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incidencia de embarazos con &#233;xito y las complicaciones maternas y fetales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">FRECUENCIA Y DIAGN&#211;STICO DE EMBARAZO EN MUJERES EN DI&#193;LISIS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se cree&#44; aunque no est&#225; documentado&#44; que la frecuencia de embarazos de mujeres en hemodi&#225;lisis est&#225; aumentando desde un 1&#37; a un 7&#37;&#44; seg&#250;n las publicaciones m&#225;s recientes&#44; siendo diferente en los distintos pa&#237;ses del mundo<span class="elsevierStyleSup">2&#44;4-7</span>&#46; Las concepciones son m&#225;s frecuentes en mujeres que mantienen diuresis residual<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los pacientes en hemodi&#225;lisis presentan disfunciones sexuales de causas f&#237;sicas y&#47;o emocionales<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La fertilidad disminuye a causa&#44; sobre todo&#44; de la anemia y la hiperprolactinemia&#59; este decremento de la fertilidad tambi&#233;n se asocia a disfunci&#243;n hipot&#225;lamo-hipofisiaria&#44; que resulta en disfunci&#243;n ov&#225;rica y ciclos anovulatorios&#44; a polifarmacia&#44; depresi&#243;n y p&#233;rdida del deseo sexual<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; la mejor&#237;a en la eficacia de la di&#225;lisis&#44; junto con la correcci&#243;n de la anemia&#44; debido al uso generalizado de la eritropoyetina&#44; permite en la actualidad una mejora en el estado general de las pacientes y de su funci&#243;n sexual&#44; lo que conlleva un aumento de los ciclos ovulatorios y de la fertilidad<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El embarazo en estas pacientes se suele diagnosticar tard&#237;amente&#44; ya que suelen presentar ciclos irregulares y dolores abdominales con frecuencia&#44; y muchos m&#233;dicos no consideran al embarazo como posible causante de estos s&#237;ntomas<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un empeoramiento de la anemia o una aparente resistencia a la eritropoyetina&#44; as&#237; como episodios de hipotensi&#243;n de causa no filiada asociados a di&#225;lisis en mujeres premenop&#225;usicas&#44; deber&#237;an hacer sospechar la posibilidad de un embarazo<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los test de embarazo de orina no son &#250;tiles&#44; aun cuando la paciente presente diuresis residual&#46; La medida de gonadotrofina cori&#243;nica humana es inexacta&#44; ya que &#233;sta es producida por c&#233;lulas som&#225;ticas y eliminadas por el ri&#241;&#243;n&#44; por lo que la ecograf&#237;a es la &#250;nica medida valorable para calcular la edad gestacional<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS DE LAS GESTACIONES EN PACIENTES EN HEMODI&#193;LISIS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El primer embarazo a t&#233;rmino con &#233;xito de una paciente en tratamiento con hemodi&#225;lisis fue descrito en 1971 por Confortini et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#59; la paciente ten&#237;a 35 a&#241;os&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara">En 1980 se publicaron en el registro de la Asociaci&#243;n Europea de Di&#225;lisis y Trasplante &#40;EDTA&#41; una serie de casos recogidos de 1300 mujeres en edad f&#233;rtil&#44; con una incidencia de embarazos del 0&#44;9&#37; en pacientes en hemodi&#225;lisis cr&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 1994&#44; Hou public&#243; otra serie de casos recogidos de 206 unidades de di&#225;lisis norteamericanas&#46; El porcentaje de abortos descrito fue del 70&#37; antes de 1990 y menor del 40&#37; en los siguientes a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de series de casos descritos en el &#250;ltimo milenio refieren tasas de gestaciones con &#233;xito superiores al 70&#37;<span class="elsevierStyleSup">5&#44;18-24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la mortalidad materna&#44; hay pocos casos registrados en la literatura&#46; El pron&#243;stico para la madre es bueno&#59; mejor para las pacientes que comienzan di&#225;lisis despu&#233;s de embarazarse que para aquellas que ya estaban recibiendo dicha terapia<span class="elsevierStyleSup">2-7</span> en el momento de la concepci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">COMPLICACIONES MATERNAS Y FETALES</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Las complicaciones maternas incluyen&#58; aborto espont&#225;neo&#44; desprendimiento placentario&#44; anemia&#44; infecci&#243;n&#44; ruptura prematura de membranas&#44; polihidramnios&#44; parto pret&#233;rmino&#44; descontrol de hipertensi&#243;n arterial&#44; preeclampsia-eclampsia&#44; hemorragia&#44; necesidad de practicar ces&#225;rea y muerte materna<span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><br></br>La incidencia de polihidramnios&#160;</span>ha sido estimada entre un 30 y un 70&#37;&#46; El aumento de la producci&#243;n de la orina fetal secundaria a diuresis osm&#243;tica de la urea probablemente sea la causa del exceso de l&#237;quido amni&#243;tico<span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span>&#46; Diferentes trabajos sugieren que el tratamiento de esta complicaci&#243;n consistir&#237;a en aumentar la dosis de di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a la<span class="elsevierStyleBold">&#160;</span><span class="elsevierStyleBold">preeclampsia-eclampsia</span>&#44; aproximadamente un 80&#37; de las mujeres en hemodi&#225;lisis que quedan embarazadas tienen hipertensi&#243;n arterial o requieren medicaci&#243;n antihipertensiva en alg&#250;n momento de su embarazo<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La hipertensi&#243;n no controlada es un serio riesgo para la madre y debe ser r&#225;pida y apropiadamente controlada&#44; manteniendo tensiones diast&#243;licas por debajo de 80-90 mmHg<span class="elsevierStyleSup">2&#44;13&#44;27</span>&#46; Como en cualquier paciente en di&#225;lisis&#44; el manejo inicial consistir&#237;a en ajustar el volumen con ultrafiltraci&#243;n&#44; pero hay que tener en cuenta que&#44; si la causa de la hipertensi&#243;n es una preeclampsia&#44; entonces la extracci&#243;n de volumen podr&#237;a exacerbar la hipoperfusi&#243;n a los diferentes &#243;rganos<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se utilizan diferentes tipos de medicaci&#243;n para tratar la hipertensi&#243;n en el embarazo&#58;</p><p class="elsevierStylePara">- La&#160;<span class="elsevierStyleBold">alfa metildopa</span>&#160;se usa de forma habitual&#59; no se ha informado de efectos adversos en los ni&#241;os&#44; y en las madres los m&#225;s frecuentes son&#58; fatiga&#44; depresi&#243;n y&#44; en un peque&#241;o porcentaje de pacientes&#44; hepatitis<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- La&#160;<span class="elsevierStyleBold">hidralazina</span>&#160;ha sido usada tanto por v&#237;a oral como intravenosa sin problemas&#46; No es efectiva como &#250;nico f&#225;rmaco por v&#237;a oral&#44; pero se podr&#237;a asociar con una droga de primera