados m&#225;s arriba&#44; ya se hab&#237;an publicado series de biopsias renales percut&#225;neas realizadas en Suiza&#44; Polonia&#44; Hungr&#237;a&#44; Reino Unido&#44; Francia&#44; Canad&#225;&#44; Alemania&#44; India&#44; Suecia&#44; Argentina&#44; Jap&#243;n&#44; Espa&#241;a&#44; Checoslovaquia&#44; Rusia&#44; Rumania&#44; Finlandia&#44; Uruguay&#44; Brasil&#44; Portugal y Austria&#44; as&#237; como la incorporaci&#243;n de nuevos grupos de Estados Unidos<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">4&#46; LAS PRIMERAS BIOPSIAS PERCUT&#193;NEAS EN ESPA&#209;A</span></p><p class="elsevierStylePara">Curiosamente&#44; el primero trabajo publicado en Espa&#241;a sobre la pr&#225;ctica de las biopsias renales percut&#225;neas&#44; no estaba firmado por ning&#250;n grupo espa&#241;ol&#46; Los Dres&#46; Pardo&#44; C&#225;rdenas y Mas&#243;&#44; del Hospital &#8220;Calixto Garc&#237;a&#8221; de La Habana&#44; remitieron en 1953 a Revista Cl&#237;nica Espa&#241;ola un art&#237;culo en el que agrupaban su experiencia sobre el tema<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; La localizaci&#243;n del punto de punci&#243;n se hacia mediante la pr&#225;ctica de un retroneumoperitoneo realizado con oxigeno&#46; Al llegar &#8220;al departamento de rayos X&#44; se le coloca sobre la regi&#243;n lumbar derecha una rejilla met&#225;lica cuadriculada&#46; Procedemos a tomar una placa en posici&#243;n anteroposterior&#44; observando en el negativo la relaci&#243;n de la sombra renal con la malla met&#225;lica&#44; y marcando inmediatamente el punto seleccionado sobre la piel&#8221;&#46; Las biopsias se realizaban en dec&#250;bito prono con la ayuda de un trocar de Silverman&#46; Victoriano Pardo et al&#46; consiguieron &#8220;55 muestras satisfactorias en 80 pacientes en un total de 90 tentativas&#8221;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por una comunicaci&#243;n personal del Dr&#46; Lu&#237;s Hernando Avenda&#241;o&#44; sabemos que desde mediados de los 50&#44; en la Fundaci&#243;n Jim&#233;nez D&#237;az&#44; se hac&#237;an biopsias renales quir&#250;rgicas &#8220;que se estudiaban los martes por el propio Don Carlos -Jim&#233;nez D&#237;az-&#44; Morales y Oliva -Horacio-&#8220;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El primer art&#237;culo publicado en Espa&#241;a sobre el tema que nos ocupa&#44; vio la luz en 1958&#44; hace ahora 50 a&#241;os&#44; en la Revista Cl&#237;nica Espa&#241;ola<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Los dos primeros firmantes del trabajo eran Alfonso de la Pe&#241;a Pineda &#40;1904-1971&#41; &#40;Figura 5&#41; y Vicente Gilsanz Garc&#237;a &#40;1911-1992&#41; &#40;Figura 6&#41; a la saz&#243;n&#44; catedr&#225;ticos de Urolog&#237;a y de Patolog&#237;a y Cl&#237;nica M&#233;dicas de la Facultad de Medicina de Madrid&#44; respectivamente&#46; El enfermo estaba en dec&#250;bito prono&#44; se usaba la aguja de Franklin-Vim Silverman e&#44; indistintamente&#44; se puncionaba cualquiera de los dos ri&#241;ones &#40;Figura 7&#41;&#46; Los autores&#44; mostraron su experiencia alcanzada en 94 biopsias que cursaron sin complicaciones&#46; Los diagn&#243;sticos m&#225;s frecuentes fueron esclerosis renal&#44; nefritis cr&#243;nica&#44; pielonefritis&#44; enfermedad de Wilson y nefrosis&#46; La alta tasa de pacientes biopsiados con enfermedad de Wilson se debe a &#8220;intentar completar meticulosamente el estudio de la enfermedad de Wilson&#46; Siempre fue objeto de discusi&#243;n si la aminoaciduria y la cupruria de los enfermos con degeneraci&#243;n hepatolenticular se deb&#237;an a trastornos funcionales u org&#225;nicos&#44; no habi&#233;ndose hasta ahora comprobado en vida las alteraciones histol&#243;gicas del ri&#241;&#243;n&#8221;&#46; Meses despu&#233;s&#44; los mismos grupos de la Facultad de Medicina de Madrid&#44; publicaron