La frecuencia de embarazos en mujeres en diálisis es extremadamente baja, aunque el porcentaje de gestaciones con éxito ha aumentado a lo largo de los años, siendo, según distintas series, superior al 70%. Estos embarazos no están exentos de complicaciones tanto para la madre como para el feto, el manejo de las cuales requiere el trabajo conjunto del nefrólogo, el ginecólogo, el enfermero y el nutricionista. A día de hoy no es posible encontrar un tratamiento sistemático nefrológico y ginecológico en este tipo de pacientes. Las principales medidas que se deberían adoptar incluirían: aumento del tiempo de diálisis, mantener bajos niveles de urea prediálisis, evitar hipotensiones e hipertensión materna, así como infecciones urinarias y fluctuaciones electrolíticas. Se requiere, además, una adecuada monitorización fetal.
The frequency of pregnancy in women on dialysis is extremely low, but the percentage of successful pregnancies in this context has increased over the years, with some studies placing the survival rate above 70%. These pregnancies are not exempt from both maternal and foetal complications, and so their management requires the joint efforts of nephrologists, gynaecologists, nurses, and nutritionists. Currently, we have been unable to establish consistent systematic treatment from both nephrological and gynaecological specialists in these patients. The main changes that need to be made are: increased time on dialysis, maintaining low levels of pre-dialysis urea, avoiding: maternal hypertension and hypotension, anaemia, urinary tract infections, and fluctuations in electrolytes. Adequate foetal monitoring is also necessary.
INTRODUCCIÓN
Los embarazos en pacientes en diálisis son poco frecuentes y difíciles de estudiar. Éstos ocurren en diferentes unidades, por lo que la mayoría de los nefrólogos tratan a una o dos pacientes embarazadas en su práctica clínica1. Afortunadamente, el porcentaje de gestaciones con éxito es cada vez mayor, pero existe un aumento de la morbimortalidad materno-fetal muy alta en comparación con la población normal2,3. Para lograr que la gestación sea exitosa, se necesita el trabajo conjunto de nefrólogos, ginecólogos, enfermería nefrológica y un nutricionista2.
Este artículo revisa la bibliografía existente respecto al manejo de este tipo de pacientes, incidencia de embarazos con éxito y las complicaciones maternas y fetales.
FRECUENCIA Y DIAGNÓSTICO DE EMBARAZO EN MUJERES EN DIÁLISIS
Se cree, aunque no está documentado, que la frecuencia de embarazos de mujeres en hemodiálisis está aumentando desde un 1% a un 7%, según las publicaciones más recientes, siendo diferente en los distintos países del mundo2,4-7. Las concepciones son más frecuentes en mujeres que mantienen diuresis residual8,9.
La mayoría de los pacientes en hemodiálisis presentan disfunciones sexuales de causas físicas y/o emocionales2.
La fertilidad disminuye a causa, sobre todo, de la anemia y la hiperprolactinemia; este decremento de la fertilidad también se asocia a disfunción hipotálamo-hipofisiaria, que resulta en disfunción ovárica y ciclos anovulatorios, a polifarmacia, depresión y pérdida del deseo sexual10,11.
Sin embargo, la mejoría en la eficacia de la diálisis, junto con la corrección de la anemia, debido al uso generalizado de la eritropoyetina, permite en la actualidad una mejora en el estado general de las pacientes y de su función sexual, lo que conlleva un aumento de los ciclos ovulatorios y de la fertilidad11,12.
El embarazo en estas pacientes se suele diagnosticar tardíamente, ya que suelen presentar ciclos irregulares y dolores abdominales con frecuencia, y muchos médicos no consideran al embarazo como posible causante de estos síntomas13.
Un empeoramiento de la anemia o una aparente resistencia a la eritropoyetina, así como episodios de hipotensión de causa no filiada asociados a diálisis en mujeres premenopáusicas, deberían hacer sospechar la posibilidad de un embarazo14.
Los test de embarazo de orina no son útiles, aun cuando la paciente presente diuresis residual. La medida de gonadotrofina coriónica humana es inexacta, ya que ésta es producida por células somáticas y eliminadas por el riñón, por lo que la ecografía es la única medida valorable para calcular la edad gestacional15.
