array:21 [
  "pii" => "X0211699512001234"
  "issn" => "02116995"
  "doi" => "10.3265/Nefrologia.pre2012.Jan.11244"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2012-05-01"
  "documento" => "article"
  "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/"
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "Nefrologia. 2012;32:367-73"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => true
    "ES2" => true
    "LATM" => true
  ]
  "gratuito" => true
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 11178
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 275
      "HTML" => 10325
      "PDF" => 578
    ]
  ]
  "Traduccion" => array:1 [
    "en" => array:17 [
      "pii" => "X2013251412001231"
      "issn" => "20132514"
      "doi" => "10.3265/Nefrologia.pre2012.Jan.11244"
      "estado" => "S300"
      "fechaPublicacion" => "2012-05-01"
      "documento" => "article"
      "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/"
      "subdocumento" => "fla"
      "cita" => "Nefrologia (English Version). 2012;32:367-73"
      "abierto" => array:3 [
        "ES" => true
        "ES2" => true
        "LATM" => true
      ]
      "gratuito" => true
      "lecturas" => array:2 [
        "total" => 5620
        "formatos" => array:3 [
          "EPUB" => 312
          "HTML" => 4608
          "PDF" => 700
        ]
      ]
      "en" => array:12 [
        "idiomaDefecto" => true
        "titulo" => "Discrepancies among consensus documents, guidelines, clinical practice and the legal framework for the treatment of type 2 diabetes mellitus patients"
        "tienePdf" => "en"
        "tieneTextoCompleto" => "en"
        "tieneResumen" => array:2 [
          0 => "es"
          1 => "en"
        ]
        "paginas" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "paginaInicial" => "367"
            "paginaFinal" => "373"
          ]
        ]
        "titulosAlternativos" => array:1 [
          "es" => array:1 [
            "titulo" => "Discrepancias entre documentos de consenso, guías, práctica clínica y normativa legal en el tratamiento de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2"
          ]
        ]
        "contieneResumen" => array:2 [
          "es" => true
          "en" => true
        ]
        "contieneTextoCompleto" => array:1 [
          "en" => true
        ]
        "contienePdf" => array:1 [
          "en" => true
        ]
        "resumenGrafico" => array:2 [
          "original" => 0
          "multimedia" => array:8 [
            "identificador" => "fig1"
            "etiqueta" => "Tab.  1"
            "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
            "mostrarFloat" => true
            "mostrarDisplay" => false
            "copyright" => "Elsevier España"
            "figura" => array:1 [
              0 => array:4 [
                "imagen" => "11244_16025_29768_en_t1_11244i3.jpg"
                "Alto" => 537
                "Ancho" => 2188
                "Tamanyo" => 371583
              ]
            ]
            "descripcion" => array:1 [
              "en" => "Characteristics and differences between the three patient groups according to origin"
            ]
          ]
        ]
        "autores" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "autoresLista" => "endocrinología y atención primaria de Alcoy Nefrología, endocrinología y atención primaria de Alcoy, Endocrinología y Atención Primaria de Alcoy Nefrología, Endocrinología y Atención Primaria de Alcoy, Carlos Del Pozo Fernández, Carlos Del Pozo-Fernández, Carlos Pardo Ruíz, Carlos Pardo-Ruiz, Concepción Sánchez Botella, Concepción Sánchez-Botella, Vanesa Blanes Castañer, Vanesa Blanes-Castañer, Ramón López-Menchero, Cristina Gisbert Sellés, Cristina Gisbert-Sellés, Carmen Sánchez Jodar, Carmen Sánchez-Jodar, Luis Álvarez Avellan, Luis Álvarez-Avellán"
            "autores" => array:17 [
              0 => array:2 [
                "nombre" => "endocrinología y atención primaria de Alcoy"
                "apellidos" => "Nefrología, endocrinología y atención primaria de Alcoy"
              ]
              1 => array:2 [
                "nombre" => "Endocrinología y Atención Primaria de Alcoy"
                "apellidos" => "Nefrología, Endocrinología y Atención Primaria de Alcoy"
              ]
              2 => array:2 [
                "nombre" => "Carlos"
                "apellidos" => "Del Pozo Fernández"
              ]
              3 => array:2 [
                "nombre" => "Carlos"
                "apellidos" => "Del Pozo-Fernández"
              ]
              4 => array:2 [
                "nombre" => "Carlos"
                "apellidos" => "Pardo Ruíz"
              ]
              5 => array:2 [
                "nombre" => "Carlos"
                "apellidos" => "Pardo-Ruiz"
              ]
              6 => array:2 [
                "nombre" => "Concepción"
                "apellidos" => "Sánchez Botella"
              ]
              7 => array:2 [
                "nombre" => "Concepción"
                "apellidos" => "Sánchez-Botella"
              ]
              8 => array:2 [
                "nombre" => "Vanesa"
                "apellidos" => "Blanes Castañer"
              ]
              9 => array:2 [
                "nombre" => "Vanesa"
                "apellidos" => "Blanes-Castañer"
              ]
              10 => array:2 [
                "nombre" => "Ramón"
                "apellidos" => "López-Menchero"
              ]
              11 => array:2 [
                "nombre" => "Cristina"
                "apellidos" => "Gisbert Sellés"
              ]
              12 => array:2 [
                "nombre" => "Cristina"
                "apellidos" => "Gisbert-Sellés"
              ]
              13 => array:2 [
                "nombre" => "Carmen"
                "apellidos" => "Sánchez Jodar"
              ]
              14 => array:2 [
                "nombre" => "Carmen"
                "apellidos" => "Sánchez-Jodar"
              ]
              15 => array:2 [
                "nombre" => "Luis"
                "apellidos" => "Álvarez Avellan"
              ]
              16 => array:2 [
                "nombre" => "Luis"
                "apellidos" => "Álvarez-Avellán"
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
      "idiomaDefecto" => "en"
      "Traduccion" => array:1 [
        "es" => array:9 [
          "pii" => "X0211699512001234"
          "doi" => "10.3265/Nefrologia.pre2012.Jan.11244"
          "estado" => "S300"
          "subdocumento" => ""
          "abierto" => array:3 [
            "ES" => true
            "ES2" => true
            "LATM" => true
          ]
          "gratuito" => true
          "lecturas" => array:1 [
            "total" => 0
          ]
          "idiomaDefecto" => "es"
          "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699512001234?idApp=UINPBA000064"
        ]
      ]
      "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X2013251412001231?idApp=UINPBA000064"
      "url" => "/20132514/0000003200000003/v0_201502091613/X2013251412001231/v0_201502091613/en/main.assets"
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:17 [
    "pii" => "X0211699512001226"
    "issn" => "02116995"
    "doi" => "10.3265/Nefrologia.pre2012.Jan.11176"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2012-05-01"
    "documento" => "article"
    "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/"
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Nefrologia. 2012;32:374-84"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 16621
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 288
        "HTML" => 15435
        "PDF" => 898
      ]
    ]
    "es" => array:12 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Avances en la inmunosupresión para el trasplante renal. Nuevas estrategias para preservar la función renal y reducir el riesgo cardiovascular"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "374"
          "paginaFinal" => "384"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Advances in immunosuppression for kidney transplantation: new strategies for preserving kidney function and reducing cardiovascular risk"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:8 [
          "identificador" => "fig1"
          "etiqueta" => "Tab.  1"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "copyright" => "Elsevier España"
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "11176_108_21478_es_11176_t1.jpg"
              "Alto" => 149
              "Ancho" => 600
              "Tamanyo" => 97297
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "Evolución de la supervivencia del injerto y del paciente entre los años 1998 y 2007 según datos del informe OPTN/SRTR 2009"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Oriol Bestard, Josep M. Campistol, José M. Morales, Ana Sánchez-Fructuoso, Mercedes Cabello, Virginia Cabello, Luis M. Pallardó, Josep M. Grinyó"
          "autores" => array:8 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Oriol"
              "apellidos" => "Bestard"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Josep M."
              "apellidos" => "Campistol"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "José M."
              "apellidos" => "Morales"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "Ana"
              "apellidos" => "Sánchez-Fructuoso"
            ]
            4 => array:2 [
              "nombre" => "Mercedes"
              "apellidos" => "Cabello"
            ]
            5 => array:2 [
              "nombre" => "Virginia"
              "apellidos" => "Cabello"
            ]
            6 => array:2 [
              "nombre" => "Luis M."
              "apellidos" => "Pallardó"
            ]
            7 => array:2 [
              "nombre" => "Josep M."
              "apellidos" => "Grinyó"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "Traduccion" => array:1 [
      "en" => array:9 [
        "pii" => "X2013251412001223"
        "doi" => "10.3265/Nefrologia.pre2012.Jan.11176"
        "estado" => "S300"
        "subdocumento" => ""
        "abierto" => array:3 [
          "ES" => true
          "ES2" => true
          "LATM" => true
        ]
        "gratuito" => true
        "lecturas" => array:1 [
          "total" => 0
        ]
        "idiomaDefecto" => "en"
        "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X2013251412001223?idApp=UINPBA000064"
      ]
    ]
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699512001226?idApp=UINPBA000064"
    "url" => "/02116995/0000003200000003/v0_201502091350/X0211699512001226/v0_201502091351/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:17 [
    "pii" => "X0211699512001242"
    "issn" => "02116995"
    "doi" => "10.3265/Nefrologia.pre2012.Jan.11284"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2012-05-01"
    "documento" => "article"
    "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/"
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Nefrologia. 2012;32:359-66"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 9945
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 298
        "HTML" => 9024
        "PDF" => 623
      ]
    ]
    "es" => array:12 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Factores determinantes de una baja dosis de hemodiálisis establecida por dialisancia iónica en pacientes críticos con insuficiencia renal aguda"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "359"
          "paginaFinal" => "366"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Factors determining a low dose of haemodialysis as measured by ionic dialysance in critical patients with acute kidney injury"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:8 [
          "identificador" => "fig1"
          "etiqueta" => "Fig. 1"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "copyright" => "Elsevier España"
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "11284_108_24154_es_11284_f1.jpg"
              "Alto" => 399
              "Ancho" => 505
              "Tamanyo" => 101545
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "Comparación de hemodiálisis intermitentes frente a extendidas"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Guillermo Rosa Diez, Guillermo Rosa-Diez, Gustavo Greloni, Maria Crucelegui, María Crucelegui, Mariela Bedini Roca, Mariela Bedini-Roca, Agustina Heredia Martínez, Agustina Heredia-Martínez, Maria Luisa Coli, M. Luisa Coli, Sergio Giannasi, Eduardo San Roman, Eduardo San-Román, Rodolfo Pizarro, Cesar Belzitti, César Belzitti, Salomon Algranati, Salomón Algranati, Ricardo Heguilen"
          "autores" => array:20 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Guillermo"
              "apellidos" => "Rosa Diez"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Guillermo"
              "apellidos" => "Rosa-Diez"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "Gustavo"
              "apellidos" => "Greloni"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "Maria"
              "apellidos" => "Crucelegui"
            ]
            4 => array:2 [
              "nombre" => "María"
              "apellidos" => "Crucelegui"
            ]
            5 => array:2 [
              "nombre" => "Mariela"
              "apellidos" => "Bedini Roca"
            ]
            6 => array:2 [
              "nombre" => "Mariela"
              "apellidos" => "Bedini-Roca"
            ]
            7 => array:2 [
              "nombre" => "Agustina"
              "apellidos" => "Heredia Martínez"
            ]
            8 => array:2 [
              "nombre" => "Agustina"
              "apellidos" => "Heredia-Martínez"
            ]
            9 => array:2 [
              "nombre" => "Maria Luisa"
              "apellidos" => "Coli"
            ]
            10 => array:2 [
              "nombre" => "M. Luisa"
              "apellidos" => "Coli"
            ]
            11 => array:2 [
              "nombre" => "Sergio"
              "apellidos" => "Giannasi"
            ]
            12 => array:2 [
              "nombre" => "Eduardo"
              "apellidos" => "San Roman"
            ]
            13 => array:2 [
              "nombre" => "Eduardo"
              "apellidos" => "San-Román"
            ]
            14 => array:2 [
              "nombre" => "Rodolfo"
              "apellidos" => "Pizarro"
            ]
            15 => array:2 [
              "nombre" => "Cesar"
              "apellidos" => "Belzitti"
            ]
            16 => array:2 [
              "nombre" => "César"
              "apellidos" => "Belzitti"
            ]
            17 => array:2 [
              "nombre" => "Salomon"
              "apellidos" => "Algranati"
            ]
            18 => array:2 [
              "nombre" => "Salomón"
              "apellidos" => "Algranati"
            ]
            19 => array:2 [
              "nombre" => "Ricardo"
              "apellidos" => "Heguilen"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "Traduccion" => array:1 [
      "en" => array:9 [
        "pii" => "X201325141200124X"
        "doi" => "10.3265/Nefrologia.pre2012.Jan.11284"
        "estado" => "S300"
        "subdocumento" => ""
        "abierto" => array:3 [
          "ES" => true
          "ES2" => true
          "LATM" => true
        ]
        "gratuito" => true
        "lecturas" => array:1 [
          "total" => 0
        ]
        "idiomaDefecto" => "en"
        "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X201325141200124X?idApp=UINPBA000064"
      ]
    ]
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699512001242?idApp=UINPBA000064"
    "url" => "/02116995/0000003200000003/v0_201502091350/X0211699512001242/v0_201502091350/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:15 [
    "idiomaDefecto" => true
    "titulo" => "Discrepancias entre documentos de consenso, guías, práctica clínica y normativa legal en el tratamiento de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "367"
        "paginaFinal" => "373"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:3 [
        "autoresLista" => "endocrinología y atención primaria de Alcoy Nefrología, endocrinología y atención primaria de Alcoy, Endocrinología y Atención Primaria de Alcoy Nefrología, Endocrinología y Atención Primaria de Alcoy, Carlos Del Pozo Fernández, Carlos Del Pozo-Fernández, Carlos Pardo Ruíz, Carlos Pardo-Ruiz, Concepción Sánchez Botella, Concepción Sánchez-Botella, Vanesa Blanes Castañer, Vanesa Blanes-Castañer, Ramón López-Menchero, Cristina Gisbert Sellés, Cristina Gisbert-Sellés, Carmen Sánchez Jodar, Carmen Sánchez-Jodar, Luis Álvarez Avellan, Luis Álvarez-Avellán"
        "autores" => array:17 [
          0 => array:3 [
            "nombre" => "endocrinología y atención primaria de Alcoy"
            "apellidos" => "Nefrología, endocrinología y atención primaria de Alcoy"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:3 [
            "nombre" => "Endocrinolog&#237;a y Atenci&#243;n Primaria de Alcoy"
            "apellidos" => "Nefrolog&#237;a&#44; Endocrinolog&#237;a y Atenci&#243;n Primaria de Alcoy"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "affb"
              ]
            ]
          ]
          2 => array:4 [
            "nombre" => "Carlos"
            "apellidos" => "Del Pozo Fern&#225;ndez"
            "email" => array:1 [
              0 => "delpozo&#95;car&#64;gva&#46;es"
            ]
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>"
                "identificador" => "affc"
              ]
            ]
          ]
          3 => array:4 [
            "nombre" => "Carlos"
            "apellidos" => "Del Pozo-Fern&#225;ndez"
            "email" => array:1 [
              0 => "delpozo&#95;car&#64;gva&#46;es"
            ]
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">d</span>"
                "identificador" => "affd"
              ]
            ]
          ]
          4 => array:3 [
            "nombre" => "Carlos"
            "apellidos" => "Pardo Ru&#237;z"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">e</span>"
                "identificador" => "affe"
              ]
            ]
          ]
          5 => array:3 [
            "nombre" => "Carlos"
            "apellidos" => "Pardo-Ruiz"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">f</span>"
                "identificador" => "afff"
              ]
            ]
          ]
          6 => array:3 [
            "nombre" => "Concepci&#243;n"
            "apellidos" => "S&#225;nchez Botella"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">g</span>"
                "identificador" => "affg"
              ]
            ]
          ]
          7 => array:3 [
            "nombre" => "Concepci&#243;n"
            "apellidos" => "S&#225;nchez-Botella"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">h</span>"
                "identificador" => "affh"
              ]
            ]
          ]
          8 => array:3 [
            "nombre" => "Vanesa"
            "apellidos" => "Blanes Casta&#241;er"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">g</span>"
                "identificador" => "affg"
              ]
            ]
          ]
          9 => array:3 [
            "nombre" => "Vanesa"
            "apellidos" => "Blanes-Casta&#241;er"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">h</span>"
                "identificador" => "affh"
              ]
            ]
          ]
          10 => array:3 [
            "nombre" => "Ram&#243;n"
            "apellidos" => "L&#243;pez-Menchero"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">d</span>"
                "identificador" => "affd"
              ]
            ]
          ]
          11 => array:3 [
            "nombre" => "Cristina"
            "apellidos" => "Gisbert Sell&#233;s"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">g</span>"
                "identificador" => "affg"
              ]
            ]
          ]
          12 => array:3 [
            "nombre" => "Cristina"
            "apellidos" => "Gisbert-Sell&#233;s"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">h</span>"
                "identificador" => "affh"
              ]
            ]
          ]
          13 => array:3 [
            "nombre" => "Carmen"
            "apellidos" => "S&#225;nchez Jodar"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">g</span>"
                "identificador" => "affg"
              ]
            ]
          ]
          14 => array:3 [
            "nombre" => "Carmen"
            "apellidos" => "S&#225;nchez-Jodar"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">h</span>"
                "identificador" => "affh"
              ]
            ]
          ]
          15 => array:3 [
            "nombre" => "Luis"
            "apellidos" => "&#193;lvarez Avellan"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>"
                "identificador" => "affc"
              ]
            ]
          ]
          16 => array:3 [
            "nombre" => "Luis"
            "apellidos" => "&#193;lvarez-Avell&#225;n"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">d</span>"
                "identificador" => "affd"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:8 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "SECCIÓN DE NEFROLOGÍA, Hospital Virgen de los Lirios, Alcoy Alicante, España, "
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
            "identificador" => "affa"
          ]
          1 => array:3 [
            "entidad" => " SECCIÓN DE NEFROLOGÍA, Hospital Virgen de los Lirios, Alcoy Alicante, España, "
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
            "identificador" => "affb"
          ]
          2 => array:3 [
            "entidad" => " SECCIÓN DE NEFROLOGÍA, Hospital Virgen de los Lirios, Alcoy Alicante, Spain, "
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>"
            "identificador" => "affc"
          ]
          3 => array:3 [
            "entidad" => "Sección de Nefrología, Hospital Virgen de los Lirios, Alcoy, Alicante,  "
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">d</span>"
            "identificador" => "affd"
          ]
          4 => array:3 [
            "entidad" => "Médico adjunto. Sección de Endocrinología, Hospital Virgen de los Lirios, Alcoy Alicante, Spain, "
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">e</span>"
            "identificador" => "affe"
          ]
          5 => array:3 [
            "entidad" => "Sección de Endocrinología, Hospital Virgen de los Lirios, Alcoy, Alicante,  "
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">f</span>"
            "identificador" => "afff"
          ]
          6 => array:3 [
            "entidad" => "Atención Primaria, Hospital Virgen de los Lirios, Alcoy Alicante, Spain, "
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">g</span>"
            "identificador" => "affg"
          ]
          7 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Atención Primaria, Hospital Virgen de los Lirios, Alcoy, Alicante,  "
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">h</span>"
            "identificador" => "affh"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Discrepancies among consensus documents&#44; guidelines&#44; clinical practice and the legal framework for the treatment of type 2 diabetes mellitus patients"
      ]
    ]
    "resumenGrafico" => array:2 [
      "original" => 0
      "multimedia" => array:8 [
        "identificador" => "fig1"
        "etiqueta" => "Tab.  1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "11244_108_23492_es_11244_t1.jpg"
            "Alto" => 155
            "Ancho" => 600
            "Tamanyo" => 86908
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Caracter&#237;sticas y diferencias entre los tres grupos de pacientes en funci&#243;n de su procedencia"
        ]