l&#237;nea si esta &#250;ltima no fuese del todo efectiva<span class="elsevierStyleSup">3-28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Los&#160;<span class="elsevierStyleBold">betabloqueantes</span>&#160;no se utilizan a causa de sus efectos adversos sobre el neonato&#59; el labetalol no presentar&#237;a dichos efectos adversos&#44; por lo que es ampliamente usado<span class="elsevierStyleSup">3-29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Respecto a la&#160;<span class="elsevierStyleBold">clonidina </span>y el <span class="elsevierStyleBold">prazos&#237;n</span>&#44;<span class="elsevierStyleBold"> </span>la experiencia con estos f&#225;rmacos es limitada y no parecen aportar ninguna ventaja<span class="elsevierStyleSup">3-30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Los&#160;<span class="elsevierStyleBold">bloqueantes c&#225;lcicos</span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span>que podr&#237;an usarse son&#58; nifedipino&#44; nicardipino y verapamilo&#46; Se han utilizado en hipertensiones severas y parecen no asociarse con anormalidades cong&#233;nitas cuando se utilizan en el primer trimestre&#46; Hay experiencia limitada con diltiazem&#46; No debe olvidarse que si se asocian &#233;stos con magnesio pueden producirse episodios de hipotensi&#243;n severos<span class="elsevierStyleSup">15&#44;28&#44;31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Los&#160;<span class="elsevierStyleBold">diur&#233;ticos</span>&#160;se podr&#237;an utilizar cuando no hay otra alternativa&#44; discontinu&#225;ndolos ante la sospecha de preeclampsia<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Hay algunas publicaciones que describen trombocitopenia neonatal&#44; anemia hemol&#237;tica&#44; anormalidades electrol&#237;ticas e ictericia con el uso de tiazidas<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Los&#160;<span class="elsevierStyleBold">inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina</span>&#44; los<span class="elsevierStyleBold"> antagonistas de los receptores de la angiotensina II </span>y<span class="elsevierStyleBold"> minoxidil</span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span>est&#225;n contraindicados por sus efectos adversos sobre el neonato<span class="elsevierStyleSup">2&#44;33-35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a los f&#225;rmacos empleados en las emergencias hipertensivas&#44; se utilizan labetalol e hidralazina por v&#237;a intravenosa<span class="elsevierStyleSup">3&#44;36</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las&#160;<span class="elsevierStyleBold">complicaciones fetales</span>&#160;m&#225;s frecuentes son&#58; restricci&#243;n del crecimiento intrauterino&#44; sufrimiento fetal agudo y cr&#243;nico&#44; prematuridad&#44; dificultad respiratoria del reci&#233;n nacido&#44; crecimiento en una unidad de cuidados intensivos neonatales y muerte en &#250;tero o neonatal<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los&#160;<span class="elsevierStyleBold">partos prematuros</span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span>afectan al 83&#37; de los reci&#233;n nacidos vivos&#44; siendo &#233;stos de bajo peso y de una edad gestacional de aproximadamente 32 semanas o menos<span class="elsevierStyleSup">5&#44;19-24&#44;37</span><span class="elsevierStyleSup">&#160;</span>&#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A continuaci&#243;n en la tabla 2 se describen las principales recomendaciones para el manejo de este tipo de pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DI&#193;LISIS INTENSIVA</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Es sabido que el aumento del tiempo de di&#225;lisis prolonga la gestaci&#243;n&#44; por lo que resulta en ni&#241;os con mayor peso al nacer&#44; mejora las posibilidades de vida y disminuye las complicaciones a largo plazo<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tiempo total de di&#225;lisis que se deber&#237;a administrar semanalmente var&#237;a en los diferentes estudios &#40;tabla 3&#41;&#44; pero&#44; independientemente del criterio que se siga&#44; la prescripci&#243;n de la hemodi&#225;lisis debe ser suficiente para mantener estables las condiciones maternas en relaci&#243;n con la volemia&#44; presi&#243;n sangu&#237;nea y ganancia de peso entre las sesiones<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Resultados publicados por Hou mostraron que mujeres embarazadas que se dializaban m&#225;s de 20 horas semanales ten&#237;an reci&#233;n nacidos de mayor peso y edad gestacional<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Dos estudios indicaban que se deber&#237;a dializar a las pacientes lo m&#225;ximo posible y al menos 24 horas semanales<span class="elsevierStyleSup">23&#44;38</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La hemodi&#225;lisis nocturna tendr&#237;a las siguientes ventajas&#58; permitir&#237;a un mayor aclaramiento de mol&#233;culas de peque&#241;o y mediano peso molecular&#44; y mejorar&#237;a el control de los perfiles metab&#243;lico&#44; electrol&#237;tico&#44; del f&#243;sforo&#44; de la volemia y la tensi&#243;n arterial<span class="elsevierStyleSup">21&#44;39-42</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">NITR&#211;GENO UREICO MATERNO</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Varios estudios retrospectivos y casos cl&#237;nicos aislados han documentado el aumento de la supervivencia neonatal en mujeres que presentaban niveles de nitr&#243;geno ureico &#40;BUN&#41; menores de 50 mg&#47;100 ml&#44; pero Asayima et al&#46;&#44; en un trabajo restropectivo con 28 pacientes embarazadas en hemodi&#225;lisis&#44; demostraron por primera vez que niveles mas bajos de BUN maternos se asocian con mayor peso al nacer y mayor edad gestacional<span class="elsevierStyleSup">37&#44;39&#44;43&#44;44</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se recomienda mantener los niveles de BUN predi&#225;lisis por debajo de 50 mg&#47;100 ml<span class="elsevierStyleSup">2&#44;11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MODALIDAD</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La experiencia con la di&#225;lisis peritoneal en embarazadas se limita a un n&#250;mero muy reducido de pacientes&#59; de hecho&#44; la incidencia de embarazos en estas pacientes es menor que las que se hallan en hemodi&#225;lisis&#46; Esto podr&#237;a deberse a la presencia de soluciones hipert&#243;nicas en el peritoneo&#44; a episodios previos de peritonitis o a factores f&#237;sicos que interferir&#237;an con la implantaci&#243;n fetal&#46; La mayor&#237;a de los autores recomiendan no cambiar la modalidad de di&#225;lisis despu&#233;s de la concepci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se necesitan m&#225;s datos de resultados de pacientes embarazadas en di&#225;lisis peritoneal y de las posibles complicaciones asociadas<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Datos del registro de embarazos en pacientes en di&#225;lisis y distintos informes no muestran diferencias en los resultados materno-fetales entre hemodi&#225;lisis