RESULTADOS DE LAS GESTACIONES EN PACIENTES EN HEMODIÁLISIS
El primer embarazo a término con éxito de una paciente en tratamiento con hemodiálisis fue descrito en 1971 por Confortini et al.16; la paciente tenía 35 años.
En 1980 se publicaron en el registro de la Asociación Europea de Diálisis y Trasplante (EDTA) una serie de casos recogidos de 1300 mujeres en edad fértil, con una incidencia de embarazos del 0,9% en pacientes en hemodiálisis crónica17.
En 1994, Hou publicó otra serie de casos recogidos de 206 unidades de diálisis norteamericanas. El porcentaje de abortos descrito fue del 70% antes de 1990 y menor del 40% en los siguientes años17.
La mayoría de series de casos descritos en el último milenio refieren tasas de gestaciones con éxito superiores al 70%5,18-24.
En cuanto a la mortalidad materna, hay pocos casos registrados en la literatura. El pronóstico para la madre es bueno; mejor para las pacientes que comienzan diálisis después de embarazarse que para aquellas que ya estaban recibiendo dicha terapia2-7 en el momento de la concepción.
COMPLICACIONES MATERNAS Y FETALES
Las complicaciones maternas incluyen: aborto espontáneo, desprendimiento placentario, anemia, infección, ruptura prematura de membranas, polihidramnios, parto pretérmino, descontrol de hipertensión arterial, preeclampsia-eclampsia, hemorragia, necesidad de practicar cesárea y muerte materna25,26.
La incidencia de polihidramnios ha sido estimada entre un 30 y un 70%. El aumento de la producción de la orina fetal secundaria a diuresis osmótica de la urea probablemente sea la causa del exceso de líquido amniótico23,24. Diferentes trabajos sugieren que el tratamiento de esta complicación consistiría en aumentar la dosis de diálisis24.
Respecto a la preeclampsia-eclampsia, aproximadamente un 80% de las mujeres en hemodiálisis que quedan embarazadas tienen hipertensión arterial o requieren medicación antihipertensiva en algún momento de su embarazo3.
La hipertensión no controlada es un serio riesgo para la madre y debe ser rápida y apropiadamente controlada, manteniendo tensiones diastólicas por debajo de 80-90 mmHg2,13,27. Como en cualquier paciente en diálisis, el manejo inicial consistiría en ajustar el volumen con ultrafiltración, pero hay que tener en cuenta que, si la causa de la hipertensión es una preeclampsia, entonces la extracción de volumen podría exacerbar la hipoperfusión a los diferentes órganos15.
Se utilizan diferentes tipos de medicación para tratar la hipertensión en el embarazo:
- La alfa metildopa se usa de forma habitual; no se ha informado de efectos adversos en los niños, y en las madres los más frecuentes son: fatiga, depresión y, en un pequeño porcentaje de pacientes, hepatitis2.
- La hidralazina ha sido usada tanto por vía oral como intravenosa sin problemas. No es efectiva como único fármaco por vía oral, pero se podría asociar con una droga de primera línea si esta última no fuese del todo efectiva3-28.
- Los betabloqueantes no se utilizan a causa de sus efectos adversos sobre el neonato; el labetalol no presentaría dichos efectos adversos, por lo que es ampliamente usado3-29.
- Respecto a la clonidina y el prazosín, la experiencia con estos fármacos es limitada y no parecen aportar ninguna ventaja3-30.
- Los bloqueantes cálcicos que podrían usarse son: nifedipino, nicardipino y verapamilo. Se han utilizado en hipertensiones severas y parecen no asociarse con anormalidades congénitas cuando se utilizan en el primer trimestre. Hay experiencia limitada con diltiazem. No debe olvidarse que si se asocian éstos con magnesio pueden producirse episodios de hipotensión severos15,28,31.
- Los diuréticos se podrían utilizar cuando no hay otra alternativa, discontinuándolos ante la sospecha de preeclampsia3. Hay algunas publicaciones que describen trombocitopenia neonatal, anemia hemolítica, anormalidades electrolíticas e ictericia con el uso de tiazidas32.