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"><br></br> En la actualidad disponemos de un amplio arsenal terap&#233;utico para el tratamiento de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 &#40;DM2&#41;&#44; que incluye metformina&#44; sulfonilureas&#44; glinidas&#44; tiazolidindionas&#44; inhibidores de las disacaridasas&#44; inhibidores de la dipeptidil-peptidasa &#40;IDPP-4&#41; y antagonistas del receptor del p&#233;ptido 1 similar al glucag&#243;n &#40;GLP1&#41;&#44; que junto con la insulina pueden utilizarse en monoterapia o en asociaci&#243;n&#46; Estos f&#225;rmacos deben utilizarse tras la consideraci&#243;n de sus respectivas fichas t&#233;cnicas&#46; La elecci&#243;n depende del tratamiento de m&#250;ltiples aspectos relacionados con las caracter&#237;sticas del paciente&#44; la potencia del f&#225;rmaco para lograr el objetivo terap&#233;utico&#44; las complicaciones o enfermedades asociadas&#44; el riesgo de efectos adversos&#44; la tolerancia y el coste<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las principales gu&#237;as y documentos de consenso nacionales &#40;Sociedad Espa&#241;ola de Diabetes &#91;SED&#93;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#41; e internacionales<span class="elsevierStyleSup">2-5</span> para el tratamiento de la DM2 recomiendan la utilizaci&#243;n de metformina como primer escal&#243;n terap&#233;utico&#44; junto con la adopci&#243;n de medidas higi&#233;nico-diet&#233;ticas&#44; desde el mismo momento del diagn&#243;stico de la DM&#44; sin que exista un criterio uniforme sobre su empleo en pacientes con distintos estadios de insuficiencia renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La SED<span class="elsevierStyleSup">1</span> y la <span class="elsevierStyleItalic">American Association</span><span class="elsevierStyleItalic"> of Clinical Endocrinologist</span>&#47;<span class="elsevierStyleItalic">American</span><span class="elsevierStyleItalic">College of Endocrinology Consensus Panel on Type DM2</span> &#40;AACE&#47;ACE&#41; contraindican el uso de metformina en pacientes con una tasa de filtrado glomerular &#40;TFG&#41; &#60; 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; mientras que las gu&#237;as canadienses y australianas lo hacen en pacientes con TFG &#60; 30 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y recomiendan hacerlo con precauci&#243;n en pacientes con TFG &#60; 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; como tambi&#233;n se recoge en el documento de consenso de la Sociedad Americana y Europea de estudio de la diabetes<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados del estudio UKPDS ya demostraron la capacidad de la metformina para disminuir la glucemia y el riesgo de complicaciones micro y macroangiop&#225;ticas en pacientes con sobrepeso<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Adem&#225;s&#44; la metformina presenta una serie de ventajas que le confieren un &#171;valor a&#241;adido&#187;&#58; no produce hipoglucemias<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; tiene un perfil neutro sobre el peso corporal &#40;o leve disminuci&#243;n&#41;<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; mejora el perfil lip&#237;dico<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8 </span>y la resistencia a la insulina<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; siendo adem&#225;s un f&#225;rmaco barato&#46; Las limitaciones para su uso son fundamentalmente las derivadas de su intolerancia digestiva&#44; insuficiencia renal&#44; insuficiencia hep&#225;tica y patolog&#237;a aguda o cr&#243;nica capaz de provocar una hipoxia tisular<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de nuestro trabajo es analizar el empleo de antidiab&#233;ticos orales &#40;ADO&#41;&#44; especialmente metformina por ser el ADO m&#225;s utilizado en conjunto&#44; por un grupo de profesionales sanitarios de diferentes especialidades &#40;Atenci&#243;n Primaria&#44; Endocrinolog&#237;a y Nefrolog&#237;a&#41;&#44; en pacientes con insuficiencia renal con una TFG estimado mediante la f&#243;rmula<span class="elsevierStyleSup">10</span> MDRD-4 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Modification of Diet in Renal Disease-4</span>&#41; &#60; 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y&#44; por tanto&#44; fuera de lo que se recoge en su ficha t&#233;cnica&#44; documento legal para la prescripci&#243;n de un f&#225;rmaco<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Realizamos un corte transversal sobre pacientes diagnosticados de DM2 visitados a lo largo de 2010 de forma consecutiva en consulta de Atenci&#243;n Primaria&#44; Endocrinolog&#237;a y Nefrolog&#237;a&#46; S&#243;lo fueron incluidos en el estudio pacientes con una TFG estimada &#60; 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; seg&#250;n el resultado de la anal&#237;tica con la que los pacientes acud&#237;an a la consulta&#44; y que recibieran tratamiento con ADO&#46; Los datos recogidos fueron edad&#44; sexo&#44; &#250;ltima determinaci&#243;n de creatinina s&#233;rica &#40;mg&#47;dl&#41;&#44; TFG calculada a partir de la f&#243;rmula MDRD-4 y las &#250;ltimas determinaciones de hemoglobina glucosilada &#40;HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span>&#41; y albuminuria&#47;proteinuria&#46; Asimismo&#44; se recogieron los f&#225;rmacos antidiab&#233;ticos pautados&#58; metformina&#44; sulfonilureas&#44; IDPP-4 y repaglinida&#44; as&#237; como su posible asociaci&#243;n con insulina&#44; confirmando la correcta adherencia terap&#233;utica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos cuantitativos se expresan mediante media &#177; DE y fueron comparados mediante t de <span class="elsevierStyleItalic">Student</span> o Mann-Whitney en funci&#243;n de su distribuci&#243;n&#46; Los datos categ&#243;ricos fueron analizados mediante &#967;2&#46; El nivel de significaci&#243;n estad&#237;stica se estableci&#243; en p &#60; 0&#44;05&#44; y utilizamos el programa estad&#237;stico G-Stat 2&#46;0&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Estudiamos 304 pacientes diagnosticados de DM2 tratados con ADO&#44; todos con una TFG &#60; 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;MDRD-4&#41; y una edad media de 74&#44;2 &#177; 9&#44;0 a&#241;os&#59; de ellos&#44; 128 eran varones &#40;42&#44;1&#37;&#41; y 176 mujeres &#40;57&#44;9&#37;&#41;&#46; Su creatinina media era de 1&#44;42 &#177; 0&#44;48 &#40;rango 0&#44;90-3&#44;67&#41; mg&#47;dl&#44; con una TFG &#40;MDRD-4&#41; media de 45&#44;5 &#177; 11&#44;1 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#59; 180 pacientes &#40;59&#44;2&#37;&#41; ten&#237;an una TFG entre 59 y 45&#44; 94 &#40;30&#44;9&#37;&#41; una TFG entre 44 y 30&#44; y 30 &#40;9&#44;9&#37;&#41; una TFG entre 29 y 15 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estos pacientes proced&#237;an de las consultas de Atenci&#243;n Primaria &#40;128&#41;&#44; consultas externas de Endocrinolog&#237;a y Nutrici&#243;n &#40;86&#41;&#44; y consultas externas de Nefrolog&#237;a &#40;90&#41;&#46; Las caracter&#237;sticas de los distintos grupos se detallan en la tabla 1&#46; Como diferencias a rese&#241;ar entre las distintas procedencias&#44; los pacientes de Atenci&#243;n Primaria eran de mayor edad&#44; entre los visitados en Endocrinolog&#237;a hab&#237;a una mayor proporci&#243;n de mujeres y los atendidos en Nefrolog&#237;a presentaban cifras de creatinina y proteinuria m&#225;s elevadas y menor TFG&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El ADO m&#225;s utilizado fue la metformina &#40;167 pacientes&#44; 54&#44;9&#37;&#41;&#44; seguido de la repaglinida &#40;145 pacientes&#44; 47&#44;7&#37;&#41;&#46; Ochenta y siete pacientes &#40;28&#44;6&#37;&#41; recib&#237;an IDPP-4 y 56 &#40;18&#44;4&#37;&#41; sulfonilureas&#44; siendo la glimepirida la m&#225;s pautada&#46; En 80 pacientes &#40;26&#44;3&#37;&#41;&#44; el ADO prescrito se asociaba a insulina&#46; Comparando la tendencia de prescripci&#243;n de los distintos ADO en los tres grupos&#44; se observan diferencias estad&#237;sticamente significativas&#58; destaca un uso menor de metformina y mayor de repaglinida en los pacientes de la consulta nefrol&#243;gica&#44; y mayor de IDPP-4 en los pacientes de Atenci&#243;n Primaria&#44; estas &#250;ltimas asociadas en un 70&#37; a metformina&#46; La consulta de Endocrinolog&#237;a fue la que registr&#243; mayor asociaci&#243;n de ADO con insulina y la menor prescripci&#243;n de sulfonilureas &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al uso de los distintos ADO seg&#250;n el grado de TFG&#44; la metformina fue el f&#225;rmaco menos utilizado&#44; con TFG entre 29 y 15 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;4&#47;30 pacientes&#44; 13&#44;3&#37;&#41;&#44; junto con las sulfonilureas&#44; y el m&#225;s prescrito en TFG mayores &#40;126&#47;180 pacientes con 59-45 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; 70&#44;0&#37;&#41;&#44; p &#60; 0&#44;001&#46; En el caso de la repaglinida&#44; se dio la situaci&#243;n inversa&#44; siendo el m&#225;s utilizado con TFG entre 29 y 15 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;23&#47;30 pacientes&#44; 76&#44;7&#37;&#41;&#44; mientras que&#44; proporcionalmente&#44; se prescribi&#243; menos con TFG mayores &#40;70&#47;180 pacientes con 59-45 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; 38&#44;9&#37;&#41;&#44; p &#60; 0&#44;001&#46; Las IDPP-4 se pautaron con menos frecuencia a menor TFG&#44; aunque esta diferencia no alcanz&#243; significaci&#243;n estad&#237;stica &#40;p &#61; 0&#44;07&#41;&#44; mientras que con las sulfonilureas el grado de TFG no modific&#243; pr&#225;cticamente su frecuencia de uso &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos a&#241;os se han publicado diferentes documentos de consenso<span class="elsevierStyleSup">1-3</span> y gu&#237;as<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span> que coinciden en recomendar el uso de metformina como hipoglucemiante de elecci&#243;n para el paciente con DM2&#46; Sin embargo&#44; no existe la misma unanimidad en considerar a partir de qu&#233; nivel de da&#241;o renal su uso estar&#237;a contraindicado en base al potencial riesgo de desarrollar acidosis l&#225;ctica &#40;AL&#41;&#44; una rara pero grave complicaci&#243;n que puede acompa&#241;arla<span class="elsevierStyleSup">1-5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con el objetivo de conocer y contrastar la pr&#225;ctica m&#233;dica de diferentes grupos de profesionales &#40;Atenci&#243;n Primaria&#44; Endocrinolog&#237;a y Nefrolog&#237;a&#41; de nuestro Departamento de Salud&#44; con la informaci&#243;n recogida en esos documentos de consenso y gu&#237;as hemos revisado las caracter&#237;sticas del tratamiento con ADO en un grupo de 304 pacientes diagnosticados de DM2&#44; todos con una TFG &#40;MDRD-4&#41; &#60; 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; centr&#225;ndonos principalmente en el uso de metformina&#46; En conjunto&#44; la metformina fue el ADO m&#225;s utilizado&#44; seguido de la repaglinida&#44; IDPP-4 y sulfonilureas &#40;preferentemente la glimepirida&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando analizamos los datos en funci&#243;n de la pr&#225;ctica cl&#237;nica llevada a cabo por cada uno de los diferentes grupos de profesionales que participamos en el estudio&#44; vemos que el f&#225;rmaco m&#225;s utilizado tanto por Atenci&#243;n Primaria como por Endocrinolog&#237;a es la metformina&#44; siendo significativamente menor su empleo en Nefrolog&#237;a&#44; algo que tambi&#233;n ocurre con las sulfonilureas&#46; Igualmente&#44; se pone de manifiesto un mayor uso de sulfonilureas y de IDPP-4 por parte de Atenci&#243;n Primaria&#44; de repaglinida por parte de Nefrolog&#237;a y de asociaci&#243;n con insulina por parte de Endocrinolog&#237;a&#46; La mayor utilizaci&#243;n de IDPP-4 en Atenci&#243;n Primaria va ligada a su empleo conjunto con metformina &#40;70&#37;&#41;&#44; ya que en los &#250;ltimos a&#241;os hemos asistido a la introducci&#243;n en la farmacopea de dichas asociaciones &#40;vildagliptina&#47;sitagliptina con metformina&#41;&#46; La justificaci&#243;n para un menor empleo de metformina en Nefrolog&#237;a se basa en una creatinina plasm&#225;tica media m&#225;s elevada &#40;1&#44;79 &#177; 0&#44;59 mg&#47;dl&#41; y una TFG estimada mediante MDRD-4 &#40;35&#44;8 &#177; 10&#44;2 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; significativamente inferior que en los otros grupos&#46; Por el mismo motivo&#44; en Nefrolog&#237;a hay una menor utilizaci&#243;n de sulfonilureas y mayor de repaglinida&#44; que por su vida media corta puede utilizarse en pacientes con estadios avanzados de insuficiencia renal<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conjunto&#44; cuando analizamos el empleo de metformina en relaci&#243;n con la TFG &#40;MDRD-4&#41; vemos que la mayor&#237;a de pacientes&#44; el 70&#37;&#44; presentaban una TFG entre 45-60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; un 39&#44;4&#37; la recib&#237;an con una TFG entre 44-30 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2 </span>y s&#243;lo un 13&#44;3&#37; con una TFG entre 29-15 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Por lo tanto&#44; todos nuestros pacientes estar&#237;an fuera de las recomendaciones indicadas por la SED y la AACE&#47;ACE&#44; que contraindican el empleo de metformina con FG &#60; 60 ml&#47;min<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#44; pero de acuerdo con lo que indican las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica canadienses y australianas<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span> y con lo que se sugiere&#44; aunque de forma poco expl&#237;cita&#44; en otros documentos de consenso<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; En cualquier caso&#44; todos consideran un dintel de 30 ml&#47;min como una contraindicaci&#243;n absoluta para el empleo de metformina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un 13&#44;3&#37; de los pacientes con TFG &#60; 30 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2 </span>reciben tratamiento con metformina y sulfonilureas&#44; aunque su uso con esa TFG no s&#243;lo est&#225; contraindicado&#44; sino tambi&#233;n fuera de todas las recomendaciones&#44; algo que aparece recogido en otros estudios en los que hasta un 27&#37; de pacientes que reciben metformina tienen alguna contraindicaci&#243;n para su empleo<span class="elsevierStyleSup">12-14</span>&#46; En esos estudios no se recoge informaci&#243;n sobre los motivos que justifican el empleo de metformina en pacientes con alg&#250;n tipo de contraindicaci&#243;n&#44; pero s&#237; que llaman la atenci&#243;n sobre su mantenimiento en un importante porcentaje de ellos &#40;entre el 41 y el 75&#37;&#41; a pesar de esas contraindicaciones<span class="elsevierStyleSup">12-14</span>&#46; Los cuatro pacientes que recib&#237;an metformina con TFG &#60; 30 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2 </span>ten&#237;an una edad entre 69 y 95 a&#241;os y una creatinina plasm&#225;tica entre 1&#44;9 y 2&#44;2 mg&#47;dl &#40;TFG 23-28 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La base para la discrepancia en el uso de metformina en funci&#243;n de la TFG est&#225; en el posible incremento en el riesgo de AL en pacientes con insuficiencia renal&#44; dado que se elimina mediante filtraci&#243;n y secreci&#243;n tubular activa&#46; La asociaci&#243;n entre AL e insuficiencia renal en pacientes con DM2 es&#44; a d&#237;a de hoy&#44; cuanto menos controvertida&#46; En una revisi&#243;n de la Cochrane no encuentran ning&#250;n caso de AL fatal o no fatal al analizar los datos combinados de 206 ensayos comparativos entre 47&#46;846 pacientes&#47;tratados a&#241;o con metformina y 38&#46;221 pacientes&#47;tratados a&#241;o sin metformina<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; En una revisi&#243;n sistem&#225;tica de la literatura&#44; tampoco encuentran diferencias al analizar la incidencia de AL entre pacientes tratados con metformina y sin ella&#44; si bien aqu&#237; la incidencia promedio de AL fue de 8&#44;4&#47;casos&#47;paciente&#47;a&#241;o en el grupo de metformina y de 9&#47;casos&#47;paciente&#47;a&#241;o en el de no metformina<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; incidencia mayor que la encontrada en otros estudios &#40;3&#44;3&#47;casos&#47;paciente&#47;a&#241;o en grupo de metformina vs&#46; 4&#44;8&#47;casos&#47;paciente&#47;a&#241;o en el grupo que toman otras sulfonilureas&#41;<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; En todos estos estudios se concluye que no hay mayor riesgo de AL y que el principal determinante para su desarrollo es la disfunci&#243;n sist&#233;mica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque no hay trabajos aleatorizados en la literatura sobre la utilizaci&#243;n de metformina en la insuficiencia renal&#44; en algunos se revisan los datos de su uso en pacientes con distintos grados de da&#241;o renal&#44; y en general se establece&#44; en base a la m&#237;nima existencia de complicaciones y su potencial beneficio&#44; su empleo con precauci&#243;n en pacientes con FG entre 30 y 60 ml&#47;min<span class="elsevierStyleSup">13-19</span>&#46; Recientemente se han publicado unas recomendaciones que abogan por el empleo de metformina en pacientes con TFG entre 45 y 60 ml&#47;min&#44; realizando controles semestrales de funci&#243;n renal&#44; y en pacientes con TFG entre 30 y 45 ml&#47;min&#44; reduciendo la dosis a la mitad y controlando la funci&#243;n renal cada 3 meses&#44; manteni&#233;ndose la contraindicaci&#243;n absoluta para filtrados inferiores a 30&#47;ml&#47;min<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los 15 &#250;ltimos a&#241;os hemos diagnosticado s&#243;lo 2 pacientes con AL&#44; y en ninguno de los casos la metformina hab&#237;a sido prescrita con TFG &#60; 60&#47;ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; siendo una deshidrataci&#243;n por gastroenteritis grave con fracaso renal agudo prerrenal el factor desencadenante de la aparici&#243;n de la AL en ambos casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando revisamos la ficha t&#233;cnica de la metformina&#44; documento legal que regula su uso&#44; nos encontramos&#44; como se recoge expl&#237;citamente en la misma&#44; que est&#225; contraindicada en insuficiencia o disfunci&#243;n renal &#40;aclaramiento de creatinina &#60; 60 ml&#47;min&#41;&#44; sin ninguna referencia a la necesidad de ajustarla a la superficie corporal<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Inmediatamente&#44; la pregunta que nos surge de la revisi&#243;n de la ficha t&#233;cnica y de la informaci&#243;n derivada de las gu&#237;as y del an&#225;lisis de nuestros resultados es si nuestra pr&#225;ctica m&#233;dica es correcta y est&#225; ajustada a la normativa legal&#46; Nos gustar&#237;a hacer alguna reflexi&#243;n acerca de la informaci&#243;n recogida en la ficha t&#233;cnica de la metformina&#46; &#191;Es el aclaramiento de creatinina&#44; como se rese&#241;a en la ficha t&#233;cnica del f&#225;rmaco&#44; el par&#225;metro admitido en la actualidad como est&#225;ndar de medida de la funci&#243;n renal&#63;</p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad&#44; la Sociedad Cient&#237;fica Nefrol&#243;gica no contempla el aclaramiento de creatinina como el mejor par&#225;metro de medida de la TFG&#46; En el a&#241;o 2002&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">National Kidney</span><span class="elsevierStyleItalic"> Foundation</span> &#40;NFK&#41; - <span class="elsevierStyleItalic">Kidney Disease Outcomes Quality Initiative</span> &#40;K&#47;DOQI&#41; public&#243; una gu&#237;a para la evaluaci&#243;n&#44; clasificaci&#243;n y estratificaci&#243;n de la enfermedad renal cr&#243;nica y recomend&#243; la estimaci&#243;n de la TFG&#44; par&#225;metro actualmente utilizado en la pr&#225;ctica cl&#237;nica para conocer tanto el grado de disfunci&#243;n renal como su progresi&#243;n&#44; mediante el empleo de f&#243;rmulas que contemplaran la creatinina s&#233;rica&#44; como el Cockcroft-Gault &#40;CG&#41; o la MDRD<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; La gu&#237;a de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a tambi&#233;n recomienda para la estimaci&#243;n de la TFG el empleo tanto del CG como del MDRD &#40;nivel de evidencia B&#41;<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si bien la comparaci&#243;n entre el CG y el MDRD es controvertida&#44; fundamentalmente en base a las caracter&#237;sticas de la poblaci&#243;n estudiada y el m&#233;todo utilizado para el c&#225;lculo de la creatinina s&#233;rica<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#44; lo que se traduce en inexactitud &#40;infraestimaci&#243;n&#41;<span class="elsevierStyleSup">24</span> para TFG &#62; 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; la mayor&#237;a de los autores y sociedades cient&#237;ficas han implementado el MDRD-4<span class="elsevierStyleSup">10</span> como m&#233;todo de referencia por su facilidad de aplicaci&#243;n en los laboratorios y por no necesitar el peso del paciente<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; El laboratorio de nuestro hospital utiliza el MDRD-4 para estimar la TFG&#46; Al analizar las caracter&#237;sticas de la poblaci&#243;n de nuestro trabajo&#44; vemos que todos nuestros pacientes son diab&#233;ticos&#44; con una edad media de 74&#44;2 a&#241;os&#44; y un 59&#44;2&#37; tiene una TFG entre 45-59 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y&#44; por tanto&#44; lejos de las caracter&#237;sticas poblacionales del estudio MDRD&#44; en el que s&#243;lo un 6&#37; de los pacientes eran diab&#233;ticos&#44; con una edad media de 51 a&#241;os y ten&#237;an una insuficiencia renal cr&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">26</span> con TFG media de 40 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En algunas gu&#237;as tambi&#233;n se establece la posibilidad de utilizar el valor de la creatinina s&#233;rica como referencia para el empleo de ADO &#40;1&#44;5 mg&#47;dl para hombres y 1&#44;4 mg&#47;dl para mujeres&#41;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La creatinina tampoco es admitida hoy en d&#237;a como un buen par&#225;metro de medida de funci&#243;n renal &#40;K&#47;DOQI&#41;&#59; adem&#225;s&#44; habr&#237;a que considerar que los porcentajes de pacientes que se incluir&#237;an en los distintos estadios de insuficiencia renal variar&#237;an de forma considerable si se compararan con el empleo del MDRD como m&#233;todo de referencia&#44; disminuyendo as&#237; el potencial n&#250;mero de pacientes que podr&#237;an utilizar metformina<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La b&#250;squeda de una nueva ecuaci&#243;n que permita una mejor y m&#225;s exacta estimaci&#243;n de la TFG en distintas poblaciones y en aqu&#233;llos con TFG &#62; 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> ha llevado al desarrollo en el a&#241;o 2009&#44; por los Institutos Nacionales de Diabetes&#44; Digestivo y Ri&#241;&#243;n Americanos&#44; de una nueva ecuaci&#243;n&#44;&#160;<span class="elsevierStyleItalic">Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration</span> &#40;CKD-EPI&#41;&#44; para su c&#225;lculo&#46; &#201;sta utiliza las mismas variables que el MDRD-4 y permite una mejor estimaci&#243;n de la TFG en personas con TFG &#62; 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; lo que puede contribuir a disminuir los falsos positivos y a mejorar la prescripci&#243;n farmacol&#243;gica y el empleo de medios de contraste<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estudios posteriores en diferentes grupos poblacionales parecen confirmar esos datos<span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span>&#46; Las recomendaciones sobre el uso de metformina en pacientes con TFG entre 30 y 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; como se recoge en documentos de consenso y gu&#237;as&#44; los resultados de algunos estudios y la pr&#225;ctica m&#233;dica&#44; sugieren la posibilidad de plantear una modificaci&#243;n en la ficha t&#233;cnica de la metformina&#44; no s&#243;lo en cuanto a las contraindicaciones que recoge respecto a su empleo en pacientes con insuficiencia renal&#44; sino tambi&#233;n en relaci&#243;n con el uso del aclaramiento de creatinina como par&#225;metro de medida de la funci&#243;n renal&#46; Entendemos que &#233;ste es un proceso complejo y costoso en el que las sociedades cient&#237;ficas deber&#237;an tener un mayor peso espec&#237;fico&#46; Nuevas evidencias&#44; estudios&#44; mayor experiencia y mejor conocimiento deber&#237;an servir para cambiar las recomendaciones y contraindicaciones de un f&#225;rmaco&#46; Tambi&#233;n ser&#237;a necesario favorecer la puesta en marcha de estudios en pacientes con insuficiencia renal&#44; habitualmente excluidos de ensayos cl&#237;nicos&#44; que permitieran ahondar en todo ello&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto&#44; concluimos que la metformina&#44; f&#225;rmaco recomendado por los diferentes documentos de consenso y gu&#237;as para el tratamiento de los pacientes con DM&#44; es un ADO &#250;til&#44; seguro y barato&#44; con el inconveniente de que su actual ficha t&#233;cnica&#44; documento de curso legal&#44; contraindica su uso cuando el aclaramiento de creatinina es &#60; 60 ml&#47;min&#46; Si bien no hay estudios aleatorizados en poblaciones con insuficiencia renal&#44; de los datos que podemos recoger de metaan&#225;lisis&#44; estudios retrospectivos y observacionales&#44; la metformina podr&#237;a utilizarse con precauci&#243;n&#44; instruyendo al paciente y disminuyendo la dosis con TFG entre 30 y 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad el aclaramiento de creatinina ha sido sustituido como m&#233;todo para estimar la TFG por el MDRD&#44; que infraestima el FG en pacientes con TFG &#62; 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2 </span>y no est&#225; validado para todas las poblaciones&#44; entre las que podemos incluir a muchos de los pacientes que vemos en nuestras consultas&#46; Ser&#237;a necesario desarrollar desde Nefrolog&#237;a f&#243;rmulas que permitieran estimar la TFG con mayor exactitud en todas las poblaciones&#44; as&#237; como estandarizar las fichas t&#233;cnicas de los f&#225;rmacos en cuanto al par&#225;metro de referencia de medida de la funci&#243;n renal&#46; Dada su utilidad&#44; consideramos que las sociedades cient&#237;ficas y el ministerio de sanidad deber&#237;an revisar con los laboratorios farmac&#233;uticos la potencial modificaci&#243;n de la ficha t&#233;cnica de la metformina&#44; con el fin de que los profesionales sanitarios pudi&#233;ramos trabajar dentro de un marco legal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11244&#95;108&#95;23492&#95;es&#95;11244&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11244_108_23492_es_11244_t1.jpg" alt="Caracter&#237;sticas y diferencias entre los tres grupos de pacientes en funci&#243;n de su procedencia"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas y diferencias entre los tres grupos de pacientes en funci&#243;n de su procedencia</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11244&#95;108&#95;23493&#95;es&#95;11244&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11244_108_23493_es_11244_t2.jpg" alt="Diferencias en el uso de los distintos antidiab&#233;ticos orales en funci&#243;n del tipo de consulta"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Diferencias en el uso de los distintos antidiab&#233;ticos orales en funci&#243;n del tipo de consulta</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11244&#95;108&#95;23494&#95;es&#95;11244&#95;t3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11244_108_23494_es_11244_t3.jpg" alt="Diferencias en el uso de los distintos antidiab&#233;ticos orales en funci&#243;n de la tasa de filtrado glomerular"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Diferencias en el uso de los distintos antidiab&#233;ticos orales en funci&#243;n de la tasa de filtrado glomerular</p>"