y di&#225;lisis peritoneal<span class="elsevierStyleSup">27&#44;43&#44;47</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La di&#225;lisis peritoneal tendr&#237;a la ventaja de no ocasionar cambios metab&#243;licos bruscos y de permitir un manejo de la volemia gradual&#44; evitando as&#237; episodios de hipotensi&#243;n&#46; La desventaja principal ser&#237;a la dificultad de mantener una nutrici&#243;n adecuada<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">FLUJOS Y TIPO DE MEMBRANAS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se recomienda utilizar dializadores nuevos&#44; no reciclados&#44; de alta biocompatibilidad y funcionalidad<span class="elsevierStyleSup">25&#44;48</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se prefiere una membrana de menor superficie combinada con un aumento del tiempo de di&#225;lisis para minimizar p&#233;rdidas excesivas de l&#237;quido y evitar episodios de hipotensi&#243;n y cambios bruscos en la osmolaridad<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto al flujo&#44; en cinco estudios se utilizaron flujos del l&#237;quido de di&#225;lisis de entre 500 y 700 ml&#47;min&#44; y s&#243;lo en uno flujos bajos<span class="elsevierStyleSup">21-23&#44;40&#44;49</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">GANANCIA DE PESO</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El peso seco materno y la ganancia de peso deben ser reevaluados regularmente y ajustados de acuerdo con el peso estimado del beb&#233;&#46; En el primer trimestre se produce una ganancia m&#237;nima de 1-1&#44;5 kg&#46; Despu&#233;s de &#233;ste&#44; el peso aumenta a raz&#243;n de 0&#44;45 a 1 kg semanales&#46; En el tercer trimestre tambi&#233;n es &#250;til basarse en el peso y el crecimiento fetal usando ecograf&#237;a<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Debe realizarse una monitorizaci&#243;n estricta de las tensiones arteriales y frecuencia card&#237;aca materna&#44; antes&#44; durante y despu&#233;s de las sesiones de di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La prescripci&#243;n de ultrafiltraci&#243;n se debe individualizar para evitar episodios de hipotensi&#243;n arterial&#44; hipovolemia y arritmias&#44; y se debe respetar la ganancia ponderal y la expansi&#243;n de volumen sangu&#237;neo materno que corresponde al tiempo de gestaci&#243;n&#46; Una dr&#225;stica reducci&#243;n del peso materno a expensas de ultrafiltraciones r&#225;pidas y excesivas produce reducci&#243;n del flujo sangu&#237;neo fetoplacentario&#44; que puede resultar muy nociva para el feto&#46; Por lo tanto&#44; hay que prescribir &#233;sta con cautela<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">BA&#209;O</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El potasio del ba&#241;o se debe incrementar a 3 o 3&#44;5 mmol&#47;l para evitar hipokalemia<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#46; Los niveles de electrolitos deben monitorizarse semanalmente<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con respecto al bicarbonato&#44; Hou recomienda concentraciones bajas en el dializado &#40;25 mEq&#47;l&#41;&#46; Seg&#250;n su experiencia&#44; la hemodi&#225;lisis frecuente podr&#237;a resultar en una transferencia excesiva de &#225;lcalis a la madre&#44; generando alcalemia<span class="elsevierStyleSup">3&#44;27&#44;42</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La di&#225;lisis m&#225;s frecuente tambi&#233;n puede llevar a hiposfosfatemia&#46; Debido a que a&#241;adir f&#243;sforo al dializado puede resultar complicado&#44; se indica o bien tomar suplementos por v&#237;a oral o bien aumentar el aporte de &#233;ste en la dieta<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con hemodi&#225;lisis diaria y ba&#241;o de calcio de 3&#44;5 mEq&#47;l puede ocurrir una hipercalcemia&#44; por lo que se prefiere un ba&#241;o con calcio de 2&#44;5 mEq&#47;l<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleSup">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ANEMIA</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Para conseguir los niveles de hemoglobina deseados de 10-11 g&#47;100 ml en estas mujeres &#40;hematocrito en cifras de 30-35&#37;&#41;&#44; se deben aumentar las dosis de eritropoyetina entre un 50 y un 100&#37;<span class="elsevierStyleSup">25-27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se sabe&#44; adem&#225;s&#44; que la anemia en el embarazo se asocia con aumento en la incidencia de partos pret&#233;rmino&#44; lo que resulta en mayor mortalidad infantil<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Asamiya et al&#46; analizaron a 24 pacientes embarazadas en hemodi&#225;lisis y demostraron una correlaci&#243;n positiva entre la hemoglobina materna y las gestaciones exitosas<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a la eritropoyetina&#44; su uso durante el embarazo ha demostrado ser seguro&#44; no document&#225;ndose incremento de la presi&#243;n sangu&#237;nea ni teratogenicidad<span class="elsevierStyleSup">25&#44;52</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante el embarazo&#44; la madre y el feto necesitan 800-100 mg de hierro&#46; Los suplementos orales no ser&#237;an suficientes&#44; por lo que se administrar&#237;a de forma intravenosa&#44; sin que se presenten efectos adversos por ello&#46; Se requieren controles frecuentes tanto de hemoglobina como de ferritina<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ANTICOAGULACI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La heparina no atraviesa la placenta ni tampoco es teratog&#233;nica&#59; ha de usarse para evitar que se coagulen los accesos<span class="elsevierStyleSup">3&#44;53</span>&#46; Se debe utilizar en todas las pacientes&#44; salvo las que cursan con sangrado activo<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La cumarina est&#225; contraindicada en estas pacientes<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleSup">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CALCIO Y VITAMINA D</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Deben tenerse en cuenta tanto el calcio que proviene del ba&#241;o como el ingerido a trav&#233;s de los quelantes c&#225;lcicos&#46; Una hemodi&#225;lisis diaria con un ba&#241;o de 3&#44;5 mEq&#47;l de calcio podr&#237;a inducir hipercalcemia&#44; por lo que ser&#237;a apropiado utilizar un ba&#241;o de 2&#44;5 mEq&#47;l y suplementaci&#243;n oral con 1-2 g de carbonato c&#225;lcico<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como la hipercalcemia materna puede ocasionar hipocalcemia e hiperfosfatemia en el neonato y afectar al desarrollo de su esqueleto&#44; tanto el calcio como el f&#243;sforo deben medirse semanalmente<span class="elsevierStyleSup">2&#44;44</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La placenta convierte la 25 OHD3 &#40;calcidiol&#41; en 1&#44;25 OH2D3 &#40;calcitriol&#41;&#44; por lo que la 25 OH vitamina D debe medirse trimestralmente y dar suplementaci&#243;n de &#233;sta si los niveles estuvieran bajos<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque se sabe que el