- Los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina, los antagonistas de los receptores de la angiotensina II y minoxidil están contraindicados por sus efectos adversos sobre el neonato2,33-35.
En cuanto a los fármacos empleados en las emergencias hipertensivas, se utilizan labetalol e hidralazina por vía intravenosa3,36.
Las complicaciones fetales más frecuentes son: restricción del crecimiento intrauterino, sufrimiento fetal agudo y crónico, prematuridad, dificultad respiratoria del recién nacido, crecimiento en una unidad de cuidados intensivos neonatales y muerte en útero o neonatal25.
Los partos prematuros afectan al 83% de los recién nacidos vivos, siendo éstos de bajo peso y de una edad gestacional de aproximadamente 32 semanas o menos5,19-24,37 (tabla 1).
A continuación en la tabla 2 se describen las principales recomendaciones para el manejo de este tipo de pacientes.
DIÁLISIS INTENSIVA
Es sabido que el aumento del tiempo de diálisis prolonga la gestación, por lo que resulta en niños con mayor peso al nacer, mejora las posibilidades de vida y disminuye las complicaciones a largo plazo3.
El tiempo total de diálisis que se debería administrar semanalmente varía en los diferentes estudios (tabla 3), pero, independientemente del criterio que se siga, la prescripción de la hemodiálisis debe ser suficiente para mantener estables las condiciones maternas en relación con la volemia, presión sanguínea y ganancia de peso entre las sesiones10.
Resultados publicados por Hou mostraron que mujeres embarazadas que se dializaban más de 20 horas semanales tenían recién nacidos de mayor peso y edad gestacional3. Dos estudios indicaban que se debería dializar a las pacientes lo máximo posible y al menos 24 horas semanales23,38.
La hemodiálisis nocturna tendría las siguientes ventajas: permitiría un mayor aclaramiento de moléculas de pequeño y mediano peso molecular, y mejoraría el control de los perfiles metabólico, electrolítico, del fósforo, de la volemia y la tensión arterial21,39-42.
NITRÓGENO UREICO MATERNO
Varios estudios retrospectivos y casos clínicos aislados han documentado el aumento de la supervivencia neonatal en mujeres que presentaban niveles de nitrógeno ureico (BUN) menores de 50 mg/100 ml, pero Asayima et al., en un trabajo restropectivo con 28 pacientes embarazadas en hemodiálisis, demostraron por primera vez que niveles mas bajos de BUN maternos se asocian con mayor peso al nacer y mayor edad gestacional37,39,43,44.
Se recomienda mantener los niveles de BUN prediálisis por debajo de 50 mg/100 ml2,11.
MODALIDAD
La experiencia con la diálisis peritoneal en embarazadas se limita a un número muy reducido de pacientes; de hecho, la incidencia de embarazos en estas pacientes es menor que las que se hallan en hemodiálisis. Esto podría deberse a la presencia de soluciones hipertónicas en el peritoneo, a episodios previos de peritonitis o a factores físicos que interferirían con la implantación fetal. La mayoría de los autores recomiendan no cambiar la modalidad de diálisis después de la concepción45,46.
Se necesitan más datos de resultados de pacientes embarazadas en diálisis peritoneal y de las posibles complicaciones asociadas46.
Datos del registro de embarazos en pacientes en diálisis y distintos informes no muestran diferencias en los resultados materno-fetales entre hemodiálisis y diálisis peritoneal27,43,47.
La diálisis peritoneal tendría la ventaja de no ocasionar cambios metabólicos bruscos y de permitir un manejo de la volemia gradual, evitando así episodios de hipotensión. La desventaja principal sería la dificultad de mantener una nutrición adecuada3.
FLUJOS Y TIPO DE MEMBRANAS
Se recomienda utilizar dializadores nuevos, no reciclados, de alta biocompatibilidad y funcionalidad25,48.
Se prefiere una membrana de menor superficie combinada con un aumento del tiempo de diálisis para minimizar pérdidas excesivas de líquido y evitar episodios de hipotensión y cambios bruscos en la osmolaridad2.
Respecto al flujo, en cinco estudios se utilizaron flujos del líquido de diálisis de entre 500 y 700 ml/min, y sólo en uno flujos bajos21-23,40,49.