    "pdfFichero" => "P1-E536-S3491-A11244.pdf"
    "tienePdf" => true
    "PalabrasClave" => array:2 [
      "es" => array:6 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec432873"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Insuficiencia renal cr&#243;nica"
          ]
        ]
        1 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec432875"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Normativa legal"
          ]
        ]
        2 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec432877"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Documentos de Consenso"
          ]
        ]
        3 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec432879"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Diabetes mellitus tipo 2"
          ]
        ]
        4 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec432881"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Gu&#237;as"
          ]
        ]
        5 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec432883"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Metformina"
          ]
        ]
      ]
      "en" => array:6 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec432874"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Chronic Kidney Disease"
          ]
        ]
        1 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec432876"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Legal Framework"
          ]
        ]
        2 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec432878"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Consensus Documents"
          ]
        ]
        3 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec432880"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Diabetes mellitus"
          ]
        ]
        4 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec432882"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Guidelines"
          ]
        ]
        5 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec432884"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Metformin"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "tieneResumen" => true
    "resumen" => array:2 [
      "es" => array:1 [
        "resumen" => "<p class="elsevierStylePara">Reflexionamos sobre las discrepancias encontradas en el uso generalizado de metformina en pacientes con diabetes mellitus tipo 2&#44; la ausencia de criterios uniformes acerca de su indicaci&#243;n en los diferentes estadios de insuficiencia renal y sobre su empleo en estos pacientes&#46; Realizamos un corte transversal en 304 pacientes diab&#233;ticos tipo 2&#44; visitados a lo largo de 2010 de forma consecutiva en consulta de Atenci&#243;n Primaria&#44; Endocrinolog&#237;a y Nefrolog&#237;a&#44; con una tasa de filtrado glomerular &#40;TFG&#41; estimada &#60; 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y tratados con antidiab&#233;ticos orales &#40;ADO&#41;&#46; Revisamos la frecuencia de uso de metformina y otros antidiab&#233;ticos en funci&#243;n del tipo de consulta y el grado de funci&#243;n renal&#46; El ADO m&#225;s utilizado fue metformina &#40;54&#44;9&#37;&#41;&#44; seguido de repaglinida &#40;47&#44;7&#37;&#41;&#44; dipeptidil-peptidasa &#40;IDPP-4&#41; &#40;28&#44;6&#37;&#41; y sulfonilureas &#40;18&#44;4&#37;&#41;&#46; Observamos menor uso de metformina y mayor de repaglinida&#44; estad&#237;sticamente significativo&#44; en pacientes de Nefrolog&#237;a&#44; y mayor de IDPP-4 en Atenci&#243;n Primaria&#46; La metformina fue la menos utilizada&#44; con TFG entre 29-15 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;13&#44;3&#37;&#41;&#44; junto con las sulfonilureas&#44; y la m&#225;s prescrita en TFG mayores &#40;70&#44;0&#37; con 59-45 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; p &#60; 0&#44;001&#46; La repaglinida fue m&#225;s utilizada&#44; con TFG entre 29-15 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;76&#44;7&#37;&#41;&#44; mientras que se prescribi&#243; menos con TFG mayores &#40;38&#44;9&#37; con 59-45 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; p &#60; 0&#44;001&#46; En nuestra opini&#243;n&#44; en la literatura existen evidencias sobre el uso de metformina en pacientes con TFG entre 30-60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> que permiten sugerir su empleo con precauci&#243;n en este grupo de pacientes y&#44; algo que es importante para la pr&#225;ctica m&#233;dica&#44; hacerlo dentro de un marco legal&#46;</p>"
      ]
      "en" => array:1 [
        "resumen" => "<p class="elsevierStylePara">In this paper we analyse the discrepancies that exist in the widespread prescription of metformin in patients with type 2 diabetes and the lack of guidelines concerning its prescription in the different stages of renal failure&#46; This cross-sectional study includes 304 patients with type 2 diabetes treated with oral antidiabetic drugs &#40;ADOs&#41; and a glomerular filtration rate &#40;estimated GFR&#41; &#60;60ml&#47;min&#47;1&#46;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Patients were attended in consecutive visits to primary health centres or in hospital departments of endocrinology or nephrology during 2010&#46; We studied the frequency of metformin and other ADO prescriptions according to renal function and the department in which the patient was treated&#46; The ADO most frequently prescribed was metformin &#40;54&#46;9&#37;&#41;&#44; followed by repaglinide &#40;47&#46;7&#37;&#41;&#44; DPP4 inhibitors &#40;28&#46;6&#37;&#41;&#44; and sulfonylureas &#40;18&#46;4&#37;&#41;&#46; However&#44; in nephrology departments&#44; repaglinide was more frequently prescribed than metformin &#40;<span class="elsevierStyleItalic">P</span>&#60;&#46;001&#41;&#44; whereas in primary health centres&#44; the prescription of DPP4 inhibitors increased&#46; In patients with an estimated GFR of 15-29ml&#47;min&#47;1&#46;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; metformin &#40;13&#46;3&#37;&#41; and sulfonylureas were the least prescribed&#44; whereas metformin was much more frequently prescribed &#40;70&#46;0&#37;&#41; when estimated GFR was 45-59ml&#47;min&#47;1&#46;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">P</span>&#60;&#46;001&#41;&#46; In contrast&#44; patients with an estimated GFR of 15-29ml&#47;min&#47;1&#46;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span> were mainly prescribed repaglinide &#40;76&#46;7&#37;&#41;&#44; as opposed to patients with an estimated GFR of 45-59ml&#47;min&#47;1&#46;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;38&#46;9&#37;&#41; &#40;<span class="elsevierStyleItalic">P</span>&#60;&#46;001&#41;&#46; Substantial evidence suggests that the recommendations for the use of ADO should be modified&#46; This would lead to safely prescribing ADO in patients with an estimated GFR&#60;60ml&#47;min&#47;1&#46;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; and more importantly in medical practice&#44; according to the law&#46;</p>"
      ]
    ]
    "multimedia" => array:3 [
      0 => array:8 [
        "identificador" => "fig1"
        "etiqueta" => "Tab.  1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "11244_108_23492_es_11244_t1.jpg"
            "Alto" => 155
            "Ancho" => 600
            "Tamanyo" => 86908
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Caracter&#237;sticas y diferencias entre los tres grupos de pacientes en funci&#243;n de su procedencia"
        ]
      ]
      1 => array:8 [
        "identificador" => "fig2"
        "etiqueta" => "Tab.  2"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "11244_108_23493_es_11244_t2.jpg"
            "Alto" => 115
            "Ancho" => 600
            "Tamanyo" => 75169
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Diferencias en el uso de los distintos antidiab&#233;ticos orales en funci&#243;n del tipo de consulta"
        ]
      ]
      2 => array:8 [
        "identificador" => "fig3"
        "etiqueta" => "Tab.  3"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "11244_108_23494_es_11244_t3.jpg"
            "Alto" => 114
            "Ancho" => 600
            "Tamanyo" => 67237
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Diferencias en el uso de los distintos antidiab&#233;ticos orales en funci&#243;n de la tasa de filtrado glomerular"
        ]
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:1 [
          "bibliografiaReferencia" => array:30 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib1"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Menéndez-Torre E, Lafita Tejedor J, Artola Menéndez S, Millán Núñez-Cortes J, Alonso García A, Puig Domingo M, et al. Recomendaciones para el tratamiento farmacológico de la hiperglucemia en la diabetes mellitus tipo 2. Av Diabetol 2010;26:331-8."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib2"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Rodbard HW, Jellinger PS, Davidson JA, Einhorn D, Garber AJ, Grumberger G, et al. Statement by an American association of clinical endocrinologist consensus panel on type 2 diabetes mellitus: an algorithm for glycemic control. AACE/ACE Consensus Statement. Endocr Pract 2009;15:540-59."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib3"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Ferrannini E, Holman RR, Sherwin R, et al. Medical Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2009;32:193-203. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18945920" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib4"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Harper W, Hanna A, Woo V, Dawson KG, Yale JF, MacCallum L, et al. Pharmacologic Management of type 2 diabetes. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2008;32:S53-60."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib5"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "National evidence based guidelines for blood glucose control in type 2 diabetes. Available at: http://www.nhmrc.gov.au/\u{AD}_files_nhmrc/publications/attachments/di19-diabetes-blood-glucose-control.pdf. [Accessed: november 12, 2011]."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib6"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "UK prospective Diabetes Study Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998;352:854-65. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9742977" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib7"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Sáenz Calvo A, Fernández Esteban I, Mataix Sanjuan A, Ausejo Segura M, Roqué M, Moher D. Metformin for type 2 diabetes mellitus. Sistematic Review and Meta-analysis. Aten Primaria 2005;36:1-9."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib8"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Robinson AC, Burke J, Robinson S, Johnston DG, Elkeles RS. The effects of metformin on glycemic control and serum lipids in insulin treated NIDDM patients with suboptimal control. Diabetes Care 1996;19:701-5."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib9"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Ficha técnica metformina. Vademécum Agencia Española del Medicamento. https://sinaem4.agemed.es/consaem/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm. [Accessed: november 7, 2011]."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib10"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Levey AS, Greene T, Kusec JW, Beck GJ, Group MS. A simplified equation to predict glomerular filtration rate from serum creatinine. J Am Soc Nephrol 2000;Suppl 11: A1828."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib11"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Ley 29/2006/26 julio de Garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios. Available at: http://noticias.juridicas.com/base_datos/Admin/l29-2006.html. [Accessed: november 7, 2011]."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib12"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Emslie-Smith AM, Boyle DIR, Evans JMM, Sullivan F, Morrist AD, for the DARTS/MEMO Collaboration. Contraindications to metformin therapy in patients with type 2 diabetes a population-based study of adherence to prescribing guidelines. Diabet Med 2001;18:483-8. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11472468" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib13"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Nisbet JC, Sturtevant JM, Prins JB. Metformin and serious adverse effects. Med J Aust 2004;180:53-4. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14723582" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib14"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Philbrick AM, Ernst ME, McDanel D, Ross MB, Moores KG. Metformin use in renal dysfunction: is a serum creatinine threshold appropiate? Am J Health Syst Pharm 2009;66:2017-23. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19890084" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib15"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Salpeter S, Greyber E, Pasternak G, Salpeter E. Risk of fatal and no fatal lactic acidosis with metformin use in type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev Available at: http://update-software.com. CD002967.2006."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib16"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Bolen S, Feldman L, Vassy J, Wilson L, Yeh HC, Marinopoulos S, et al. Systematic review: comparative effectiveness and safety of oral medications for type 2 diabetes mellitus. Ann Intern Med 2007;147:386-99. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17638715" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib17"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Bodmer M, Meier C, Krähenbühl S, Jick SS, Meier CR. Metformin, sulfonylureas, or other antidiabetes drugs and the risk of lactic acidosis or hypoglycemia. Diabetes Care 2008;31:2086-91. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18782901" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib18"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Hosltein A, Stumvoll M. Contraindications can damage your health ¿ is metformin a case in point? Diabetologia 2005;48:2454-9. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16283245" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib19"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Herrington WG, Levy JB. Metformin: effective and safe in renal disease? Int Urol Nephrol 2008;40:411-7. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18368503" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib20"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "20.\u{A0}\u{A0} \u{A0}Lipska KJ, Bailey CJ, Inzucchi SE. Use of metformin in the setting of mild-to-moderate renal insufficiency. Diabetes Care 2011;34:1431-7. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21617112" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib21"
              "etiqueta" => "21"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002;39:S1-266. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11904577" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib22"
              "etiqueta" => "22"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Marín R, Goicoechea MA, Gorostidi M. Guías SEN. Riñón y enfermedad cardiovascular. Nefrologia 2005;24(Suppl 6):27-46."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib23"
              "etiqueta" => "23"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Stevens LA, Coresh J, Greene T, Levey AS. Assesing kidney function-measured and estimated glomerular filtration rate. N Engl J Med 2006;354:2473-83. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16760447" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            23 => array:3 [
              "identificador" => "bib24"
              "etiqueta" => "24"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Stevens LA, Coresh J, Feldman HI, Greene T, Lash JP, Nelson RG, et al. Evaluation of the modification of diet in renal disease study equation in a large diverse population. J Am Soc Nephrol 2007;18:2749-57. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17855641" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            24 => array:3 [
              "identificador" => "bib25"
              "etiqueta" => "25"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Gracia S, Montañés R, Bover J, Cases A, Deulofeu R, Martín de Francisco AL, et al. Documento de consenso: recomendaciones sobre la utilización de ecuaciones para la estimación del filtrado glomerular en adultos. Nefrologia 2006;26:658-65. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17227242" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            25 => array:3 [
              "identificador" => "bib26"
              "etiqueta" => "26"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet Renal Disease Study Group. Ann Intern Med 1999;130:461-70."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            26 => array:3 [
              "identificador" => "bib27"
              "etiqueta" => "27"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Shaw JS, Wilmot RL, Kilpatrick ES. Establishing pragmatic estimated GFR threshold to guide metformin prescribing. Diabet Med 2007;24:1160-3. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17672860" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            27 => array:3 [
              "identificador" => "bib28"
              "etiqueta" => "28"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, Zhang YL, Castro AF, Feldman HI, et al. A new equation to estimate filtration rate. Ann Intern Med 2009;150:604-12. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19414839" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            28 => array:3 [
              "identificador" => "bib29"
              "etiqueta" => "29"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Stevens LA, Schmid CH, Greene T, Zhang YL, Beck GJ, Froissart M, et al. Comparative performance of the CKD epidemiology collaboration (CKD-EPI) and the modification of diet in renal disease (MDRD) study equations for estimating GFR levels above 60/ml/min/1.73m2. Am J Kidney Dis 2010;56:486-95. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20557989" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            29 => array:3 [
              "identificador" => "bib30"
              "etiqueta" => "30"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "30.\u{A0}\u{A0} \u{A0}Stevens LA, Li S, Tamura MK, Chen SC, Vassalotti JA, Norris KC, et al. Comparison of CKD awareness in a screening population using the modification of diet in renal disease (MDRD) study and CKD epidemiology collaboration (CKD-EPI) equations. Am J Kidney Dis 2010;57:S17-23. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21338846" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/02116995/0000003200000003/v0_201502091350/X0211699512001234/v0_201502091350/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "35393"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Artículos Originales"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/02116995/0000003200000003/v0_201502091350/X0211699512001234/v0_201502091350/es/P1-E536-S3491-A11244.pdf?idApp=UINPBA000064&text.app=https://revistanefrologia.com/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699512001234?idApp=UINPBA000064"
]
Compartir
Información de la revista
Vol. 32. Núm. 3.mayo 2012
Páginas 275-418
Vol. 32. Núm. 3.mayo 2012
Páginas 275-418
Acceso a texto completo
Discrepancias entre documentos de consenso, guías, práctica clínica y normativa legal en el tratamiento de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2
Discrepancies among consensus documents, guidelines, clinical practice and the legal framework for the treatment of type 2 diabetes mellitus patients
Visitas
16710
endocrinología y atención primaria de Alcoy Nefrología, endocrinología y atención primaria de Alcoya, Endocrinología y Atención Primaria de Alcoy Nefrología, Endocrinología y Atención Primaria de Alcoyb, Carlos Del Pozo Fernándezc, Carlos Del Pozo-Fernándezd, Carlos Pardo Ruíze, Carlos Pardo-Ruizf, Concepción Sánchez Botellag, Concepción Sánchez-Botellah, Vanesa Blanes Castañerg, Vanesa Blanes-Castañerh, Ramón López-Mencherod, Cristina Gisbert Sellésg, Cristina Gisbert-Sellésh, Carmen Sánchez Jodarg, Carmen Sánchez-Jodarh, Luis Álvarez Avellanc, Luis Álvarez-Avellánd
a SECCIÓN DE NEFROLOGÍA, Hospital Virgen de los Lirios, Alcoy Alicante, España,
b SECCIÓN DE NEFROLOGÍA, Hospital Virgen de los Lirios, Alcoy Alicante, España,
c SECCIÓN DE NEFROLOGÍA, Hospital Virgen de los Lirios, Alcoy Alicante, Spain,
d Sección de Nefrología, Hospital Virgen de los Lirios, Alcoy, Alicante,
e Médico adjunto. Sección de Endocrinología, Hospital Virgen de los Lirios, Alcoy Alicante, Spain,
f Sección de Endocrinología, Hospital Virgen de los Lirios, Alcoy, Alicante,
g Atención Primaria, Hospital Virgen de los Lirios, Alcoy Alicante, Spain,
h Servicio de Atención Primaria, Hospital Virgen de los Lirios, Alcoy, Alicante,
Este artículo ha recibido
Información del artículo
Resumen
Texto completo
Bibliografía
Descargar PDF
Estadísticas
Figuras (3)
Mostrar másMostrar menos

