Discrepancias entre documentos de consenso, guías, práctica clínica y normativa legal en el tratamiento de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2
Discrepancies among consensus documents, guidelines, clinical practice and the legal framework for the treatment of type 2 diabetes mellitus patients
endocrinología y atención primaria de Alcoy Nefrología, endocrinología y atención primaria de Alcoya, Endocrinología y Atención Primaria de Alcoy Nefrología, Endocrinología y Atención Primaria de Alcoyb, Carlos Del Pozo Fernándezc, Carlos Del Pozo-Fernándezd, Carlos Pardo Ruíze, Carlos Pardo-Ruizf, Concepción Sánchez Botellag, Concepción Sánchez-Botellah, Vanesa Blanes Castañerg, Vanesa Blanes-Castañerh, Ramón López-Mencherod, Cristina Gisbert Sellésg, Cristina Gisbert-Sellésh, Carmen Sánchez Jodarg, Carmen Sánchez-Jodarh, Luis Álvarez Avellanc, Luis Álvarez-Avellánd
a SECCIÓN DE NEFROLOGÍA, Hospital Virgen de los Lirios, Alcoy Alicante, España,
b SECCIÓN DE NEFROLOGÍA, Hospital Virgen de los Lirios, Alcoy Alicante, España,
c SECCIÓN DE NEFROLOGÍA, Hospital Virgen de los Lirios, Alcoy Alicante, Spain,
d Sección de Nefrología, Hospital Virgen de los Lirios, Alcoy, Alicante,
e Médico adjunto. Sección de Endocrinología, Hospital Virgen de los Lirios, Alcoy Alicante, Spain,
f Sección de Endocrinología, Hospital Virgen de los Lirios, Alcoy, Alicante,
g Atención Primaria, Hospital Virgen de los Lirios, Alcoy Alicante, Spain,
h Servicio de Atención Primaria, Hospital Virgen de los Lirios, Alcoy, Alicante,
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Estos fármacos deben utilizarse tras la consideración de sus respectivas fichas técnicas. La elección depende del tratamiento de múltiples aspectos relacionados con las características del paciente, la potencia del fármaco para lograr el objetivo terapéutico, las complicaciones o enfermedades asociadas, el riesgo de efectos adversos, la tolerancia y el coste<span class="elsevierStyleSup">1</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Las principales guías y documentos de consenso nacionales (Sociedad Española de Diabetes [SED]<span class="elsevierStyleSup">1</span>) e internacionales<span class="elsevierStyleSup">2-5</span> para el tratamiento de la DM2 recomiendan la utilización de metformina como primer escalón terapéutico, junto con la adopción de medidas higiénico-dietéticas, desde el mismo momento del diagnóstico de la DM, sin que exista un criterio uniforme sobre su empleo en pacientes con distintos estadios de insuficiencia renal.</p><p class="elsevierStylePara">La SED<span class="elsevierStyleSup">1</span> y la <span class="elsevierStyleItalic">American Association</span><span class="elsevierStyleItalic"> of Clinical Endocrinologist</span>/<span class="elsevierStyleItalic">American</span><span class="elsevierStyleItalic">College of Endocrinology Consensus Panel on Type DM2</span> (AACE/ACE) contraindican el uso de metformina en pacientes con una tasa de filtrado glomerular (TFG) < 60 ml/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>, mientras que las guías canadienses y australianas lo hacen en pacientes con TFG < 30 ml/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y recomiendan hacerlo con precaución en pacientes con TFG < 60 ml/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>, como también se recoge en el documento de consenso de la Sociedad Americana y Europea de estudio de la diabetes<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados del estudio UKPDS ya demostraron la capacidad de la metformina para disminuir la glucemia y el riesgo de complicaciones micro y macroangiopáticas en pacientes con sobrepeso<span class="elsevierStyleSup">6</span>. Además, la metformina presenta una serie de ventajas que le confieren un «valor añadido»: no produce hipoglucemias<span class="elsevierStyleSup">7</span>, tiene un perfil neutro sobre el peso corporal (o leve disminución)<span class="elsevierStyleSup">7</span>, mejora el perfil lipídico<span class="elsevierStyleSup">7,8 </span>y la resistencia a la insulina<span class="elsevierStyleSup">7</span>, siendo además un fármaco barato. Las limitaciones para su uso son fundamentalmente las derivadas de