Carta al Director
Ectima gangrenoso en paciente portadora de trasplante renal
Ecthyma gangrenosum in a renal transplant recipient
Begoña Santos, Marta Sanz, Almudena Nuñez, Lech Onofre Mayor, Borja Quiroga
Autor para correspondencia
Servicio de Nefrología, Hospital Universitario de La Princesa, Madrid, España
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gangrenoso es una lesión cutánea producida generalmente por <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span>, como consecuencia de la infección de un folículo piloso o de una infección sistémica, generalmente en pacientes inmunodeprimidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Se trata de una enfermedad poco frecuente a nivel mundial y con una alta tasa de morbimortalidad. Las lesiones comienzan como máculas eritematosas, que posteriormente evolucionan a pápulas o vesículas hemáticas que se rompen, produciendo úlceras necróticas. El diagnóstico e inicio del tratamiento antibiótico precoz es muy importante y condiciona el pronóstico. A continuación, presentamos un caso de una paciente trasplantada renal con doble tratamiento inmunosupresor que presentó ectima gangrenoso por <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span> a los 3 años del trasplante renal, con buena respuesta al tratamiento antibiótico.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una paciente mujer de 63 años, hipertensa, diabética tipo 2 y portadora de trasplante renal de donante cadáver desde hace 3 años, que acude a urgencias por lesiones cutáneas generalizadas, fiebre y odinofagia de 2 días de evolución. Como antecedente relevante presentó en post-trasplante una isquemia intestinal resuelta con resección intestinal. En tratamiento actualmente con micofenolato mofetilo (MMF) y tacrolimus.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A su llegada a urgencias presenta temperatura corporal de 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C, presión arterial de 126/75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y frecuencia cardíaca de 81<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm. En la exploración física destacan lesiones cutáneas vesículo-ampollosas dolorosas, de contenido hemorrágico en miembro inferior derecho, abdomen y brazo izquierdo, de entre 3-25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro, así como lesiones eritematosas puntiformes en surco nasogeniano y aftas linguales, y en mucosa yugal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). En la analítica destaca hemoglobina 11,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, plaquetas 210.000, leucocitos 1.780 (neutrófilos 11,2%, linfocitos 23% y monocitos 60,7%), glucosa 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, creatinina 1,95<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (basal 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl), urea 93<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, potasio 3,31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq/l, procalcitonina 1,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml, PCR 6,30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, pH en gasometría venosa 7,39, L-lactato 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l. Los días previos había recibido tratamiento antibiótico empírico por odinofagia con amoxicilina-clavulánico.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la sospecha de ectima gangrenoso, se decide ingreso de la paciente con antibioterapia de amplio espectro (daptomicina, ceftazidima y Meropenem<span class="elsevierStyleSup">®</span>) previa extracción de hemocultivos, cultivo de la herida y biopsia de la lesión realizada por dermatología. Asimismo, se decide reducción de la inmunosupresión con suspensión temporal del MMF. Durante el ingreso, la paciente ha evolucionado favorablemente, resultando positivos los cultivos de las lesiones cutáneas para <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span>, pudiendo suspenderse la daptomicina tras conocerse la sensibilidad mediante el antibiograma (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Además de la antibioterapia, ha sido preciso el drenaje de una de las lesiones ampollosas, así como aplicación tópica de sulfato de cobre y sulfadiazina argéntica. Tras 7 días de tratamiento, las lesiones han mejorado y la analítica se ha normalizado (Cr 0,79<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl y leucocitos 3.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μ/l), por lo que se da el alta hospitalaria. En el seguimiento y tras cumplir 3 semanas de antibioterapia, la paciente presenta resolución completa del cuadro.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos, por lo tanto, el excepcional caso de un ectima gangrenoso en una paciente portadora de injerto renal funcionante desde hace 3 años, con buena evolución tras el tratamiento, a pesar de su condición inicial de neutropenia e inmunosupresión.