Reflexionamos sobre las discrepancias encontradas en el uso generalizado de metformina en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, la ausencia de criterios uniformes acerca de su indicación en los diferentes estadios de insuficiencia renal y sobre su empleo en estos pacientes. Realizamos un corte transversal en 304 pacientes diabéticos tipo 2, visitados a lo largo de 2010 de forma consecutiva en consulta de Atención Primaria, Endocrinología y Nefrología, con una tasa de filtrado glomerular (TFG) estimada < 60 ml/min/1,73 m2 y tratados con antidiabéticos orales (ADO). Revisamos la frecuencia de uso de metformina y otros antidiabéticos en función del tipo de consulta y el grado de función renal. El ADO más utilizado fue metformina (54,9%), seguido de repaglinida (47,7%), dipeptidil-peptidasa (IDPP-4) (28,6%) y sulfonilureas (18,4%). Observamos menor uso de metformina y mayor de repaglinida, estadísticamente significativo, en pacientes de Nefrología, y mayor de IDPP-4 en Atención Primaria. La metformina fue la menos utilizada, con TFG entre 29-15 ml/min/1,73 m2 (13,3%), junto con las sulfonilureas, y la más prescrita en TFG mayores (70,0% con 59-45 ml/min/1,73 m2), p < 0,001. La repaglinida fue más utilizada, con TFG entre 29-15 ml/min/1,73 m2 (76,7%), mientras que se prescribió menos con TFG mayores (38,9% con 59-45 ml/min/1,73 m2), p < 0,001. En nuestra opinión, en la literatura existen evidencias sobre el uso de metformina en pacientes con TFG entre 30-60 ml/min/1,73 m2 que permiten sugerir su empleo con precaución en este grupo de pacientes y, algo que es importante para la práctica médica, hacerlo dentro de un marco legal.