hiperparatiroidismo primario puede aumentar la frecuencia de partos prematuros en un 10-20&#37;&#44; no se conocen bien los efectos del hiperparatioridismo en el feto&#46; S&#237; est&#225; indicado el uso de 1&#44;25 dihidroxivitamina D&#58; &#233;sta puede utilizarse tanto para el manejo del hiperparatiroidismo como para la deficiencia de 1&#44;25 hidroxivitamina D&#46; El calciferol en dosis no excesivas no parece ser t&#243;xico&#46; Los ajustes de dosis deben basarse en mediciones semanales del calcio y del f&#243;sforo<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a sevelamer&#44; carbonato de lantano&#44; hidr&#243;xido de aluminio&#44; cinacalcet y paracalcitol&#44; no se conoce ni se ha establecido la seguridad de su uso en el embarazo y lactancia<span class="elsevierStyleSup">54&#44;55</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">NUTRICI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se recomienda&#58;</p><p class="elsevierStylePara">- Aumentar la ingesta cal&#243;rica a 30-35 kcal&#47;d&#237;a<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Consumir 1-1&#44;5 g&#47;kg de peso&#47;d&#237;a en pacientes en hemodi&#225;lisis y 1&#44;8 g&#47;kg de peso&#47;d&#237;a en pacientes en peritoneal de prote&#237;nas adicionales para asegurar el desarrollo fetal<span class="elsevierStyleSup">3&#44;8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Tomar 1 mg&#47;d&#237;a de &#225;cido f&#243;lico a partir del primer trimestre<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Consumo diario de calcio de 1500 mg<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Tomar vitaminas hidrosolubles durante todo el embarazo&#44; ya que los requerimientos de &#233;stas aumentan y la di&#225;lisis intensiva promueve su eliminaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Suplementaci&#243;n de vitaminas dializables &#40;C&#44; tiamina&#44; riboflavina&#44; niacina&#44; B6&#41;<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Muchas de estas pacientes necesitan incrementar los aportes de potasio y f&#243;sforo para mantener niveles adecuados de estos minerales<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MANEJO OBST&#201;TRICO</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En relaci&#243;n con los agentes tocol&#237;ticos&#44; el magnesio por v&#237;a intravenosa debe utilizarse con cautela en este tipo de pacientes para evitar su toxicidad&#44; intentado mantener niveles de 5-7 mg&#47;dl&#46; Tambi&#233;n se utilizan los bloqueantes c&#225;lcicos con este mismo fin<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;56</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La indometacina se ha utilizado con &#233;xito especialmente en mujeres con polihidramnios&#46; Sin embargo&#44; en mujeres con funci&#243;n renal residual&#44; puede dar p&#233;rdida de &#233;sta&#46; Adem&#225;s&#44; su empleo prolongado m&#225;s all&#225; de las 72 horas se ha asociado a efectos adversos severos sobre el neonato&#44; por lo que se recomienda usarla durante per&#237;odos cortos<span class="elsevierStyleSup">3&#44;57</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los suplementos de progesterona en sus distintas presentaciones no han sido evaluados en pacientes en hemodi&#225;lisis ni en mujeres con enfermedad renal cr&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">58</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto al tiempo de gestaci&#243;n&#44; algunos profesionales son partidarios de inducir el parto a las 34-36 semanas si ya existe maduraci&#243;n pulmonar del beb&#233;&#44; pero la mayor&#237;a prefieren prolongar la gestaci&#243;n hasta las 38 semanas<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La ces&#225;rea s&#243;lo debe realizarse con las mismas indicaciones que en las mujeres no tratadas con hemodi&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los ni&#241;os deben ser monitorizados en unidades de alto riesgo&#44; dado que &#233;stos nacen con niveles de urea y creatinina similares a los maternos y pueden experimentar diuresis osm&#243;tica<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PUNTOS CLAVE</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; La gestaci&#243;n en pacientes en tratamiento renal sustitutivo supone un riesgo tanto para la madre como para el feto&#44; si bien la supervivencia neonatal ha mejorado en las &#250;ltimas d&#233;cadas&#59; seg&#250;n distintas publicaciones y registros&#44; es del 40-85&#37;<span class="elsevierStyleSup">59</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; A d&#237;a de hoy&#44; no se puede encontrar en la literatura un tratamiento sistem&#225;tico nefrol&#243;gico y ginecol&#243;gico<span class="elsevierStyleSup">30&#44;59</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Las medidas referidas en las diferentes publicaciones para conseguir gestaciones exitosas en estas pacientes incluyen&#58; el abordaje multidisciplinar&#44; aumentar el tiempo de di&#225;lisis&#44; mantener bajos los niveles de urea predi&#225;lisis&#44; intentar prevenir la prematuridad&#44; controlar estrictamente la tensi&#243;n arterial y los electrolitos&#44; prevenir las infecciones urinarias y una monitorizaci&#243;n fetal adecuada<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;23&#44;24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11319&#95;108&#95;25238&#95;es&#95;11319&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11319_108_25238_es_11319_t1.jpg" alt="Par&#225;metros del embarazo y de los reci&#233;n nacidos de mujeres en hemodi&#225;lisis cr&#243;nica"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Par&#225;metros del embarazo y de los reci&#233;n nacidos de mujeres en hemodi&#225;lisis cr&#243;nica</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11319&#95;108&#95;25239&#95;es&#95;11319&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11319_108_25239_es_11319_t2.jpg" alt="Recomendaciones para optimizar el tratamiento en mujeres embarazadas en hemodi&#225;lisis"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Recomendaciones para optimizar el tratamiento en mujeres embarazadas en hemodi&#225;lisis</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11319&#95;108&#95;25240&#95;es&#95;11319&#95;t3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11319_108_25240_es_11319_t3.jpg" alt="Par&#225;metros de di&#225;lisis y supervivencia fetal"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Par&#225;metros de di&#225;lisis y supervivencia fetal</p>"
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Embarazo en mujeres en diálisis crónica: revisión
Pregnancy in women on chronic dialysis: a review
Karina Ruth Furaz Czerpaka, Karina R. Furaz-Czerpakb, Gema Fernández Juárezc, Gema Fernández-Juárezd, María Angeles Moreno de la Higueraa, M. Ángeles Moreno-de la Higuerab, Elena Corchete Pratsa, Elena Corchete-Pratsb, Adriana Puente Garcíaa, Adriana Puente-Garcíab, Roberto Martín Hernandeza, Roberto Martín-Hernándezb
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b Centro Los Llanos. FRIAT, Móstoles, Madrid,
