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ectima gangrenoso por <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span> a los 3 a&#241;os del trasplante renal&#44; con buena respuesta al tratamiento antibi&#243;tico&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una paciente mujer de 63 a&#241;os&#44; hipertensa&#44; diab&#233;tica tipo 2 y portadora de trasplante renal de donante cad&#225;ver desde hace 3 a&#241;os&#44; que acude a urgencias por lesiones cut&#225;neas generalizadas&#44; fiebre y odinofagia de 2 d&#237;as de evoluci&#243;n&#46; Como antecedente relevante present&#243; en post-trasplante una isquemia intestinal resuelta con resecci&#243;n intestinal&#46; En tratamiento actualmente con micofenolato mofetilo &#40;MMF&#41; y tacrolimus&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A su llegada a urgencias presenta temperatura corporal de 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; presi&#243;n arterial de 126&#47;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y frecuencia card&#237;aca de 81<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm&#46; En la exploraci&#243;n f&#237;sica destacan lesiones cut&#225;neas ves&#237;culo-ampollosas dolorosas&#44; de contenido hemorr&#225;gico en miembro inferior derecho&#44; abdomen y brazo izquierdo&#44; de entre 3-25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de di&#225;metro&#44; as&#237; como lesiones eritematosas puntiformes en surco nasogeniano y aftas linguales&#44; y en mucosa yugal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; En la anal&#237;tica destaca hemoglobina 11&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#44; plaquetas 210&#46;000&#44; leucocitos 1&#46;780 &#40;neutr&#243;filos 11&#44;2&#37;&#44; linfocitos 23&#37; y monocitos 60&#44;7&#37;&#41;&#44; glucosa 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; creatinina 1&#44;95<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;basal 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&#44; urea 93<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; potasio 3&#44;31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;l&#44; procalcitonina 1&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#44; PCR 6&#44;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; pH en gasometr&#237;a venosa 7&#44;39&#44; L-lactato 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#46; Los d&#237;as previos hab&#237;a recibido tratamiento antibi&#243;tico emp&#237;rico por odinofagia con amoxicilina-clavul&#225;nico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la sospecha de ectima gangrenoso&#44; se decide ingreso de la paciente con antibioterapia de amplio espectro &#40;daptomicina&#44; ceftazidima y Meropenem<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; previa extracci&#243;n de hemocultivos&#44; cultivo de la herida y biopsia de la lesi&#243;n realizada por dermatolog&#237;a&#46; Asimismo&#44; se decide reducci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n con suspensi&#243;n temporal del MMF&#46; Durante el ingreso&#44; la paciente ha evolucionado favorablemente&#44; resultando positivos los cultivos de las lesiones cut&#225;neas para <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span>&#44; pudiendo suspenderse la daptomicina tras conocerse la sensibilidad mediante el antibiograma &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Adem&#225;s de la antibioterapia&#44; ha sido preciso el drenaje de una de las lesiones ampollosas&#44; as&#237; como aplicaci&#243;n t&#243;pica de sulfato de cobre y sulfadiazina arg&#233;ntica&#46; Tras 7 d&#237;as de tratamiento&#44; las lesiones han mejorado y la anal&#237;tica se ha normalizado &#40;Cr 0&#44;79<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl y leucocitos 3&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;&#47;l&#41;&#44; por lo que se da el alta hospitalaria&#46; En el seguimiento y tras cumplir 3 semanas de antibioterapia&#44; la paciente presenta resoluci&#243;n completa del cuadro&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos&#44; por lo tanto&#44; el excepcional caso de un ectima gangrenoso en una paciente portadora de injerto renal funcionante desde hace 3 a&#241;os&#44; con buena evoluci&#243;n tras el tratamiento&#44; a pesar de su condici&#243;n inicial de neutropenia e inmunosupresi&#243;n&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen pocos datos de ectima gangrenoso publicados hasta la fecha&#44; siendo la mayor&#237;a de ellos referentes a pacientes con enfermedades hematol&#243;gicas&#44; en edad pedi&#225;trica o inmunosuprimidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; En cuanto a portadores de trasplante renal apenas se han comunicado 3 casos hasta el momento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;6</span></a>&#46; En los 3 casos&#44; tras el tratamiento antibi&#243;tico dirigido asociado o no al desbridamiento de las lesiones&#44; la evoluci&#243;n fue favorable&#44; tal y como ocurri&#243; con nuestra paciente&#46; En uno de ellos&#44; la evoluci&#243;n inicial fue m&#225;s t&#243;rpida&#44; cursando con <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico&#44; y precisando ingreso en la unidad de cuidados intensivos y desbridamientos quir&#250;rgicos repetidos&#44; tras los cuales&#44; el paciente mejor&#243;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Parece&#44; por tanto&#44; que el inici&#243; precoz del tratamiento ante la sospecha de estas lesiones con antibioterapia de amplio espectro &#40;que sobre todo cubra <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span>&#41; y estimuladores de colonias granuloc&#237;ticas&#44; as&#237; como con cirug&#237;a en caso de ser necesario&#44; marca la evoluci&#243;n del cuadro&#44; que es potencialmente mortal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha documentado cierta asociaci&#243;n entre neutropenia y aumento de la mortalidad en pacientes con ectima gangrenoso&#44; siendo la neutropenia uno de los principales factores de mal pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En una serie de 43 casos de pacientes en edad pedi&#225;trica inmunocompetentes que desarrollaron sepsis por <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span>&#44; 9 de cada 10 pacientes que fallecieron hab&#237;an presentado leucopenia al inicio del cuadro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Llama la atenci&#243;n que al revisar casos registrados en la poblaci&#243;n general inmunocompetente&#44; la evoluci&#243;n de la enfermedad es m&#225;s t&#243;rpida&#44; con mayor mortalidad que en los pacientes con trasplante renal y tratamiento inmunosupresor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; la sospecha cl&#237;nica de un ectima gangrenoso en pacientes portadores de trasplante renal con lesiones sugestivas&#44; obliga a un abordaje agresivo inicial con antibioterapia de amplio espectro&#44; estimuladores de colonias granuloc&#237;ticas y desbridamiento quir&#250;rgico&#44; si es preciso&#44; con el fin de evitar complicaciones mayores potencialmente mortales&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Financiaci&#243;n</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no haber recibido financiaci&#243;n para la realizaci&#243;n de este trabajo&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Antibi&#243;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">CMI &#40;mg&#47;l&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Piperacilina&#47;tazobactam&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sensible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ceftazidima&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sensible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Aztreonam&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sensible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Imipenem&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sensible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Gentamicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sensible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tobramicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sensible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sensible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ciprofloxacino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sensible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información de la revista
Vol. 36. Núm. 5.septiembre - octubre 2016
Páginas 465-582
Vol. 36. Núm. 5.septiembre - octubre 2016
Páginas 465-582
Carta al Director
Open Access
Ectima gangrenoso en paciente portadora de trasplante renal
Ecthyma gangrenosum in a renal transplant recipient
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Begoña Santos, Marta Sanz, Almudena Nuñez, Lech Onofre Mayor, Borja Quiroga
Autor para correspondencia
borjaqg@gmail.com