Palabras clave:
Insuficiencia renal crónica
Palabras clave:
Normativa legal
Palabras clave:
Documentos de Consenso
Palabras clave:
Diabetes mellitus tipo 2
Palabras clave:
Guías
Palabras clave:
Metformina

In this paper we analyse the discrepancies that exist in the widespread prescription of metformin in patients with type 2 diabetes and the lack of guidelines concerning its prescription in the different stages of renal failure. This cross-sectional study includes 304 patients with type 2 diabetes treated with oral antidiabetic drugs (ADOs) and a glomerular filtration rate (estimated GFR) <60ml/min/1.73m2. Patients were attended in consecutive visits to primary health centres or in hospital departments of endocrinology or nephrology during 2010. We studied the frequency of metformin and other ADO prescriptions according to renal function and the department in which the patient was treated. The ADO most frequently prescribed was metformin (54.9%), followed by repaglinide (47.7%), DPP4 inhibitors (28.6%), and sulfonylureas (18.4%). However, in nephrology departments, repaglinide was more frequently prescribed than metformin (P<.001), whereas in primary health centres, the prescription of DPP4 inhibitors increased. In patients with an estimated GFR of 15-29ml/min/1.73m2, metformin (13.3%) and sulfonylureas were the least prescribed, whereas metformin was much more frequently prescribed (70.0%) when estimated GFR was 45-59ml/min/1.73m2 (P<.001). In contrast, patients with an estimated GFR of 15-29ml/min/1.73m2 were mainly prescribed repaglinide (76.7%), as opposed to patients with an estimated GFR of 45-59ml/min/1.73m2 (38.9%) (P<.001). Substantial evidence suggests that the recommendations for the use of ADO should be modified. This would lead to safely prescribing ADO in patients with an estimated GFR<60ml/min/1.73m2, and more importantly in medical practice, according to the law.