su intolerancia digestiva, insuficiencia renal, insuficiencia hepática y patología aguda o crónica capaz de provocar una hipoxia tisular<span class="elsevierStyleSup">9</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de nuestro trabajo es analizar el empleo de antidiabéticos orales (ADO), especialmente metformina por ser el ADO más utilizado en conjunto, por un grupo de profesionales sanitarios de diferentes especialidades (Atención Primaria, Endocrinología y Nefrología), en pacientes con insuficiencia renal con una TFG estimado mediante la fórmula<span class="elsevierStyleSup">10</span> MDRD-4 (<span class="elsevierStyleItalic">Modification of Diet in Renal Disease-4</span>) < 60 ml/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y, por tanto, fuera de lo que se recoge en su ficha técnica, documento legal para la prescripción de un fármaco<span class="elsevierStyleSup">11</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y MÉTODOS</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Realizamos un corte transversal sobre pacientes diagnosticados de DM2 visitados a lo largo de 2010 de forma consecutiva en consulta de Atención Primaria, Endocrinología y Nefrología. Sólo fueron incluidos en el estudio pacientes con una TFG estimada < 60 ml/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>, según el resultado de la analítica con la que los pacientes acudían a la consulta, y que recibieran tratamiento con ADO. Los datos recogidos fueron edad, sexo, última determinación de creatinina sérica (mg/dl), TFG calculada a partir de la fórmula MDRD-4 y las últimas determinaciones de hemoglobina glucosilada (HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span>) y albuminuria/proteinuria. Asimismo, se recogieron los fármacos antidiabéticos pautados: metformina, sulfonilureas, IDPP-4 y repaglinida, así como su posible asociación con insulina, confirmando la correcta adherencia terapéutica.</p><p class="elsevierStylePara">Los datos cuantitativos se expresan mediante media ± DE y fueron comparados mediante t de <span class="elsevierStyleItalic">Student</span> o Mann-Whitney en función de su distribución. Los datos categóricos fueron analizados mediante χ2. El nivel de significación estadística se estableció en p < 0,05, y utilizamos el programa estadístico G-Stat 2.0.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Estudiamos 304 pacientes diagnosticados de DM2 tratados con ADO, todos con una TFG < 60 ml/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> (MDRD-4) y una edad media de 74,2 ± 9,0 años; de ellos, 128 eran varones (42,1%) y 176 mujeres (57,9%). Su creatinina media era de 1,42 ± 0,48 (rango 0,90-3,67) mg/dl, con una TFG (MDRD-4) media de 45,5 ± 11,1 ml/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>; 180 pacientes (59,2%) tenían una TFG entre 59 y 45, 94 (30,9%) una TFG entre 44 y 30, y 30 (9,9%) una TFG entre 29 y 15 ml/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Estos pacientes procedían de las consultas de Atención Primaria (128), consultas externas de Endocrinología y Nutrición (86), y consultas externas de Nefrología (90). Las características de los distintos grupos se detallan en la tabla 1. Como diferencias a reseñar entre las distintas procedencias, los pacientes de Atención Primaria eran de mayor edad, entre los visitados en Endocrinología había una mayor proporción de mujeres y los atendidos en Nefrología presentaban cifras de creatinina y proteinuria más elevadas y menor TFG.</p><p class="elsevierStylePara">El ADO más utilizado fue la metformina (167 pacientes, 54,9%), seguido de la repaglinida (145 pacientes, 47,7%). Ochenta y siete pacientes (28,6%) recibían IDPP-4 y 56 (18,4%) sulfonilureas, siendo la glimepirida la más pautada. En 80 pacientes (26,3%), el ADO prescrito se asociaba a insulina. Comparando la tendencia de prescripción de los distintos ADO en los tres grupos, se observan diferencias estadísticamente significativas: destaca un uso menor de metformina y mayor de repaglinida en los pacientes de la consulta nefrológica, y mayor de IDPP-4 en los pacientes de Atención Primaria, estas últimas asociadas en un 70% a metformina. La consulta de Endocrinología fue la que registró mayor asociación de ADO con insulina y la menor prescripción de sulfonilureas (tabla 2).