GANANCIA DE PESO
El peso seco materno y la ganancia de peso deben ser reevaluados regularmente y ajustados de acuerdo con el peso estimado del bebé. En el primer trimestre se produce una ganancia mínima de 1-1,5 kg. Después de éste, el peso aumenta a razón de 0,45 a 1 kg semanales. En el tercer trimestre también es útil basarse en el peso y el crecimiento fetal usando ecografía44.
Debe realizarse una monitorización estricta de las tensiones arteriales y frecuencia cardíaca materna, antes, durante y después de las sesiones de diálisis44.
La prescripción de ultrafiltración se debe individualizar para evitar episodios de hipotensión arterial, hipovolemia y arritmias, y se debe respetar la ganancia ponderal y la expansión de volumen sanguíneo materno que corresponde al tiempo de gestación. Una drástica reducción del peso materno a expensas de ultrafiltraciones rápidas y excesivas produce reducción del flujo sanguíneo fetoplacentario, que puede resultar muy nociva para el feto. Por lo tanto, hay que prescribir ésta con cautela25.
BAÑO
El potasio del baño se debe incrementar a 3 o 3,5 mmol/l para evitar hipokalemia2,3. Los niveles de electrolitos deben monitorizarse semanalmente2,3.
Con respecto al bicarbonato, Hou recomienda concentraciones bajas en el dializado (25 mEq/l). Según su experiencia, la hemodiálisis frecuente podría resultar en una transferencia excesiva de álcalis a la madre, generando alcalemia3,27,42.
La diálisis más frecuente también puede llevar a hiposfosfatemia. Debido a que añadir fósforo al dializado puede resultar complicado, se indica o bien tomar suplementos por vía oral o bien aumentar el aporte de éste en la dieta50.
Con hemodiálisis diaria y baño de calcio de 3,5 mEq/l puede ocurrir una hipercalcemia, por lo que se prefiere un baño con calcio de 2,5 mEq/l3.
ANEMIA
Para conseguir los niveles de hemoglobina deseados de 10-11 g/100 ml en estas mujeres (hematocrito en cifras de 30-35%), se deben aumentar las dosis de eritropoyetina entre un 50 y un 100%25-27.
Se sabe, además, que la anemia en el embarazo se asocia con aumento en la incidencia de partos pretérmino, lo que resulta en mayor mortalidad infantil51.
Asamiya et al. analizaron a 24 pacientes embarazadas en hemodiálisis y demostraron una correlación positiva entre la hemoglobina materna y las gestaciones exitosas43.
Respecto a la eritropoyetina, su uso durante el embarazo ha demostrado ser seguro, no documentándose incremento de la presión sanguínea ni teratogenicidad25,52.
Durante el embarazo, la madre y el feto necesitan 800-100 mg de hierro. Los suplementos orales no serían suficientes, por lo que se administraría de forma intravenosa, sin que se presenten efectos adversos por ello. Se requieren controles frecuentes tanto de hemoglobina como de ferritina2.
ANTICOAGULACIÓN
La heparina no atraviesa la placenta ni tampoco es teratogénica; ha de usarse para evitar que se coagulen los accesos3,53. Se debe utilizar en todas las pacientes, salvo las que cursan con sangrado activo25.
La cumarina está contraindicada en estas pacientes25.
CALCIO Y VITAMINA D
Deben tenerse en cuenta tanto el calcio que proviene del baño como el ingerido a través de los quelantes cálcicos. Una hemodiálisis diaria con un baño de 3,5 mEq/l de calcio podría inducir hipercalcemia, por lo que sería apropiado utilizar un baño de 2,5 mEq/l y suplementación oral con 1-2 g de carbonato cálcico2.
Como la hipercalcemia materna puede ocasionar hipocalcemia e hiperfosfatemia en el neonato y afectar al desarrollo de su esqueleto, tanto el calcio como el fósforo deben medirse semanalmente2,44.
La placenta convierte la 25 OHD3 (calcidiol) en 1,25 OH2D3 (calcitriol), por lo que la 25 OH vitamina D debe medirse trimestralmente y dar suplementación de ésta si los niveles estuvieran bajos3.