Keywords:
Chronic Kidney Disease
Keywords:
Legal Framework
Keywords:
Consensus Documents
Keywords:
Diabetes mellitus
Keywords:
Guidelines
Keywords:
Metformin
Texto completo

INTRODUCCIÓN



En la actualidad disponemos de un amplio arsenal terapéutico para el tratamiento de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2), que incluye metformina, sulfonilureas, glinidas, tiazolidindionas, inhibidores de las disacaridasas, inhibidores de la dipeptidil-peptidasa (IDPP-4) y antagonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón (GLP1), que junto con la insulina pueden utilizarse en monoterapia o en asociación. Estos fármacos deben utilizarse tras la consideración de sus respectivas fichas técnicas. La elección depende del tratamiento de múltiples aspectos relacionados con las características del paciente, la potencia del fármaco para lograr el objetivo terapéutico, las complicaciones o enfermedades asociadas, el riesgo de efectos adversos, la tolerancia y el coste1.

Las principales guías y documentos de consenso nacionales (Sociedad Española de Diabetes [SED]1) e internacionales2-5 para el tratamiento de la DM2 recomiendan la utilización de metformina como primer escalón terapéutico, junto con la adopción de medidas higiénico-dietéticas, desde el mismo momento del diagnóstico de la DM, sin que exista un criterio uniforme sobre su empleo en pacientes con distintos estadios de insuficiencia renal.

La SED1 y la American Association of Clinical Endocrinologist/AmericanCollege of Endocrinology Consensus Panel on Type DM2 (AACE/ACE) contraindican el uso de metformina en pacientes con una tasa de filtrado glomerular (TFG) < 60 ml/min/1,73 m2, mientras que las guías canadienses y australianas lo hacen en pacientes con TFG < 30 ml/min/1,73 m2 y recomiendan hacerlo con precaución en pacientes con TFG < 60 ml/min/1,73 m2, como también se recoge en el documento de consenso de la Sociedad Americana y Europea de estudio de la diabetes3.

Los resultados del estudio UKPDS ya demostraron la capacidad de la metformina para disminuir la glucemia y el riesgo de complicaciones micro y macroangiopáticas en pacientes con sobrepeso6. Además, la metformina presenta una serie de ventajas que le confieren un «valor añadido»: no produce hipoglucemias7, tiene un perfil neutro sobre el peso corporal (o leve disminución)7, mejora el perfil lipídico7,8 y la resistencia a la insulina7, siendo además un fármaco barato. Las limitaciones para su uso son fundamentalmente las derivadas de su intolerancia digestiva, insuficiencia renal, insuficiencia hepática y patología aguda o crónica capaz de provocar una hipoxia tisular9.