c Unidad de Nefrología, Fundación Hospital Alcorcón Alcorcón, Madrid, Spain,
d Unidad de Nefrología, Fundación Hospital Alcorcón, Alcorcón, Madrid,
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incidencia de embarazos con &#233;xito y las complicaciones maternas y fetales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">FRECUENCIA Y DIAGN&#211;STICO DE EMBARAZO EN MUJERES EN DI&#193;LISIS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se cree&#44; aunque no est&#225; documentado&#44; que la frecuencia de embarazos de mujeres en hemodi&#225;lisis est&#225; aumentando desde un 1&#37; a un 7&#37;&#44; seg&#250;n las publicaciones m&#225;s recientes&#44; siendo diferente en los distintos pa&#237;ses del mundo<span class="elsevierStyleSup">2&#44;4-7</span>&#46; Las concepciones son m&#225;s frecuentes en mujeres que mantienen diuresis residual<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los pacientes en hemodi&#225;lisis presentan disfunciones sexuales de causas f&#237;sicas y&#47;o emocionales<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La fertilidad disminuye a causa&#44; sobre todo&#44; de la anemia y la hiperprolactinemia&#59; este decremento de la fertilidad tambi&#233;n se asocia a disfunci&#243;n hipot&#225;lamo-hipofisiaria&#44; que resulta en disfunci&#243;n ov&#225;rica y ciclos anovulatorios&#44; a polifarmacia&#44; depresi&#243;n y p&#233;rdida del deseo sexual<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; la mejor&#237;a en la eficacia de la di&#225;lisis&#44; junto con la correcci&#243;n de la anemia&#44; debido al uso generalizado de la eritropoyetina&#44; permite en la actualidad una mejora en el estado general de las pacientes y de su funci&#243;n sexual&#44; lo que conlleva un aumento de los ciclos ovulatorios y de la fertilidad<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El embarazo en estas pacientes se suele diagnosticar tard&#237;amente&#44; ya que suelen presentar ciclos irregulares y dolores abdominales con frecuencia&#44; y muchos m&#233;dicos no consideran al embarazo como posible causante de estos s&#237;ntomas<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un empeoramiento de la anemia o una aparente resistencia a la eritropoyetina&#44; as&#237; como episodios de hipotensi&#243;n de causa no filiada asociados a di&#225;lisis en mujeres premenop&#225;usicas&#44; deber&#237;an hacer sospechar la posibilidad de un embarazo<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los test de embarazo de orina no son &#250;tiles&#44; aun cuando la paciente presente diuresis residual&#46; La medida de gonadotrofina cori&#243;nica humana es inexacta&#44; ya que &#233;sta es producida por c&#233;lulas som&#225;ticas y eliminadas por el ri&#241;&#243;n&#44; por lo que la ecograf&#237;a es la &#250;nica medida valorable para calcular la edad gestacional<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS DE LAS GESTACIONES EN PACIENTES EN HEMODI&#193;LISIS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El primer embarazo a t&#233;rmino con &#233;xito de una paciente en tratamiento con hemodi&#225;lisis fue descrito en 1971 por Confortini et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#59; la paciente ten&#237;a 35 a&#241;os&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara">En 1980 se publicaron en el registro de la Asociaci&#243;n Europea de Di&#225;lisis y Trasplante &#40;EDTA&#41; una serie de casos recogidos de 1300 mujeres en edad f&#233;rtil&#44; con una incidencia de embarazos del 0&#44;9&#37; en pacientes en hemodi&#225;lisis cr&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 1994&#44; Hou public&#243; otra serie de casos recogidos de 206 unidades de di&#225;lisis norteamericanas&#46; El porcentaje de abortos descrito fue del 70&#37; antes de 1990 y menor del 40&#37; en los siguientes a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de series de casos descritos en el &#250;ltimo milenio refieren tasas de gestaciones con &#233;xito superiores al 70&#37;<span class="elsevierStyleSup">5&#44;18-24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la mortalidad materna&#44; hay pocos casos registrados en la literatura&#46; El pron&#243;stico para la madre es bueno&#59; mejor para las pacientes que comienzan di&#225;lisis despu&#233;s de embarazarse que para aquellas que ya estaban recibiendo dicha terapia<span class="elsevierStyleSup">2-7</span> en el momento de la concepci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">COMPLICACIONES MATERNAS Y FETALES</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Las complicaciones maternas incluyen&#58; aborto espont&#225;neo&#44; desprendimiento placentario&#44; anemia&#44; infecci&#243;n&#44; ruptura prematura de membranas&#44; polihidramnios&#44; parto pret&#233;rmino&#44; descontrol de hipertensi&#243;n arterial&#44; preeclampsia-eclampsia&#44; hemorragia&#44; necesidad de practicar ces&#225;rea y muerte materna<span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><br></br>La incidencia de polihidramnios&#160;</span>ha sido estimada entre un 30 y un 70&#37;&#46; El aumento de la producci&#243;n de la orina fetal secundaria a diuresis osm&#243;tica de la urea probablemente sea la causa del exceso de l&#237;quido amni&#243;tico<span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span>&#46; Diferentes trabajos sugieren que el tratamiento de esta complicaci&#243;n consistir&#237;a en aumentar la dosis de di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a la<span class="elsevierStyleBold">&#160;</span><span class="elsevierStyleBold">preeclampsia-eclampsia</span>&#44; aproximadamente un 80&#37; de las mujeres en hemodi&#225;lisis que quedan embarazadas tienen hipertensi&#243;n arterial o requieren medicaci&#243;n antihipertensiva en alg&#250;n momento de su embarazo<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La hipertensi&#243;n no controlada es un serio riesgo para la madre y debe ser r&#225;pida y apropiadamente controlada&#44; manteniendo tensiones diast&#243;licas por debajo de 80-90 mmHg<span class="elsevierStyleSup">2&#44;13&#44;27</span>&#46; Como en cualquier paciente en di&#225;lisis&#44; el manejo inicial consistir&#237;a en ajustar el volumen con ultrafiltraci&#243;n&#44; pero hay que tener en cuenta que&#44; si la causa de la hipertensi&#243;n es una preeclampsia&#44; entonces la extracci&#243;n de volumen podr&#237;a exacerbar la hipoperfusi&#243;n a los diferentes &#243;rganos<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se utilizan diferentes tipos de medicaci&#243;n para tratar la hipertensi&#243;n en el embarazo&#58;</p><p class="elsevierStylePara">- La&#160;<span class="elsevierStyleBold">alfa metildopa</span>&#160;se usa de forma habitual&#59; no se ha informado de efectos adversos en los ni&#241;os&#44; y en las madres los m&#225;s frecuentes son&#58; fatiga&#44; depresi&#243;n y&#44; en un peque&#241;o porcentaje de pacientes&#44; hepatitis<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- La&#160;<span class="elsevierStyleBold">hidralazina</span>&#160;ha sido usada tanto por v&#237;a oral como intravenosa sin problemas&#46; No es