</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al uso de los distintos ADO según el grado de TFG, la metformina fue el fármaco menos utilizado, con TFG entre 29 y 15 ml/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> (4/30 pacientes, 13,3%), junto con las sulfonilureas, y el más prescrito en TFG mayores (126/180 pacientes con 59-45 ml/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>, 70,0%), p < 0,001. En el caso de la repaglinida, se dio la situación inversa, siendo el más utilizado con TFG entre 29 y 15 ml/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> (23/30 pacientes, 76,7%), mientras que, proporcionalmente, se prescribió menos con TFG mayores (70/180 pacientes con 59-45 ml/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>, 38,9%), p < 0,001. Las IDPP-4 se pautaron con menos frecuencia a menor TFG, aunque esta diferencia no alcanzó significación estadística (p = 0,07), mientras que con las sulfonilureas el grado de TFG no modificó prácticamente su frecuencia de uso (tabla 3).</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSIÓN</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">En los últimos años se han publicado diferentes documentos de consenso<span class="elsevierStyleSup">1-3</span> y guías<span class="elsevierStyleSup">4,5</span> que coinciden en recomendar el uso de metformina como hipoglucemiante de elección para el paciente con DM2. Sin embargo, no existe la misma unanimidad en considerar a partir de qué nivel de daño renal su uso estaría contraindicado en base al potencial riesgo de desarrollar acidosis láctica (AL), una rara pero grave complicación que puede acompañarla<span class="elsevierStyleSup">1-5</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Con el objetivo de conocer y contrastar la práctica médica de diferentes grupos de profesionales (Atención Primaria, Endocrinología y Nefrología) de nuestro Departamento de Salud, con la información recogida en esos documentos de consenso y guías hemos revisado las características del tratamiento con ADO en un grupo de 304 pacientes diagnosticados de DM2, todos con una TFG (MDRD-4) < 60 ml/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>, centrándonos principalmente en el uso de metformina. En conjunto, la metformina fue el ADO más utilizado, seguido de la repaglinida, IDPP-4 y sulfonilureas (preferentemente la glimepirida).</p><p class="elsevierStylePara">Cuando analizamos los datos en función de la práctica clínica llevada a cabo por cada uno de los diferentes grupos de profesionales que participamos en el estudio, vemos que el fármaco más utilizado tanto por Atención Primaria como por Endocrinología es la metformina, siendo significativamente menor su empleo en Nefrología, algo que también ocurre con las sulfonilureas. Igualmente, se pone de manifiesto un mayor uso de sulfonilureas y de IDPP-4 por parte de Atención Primaria, de repaglinida por parte de Nefrología y de asociación con insulina por parte de Endocrinología. La mayor utilización de IDPP-4 en Atención Primaria va ligada a su empleo conjunto con metformina (70%), ya que en los últimos años hemos asistido a la introducción en la farmacopea de dichas asociaciones (vildagliptina/sitagliptina con metformina). La justificación para un menor empleo de metformina en Nefrología se basa en una creatinina plasmática media más elevada (1,79 ± 0,59 mg/dl) y una TFG estimada mediante MDRD-4 (35,8 ± 10,2 ml/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>) significativamente inferior que en los otros grupos. Por el mismo motivo, en Nefrología hay una menor utilización de sulfonilureas y mayor de repaglinida, que por su vida media corta puede utilizarse en pacientes con estadios avanzados de insuficiencia renal<span class="elsevierStyleSup">1</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En conjunto, cuando analizamos el empleo de metformina en relación con la TFG (MDRD-4) vemos que la mayoría de pacientes, el 70%, presentaban una TFG entre 45-60 ml/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>, un 39,4% la recibían con una TFG entre 44-30 