El objetivo de nuestro trabajo es analizar el empleo de antidiabéticos orales (ADO), especialmente metformina por ser el ADO más utilizado en conjunto, por un grupo de profesionales sanitarios de diferentes especialidades (Atención Primaria, Endocrinología y Nefrología), en pacientes con insuficiencia renal con una TFG estimado mediante la fórmula10 MDRD-4 (Modification of Diet in Renal Disease-4) < 60 ml/min/1,73 m2 y, por tanto, fuera de lo que se recoge en su ficha técnica, documento legal para la prescripción de un fármaco11.

 

MATERIAL Y MÉTODOS

 

Realizamos un corte transversal sobre pacientes diagnosticados de DM2 visitados a lo largo de 2010 de forma consecutiva en consulta de Atención Primaria, Endocrinología y Nefrología. Sólo fueron incluidos en el estudio pacientes con una TFG estimada < 60 ml/min/1,73 m2, según el resultado de la analítica con la que los pacientes acudían a la consulta, y que recibieran tratamiento con ADO. Los datos recogidos fueron edad, sexo, última determinación de creatinina sérica (mg/dl), TFG calculada a partir de la fórmula MDRD-4 y las últimas determinaciones de hemoglobina glucosilada (HbA1c) y albuminuria/proteinuria. Asimismo, se recogieron los fármacos antidiabéticos pautados: metformina, sulfonilureas, IDPP-4 y repaglinida, así como su posible asociación con insulina, confirmando la correcta adherencia terapéutica.

Los datos cuantitativos se expresan mediante media ± DE y fueron comparados mediante t de Student o Mann-Whitney en función de su distribución. Los datos categóricos fueron analizados mediante χ2. El nivel de significación estadística se estableció en p < 0,05, y utilizamos el programa estadístico G-Stat 2.0.

 

RESULTADOS

 

Estudiamos 304 pacientes diagnosticados de DM2 tratados con ADO, todos con una TFG < 60 ml/min/1,73 m2 (MDRD-4) y una edad media de 74,2 ± 9,0 años; de ellos, 128 eran varones (42,1%) y 176 mujeres (57,9%). Su creatinina media era de 1,42 ± 0,48 (rango 0,90-3,67) mg/dl, con una TFG (MDRD-4) media de 45,5 ± 11,1 ml/min/1,73 m2; 180 pacientes (59,2%) tenían una TFG entre 59 y 45, 94 (30,9%) una TFG entre 44 y 30, y 30 (9,9%) una TFG entre 29 y 15 ml/min/1,73 m2.

Estos pacientes procedían de las consultas de Atención Primaria (128), consultas externas de Endocrinología y Nutrición (86), y consultas externas de Nefrología (90). Las características de los distintos grupos se detallan en la tabla 1. Como diferencias a reseñar entre las distintas procedencias, los pacientes de Atención Primaria eran de mayor edad, entre los visitados en Endocrinología había una mayor proporción de mujeres y los atendidos en Nefrología presentaban cifras de creatinina y proteinuria más elevadas y menor TFG.

El ADO más utilizado fue la metformina (167 pacientes, 54,9%), seguido de la repaglinida (145 pacientes, 47,7%). Ochenta y siete pacientes (28,6%) recibían IDPP-4 y 56 (18,4%) sulfonilureas, siendo la glimepirida la más pautada. En 80 pacientes (26,3%), el ADO prescrito se asociaba a insulina. Comparando la tendencia de prescripción de los distintos ADO en los tres grupos, se observan diferencias estadísticamente significativas: destaca un uso menor de metformina y mayor de repaglinida en los pacientes de la consulta nefrológica, y mayor de IDPP-4 en los pacientes de Atención Primaria, estas últimas asociadas en un 70% a metformina. La consulta de Endocrinología fue la que registró mayor asociación de ADO con insulina y la menor prescripción de sulfonilureas (tabla 2).

En cuanto al uso de los distintos ADO según el grado de TFG, la metformina fue el fármaco menos utilizado, con TFG entre 29 y 15 ml/min/1,73 m2 (4/30 pacientes, 13,3%), junto con las sulfonilureas, y el más prescrito en TFG mayores (126/180 pacientes con 59-45 ml/min/1,73 m2, 70,0%), p < 0,001. En el caso de la repaglinida, se dio la situación inversa, siendo el más utilizado con TFG entre 29 y 15 ml/min/1,73 m2 (23/30 pacientes, 76,7%), mientras que, proporcionalmente, se prescribió menos con TFG mayores (70/180 pacientes con 59-45 ml/min/1,73 m2, 38,9%), p < 0,001. Las IDPP-4 se pautaron con menos frecuencia a menor TFG, aunque esta diferencia no alcanzó significación estadística (p = 0,07), mientras que con las sulfonilureas el grado de TFG no modificó prácticamente su frecuencia de uso (tabla 3).

 

DISCUSIÓN

 

En los últimos años se han publicado diferentes documentos de consenso1-3 y guías4,5 que coinciden en recomendar el uso de metformina como hipoglucemiante de elección para el paciente con DM2. Sin embargo, no existe la misma unanimidad en considerar a partir de qué nivel de daño renal su uso estaría contraindicado en base al potencial riesgo de desarrollar acidosis láctica (AL), una rara pero grave complicación que puede acompañarla1-5.

Con el objetivo de conocer y contrastar la práctica médica de diferentes grupos de profesionales (Atención Primaria, Endocrinología y Nefrología) de nuestro Departamento de Salud, con la información recogida en esos documentos de consenso y guías hemos revisado las características del tratamiento con ADO en un grupo de 304 pacientes diagnosticados de DM2, todos con una TFG (MDRD-4) < 60 ml/min/1,73 m2, centrándonos principalmente en el uso de metformina. En conjunto, la metformina fue el ADO más utilizado, seguido de la repaglinida, IDPP-4 y sulfonilureas (preferentemente la glimepirida).

Cuando analizamos los datos en función de la práctica clínica llevada a cabo por cada uno de los diferentes grupos de profesionales que participamos en el estudio, vemos que el fármaco más utilizado tanto por Atención Primaria como por Endocrinología es la metformina, siendo significativamente menor su empleo en Nefrología, algo que también ocurre con las sulfonilureas. Igualmente, se pone de manifiesto un mayor uso de sulfonilureas y de IDPP-4 por parte de Atención Primaria, de repaglinida por parte de Nefrología y de asociación con insulina por parte de Endocrinología. La mayor utilización de IDPP-4 en Atención Primaria va ligada a su empleo conjunto con metformina (70%), ya que en los últimos años hemos asistido a la introducción en la farmacopea de dichas asociaciones (vildagliptina/sitagliptina con metformina). La justificación para un menor empleo de metformina en Nefrología se basa en una creatinina plasmática media más elevada (1,79 ± 0,59 mg/dl) y una TFG estimada mediante MDRD-4 (35,8 ± 10,2 ml/min/1,73 m2) significativamente inferior que en los otros grupos. Por el mismo motivo, en Nefrología hay una menor utilización de sulfonilureas y mayor de repaglinida, que por su vida media corta puede utilizarse en pacientes con estadios avanzados de insuficiencia renal1.

En conjunto, cuando analizamos el empleo de metformina en relación con la TFG (MDRD-4) vemos que la mayoría de pacientes, el 70%, presentaban una TFG entre 45-60 ml/min/1,73 m2, un 39,4% la recibían con una TFG entre 44-30 ml/min/1,73 m2 y sólo un 13,3% con una TFG entre 29-15 ml/min/1,73 m2. Por lo tanto, todos nuestros pacientes estarían fuera de las recomendaciones indicadas por la SED y la AACE/ACE, que contraindican el empleo de metformina con FG < 60 ml/min1,2, pero de acuerdo con lo que indican las guías de práctica clínica canadienses y australianas4,5 y con lo que se sugiere, aunque de forma poco explícita, en otros documentos de consenso3. En cualquier caso, todos consideran un dintel de 30 ml/min como una contraindicación absoluta para el empleo de metformina.

Un 13,3% de los pacientes con TFG < 30 ml/min/1,73 m2 reciben tratamiento con metformina y sulfonilureas, aunque su uso con esa TFG no sólo está contraindicado, sino también fuera de todas las recomendaciones, algo que aparece recogido en otros estudios en los que hasta un 27% de pacientes que reciben metformina tienen alguna contraindicación para su empleo12-14. En esos estudios no se recoge información sobre los motivos que justifican el empleo de metformina en pacientes con algún tipo de contraindicación, pero sí que llaman la atención sobre su mantenimiento en un importante porcentaje de ellos (entre el 41 y el 75%) a pesar de esas contraindicaciones12-14. Los cuatro pacientes que recibían metformina con TFG < 30 ml/min/1,73 m2 tenían una edad entre 69 y 95 años y una creatinina plasmática entre 1,9 y 2,2 mg/dl (TFG 23-28 ml/min/1,73 m2).

La base para la discrepancia en el uso de metformina en función de la TFG está en el posible incremento en el riesgo de AL en pacientes con insuficiencia renal, dado que se elimina mediante filtración y secreción tubular activa. La asociación entre AL e insuficiencia renal en pacientes con DM2 es, a día de hoy, cuanto menos controvertida. En una revisión de la Cochrane no encuentran ningún caso de AL fatal o no fatal al analizar los datos combinados de 206 ensayos comparativos entre 47.846 pacientes/tratados año con metformina y 38.221 pacientes/tratados año sin metformina15. En una revisión sistemática de la literatura, tampoco encuentran diferencias al analizar la incidencia de AL entre pacientes tratados con metformina y sin ella, si bien aquí la incidencia promedio de AL fue de 8,4/casos/paciente/año en el grupo de metformina y de 9/casos/paciente/año en el de no metformina16, incidencia mayor que la encontrada en otros estudios (3,3/casos/paciente/año en grupo de metformina vs. 4,8/casos/paciente/año en el grupo que toman otras sulfonilureas)17. En todos estos estudios se concluye que no hay mayor riesgo de AL y que el principal determinante para su desarrollo es la disfunción sistémica.

Aunque no hay trabajos aleatorizados en la literatura sobre la utilización de metformina en la insuficiencia renal, en algunos se revisan los datos de su uso en pacientes con distintos grados de daño renal, y en general se establece, en base a la mínima existencia de complicaciones y su potencial beneficio, su empleo con precaución en pacientes con FG entre 30 y 60 ml/min13-19. Recientemente se han publicado unas recomendaciones que abogan por el empleo de metformina en pacientes con TFG entre 45 y 60 ml/min, realizando controles semestrales de función renal, y en pacientes con TFG entre 30 y 45 ml/min, reduciendo la dosis a la mitad y controlando la función renal cada 3 meses, manteniéndose la contraindicación absoluta para filtrados inferiores a 30/ml/min20.

En los 15 últimos años hemos diagnosticado sólo 2 pacientes con AL, y en ninguno de los casos la metformina había sido prescrita con TFG < 60/ml/min/1,73 m2, siendo una deshidratación por gastroenteritis grave con fracaso renal agudo prerrenal el factor desencadenante de la aparición de la AL en ambos casos.

Cuando revisamos la ficha técnica de la metformina, documento legal que regula su uso, nos encontramos, como se recoge explícitamente en la misma, que está contraindicada en insuficiencia o disfunción renal (aclaramiento de creatinina < 60 ml/min), sin ninguna referencia a la necesidad de ajustarla a la superficie corporal9. Inmediatamente, la pregunta que nos surge de la revisión de la ficha técnica y de la información derivada de las guías y del análisis de nuestros resultados es si nuestra práctica médica es correcta y está ajustada a la normativa legal. Nos gustaría hacer alguna reflexión acerca de la información recogida en la ficha técnica de la metformina. ¿Es el aclaramiento de creatinina, como se reseña en la ficha técnica del fármaco, el parámetro admitido en la actualidad como estándar de medida de la función renal?