Autor para correspondencia.
Servicio de Nefrología, Hospital Universitario de La Princesa, Madrid, España
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Tabla 1. Antibiograma de exudado de la herida
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Sr. Director:

El ectima gangrenoso es una lesión cutánea producida generalmente por Pseudomonas aeruginosa, como consecuencia de la infección de un folículo piloso o de una infección sistémica, generalmente en pacientes inmunodeprimidos1. Se trata de una enfermedad poco frecuente a nivel mundial y con una alta tasa de morbimortalidad. Las lesiones comienzan como máculas eritematosas, que posteriormente evolucionan a pápulas o vesículas hemáticas que se rompen, produciendo úlceras necróticas. El diagnóstico e inicio del tratamiento antibiótico precoz es muy importante y condiciona el pronóstico. A continuación, presentamos un caso de una paciente trasplantada renal con doble tratamiento inmunosupresor que presentó ectima gangrenoso por Pseudomonas aeruginosa a los 3 años del trasplante renal, con buena respuesta al tratamiento antibiótico.

Se trata de una paciente mujer de 63 años, hipertensa, diabética tipo 2 y portadora de trasplante renal de donante cadáver desde hace 3 años, que acude a urgencias por lesiones cutáneas generalizadas, fiebre y odinofagia de 2 días de evolución. Como antecedente relevante presentó en post-trasplante una isquemia intestinal resuelta con resección intestinal. En tratamiento actualmente con micofenolato mofetilo (MMF) y tacrolimus.

A su llegada a urgencias presenta temperatura corporal de 38°C, presión arterial de 126/75mmHg y frecuencia cardíaca de 81lpm. En la exploración física destacan lesiones cutáneas vesículo-ampollosas dolorosas, de contenido hemorrágico en miembro inferior derecho, abdomen y brazo izquierdo, de entre 3-25mm de diámetro, así como lesiones eritematosas puntiformes en surco nasogeniano y aftas linguales, y en mucosa yugal (fig. 1). En la analítica destaca hemoglobina 11,3g/dl, plaquetas 210.000, leucocitos 1.780 (neutrófilos 11,2%, linfocitos 23% y monocitos 60,7%), glucosa 140mg/dl, creatinina 1,95mg/dl (basal 1mg/dl), urea 93mg/dl, potasio 3,31mEq/l, procalcitonina 1,1ng/ml, PCR 6,30mg/dl, pH en gasometría venosa 7,39, L-lactato 2mmol/l. Los días previos había recibido tratamiento antibiótico empírico por odinofagia con amoxicilina-clavulánico.