ml/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2 </span>y sólo un 13,3% con una TFG entre 29-15 ml/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Por lo tanto, todos nuestros pacientes estarían fuera de las recomendaciones indicadas por la SED y la AACE/ACE, que contraindican el empleo de metformina con FG < 60 ml/min<span class="elsevierStyleSup">1,2</span>, pero de acuerdo con lo que indican las guías de práctica clínica canadienses y australianas<span class="elsevierStyleSup">4,5</span> y con lo que se sugiere, aunque de forma poco explícita, en otros documentos de consenso<span class="elsevierStyleSup">3</span>. En cualquier caso, todos consideran un dintel de 30 ml/min como una contraindicación absoluta para el empleo de metformina.</p><p class="elsevierStylePara">Un 13,3% de los pacientes con TFG < 30 ml/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2 </span>reciben tratamiento con metformina y sulfonilureas, aunque su uso con esa TFG no sólo está contraindicado, sino también fuera de todas las recomendaciones, algo que aparece recogido en otros estudios en los que hasta un 27% de pacientes que reciben metformina tienen alguna contraindicación para su empleo<span class="elsevierStyleSup">12-14</span>. En esos estudios no se recoge información sobre los motivos que justifican el empleo de metformina en pacientes con algún tipo de contraindicación, pero sí que llaman la atención sobre su mantenimiento en un importante porcentaje de ellos (entre el 41 y el 75%) a pesar de esas contraindicaciones<span class="elsevierStyleSup">12-14</span>. Los cuatro pacientes que recibían metformina con TFG < 30 ml/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2 </span>tenían una edad entre 69 y 95 años y una creatinina plasmática entre 1,9 y 2,2 mg/dl (TFG 23-28 ml/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>).</p><p class="elsevierStylePara">La base para la discrepancia en el uso de metformina en función de la TFG está en el posible incremento en el riesgo de AL en pacientes con insuficiencia renal, dado que se elimina mediante filtración y secreción tubular activa. La asociación entre AL e insuficiencia renal en pacientes con DM2 es, a día de hoy, cuanto menos controvertida. En una revisión de la Cochrane no encuentran ningún caso de AL fatal o no fatal al analizar los datos combinados de 206 ensayos comparativos entre 47.846 pacientes/tratados año con metformina y 38.221 pacientes/tratados año sin metformina<span class="elsevierStyleSup">15</span>. En una revisión sistemática de la literatura, tampoco encuentran diferencias al analizar la incidencia de AL entre pacientes tratados con metformina y sin ella, si bien aquí la incidencia promedio de AL fue de 8,4/casos/paciente/año en el grupo de metformina y de 9/casos/paciente/año en el de no metformina<span class="elsevierStyleSup">16</span>, incidencia mayor que la encontrada en otros estudios (3,3/casos/paciente/año en grupo de metformina vs. 4,8/casos/paciente/año en el grupo que toman otras sulfonilureas)<span class="elsevierStyleSup">17</span>. En todos estos estudios se concluye que no hay mayor riesgo de AL y que el principal determinante para su desarrollo es la disfunción sistémica.</p><p class="elsevierStylePara">Aunque no hay trabajos aleatorizados en la literatura sobre la utilización de metformina en la insuficiencia renal, en algunos se revisan los datos de su uso en pacientes con distintos grados de daño renal, y en general se establece, en base a la mínima existencia de complicaciones y su potencial beneficio, su empleo con precaución en pacientes con FG entre 30 y 60 ml/min<span class="elsevierStyleSup">13-19</span>. Recientemente se han publicado unas recomendaciones que abogan por el empleo de metformina en pacientes con TFG entre 45 y 60 ml/min, realizando controles semestrales de función renal, y en pacientes con TFG entre 30 y 45 ml/min, reduciendo la dosis a la mitad y controlando la función renal cada 3 meses, manteniéndose la contraindicación absoluta para filtrados inferiores a 30/ml/min<span class="elsevierStyleSup">20</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En los 15 últimos años hemos diagnosticado sólo 2 pacientes con AL, y en ninguno de los casos la metformina había sido prescrita con TFG < 60/ml/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>, siendo una deshidratación por gastroenteritis grave con fracaso renal agudo prerrenal el factor desencadenante de la aparición de la AL en ambos casos.