efectiva como &#250;nico f&#225;rmaco por v&#237;a oral&#44; pero se podr&#237;a asociar con una droga de primera l&#237;nea si esta &#250;ltima no fuese del todo efectiva<span class="elsevierStyleSup">3-28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Los&#160;<span class="elsevierStyleBold">betabloqueantes</span>&#160;no se utilizan a causa de sus efectos adversos sobre el neonato&#59; el labetalol no presentar&#237;a dichos efectos adversos&#44; por lo que es ampliamente usado<span class="elsevierStyleSup">3-29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Respecto a la&#160;<span class="elsevierStyleBold">clonidina </span>y el <span class="elsevierStyleBold">prazos&#237;n</span>&#44;<span class="elsevierStyleBold"> </span>la experiencia con estos f&#225;rmacos es limitada y no parecen aportar ninguna ventaja<span class="elsevierStyleSup">3-30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Los&#160;<span class="elsevierStyleBold">bloqueantes c&#225;lcicos</span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span>que podr&#237;an usarse son&#58; nifedipino&#44; nicardipino y verapamilo&#46; Se han utilizado en hipertensiones severas y parecen no asociarse con anormalidades cong&#233;nitas cuando se utilizan en el primer trimestre&#46; Hay experiencia limitada con diltiazem&#46; No debe olvidarse que si se asocian &#233;stos con magnesio pueden producirse episodios de hipotensi&#243;n severos<span class="elsevierStyleSup">15&#44;28&#44;31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Los&#160;<span class="elsevierStyleBold">diur&#233;ticos</span>&#160;se podr&#237;an utilizar cuando no hay otra alternativa&#44; discontinu&#225;ndolos ante la sospecha de preeclampsia<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Hay algunas publicaciones que describen trombocitopenia neonatal&#44; anemia hemol&#237;tica&#44; anormalidades electrol&#237;ticas e ictericia con el uso de tiazidas<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Los&#160;<span class="elsevierStyleBold">inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina</span>&#44; los<span class="elsevierStyleBold"> antagonistas de los receptores de la angiotensina II </span>y<span class="elsevierStyleBold"> minoxidil</span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span>est&#225;n contraindicados por sus efectos adversos sobre el neonato<span class="elsevierStyleSup">2&#44;33-35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a los f&#225;rmacos empleados en las emergencias hipertensivas&#44; se utilizan labetalol e hidralazina por v&#237;a intravenosa<span class="elsevierStyleSup">3&#44;36</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las&#160;<span class="elsevierStyleBold">complicaciones fetales</span>&#160;m&#225;s frecuentes son&#58; restricci&#243;n del crecimiento intrauterino&#44; sufrimiento fetal agudo y cr&#243;nico&#44; prematuridad&#44; dificultad respiratoria del reci&#233;n nacido&#44; crecimiento en una unidad de cuidados intensivos neonatales y muerte en &#250;tero o neonatal<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los&#160;<span class="elsevierStyleBold">partos prematuros</span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span>afectan al 83&#37; de los reci&#233;n nacidos vivos&#44; siendo &#233;stos de bajo peso y de una edad gestacional de aproximadamente 32 semanas o menos<span class="elsevierStyleSup">5&#44;19-24&#44;37</span><span class="elsevierStyleSup">&#160;</span>&#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A continuaci&#243;n en la tabla 2 se describen las principales recomendaciones para el manejo de este tipo de pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DI&#193;LISIS INTENSIVA</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Es sabido que el aumento del tiempo de di&#225;lisis prolonga la gestaci&#243;n&#44; por lo que resulta en ni&#241;os con mayor peso al nacer&#44; mejora las posibilidades de vida y disminuye las complicaciones a largo plazo<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tiempo total de di&#225;lisis que se deber&#237;a administrar semanalmente var&#237;a en los diferentes estudios &#40;tabla 3&#41;&#44; pero&#44; independientemente del criterio que se siga&#44; la prescripci&#243;n de la hemodi&#225;lisis debe ser suficiente para mantener estables las condiciones maternas en relaci&#243;n con la volemia&#44; presi&#243;n sangu&#237;nea y ganancia de peso entre las sesiones<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Resultados publicados por Hou mostraron que mujeres embarazadas que se dializaban m&#225;s de 20 horas semanales ten&#237;an reci&#233;n nacidos de mayor peso y edad gestacional<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Dos estudios indicaban que se deber&#237;a dializar a las pacientes lo m&#225;ximo posible y al menos 24 horas semanales<span class="elsevierStyleSup">23&#44;38</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La hemodi&#225;lisis nocturna tendr&#237;a las siguientes ventajas&#58; permitir&#237;a un mayor aclaramiento de mol&#233;culas de peque&#241;o y mediano peso molecular&#44; y mejorar&#237;a el control de los perfiles metab&#243;lico&#44; electrol&#237;tico&#44; del f&#243;sforo&#44; de la volemia y la tensi&#243;n arterial<span class="elsevierStyleSup">21&#44;39-42</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">NITR&#211;GENO UREICO MATERNO</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Varios estudios retrospectivos y casos cl&#237;nicos aislados han documentado el aumento de la supervivencia neonatal en mujeres que presentaban niveles de nitr&#243;geno ureico &#40;BUN&#41; menores de 50 mg&#47;100 ml&#44; pero Asayima et al&#46;&#44; en un trabajo restropectivo con 28 pacientes embarazadas en hemodi&#225;lisis&#44; demostraron por primera vez que niveles mas bajos de BUN maternos se asocian con mayor peso al nacer y mayor edad gestacional<span class="elsevierStyleSup">37&#44;39&#44;43&#44;44</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se recomienda mantener los niveles de BUN predi&#225;lisis por debajo de 50 mg&#47;100 ml<span class="elsevierStyleSup">2&#44;11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MODALIDAD</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La experiencia con la di&#225;lisis peritoneal en embarazadas se limita a un n&#250;mero muy reducido de pacientes&#59; de hecho&#44; la incidencia de embarazos en estas pacientes es menor que las que se hallan en hemodi&#225;lisis&#46; Esto podr&#237;a deberse a la presencia de soluciones hipert&#243;nicas en el peritoneo&#44; a episodios previos de peritonitis o a factores f&#237;sicos que interferir&#237;an con la implantaci&#243;n fetal&#46; La mayor&#237;a de los autores recomiendan no cambiar la modalidad de di&#225;lisis despu&#233;s de la concepci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se necesitan m&#225;s datos de resultados de pacientes embarazadas en di&#225;lisis peritoneal y de las posibles complicaciones asociadas<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Datos del registro de embarazos en pacientes en