Aunque se sabe que el hiperparatiroidismo primario puede aumentar la frecuencia de partos prematuros en un 10-20%, no se conocen bien los efectos del hiperparatioridismo en el feto. Sí está indicado el uso de 1,25 dihidroxivitamina D: ésta puede utilizarse tanto para el manejo del hiperparatiroidismo como para la deficiencia de 1,25 hidroxivitamina D. El calciferol en dosis no excesivas no parece ser tóxico. Los ajustes de dosis deben basarse en mediciones semanales del calcio y del fósforo2.
Respecto a sevelamer, carbonato de lantano, hidróxido de aluminio, cinacalcet y paracalcitol, no se conoce ni se ha establecido la seguridad de su uso en el embarazo y lactancia54,55.
NUTRICIÓN
Se recomienda:
- Aumentar la ingesta calórica a 30-35 kcal/día3.
- Consumir 1-1,5 g/kg de peso/día en pacientes en hemodiálisis y 1,8 g/kg de peso/día en pacientes en peritoneal de proteínas adicionales para asegurar el desarrollo fetal3,8.
- Tomar 1 mg/día de ácido fólico a partir del primer trimestre3.
- Consumo diario de calcio de 1500 mg2.
- Tomar vitaminas hidrosolubles durante todo el embarazo, ya que los requerimientos de éstas aumentan y la diálisis intensiva promueve su eliminación44.
- Suplementación de vitaminas dializables (C, tiamina, riboflavina, niacina, B6)45.
- Muchas de estas pacientes necesitan incrementar los aportes de potasio y fósforo para mantener niveles adecuados de estos minerales3.
MANEJO OBSTÉTRICO
En relación con los agentes tocolíticos, el magnesio por vía intravenosa debe utilizarse con cautela en este tipo de pacientes para evitar su toxicidad, intentado mantener niveles de 5-7 mg/dl. También se utilizan los bloqueantes cálcicos con este mismo fin2,3,56.
La indometacina se ha utilizado con éxito especialmente en mujeres con polihidramnios. Sin embargo, en mujeres con función renal residual, puede dar pérdida de ésta. Además, su empleo prolongado más allá de las 72 horas se ha asociado a efectos adversos severos sobre el neonato, por lo que se recomienda usarla durante períodos cortos3,57.
Los suplementos de progesterona en sus distintas presentaciones no han sido evaluados en pacientes en hemodiálisis ni en mujeres con enfermedad renal crónica58.
Respecto al tiempo de gestación, algunos profesionales son partidarios de inducir el parto a las 34-36 semanas si ya existe maduración pulmonar del bebé, pero la mayoría prefieren prolongar la gestación hasta las 38 semanas3.
La cesárea sólo debe realizarse con las mismas indicaciones que en las mujeres no tratadas con hemodiálisis3.
Los niños deben ser monitorizados en unidades de alto riesgo, dado que éstos nacen con niveles de urea y creatinina similares a los maternos y pueden experimentar diuresis osmótica2,3.
Conflictos de interés
Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.
PUNTOS CLAVE
1. La gestación en pacientes en tratamiento renal sustitutivo supone un riesgo tanto para la madre como para el feto, si bien la supervivencia neonatal ha mejorado en las últimas décadas; según distintas publicaciones y registros, es del 40-85%59.
2. A día de hoy, no se puede encontrar en la literatura un tratamiento sistemático nefrológico y ginecológico30,59.
3. Las medidas referidas en las diferentes publicaciones para conseguir gestaciones exitosas en estas pacientes incluyen: el abordaje multidisciplinar, aumentar el tiempo de diálisis, mantener bajos los niveles de urea prediálisis, intentar prevenir la prematuridad, controlar estrictamente la tensión arterial y los electrolitos, prevenir las infecciones urinarias y una monitorización fetal adecuada2,3,23,24.
Tabla 1. Parámetros del embarazo y de los recién nacidos de mujeres en hemodiálisis crónica
Tabla 2. Recomendaciones para optimizar el tratamiento en mujeres embarazadas en hemodiálisis
Tabla 3. Parámetros de diálisis y supervivencia fetal