</p><p class="elsevierStylePara">Cuando revisamos la ficha técnica de la metformina, documento legal que regula su uso, nos encontramos, como se recoge explícitamente en la misma, que está contraindicada en insuficiencia o disfunción renal (aclaramiento de creatinina < 60 ml/min), sin ninguna referencia a la necesidad de ajustarla a la superficie corporal<span class="elsevierStyleSup">9</span>. Inmediatamente, la pregunta que nos surge de la revisión de la ficha técnica y de la información derivada de las guías y del análisis de nuestros resultados es si nuestra práctica médica es correcta y está ajustada a la normativa legal. Nos gustaría hacer alguna reflexión acerca de la información recogida en la ficha técnica de la metformina. ¿Es el aclaramiento de creatinina, como se reseña en la ficha técnica del fármaco, el parámetro admitido en la actualidad como estándar de medida de la función renal?</p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad, la Sociedad Científica Nefrológica no contempla el aclaramiento de creatinina como el mejor parámetro de medida de la TFG. En el año 2002, la <span class="elsevierStyleItalic">National Kidney</span><span class="elsevierStyleItalic"> Foundation</span> (NFK) - <span class="elsevierStyleItalic">Kidney Disease Outcomes Quality Initiative</span> (K/DOQI) publicó una guía para la evaluación, clasificación y estratificación de la enfermedad renal crónica y recomendó la estimación de la TFG, parámetro actualmente utilizado en la práctica clínica para conocer tanto el grado de disfunción renal como su progresión, mediante el empleo de fórmulas que contemplaran la creatinina sérica, como el Cockcroft-Gault (CG) o la MDRD<span class="elsevierStyleSup">21</span>. La guía de la Sociedad Española de Nefrología también recomienda para la estimación de la TFG el empleo tanto del CG como del MDRD (nivel de evidencia B)<span class="elsevierStyleSup">22</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Si bien la comparación entre el CG y el MDRD es controvertida, fundamentalmente en base a las características de la población estudiada y el método utilizado para el cálculo de la creatinina sérica<span class="elsevierStyleSup">23</span>, lo que se traduce en inexactitud (infraestimación)<span class="elsevierStyleSup">24</span> para TFG > 60 ml/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>, la mayoría de los autores y sociedades científicas han implementado el MDRD-4<span class="elsevierStyleSup">10</span> como método de referencia por su facilidad de aplicación en los laboratorios y por no necesitar el peso del paciente<span class="elsevierStyleSup">25</span>. El laboratorio de nuestro hospital utiliza el MDRD-4 para estimar la TFG. Al analizar las características de la población de nuestro trabajo, vemos que todos nuestros pacientes son diabéticos, con una edad media de 74,2 años, y un 59,2% tiene una TFG entre 45-59 ml/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y, por tanto, lejos de las características poblacionales del estudio MDRD, en el que sólo un 6% de los pacientes eran diabéticos, con una edad media de 51 años y tenían una insuficiencia renal crónica<span class="elsevierStyleSup">26</span> con TFG media de 40 ml/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En algunas guías también se establece la posibilidad de utilizar el valor de la creatinina sérica como referencia para el empleo de ADO (1,5 mg/dl para hombres y 1,4 mg/dl para mujeres)<span class="elsevierStyleSup">2</span>. La creatinina tampoco es admitida hoy en día como un buen parámetro de medida de función renal (K/DOQI); además, habría que considerar que los porcentajes de pacientes que se incluirían en los distintos estadios de insuficiencia renal variarían de forma considerable si se compararan con el empleo del MDRD como método de referencia, disminuyendo así el potencial número de pacientes que podrían utilizar metformina<span