En la actualidad, la Sociedad Científica Nefrológica no contempla el aclaramiento de creatinina como el mejor parámetro de medida de la TFG. En el año 2002, la National Kidney Foundation (NFK) - Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) publicó una guía para la evaluación, clasificación y estratificación de la enfermedad renal crónica y recomendó la estimación de la TFG, parámetro actualmente utilizado en la práctica clínica para conocer tanto el grado de disfunción renal como su progresión, mediante el empleo de fórmulas que contemplaran la creatinina sérica, como el Cockcroft-Gault (CG) o la MDRD21. La guía de la Sociedad Española de Nefrología también recomienda para la estimación de la TFG el empleo tanto del CG como del MDRD (nivel de evidencia B)22.

Si bien la comparación entre el CG y el MDRD es controvertida, fundamentalmente en base a las características de la población estudiada y el método utilizado para el cálculo de la creatinina sérica23, lo que se traduce en inexactitud (infraestimación)24 para TFG > 60 ml/min/1,73 m2, la mayoría de los autores y sociedades científicas han implementado el MDRD-410 como método de referencia por su facilidad de aplicación en los laboratorios y por no necesitar el peso del paciente25. El laboratorio de nuestro hospital utiliza el MDRD-4 para estimar la TFG. Al analizar las características de la población de nuestro trabajo, vemos que todos nuestros pacientes son diabéticos, con una edad media de 74,2 años, y un 59,2% tiene una TFG entre 45-59 ml/min/1,73 m2 y, por tanto, lejos de las características poblacionales del estudio MDRD, en el que sólo un 6% de los pacientes eran diabéticos, con una edad media de 51 años y tenían una insuficiencia renal crónica26 con TFG media de 40 ml/min/1,73 m2.

En algunas guías también se establece la posibilidad de utilizar el valor de la creatinina sérica como referencia para el empleo de ADO (1,5 mg/dl para hombres y 1,4 mg/dl para mujeres)2. La creatinina tampoco es admitida hoy en día como un buen parámetro de medida de función renal (K/DOQI); además, habría que considerar que los porcentajes de pacientes que se incluirían en los distintos estadios de insuficiencia renal variarían de forma considerable si se compararan con el empleo del MDRD como método de referencia, disminuyendo así el potencial número de pacientes que podrían utilizar metformina27.

La búsqueda de una nueva ecuación que permita una mejor y más exacta estimación de la TFG en distintas poblaciones y en aquéllos con TFG > 60 ml/min/1,73 m2 ha llevado al desarrollo en el año 2009, por los Institutos Nacionales de Diabetes, Digestivo y Riñón Americanos, de una nueva ecuación, Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI), para su cálculo. Ésta utiliza las mismas variables que el MDRD-4 y permite una mejor estimación de la TFG en personas con TFG > 60 ml/min/1,73 m2, lo que puede contribuir a disminuir los falsos positivos y a mejorar la prescripción farmacológica y el empleo de medios de contraste28.

Estudios posteriores en diferentes grupos poblacionales parecen confirmar esos datos29,30. Las recomendaciones sobre el uso de metformina en pacientes con TFG entre 30 y 60 ml/min/1,73 m2, como se recoge en documentos de consenso y guías, los resultados de algunos estudios y la práctica médica, sugieren la posibilidad de plantear una modificación en la ficha técnica de la metformina, no sólo en cuanto a las contraindicaciones que recoge respecto a su empleo en pacientes con insuficiencia renal, sino también en relación con el uso del aclaramiento de creatinina como parámetro de medida de la función renal. Entendemos que éste es un proceso complejo y costoso en el que las sociedades científicas deberían tener un mayor peso específico. Nuevas evidencias, estudios, mayor experiencia y mejor conocimiento deberían servir para cambiar las recomendaciones y contraindicaciones de un fármaco. También sería necesario favorecer la puesta en marcha de estudios en pacientes con insuficiencia renal, habitualmente excluidos de ensayos clínicos, que permitieran ahondar en todo ello.

Por tanto, concluimos que la metformina, fármaco recomendado por los diferentes documentos de consenso y guías para el tratamiento de los pacientes con DM, es un ADO útil, seguro y barato, con el inconveniente de que su actual ficha técnica, documento de curso legal, contraindica su uso cuando el aclaramiento de creatinina es < 60 ml/min. Si bien no hay estudios aleatorizados en poblaciones con insuficiencia renal, de los datos que podemos recoger de metaanálisis, estudios retrospectivos y observacionales, la metformina podría utilizarse con precaución, instruyendo al paciente y disminuyendo la dosis con TFG entre 30 y 60 ml/min/1,73 m2.

En la actualidad el aclaramiento de creatinina ha sido sustituido como método para estimar la TFG por el MDRD, que infraestima el FG en pacientes con TFG > 60 ml/min/1,73 m2 y no está validado para todas las poblaciones, entre las que podemos incluir a muchos de los pacientes que vemos en nuestras consultas. Sería necesario desarrollar desde Nefrología fórmulas que permitieran estimar la TFG con mayor exactitud en todas las poblaciones, así como estandarizar las fichas técnicas de los fármacos en cuanto al parámetro de referencia de medida de la función renal. Dada su utilidad, consideramos que las sociedades científicas y el ministerio de sanidad deberían revisar con los laboratorios farmacéuticos la potencial modificación de la ficha técnica de la metformina, con el fin de que los profesionales sanitarios pudiéramos trabajar dentro de un marco legal.

 

Conflictos de interés

 

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.

Tabla 1. Características y diferencias entre los tres grupos de pacientes en función de su procedencia

Tabla 2. Diferencias en el uso de los distintos antidiabéticos orales en función del tipo de consulta

Tabla 3. Diferencias en el uso de los distintos antidiabéticos orales en función de la tasa de filtrado glomerular

Bibliografía
[1]
Menéndez-Torre E, Lafita Tejedor J, Artola Menéndez S, Millán Núñez-Cortes J, Alonso García A, Puig Domingo M, et al. Recomendaciones para el tratamiento farmacológico de la hiperglucemia en la diabetes mellitus tipo 2. Av Diabetol 2010;26:331-8.
[2]
Rodbard HW, Jellinger PS, Davidson JA, Einhorn D, Garber AJ, Grumberger G, et al. Statement by an American association of clinical endocrinologist consensus panel on type 2 diabetes mellitus: an algorithm for glycemic control. AACE/ACE Consensus Statement. Endocr Pract 2009;15:540-59.
[3]
Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Ferrannini E, Holman RR, Sherwin R, et al. Medical Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2009;32:193-203. [Pubmed]
[4]
Harper W, Hanna A, Woo V, Dawson KG, Yale JF, MacCallum L, et al. Pharmacologic Management of type 2 diabetes. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2008;32:S53-60.
[5]
National evidence based guidelines for blood glucose control in type 2 diabetes. Available at: http://www.nhmrc.gov.au/­_files_nhmrc/publications/attachments/di19-diabetes-blood-glucose-control.pdf. [Accessed: november 12, 2011].
[6]
UK prospective Diabetes Study Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998;352:854-65. [Pubmed]
[7]
Sáenz Calvo A, Fernández Esteban I, Mataix Sanjuan A, Ausejo Segura M, Roqué M, Moher D. Metformin for type 2 diabetes mellitus. Sistematic Review and Meta-analysis. Aten Primaria 2005;36:1-9.
[8]
Robinson AC, Burke J, Robinson S, Johnston DG, Elkeles RS. The effects of metformin on glycemic control and serum lipids in insulin treated NIDDM patients with suboptimal control. Diabetes Care 1996;19:701-5.
[9]
Ficha técnica metformina. Vademécum Agencia Española del Medicamento. https://sinaem4.agemed.es/consaem/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm. [Accessed: november 7, 2011].
[10]
Levey AS, Greene T, Kusec JW, Beck GJ, Group MS. A simplified equation to predict glomerular filtration rate from serum creatinine. J Am Soc Nephrol 2000;Suppl 11: A1828.
[11]
Ley 29/2006/26 julio de Garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios. Available at: http://noticias.juridicas.com/base_datos/Admin/l29-2006.html. [Accessed: november 7, 2011].
[12]
Emslie-Smith AM, Boyle DIR, Evans JMM, Sullivan F, Morrist AD, for the DARTS/MEMO Collaboration. Contraindications to metformin therapy in patients with type 2 diabetes a population-based study of adherence to prescribing guidelines. Diabet Med 2001;18:483-8. [Pubmed]
[13]
Nisbet JC, Sturtevant JM, Prins JB. Metformin and serious adverse effects. Med J Aust 2004;180:53-4. [Pubmed]
[14]
Philbrick AM, Ernst ME, McDanel D, Ross MB, Moores KG. Metformin use in renal dysfunction: is a serum creatinine threshold appropiate? Am J Health Syst Pharm 2009;66:2017-23. [Pubmed]
[15]
Salpeter S, Greyber E, Pasternak G, Salpeter E. Risk of fatal and no fatal lactic acidosis with metformin use in type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev Available at: http://update-software.com. CD002967.2006.
[16]
Bolen S, Feldman L, Vassy J, Wilson L, Yeh HC, Marinopoulos S, et al. Systematic review: comparative effectiveness and safety of oral medications for type 2 diabetes mellitus. Ann Intern Med 2007;147:386-99. [Pubmed]
[17]
Bodmer M, Meier C, Krähenbühl S, Jick SS, Meier CR. Metformin, sulfonylureas, or other antidiabetes drugs and the risk of lactic acidosis or hypoglycemia. Diabetes Care 2008;31:2086-91. [Pubmed]
[18]
Hosltein A, Stumvoll M. Contraindications can damage your health ¿ is metformin a case in point? Diabetologia 2005;48:2454-9. [Pubmed]
[19]
Herrington WG, Levy JB. Metformin: effective and safe in renal disease? Int Urol Nephrol 2008;40:411-7. [Pubmed]
[20]
20.    Lipska KJ, Bailey CJ, Inzucchi SE. Use of metformin in the setting of mild-to-moderate renal insufficiency. Diabetes Care 2011;34:1431-7. [Pubmed]
[21]
K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002;39:S1-266. [Pubmed]
[22]
Marín R, Goicoechea MA, Gorostidi M. Guías SEN. Riñón y enfermedad cardiovascular. Nefrologia 2005;24(Suppl 6):27-46.
[23]
Stevens LA, Coresh J, Greene T, Levey AS. Assesing kidney function-measured and estimated glomerular filtration rate. N Engl J Med 2006;354:2473-83. [Pubmed]
[24]
Stevens LA, Coresh J, Feldman HI, Greene T, Lash JP, Nelson RG, et al. Evaluation of the modification of diet in renal disease study equation in a large diverse population. J Am Soc Nephrol 2007;18:2749-57. [Pubmed]
[25]
Gracia S, Montañés R, Bover J, Cases A, Deulofeu R, Martín de Francisco AL, et al. Documento de consenso: recomendaciones sobre la utilización de ecuaciones para la estimación del filtrado glomerular en adultos. Nefrologia 2006;26:658-65. [Pubmed]
[26]
Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet Renal Disease Study Group. Ann Intern Med 1999;130:461-70.
[27]
Shaw JS, Wilmot RL, Kilpatrick ES. Establishing pragmatic estimated GFR threshold to guide metformin prescribing. Diabet Med 2007;24:1160-3. [Pubmed]
[28]
Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, Zhang YL, Castro AF, Feldman HI, et al. A new equation to estimate filtration rate. Ann Intern Med 2009;150:604-12. [Pubmed]
[29]
Stevens LA, Schmid CH, Greene T, Zhang YL, Beck GJ, Froissart M, et al. Comparative performance of the CKD epidemiology collaboration (CKD-EPI) and the modification of diet in renal disease (MDRD) study equations for estimating GFR levels above 60/ml/min/1.73m2. Am J Kidney Dis 2010;56:486-95. [Pubmed]
[30]
30.    Stevens LA, Li S, Tamura MK, Chen SC, Vassalotti JA, Norris KC, et al. Comparison of CKD awareness in a screening population using the modification of diet in renal disease (MDRD) study and CKD epidemiology collaboration (CKD-EPI) equations. Am J Kidney Dis 2010;57:S17-23. [Pubmed]
Descargar PDF
Idiomas
Nefrología
Opciones de artículo
Herramientas