Figura 1.

Lesiones cutáneas en el brazo (A) y en la parte posterior de la pierna (B), correspondiente a ectima gangrenoso.

(0.1MB).

Ante la sospecha de ectima gangrenoso, se decide ingreso de la paciente con antibioterapia de amplio espectro (daptomicina, ceftazidima y Meropenem®) previa extracción de hemocultivos, cultivo de la herida y biopsia de la lesión realizada por dermatología. Asimismo, se decide reducción de la inmunosupresión con suspensión temporal del MMF. Durante el ingreso, la paciente ha evolucionado favorablemente, resultando positivos los cultivos de las lesiones cutáneas para Pseudomonas aeruginosa, pudiendo suspenderse la daptomicina tras conocerse la sensibilidad mediante el antibiograma (tabla 1). Además de la antibioterapia, ha sido preciso el drenaje de una de las lesiones ampollosas, así como aplicación tópica de sulfato de cobre y sulfadiazina argéntica. Tras 7 días de tratamiento, las lesiones han mejorado y la analítica se ha normalizado (Cr 0,79mg/dl y leucocitos 3.000μ/l), por lo que se da el alta hospitalaria. En el seguimiento y tras cumplir 3 semanas de antibioterapia, la paciente presenta resolución completa del cuadro.

Tabla 1.

Antibiograma de exudado de la herida

Antibiótico  Pseudomonas aeruginosa  CMI (mg/l) 
Piperacilina/tazobactam  Sensible  16 
Ceftazidima  Sensible 
Aztreonam  Sensible 
Imipenem  Sensible 
Gentamicina  Sensible 
Tobramicina  Sensible 
Amikacina  Sensible 
Ciprofloxacino  Sensible  0,5 

CMI: concentración mínima inhibitoria.

Presentamos, por lo tanto, el excepcional caso de un ectima gangrenoso en una paciente portadora de injerto renal funcionante desde hace 3 años, con buena evolución tras el tratamiento, a pesar de su condición inicial de neutropenia e inmunosupresión.

Existen pocos datos de ectima gangrenoso publicados hasta la fecha, siendo la mayoría de ellos referentes a pacientes con enfermedades hematológicas, en edad pediátrica o inmunosuprimidos2,3. En cuanto a portadores de trasplante renal apenas se han comunicado 3 casos hasta el momento4–6. En los 3 casos, tras el tratamiento antibiótico dirigido asociado o no al desbridamiento de las lesiones, la evolución fue favorable, tal y como ocurrió con nuestra paciente. En uno de ellos, la evolución inicial fue más tórpida, cursando con shock séptico, y precisando ingreso en la unidad de cuidados intensivos y desbridamientos quirúrgicos repetidos, tras los cuales, el paciente mejoró5. Parece, por tanto, que el inició precoz del tratamiento ante la sospecha de estas lesiones con antibioterapia de amplio espectro (que sobre todo cubra Pseudomonas aeruginosa) y estimuladores de colonias granulocíticas, así como con cirugía en caso de ser necesario, marca la evolución del cuadro, que es potencialmente mortal7.

Se ha documentado cierta asociación entre neutropenia y aumento de la mortalidad en pacientes con ectima gangrenoso, siendo la neutropenia uno de los principales factores de mal pronóstico8. En una serie de 43 casos de pacientes en edad pediátrica inmunocompetentes que desarrollaron sepsis por Pseudomonas aeruginosa, 9 de cada 10 pacientes que fallecieron habían presentado leucopenia al inicio del cuadro9. Llama la atención que al revisar casos registrados en la población general inmunocompetente, la evolución de la enfermedad es más tórpida, con mayor mortalidad que en los pacientes con trasplante renal y tratamiento inmunosupresor7.

En conclusión, la sospecha clínica de un ectima gangrenoso en pacientes portadores de trasplante renal con lesiones sugestivas, obliga a un abordaje agresivo inicial con antibioterapia de amplio espectro, estimuladores de colonias granulocíticas y desbridamiento quirúrgico, si es preciso, con el fin de evitar complicaciones mayores potencialmente mortales.

Financiación

Los autores declaran no haber recibido financiación para la realización de este trabajo.

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