class="elsevierStyleSup">27</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La búsqueda de una nueva ecuación que permita una mejor y más exacta estimación de la TFG en distintas poblaciones y en aquéllos con TFG > 60 ml/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> ha llevado al desarrollo en el año 2009, por los Institutos Nacionales de Diabetes, Digestivo y Riñón Americanos, de una nueva ecuación, <span class="elsevierStyleItalic">Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration</span> (CKD-EPI), para su cálculo. Ésta utiliza las mismas variables que el MDRD-4 y permite una mejor estimación de la TFG en personas con TFG > 60 ml/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>, lo que puede contribuir a disminuir los falsos positivos y a mejorar la prescripción farmacológica y el empleo de medios de contraste<span class="elsevierStyleSup">28</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Estudios posteriores en diferentes grupos poblacionales parecen confirmar esos datos<span class="elsevierStyleSup">29,30</span>. Las recomendaciones sobre el uso de metformina en pacientes con TFG entre 30 y 60 ml/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>, como se recoge en documentos de consenso y guías, los resultados de algunos estudios y la práctica médica, sugieren la posibilidad de plantear una modificación en la ficha técnica de la metformina, no sólo en cuanto a las contraindicaciones que recoge respecto a su empleo en pacientes con insuficiencia renal, sino también en relación con el uso del aclaramiento de creatinina como parámetro de medida de la función renal. Entendemos que éste es un proceso complejo y costoso en el que las sociedades científicas deberían tener un mayor peso específico. Nuevas evidencias, estudios, mayor experiencia y mejor conocimiento deberían servir para cambiar las recomendaciones y contraindicaciones de un fármaco. También sería necesario favorecer la puesta en marcha de estudios en pacientes con insuficiencia renal, habitualmente excluidos de ensayos clínicos, que permitieran ahondar en todo ello.</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto, concluimos que la metformina, fármaco recomendado por los diferentes documentos de consenso y guías para el tratamiento de los pacientes con DM, es un ADO útil, seguro y barato, con el inconveniente de que su actual ficha técnica, documento de curso legal, contraindica su uso cuando el aclaramiento de creatinina es < 60 ml/min. Si bien no hay estudios aleatorizados en poblaciones con insuficiencia renal, de los datos que podemos recoger de metaanálisis, estudios retrospectivos y observacionales, la metformina podría utilizarse con precaución, instruyendo al paciente y disminuyendo la dosis con TFG entre 30 y 60 ml/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad el aclaramiento de creatinina ha sido sustituido como método para estimar la TFG por el MDRD, que infraestima el FG en pacientes con TFG > 60 ml/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2 </span>y no está validado para todas las poblaciones, entre las que podemos incluir a muchos de los pacientes que vemos en nuestras consultas. Sería necesario desarrollar desde Nefrología fórmulas que permitieran estimar la TFG con mayor exactitud en todas las poblaciones, así como estandarizar las fichas técnicas de los fármacos en cuanto al parámetro de referencia de medida de la función renal. Dada su utilidad, consideramos que las sociedades científicas y el ministerio de sanidad deberían revisar con los laboratorios farmacéuticos la potencial modificación de la ficha técnica de la metformina, con el fin de que los profesionales sanitarios pudiéramos trabajar dentro de un marco legal.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de interés</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/11244_108_23492_es_11244_t1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11244_108_23492_es_11244_t1.jpg" alt="Características y diferencias entre los tres grupos de pacientes en función de su procedencia"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1. Características y diferencias entre los tres grupos de pacientes en función de su procedencia</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/11244_108_23493_es_11244_t2.