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen pocos datos de ectima gangrenoso publicados hasta la fecha, siendo la mayoría de ellos referentes a pacientes con enfermedades hematológicas, en edad pediátrica o inmunosuprimidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. En cuanto a portadores de trasplante renal apenas se han comunicado 3 casos hasta el momento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">4–6</span></a>. En los 3 casos, tras el tratamiento antibiótico dirigido asociado o no al desbridamiento de las lesiones, la evolución fue favorable, tal y como ocurrió con nuestra paciente. En uno de ellos, la evolución inicial fue más tórpida, cursando con <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> séptico, y precisando ingreso en la unidad de cuidados intensivos y desbridamientos quirúrgicos repetidos, tras los cuales, el paciente mejoró<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Parece, por tanto, que el inició precoz del tratamiento ante la sospecha de estas lesiones con antibioterapia de amplio espectro (que sobre todo cubra <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span>) y estimuladores de colonias granulocíticas, así como con cirugía en caso de ser necesario, marca la evolución del cuadro, que es potencialmente mortal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha documentado cierta asociación entre neutropenia y aumento de la mortalidad en pacientes con ectima gangrenoso, siendo la neutropenia uno de los principales factores de mal pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. En una serie de 43 casos de pacientes en edad pediátrica inmunocompetentes que desarrollaron sepsis por <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span>, 9 de cada 10 pacientes que fallecieron habían presentado leucopenia al inicio del cuadro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Llama la atención que al revisar casos registrados en la población general inmunocompetente, la evolución de la enfermedad es más tórpida, con mayor mortalidad que en los pacientes con trasplante renal y tratamiento inmunosupresor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, la sospecha clínica de un ectima gangrenoso en pacientes portadores de trasplante renal con lesiones sugestivas, obliga a un abordaje agresivo inicial con antibioterapia de amplio espectro, estimuladores de colonias granulocíticas y desbridamiento quirúrgico, si es preciso, con el fin de evitar complicaciones mayores potencialmente mortales.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Financiación</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no haber recibido financiación para la realización de este trabajo.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Financiación" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 743 "Ancho" => 990 "Tamanyo" => 102575 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lesiones cutáneas en el brazo (A) y en la parte posterior de la pierna (B), correspondiente a ectima gangrenoso.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CMI: concentración mínima inhibitoria.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Antibiótico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">CMI (mg/l) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Piperacilina/tazobactam \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sensible \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ceftazidima \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sensible \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Aztreonam \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sensible \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; 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| 2024 Octubre | 130 | 46 | 176 |
| 2024 Septiembre | 137 | 32 | 169 |
| 2024 Agosto | 99 | 80 | 179 |
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| 2022 Junio | 104 | 45 | 149 |
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| 2022 Marzo | 143 | 58 | 201 |
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| 2021 Noviembre | 108 | 41 | 149 |
| 2021 Octubre | 90 | 49 | 139 |
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| 2021 Agosto | 191 | 45 | 236 |
| 2021 Julio | 90 | 34 | 124 |
| 2021 Junio | 83 | 34 | 117 |
| 2021 Mayo | 97 | 36 | 133 |
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| 2021 Marzo | 134 | 32 | 166 |
| 2021 Febrero | 110 | 32 | 142 |
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| 2020 Diciembre | 75 | 18 | 93 |
| 2020 Noviembre | 73 | 17 | 90 |
| 2020 Octubre | 64 | 23 | 87 |
| 2020 Septiembre | 47 | 16 | 63 |
| 2020 Agosto | 48 | 18 | 66 |
| 2020 Julio | 59 | 15 | 74 |
| 2020 Junio | 60 | 28 | 88 |
| 2020 Mayo | 83 | 18 | 101 |
| 2020 Abril | 92 | 19 | 111 |
| 2020 Marzo | 119 | 18 | 137 |
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| 2020 Enero | 126 | 18 | 144 |
| 2019 Diciembre | 85 | 32 | 117 |
| 2019 Noviembre | 93 | 23 | 116 |
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| 2018 Noviembre | 506 | 20 | 526 |
| 2018 Octubre | 490 | 21 | 511 |
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| 2017 Noviembre | 109 | 9 | 118 |
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| 2016 Septiembre | 207 | 3 | 210 |
| 2016 Agosto | 162 | 7 | 169 |
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