Sr. Director:

La hipertensión portal es la complicación más frecuente en la cirrosis hepática y conlleva un elevado índice de morbimortalidad. La medición del gradiente de presión venoso hepático (GPVH) constituye el método de referencia para la estimación de la hipertensión portal (HTP). El objetivo de este estudio fue determinar el GPVH y la actividad necroinflamatoria y fibrótica del tejido hepático obtenido mediante biopsia transyugular en los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) y hepatopatía, para establecer la correlación con los datos analíticos y radiológicos y determinar la conveniencia de un tratamiento previo a la progresión a enfermedad renal avanzada o al trasplante renal, así como evaluar la rentabilidad y seguridad de la técnica en los individuos con insuficiencia renal.

La HTP se define como el incremento patológico de la presión hidrostática en el territorio venoso esplácnico que determina un aumento del gradiente portocava por encima de su valor normal (1-5 mm Hg)1. Es la complicación más frecuente en la cirrosis hepática y conlleva un elevado índice de morbimortalidad.

La medición del GPVH constituye el mejor método de estimación de la HTP y comporta implicaciones pronósticas, por lo que es la prueba de referencia en la evaluación de la HTP1-3. Un GPVH de 6-9 mmHg representa una HTP subclínica, mientras que con un GPVH superior a 10 mmHg se desarrollan las complicaciones propias de la HTP4-7.

Las Guías KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) recomiendan la biopsia hepática en el estudio de hepatopatía de los candidatos a trasplante renal8. Según la Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.), los portadores del virus de la hepatitis C (VHC) pueden ser candidatos a recibir un trasplante renal tras evaluarse de forma completa la enfermedad hepática9. Dado el riesgo de hemorragia por la coagulopatía y disfunción plaquetaria asociadas a la uremia y el tratamiento antiagregante y anticoagulante intradiálisis, se recomienda la vía transyugular que, además, permite la medición del GPVH para confirmar y cuantificar la HTP y evita la punción de la cápsula hepática y el peritoneo, lo que disminuye el dolor y el riesgo de hemorragia10,11. Aunque la medición del GPVH es un procedimiento invasivo y no está disponible en todos los centros hospitalarios, su reproducibilidad y bajo número de complicaciones hacen que se trate de una técnica cuyo uso está en auge12.

El índice METAVIR evalúa la actividad necroinflamatoria (grado, A) y la fibrosis (estadio, F) mediante un sistema de codificación de dos letras y dos números13.

El objetivo de este estudio fue determinar el GPVH y el METAVIR en los pacientes con ERC y hepatopatía, para establecer la correlación con los datos analíticos y radiológicos, y determinar la conveniencia de un tratamiento previo a la progresión a ERC avanzada o trasplante renal, así como evaluar la rentabilidad y seguridad de la técnica en los individuos con ERC. Éste es el primer estudio que describe la relación entre el GPVH y los datos clínicos en pacientes con ERC.

De los 277 pacientes en prediálisis y hemodiálisis de nuestra área, se derivaron a la consulta de hepatología 11 pacientes candidatos a trasplante renal con hepatopatía crónica, para la valoración de su situación hepática previa a la progresión a ERC avanzada o la inclusión en lista de espera de trasplante renal.

Según el protocolo de nuestro hospital, y tras consentimiento informado, se llevó a cabo una biopsia hepática transyugular para la valoración de la gravedad histológica de la enfermedad hepática, así como la exclusión de causas concomitantes de disfunción y, en un mismo tiempo, se realizó la medición del GPVH para confirmar y cuantificar la HTP. Los antiagregantes plaquetarios fueron suspendidos 5-7 días antes, según la gravedad de la cardiopatía isquémica. La exploración de los pacientes de hemodiálisis se llevó a cabo en un día de no diálisis, habiendo realizado hemodiálisis sin heparina el día previo. La biopsia hepática se efectuó mediante corte-aspiración con un catéter de 8 F y control escópico. El contraste yodado administrado fue de 15-20 ml por exploración. A los pacientes no en diálisis se les realizó profilaxis de nefropatía por contraste con suero fisiológico y N-acetilcisteína. La histología fue valorada por un único patólogo mediante el índice METAVIR.

Se obtuvieron datos analíticos y radiológicos para la determinación clínica del estado de la hepatopatía y se realizó un control de hemoglobina y función renal a las seis y 24 horas del procedimiento.