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11244_108_23493_es_11244_t2.jpg" alt="Diferencias en el uso de los distintos antidiabéticos orales en función del tipo de consulta"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2. Diferencias en el uso de los distintos antidiabéticos orales en función del tipo de consulta</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/11244_108_23494_es_11244_t3.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11244_108_23494_es_11244_t3.jpg" alt="Diferencias en el uso de los distintos antidiabéticos orales en función de la tasa de filtrado glomerular"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3. Diferencias en el uso de los distintos antidiabéticos orales en función de la tasa de filtrado glomerular</p>" "pdfFichero" => "P1-E536-S3491-A11244.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:6 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec432873" "palabras" => array:1 [ 0 => "Insuficiencia renal crónica" ] ] 1 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec432875" "palabras" => array:1 [ 0 => "Normativa legal" ] ] 2 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec432877" "palabras" => array:1 [ 0 => "Documentos de Consenso" ] ] 3 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec432879" "palabras" => array:1 [ 0 => "Diabetes mellitus tipo 2" ] ] 4 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec432881" "palabras" => array:1 [ 0 => "Guías" ] ] 5 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec432883" "palabras" => array:1 [ 0 => "Metformina" ] ] ] "en" => array:6 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec432874" "palabras" => array:1 [ 0 => "Chronic Kidney Disease" ] ] 1 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec432876" "palabras" => array:1 [ 0 => "Legal Framework" ] ] 2 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec432878" "palabras" => array:1 [ 0 => "Consensus Documents" ] ] 3 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec432880" "palabras" => array:1 [ 0 => "Diabetes mellitus" ] ] 4 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec432882" "palabras" => array:1 [ 0 => "Guidelines" ] ] 5 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec432884" "palabras" => array:1 [ 0 => "Metformin" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "<p class="elsevierStylePara">Reflexionamos sobre las discrepancias encontradas en el uso generalizado de metformina en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, la ausencia de criterios uniformes acerca de su indicación en los diferentes estadios de insuficiencia renal y sobre su empleo en estos pacientes. Realizamos un corte transversal en 304 pacientes diabéticos tipo 2, visitados a lo largo de 2010 de forma consecutiva en consulta de Atención Primaria, Endocrinología y Nefrología, con una tasa de filtrado glomerular (TFG) estimada < 60 ml/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y tratados con antidiabéticos orales (ADO). Revisamos la frecuencia de uso de metformina y otros antidiabéticos en función del tipo de consulta y el grado de función renal. El ADO más utilizado fue metformina (54,9%), seguido de repaglinida (47,7%), dipeptidil-peptidasa (IDPP-4) (28,6%) y sulfonilureas (18,4%). Observamos menor uso de metformina y mayor de repaglinida, estadísticamente significativo, en pacientes de Nefrología, y mayor de IDPP-4 en Atención Primaria. La metformina fue la menos utilizada, con TFG entre 29-15 ml/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> (13,3%), junto con las sulfonilureas, y la más prescrita en TFG mayores (70,0% con 59-45 ml/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>), p < 0,001. La repaglinida fue más utilizada, con TFG entre 29-15 ml/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> (76,7%), mientras que se prescribió menos con TFG mayores (38,9% con 59-45 ml/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>), p < 0,001. 