di&#225;lisis y distintos informes no muestran diferencias en los resultados materno-fetales entre hemodi&#225;lisis y di&#225;lisis peritoneal<span class="elsevierStyleSup">27&#44;43&#44;47</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La di&#225;lisis peritoneal tendr&#237;a la ventaja de no ocasionar cambios metab&#243;licos bruscos y de permitir un manejo de la volemia gradual&#44; evitando as&#237; episodios de hipotensi&#243;n&#46; La desventaja principal ser&#237;a la dificultad de mantener una nutrici&#243;n adecuada<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">FLUJOS Y TIPO DE MEMBRANAS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se recomienda utilizar dializadores nuevos&#44; no reciclados&#44; de alta biocompatibilidad y funcionalidad<span class="elsevierStyleSup">25&#44;48</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se prefiere una membrana de menor superficie combinada con un aumento del tiempo de di&#225;lisis para minimizar p&#233;rdidas excesivas de l&#237;quido y evitar episodios de hipotensi&#243;n y cambios bruscos en la osmolaridad<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto al flujo&#44; en cinco estudios se utilizaron flujos del l&#237;quido de di&#225;lisis de entre 500 y 700 ml&#47;min&#44; y s&#243;lo en uno flujos bajos<span class="elsevierStyleSup">21-23&#44;40&#44;49</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">GANANCIA DE PESO</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El peso seco materno y la ganancia de peso deben ser reevaluados regularmente y ajustados de acuerdo con el peso estimado del beb&#233;&#46; En el primer trimestre se produce una ganancia m&#237;nima de 1-1&#44;5 kg&#46; Despu&#233;s de &#233;ste&#44; el peso aumenta a raz&#243;n de 0&#44;45 a 1 kg semanales&#46; En el tercer trimestre tambi&#233;n es &#250;til basarse en el peso y el crecimiento fetal usando ecograf&#237;a<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Debe realizarse una monitorizaci&#243;n estricta de las tensiones arteriales y frecuencia card&#237;aca materna&#44; antes&#44; durante y despu&#233;s de las sesiones de di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La prescripci&#243;n de ultrafiltraci&#243;n se debe individualizar para evitar episodios de hipotensi&#243;n arterial&#44; hipovolemia y arritmias&#44; y se debe respetar la ganancia ponderal y la expansi&#243;n de volumen sangu&#237;neo materno que corresponde al tiempo de gestaci&#243;n&#46; Una dr&#225;stica reducci&#243;n del peso materno a expensas de ultrafiltraciones r&#225;pidas y excesivas produce reducci&#243;n del flujo sangu&#237;neo fetoplacentario&#44; que puede resultar muy nociva para el feto&#46; Por lo tanto&#44; hay que prescribir &#233;sta con cautela<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">BA&#209;O</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El potasio del ba&#241;o se debe incrementar a 3 o 3&#44;5 mmol&#47;l para evitar hipokalemia<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#46; Los niveles de electrolitos deben monitorizarse semanalmente<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con respecto al bicarbonato&#44; Hou recomienda concentraciones bajas en el dializado &#40;25 mEq&#47;l&#41;&#46; Seg&#250;n su experiencia&#44; la hemodi&#225;lisis frecuente podr&#237;a resultar en una transferencia excesiva de &#225;lcalis a la madre&#44; generando alcalemia<span class="elsevierStyleSup">3&#44;27&#44;42</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La di&#225;lisis m&#225;s frecuente tambi&#233;n puede llevar a hiposfosfatemia&#46; Debido a que a&#241;adir f&#243;sforo al dializado puede resultar complicado&#44; se indica o bien tomar suplementos por v&#237;a oral o bien aumentar el aporte de &#233;ste en la dieta<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con hemodi&#225;lisis diaria y ba&#241;o de calcio de 3&#44;5 mEq&#47;l puede ocurrir una hipercalcemia&#44; por lo que se prefiere un ba&#241;o con calcio de 2&#44;5 mEq&#47;l<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleSup">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ANEMIA</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Para conseguir los niveles de hemoglobina deseados de 10-11 g&#47;100 ml en estas mujeres &#40;hematocrito en cifras de 30-35&#37;&#41;&#44; se deben aumentar las dosis de eritropoyetina entre un 50 y un 100&#37;<span class="elsevierStyleSup">25-27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se sabe&#44; adem&#225;s&#44; que la anemia en el embarazo se asocia con aumento en la incidencia de partos pret&#233;rmino&#44; lo que resulta en mayor mortalidad infantil<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Asamiya et al&#46; analizaron a 24 pacientes embarazadas en hemodi&#225;lisis y demostraron una correlaci&#243;n positiva entre la hemoglobina materna y las gestaciones exitosas<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a la eritropoyetina&#44; su uso durante el embarazo ha demostrado ser seguro&#44; no document&#225;ndose incremento de la presi&#243;n sangu&#237;nea ni teratogenicidad<span class="elsevierStyleSup">25&#44;52</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante el embarazo&#44; la madre y el feto necesitan 800-100 mg de hierro&#46; Los suplementos orales no ser&#237;an suficientes&#44; por lo que se administrar&#237;a de forma intravenosa&#44; sin que se presenten efectos adversos por ello&#46; Se requieren controles frecuentes tanto de hemoglobina como de ferritina<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ANTICOAGULACI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La heparina no atraviesa la placenta ni tampoco es teratog&#233;nica&#59; ha de usarse para evitar que se coagulen los accesos<span class="elsevierStyleSup">3&#44;53</span>&#46; Se debe utilizar en todas las pacientes&#44; salvo las que cursan con sangrado activo<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La cumarina est&#225; contraindicada en estas pacientes<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleSup">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CALCIO Y VITAMINA D</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Deben tenerse en cuenta tanto el calcio que proviene del ba&#241;o como el ingerido a trav&#233;s de los quelantes c&#225;lcicos&#46; Una hemodi&#225;lisis diaria con un ba&#241;o de 3&#44;5 mEq&#47;l de calcio podr&#237;a inducir hipercalcemia&#44; por lo que ser&#237;a apropiado utilizar un ba&#241;o de 2&#44;5 mEq&#47;l y suplementaci&#243;n oral con 1-2 g de carbonato c&#225;lcico<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como la hipercalcemia materna puede ocasionar hipocalcemia e hiperfosfatemia en el neonato y afectar al desarrollo de su esqueleto&#44; tanto el calcio como el f&#243;sforo deben medirse semanalmente<span class="elsevierStyleSup">2&#44;44</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La placenta convierte la 25 OHD3 &#40;calcidiol&#41; en 1&#44;25 OH2D3 &#40;calcitriol&#41;&#44; por lo que la 25 OH vitamina D debe medirse trimestralmente y dar suplementaci&#243;n de &#233;sta si los niveles estuvieran bajos<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque se sabe que el hiperparatiroidismo primario puede aumentar la frecuencia de partos prematuros en un 10-20&#37;&#44; no se conocen bien los efectos del hiperparatioridismo en el feto&#46; S&#237; est&#225; indicado el uso de 1&#44;25 dihidroxivitamina D&#58; &#233;sta puede utilizarse tanto para el manejo del hiperparatiroidismo como para la deficiencia de 1&#44;25 hidroxivitamina D&#46; El calciferol en dosis no excesivas no parece ser t&#243;xico&#46; Los ajustes de dosis deben basarse en mediciones semanales del calcio y del f&#243;sforo<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a sevelamer&#44; carbonato de lantano&#44; hidr&#243;xido de aluminio&#44; cinacalcet y paracalcitol&#44; no se conoce ni se ha establecido la seguridad de su uso en el embarazo y lactancia<span class="elsevierStyleSup">54&#44;55</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">NUTRICI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se recomienda&#58;</p><p class="elsevierStylePara">- Aumentar la ingesta cal&#243;rica a 30-35 kcal&#47;d&#237;a<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Consumir 1-1&#44;5 g&#47;kg de peso&#47;d&#237;a en pacientes en hemodi&#225;lisis y 1&#44;8 g&#47;kg de peso&#47;d&#237;a en pacientes en peritoneal de prote&#237;nas adicionales para asegurar el desarrollo fetal<span class="elsevierStyleSup">3&#44;8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Tomar 1 mg&#47;d&#237;a de &#225;cido f&#243;lico a partir del primer trimestre<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Consumo diario de calcio de 1500 mg<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Tomar vitaminas hidrosolubles durante todo el embarazo&#44; ya que los requerimientos de &#233;stas aumentan y la di&#225;lisis intensiva promueve su eliminaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Suplementaci&#243;n de vitaminas dializables &#40;C&#44; tiamina&#44; riboflavina&#44; niacina&#44; B6&#41;<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Muchas de estas pacientes necesitan incrementar los aportes de potasio y f&#243;sforo para mantener niveles adecuados de estos minerales<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MANEJO OBST&#201;TRICO</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En relaci&#243;n con los agentes tocol&#237;ticos&#44; el magnesio por v&#237;a intravenosa debe utilizarse con cautela en este tipo de pacientes para evitar su toxicidad&#44; intentado mantener niveles de 5-7 mg&#47;dl&#46; Tambi&#233;n se utilizan los bloqueantes c&#225;lcicos con este mismo fin<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;56</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La indometacina se ha utilizado con &#233;xito especialmente en mujeres con polihidramnios&#46; Sin embargo&#44; en mujeres con funci&#243;n renal residual&#44; puede dar p&#233;rdida de &#233;sta&#46; Adem&#225;s&#44; su empleo prolongado m&#225;s all&#225; de las 72 horas se ha asociado a efectos adversos severos sobre el neonato&#44; por lo que se recomienda usarla durante per&#237;odos cortos<span class="elsevierStyleSup">3&#44;57</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los suplementos de progesterona en sus distintas presentaciones no han sido evaluados en pacientes en hemodi&#225;lisis ni en mujeres con enfermedad renal cr&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">58</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto al tiempo de gestaci&#243;n&#44; algunos profesionales son partidarios de inducir el parto a las 34-36 semanas si ya existe maduraci&#243;n pulmonar del beb&#233;&#44; pero la mayor&#237;a prefieren prolongar la gestaci&#243;n hasta las 38 semanas<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La ces&#225;rea s&#243;lo debe realizarse con las mismas indicaciones que en las mujeres no tratadas con hemodi&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los ni&#241;os deben ser monitorizados en unidades de alto riesgo&#44; dado que &#233;stos nacen con niveles de urea y creatinina similares a los maternos y pueden experimentar diuresis osm&#243;tica<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PUNTOS CLAVE</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; La gestaci&#243;n en pacientes en tratamiento renal sustitutivo supone un riesgo tanto para la madre como para el feto&#44; si bien la supervivencia neonatal ha mejorado en las &#250;ltimas d&#233;cadas&#59; seg&#250;n distintas publicaciones y registros&#44; es del 40-85&#37;<span class="elsevierStyleSup">59</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; A d&#237;a de hoy&#44; no se puede encontrar en la literatura un tratamiento sistem&#225;tico nefrol&#243;gico y ginecol&#243;gico<span class="elsevierStyleSup">30&#44;59</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Las medidas referidas en las diferentes publicaciones para conseguir gestaciones exitosas en estas pacientes incluyen&#58; el abordaje multidisciplinar&#44; aumentar el tiempo de di&#225;lisis&#44; mantener bajos los niveles de urea predi&#225;lisis&#44; intentar prevenir la prematuridad&#44; controlar estrictamente la tensi&#243;n arterial y los electrolitos&#44; prevenir las infecciones urinarias y una monitorizaci&#243;n fetal adecuada<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;23&#44;24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11319&#95;108&#95;25238&#95;es&#95;11319&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11319_108_25238_es_11319_t1.jpg" alt="Par&#225;metros del embarazo y de los reci&#233;n nacidos de mujeres en hemodi&#225;lisis cr&#243;nica"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Par&#225;metros del embarazo y de los reci&#233;n nacidos de mujeres en hemodi&#225;lisis cr&#243;nica</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11319&#95;108&#95;25239&#95;es&#95;11319&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11319_108_25239_es_11319_t2.jpg" alt="Recomendaciones para optimizar el tratamiento en mujeres embarazadas en hemodi&#225;lisis"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Recomendaciones para optimizar el tratamiento en mujeres embarazadas en hemodi&#225;lisis</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11319&#95;108&#95;25240&#95;es&#95;11319&#95;t3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11319_108_25240_es_11319_t3.jpg" alt="Par&#225;metros de di&#225;lisis y supervivencia fetal"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Par&#225;metros de di&#225;lisis y supervivencia fetal</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 129 18 147
2024 Octubre 904 85 989
2024 Septiembre 826 79 905
2024 Agosto 767 87 854
2024 Julio 688 76 764
2024 Junio 721 78 799
2024 Mayo 742 93 835
2024 Abril 737 88 825
2024 Marzo 776 76 852
2024 Febrero 732 72 804
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2016 Agosto 1783 62 1845
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2016 Junio 796 0 796
2016 Mayo 646 0 646
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