en La Presse Medicale su experiencia ampliada&#44; ahora ya&#44; a 112 biopsias<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; Tampoco&#44; en este caso&#44; se citaron los resultados relativos a los pacientes con enfermedad de Wilson&#46; Ese mismo a&#241;o de 1958&#44; Gerardo del R&#237;o escribi&#243; el cap&#237;tulo referente a la biopsia renal en el c&#233;lebre tratado de medicina interna de Agust&#237;n Pedro Pons<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; El autor describe la t&#233;cnica de Kark y Muehrcke<span class="elsevierStyleSup">23</span> y puesto que hace referencia a varias im&#225;genes histol&#243;gicas que aparecen en el libro&#44; es posible que en esa &#233;poca&#44; tambi&#233;n&#44; se hubieran empezado a realizar biopsias renales en Barcelona&#46; Pedro Pons y del R&#237;o publicaron un art&#237;culo sobre nefritis l&#250;pica en el que figuraba el contenido de una comunicaci&#243;n presentada en el III Congreso Nacional de Medicina Interna&#44; celebrado en Madrid en junio de 1958 <span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; En ese trabajo se puede leer&#58; &#8220;La anatom&#237;a patol&#243;gica de esta afecci&#243;n es hoy bien conocida&#44; y la asequibilidad del par&#233;nquima renal a la biopsia por punci&#243;n le concede particular importancia&#8221;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados obtenidos en las biopsias de los pacientes con enfermedad de Wilson se publicaron en 1959 en castellano<span class="elsevierStyleSup">29 </span>y&#44; al a&#241;o siguiente&#44; en ingl&#233;s<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; &#8220;Los resultados de 17 biopsias realizadas a 5 enfermos de Wilson demostraron que no existen en estos enfermos cambios morfol&#243;gicos de la nefrona&#8221;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 1962&#44; Gerardo del R&#237;o escribe su experiencia en la nefropat&#237;a l&#250;pica&#46; &#8220;En 17 casos fue posible realizar una comprobaci&#243;n histol&#243;gica&#44; necr&#243;psica en 9 y bi&#243;psica en 8&#46; Para la biopsia renal percut&#225;nea se emple&#243; la t&#233;cnica de Kark y Muhercke&#44; con aguja de Vim-Silverman&#8221;<span class="elsevierStyleSup"> 31</span>&#46; Ese a&#241;o&#44; el mismo autor comunic&#243; su experiencia sobre la nefropat&#237;a de Sch&#246;nlein-Henoch<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ese mismo a&#241;o de 1962&#44; Gilsanz et al&#46; revisaron su experiencia acerca del tema en un art&#237;culo publicado en los Archivos de la Facultad de Medicina de Madrid<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; En ese momento&#44; &#8220;hab&#237;an alcanzado ya las 348 biopsias&#44; efectuadas en 276 pacientes&#8221;&#46; En este art&#237;culo se comentan m&#225;s exhaustivamente algunos pacientes&#46; Por ejemplo&#44; un nefritis aguda hemorr&#225;gica en un addisoniano&#44; una rareza&#44; ya que &#8220;Mara&#241;&#243;n -Don Gregorio- no observ&#243; esta coincidencia en su enorme experiencia de esta enfermedad&#8221;&#46; Otros diagn&#243;sticos que se citan son pielonefritis de evoluci&#243;n&#44; glomerulitis &#40;sic&#41; membranosa y glomerulitis lobulillar cr&#243;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 1968&#44; los departamentos de Nefrolog&#237;a y Anatom&#237;a Patol&#243;gica de la Fundaci&#243;n Jim&#233;nez D&#237;az de Madrid publicaron en Revista Cl&#237;nica Espa&#241;ola una &#8220;revisi&#243;n de conjunto&#8221; sobre la biopsia renal percut&#225;nea<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; No se especific&#243; el n&#250;mero de pacientes que se hab&#237;an biopsiado&#44; aunque se mencionaron dos casos cl&#237;nicos&#44; el primero un paciente con amilosis renal y el segundo&#44; otro con una glomerulonefritis subaguda &#40;Figura 8&#41;&#46; En 