El procedimiento se llevó a cabo en seis pacientes de los 11 previamente seleccionados: un paciente fue sometido a trasplante renal antes de la exploración; dos fueron excluidos por contraindicaciones (poliquistosis hepática, fibrosis dérmica); y dos rechazaron la exploración.

Las características de los sujetos estudiados se exponen en la tabla 1.

El paciente 1 presentó un GPVH normal, sin signos indirectos de HTP. No se pudo realizar la biopsia hepática por vía transyugular por la acusada angulación de la vena suprahepática, que impedía el paso del catéter (rígido). El paciente 3 presentó un GPVH normal, sin signos indirectos de HTP. El índice METAVIR fue A3F3 con GOT/GPT normal y GGT elevada, sin constatarse consumo alcohólico. El paciente 5 presentó un GPVH normal, sin datos de HTP. Su índice METAVIR fue A1F0 con transaminasas normales. El paciente 6 presentó un GPVH normal, con signos indirectos de HTP (plaquetopenia, esplenomegalia y ascitis). El índice METAVIR fue A1F0, con GOT/GPT normal y GGT discretamente elevada.

El paciente 2 obtuvo un GPVH de 6 mmHg (HTP subclínica), con datos de HTP (plaquetopenia y esplenomegalia). El índice METAVIR fue A1F0, con GOT/GPT y GGT discretamente elevadas. El paciente 4 obtuvo un GPVH de 11 mmHg (HTP grave), sin presentar datos indirectos de HTP. El índice METAVIR fue A0F0, con GOT/GPT normal y GGT elevada, en probable relación con el consumo activo de etanol.

Todos los pacientes estuvieron exentos de complicaciones secundarias al procedimiento.

Se trata de una serie corta de casos de sujetos con ERC y hepatopatía, en los que la medición del GPVH y la realización de una biopsia hepática revelaron datos clínicos no obtenidos mediante las pruebas analíticas y radiológicas y que, además, modificaron el tratamiento de dos pacientes.

En los pacientes 1, 3 y 5 coincide el GPVH con los signos indirectos de HTP, así como en el paciente 2, que presenta HTP subclínica con plaquetopenia y esplenomegalia. Sin embargo, el paciente 4 tiene un GPVH de 11 mmHg que no concuerda con los signos indirectos de HTP (ausencia de plaquetopenia, esplenomegalia y ascitis) y el paciente 6 tiene un GPVH normal con trombopenia, esplenomegalia y ascitis.

Con respecto a la histología hepática, en cuatro pacientes coincide el índice METAVIR con las enzimas de citólisis. En el paciente 3, el nivel de transaminasas hubiera descartado el tratamiento de la hepatopatía por el VHC, mientras que la histología pone de manifiesto una actividad necroinflamatoria y fibrótica importante, que cambió la actitud terapéutica.

En el paciente 6, el TP bajo, la plaquetopenia, la hipoalbuminemia y la ascitis orientaban a una hepatopatía crónica descompensada con indicación de trasplante hepático, además del renal. Sin embargo, este estudio puso de manifiesto una hepatopatía sin HTP con una histología A0F0, sin indicación para trasplante hepático; la historia de pancreatitis crónica por alcohol podría justificar la esplenomegalia y la ascitis podría ser de origen cardíaco por insuficiencia cardíaca de predominio derecho  y un recuento de proteínas en líquido ascítico mayor de 3 g/dl, coincidiendo además con la ausencia de varices esofagogástricas, que apoyan un GPVH menor de 10 mmHg.

La biopsia hepática percutánea conlleva un riesgo elevado de complicaciones graves en los pacientes con ERC. Un estudio realizado en 72 pacientes en hemodiálisis demostró un 13,2% de complicaciones por esta técnica14. La serie actual de casos es de sólo seis pacientes, pero la biopsia transyugular parece presentar un nivel superior de seguridad frente a la percutánea.

Nuestros datos sugieren que la medición del GPVH y la biopsia hepática son útiles para evaluar correctamente a los pacientes con ERC y hepatopatía y definir a los candidatos a tratamiento antiviral y trasplante hepático, por lo que sería recomendable su inclusión en el estudio de hepatopatía en los sujetos con ERC.

Tabla 1. Características de los sujetos estudiados