1973&#44; el n&#250;mero de biopsias realizadas en el Hospital Cl&#237;nico de Madrid&#44; ascend&#237;a a 1650 <span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Llegados al final de esta historia&#44; quiero resaltar un hecho&#44; sin duda&#44; significativo&#46; En todos art&#237;culos mencionados firmados por autores espa&#241;oles&#44; no se cit&#243; nunca a los otros autores nacionales que hab&#237;an trabajado&#44; asimismo&#44; sobre el tema&#46; Un lector atento se dar&#225; cuenta de que nos hemos referido en el texto a los tres grandes hospitales y centros cient&#237;ficos de la medicina espa&#241;ola del segundo tercio del siglo XX que contaron&#44; por otra parte&#44; con tres figuras grandiosas e irrepetibles en la historia de nuestra medicina interna&#46; Se trata&#44; naturalmente&#44; del Dr&#46; Gregorio Mara&#241;&#243;n &#40;1887-1960&#41; &#40;Hospital Cl&#237;nico de Madrid&#41;&#44; del Dr&#46; Agust&#237;n Pedro Pons &#40;1898-1971&#41; &#40;Hospital Cl&#237;nico de Barcelona&#41; y del Dr&#46; Carlos Jim&#233;nez D&#237;az &#40;1898-1967&#41;&#44; &#40;Fundaci&#243;n Jim&#233;nez D&#237;az&#41;&#46; Por parte de esas figuras&#44; parece dif&#237;cil tal &#8220;actuaci&#243;n&#8221;&#44; pero es probable que existiera una pugna &#8220;cient&#237;fica&#8221; entre los tres centros&#44; de tal modo que&#44; seguramente&#44; preferir&#237;an ignorarse rec&#237;procamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agradecimientos</span>&#46; Quisiera expresar mi reconocimiento a D&#170; Elena Ojeda Ruiz de Luna y a D&#170; Laly &#193;lvarez Guti&#233;rrez&#44; responsables de la Biblioteca del Hospital Universitario Nuestra Se&#241;ora de Candelaria&#44; por su colaboraci&#243;n entusiasta destinada a conseguir parte del material bibliogr&#225;fico que ha sido necesario para escribir este texto&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 17 11 28
2024 Octubre 112 51 163
2024 Septiembre 122 46 168
2024 Agosto 163 64 227
2024 Julio 127 40 167
2024 Junio 158 101 259
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2024 Febrero 124 61 185
2024 Enero 123 27 150
2023 Diciembre 79 51 130
2023 Noviembre 188 57 245
2023 Octubre 176 47 223
2023 Septiembre 129 64 193
2023 Agosto 122 43 165
2023 Julio 135 72 207
2023 Junio 127 64 191
2023 Mayo 110 40 150
2023 Abril 118 30 148
2023 Marzo 149 42 191
2023 Febrero 137 50 187
2023 Enero 119 47 166
2022 Diciembre 168 47 215
2022 Noviembre 104 57 161
2022 Octubre 76 68 144
2022 Septiembre 76 71 147
2022 Agosto 73 46 119
2022 Julio 73 60 133
2022 Junio 72 53 125
2022 Mayo 101 55 156
2022 Abril 68 53 121
2022 Marzo 82 81 163
2022 Febrero 66 43 109
2022 Enero 89 52 141
2021 Diciembre 43 43 86
2021 Noviembre 74 53 127
2021 Octubre 116 80 196
2021 Septiembre 73 53 126
2021 Agosto 56 58 114
2021 Julio 92 52 144
2021 Junio 63 49 112
2021 Mayo 73 36 109
2021 Abril 174 69 243
2021 Marzo 105 75 180
2021 Febrero 134 58 192
2021 Enero 66 34 100
2020 Diciembre 64 18 82
2020 Noviembre 73 23 96
2020 Octubre 95 31 126
2020 Septiembre 77 25 102
2020 Agosto 85 28 113
2020 Julio 81 19 100
2020 Junio 54 34 88
2020 Mayo 83 37 120
2020 Abril 89 21 110
2020 Marzo 89 30 119
2020 Febrero 99 26 125
2020 Enero 115 27 142
2019 Diciembre 67 30 97
2019 Noviembre 79 27 106
2019 Octubre 94 23 117
2019 Septiembre 75 25 100
2019 Agosto 53 16 69
2019 Julio 73 34 107
2019 Junio 60 34 94
2019 Mayo 66 77 143
2019 Abril 103 103 206
2019 Marzo 57 44 101
2019 Febrero 35 39 74
2019 Enero 28 19 47
2018 Diciembre 68 33 101
2018 Noviembre 71 28 99
2018 Octubre 72 45 117
2018 Septiembre 74 25 99
2018 Agosto 48 23 71
2018 Julio 54 20 74
2018 Junio 54 29 83
2018 Mayo 64 19 83
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2018 Marzo 42 12 54
2018 Febrero 34 15 49
2018 Enero 50 11 61
2017 Diciembre 48 12 60
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