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We studied the frequency of metformin and other ADO prescriptions according to renal function and the department in which the patient was treated. The ADO most frequently prescribed was metformin (54.9%), followed by repaglinide (47.7%), DPP4 inhibitors (28.6%), and sulfonylureas (18.4%). However, in nephrology departments, repaglinide was more frequently prescribed than metformin (<span class="elsevierStyleItalic">P</span><.001), whereas in primary health centres, the prescription of DPP4 inhibitors increased. In patients with an estimated GFR of 15-29ml/min/1.73m<span class="elsevierStyleSup">2</span>, metformin (13.3%) and sulfonylureas were the least prescribed, whereas metformin was much more frequently prescribed (70.0%) when estimated GFR was 45-59ml/min/1.73m<span class="elsevierStyleSup">2</span> (<span class="elsevierStyleItalic">P</span><.001). In contrast, patients with an estimated GFR of 15-29ml/min/1.73m<span class="elsevierStyleSup">2</span> were mainly prescribed repaglinide (76.7%), as opposed to patients with an estimated GFR of 45-59ml/min/1.73m<span class="elsevierStyleSup">2</span> (38.9%) (<span class="elsevierStyleItalic">P</span><.001). Substantial evidence suggests that the recommendations for the use of ADO should be modified. 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| 2024 Octubre | 54 | 27 | 81 |
| 2024 Septiembre | 66 | 30 | 96 |
| 2024 Agosto | 69 | 42 | 111 |
| 2024 Julio | 65 | 21 | 86 |
| 2024 Junio | 83 | 40 | 123 |
| 2024 Mayo | 119 | 31 | 150 |
| 2024 Abril | 91 | 30 | 121 |
| 2024 Marzo | 65 | 21 | 86 |
| 2024 Febrero | 78 | 37 | 115 |
| 2024 Enero | 48 | 20 | 68 |
| 2023 Diciembre | 74 | 21 | 95 |
| 2023 Noviembre | 84 | 32 | 116 |
| 2023 Octubre | 77 | 26 | 103 |
| 2023 Septiembre | 83 | 28 | 111 |
| 2023 Agosto | 80 | 19 | 99 |
| 2023 Julio | 102 | 22 | 124 |
| 2023 Junio | 69 | 29 | 98 |
| 2023 Mayo | 94 | 25 | 119 |
| 2023 Abril | 72 | 15 | 87 |
| 2023 Marzo | 86 | 22 | 108 |
| 2023 Febrero | 68 | 16 | 84 |
| 2023 Enero | 54 | 27 | 81 |
| 2022 Diciembre | 69 | 37 | 106 |
| 2022 Noviembre | 80 | 41 | 121 |
| 2022 Octubre | 126 | 43 | 169 |
| 2022 Septiembre | 68 | 32 | 100 |
| 2022 Agosto | 58 | 45 | 103 |
| 2022 Julio | 75 | 47 | 122 |
| 2022 Junio | 72 | 42 | 114 |
| 2022 Mayo | 50 | 31 | 81 |
| 2022 Abril | 71 | 50 | 121 |
| 2022 Marzo | 72 | 46 | 118 |
| 2022 Febrero | 63 | 49 | 112 |
| 2022 Enero | 81 | 33 | 114 |
| 2021 Diciembre | 55 | 38 | 93 |
| 2021 Noviembre | 48 | 37 | 85 |
| 2021 Octubre | 61 | 46 | 107 |
| 2021 Septiembre | 40 | 46 | 86 |
| 2021 Agosto | 57 | 42 | 99 |
| 2021 Julio | 49 | 26 | 75 |
| 2021 Junio | 74 | 26 | 100 |
| 2021 Mayo | 82 | 37 | 119 |
| 2021 Abril | 176 | 72 | 248 |
| 2021 Marzo | 102 | 34 | 136 |
| 2021 Febrero | 102 | 19 | 121 |
| 2021 Enero | 85 | 34 | 119 |
| 2020 Diciembre | 75 | 24 | 99 |
| 2020 Noviembre | 51 | 11 | 62 |
| 2020 Octubre | 30 | 27 | 57 |
| 2020 Septiembre | 45 | 11 | 56 |
| 2020 Agosto | 43 | 19 | 62 |
| 2020 Julio | 59 | 13 | 72 |
| 2020 Junio | 51 | 13 | 64 |
| 2020 Mayo | 64 | 17 | 81 |
| 2020 Abril | 81 | 20 | 101 |
| 2020 Marzo | 59 | 13 | 72 |
| 2020 Febrero | 64 | 24 | 88 |
| 2020 Enero | 53 | 26 | 79 |
| 2019 Diciembre | 49 | 16 | 65 |
| 2019 Noviembre | 44 | 23 | 67 |
| 2019 Octubre | 55 | 14 | 69 |
| 2019 Septiembre | 41 | 16 | 57 |
| 2019 Agosto | 44 | 7 | 51 |
| 2019 Julio | 56 | 19 | 75 |
| 2019 Junio | 40 | 8 | 48 |
| 2019 Mayo | 65 | 11 | 76 |
| 2019 Abril | 73 | 16 | 89 |
| 2019 Marzo | 48 | 26 | 74 |
| 2019 Febrero | 36 | 16 | 52 |
| 2019 Enero | 34 | 20 | 54 |
| 2018 Diciembre | 140 | 38 | 178 |
| 2018 Noviembre | 183 | 22 | 205 |
| 2018 Octubre | 129 | 21 | 150 |
| 2018 Septiembre | 115 | 10 | 125 |
| 2018 Agosto | 73 | 25 | 98 |
| 2018 Julio | 68 | 18 | 86 |
| 2018 Junio | 74 | 14 | 88 |
| 2018 Mayo | 68 | 16 | 84 |
| 2018 Abril | 96 | 13 | 109 |
| 2018 Marzo | 95 | 7 | 102 |
| 2018 Febrero | 82 | 8 | 90 |
| 2018 Enero | 85 | 4 | 89 |
| 2017 Diciembre | 103 | 13 | 116 |
| 2017 Noviembre | 109 | 12 | 121 |
| 2017 Octubre | 73 | 11 | 84 |
| 2017 Septiembre | 54 | 6 | 60 |
| 2017 Agosto | 52 | 9 | 61 |
| 2017 Julio | 55 | 8 | 63 |
| 2017 Junio | 71 | 9 | 80 |
| 2017 Mayo | 60 | 6 | 66 |
| 2017 Abril | 47 | 4 | 51 |
| 2017 Marzo | 51 | 3 | 54 |
| 2017 Febrero | 36 | 6 | 42 |
| 2017 Enero | 62 | 4 | 66 |
| 2016 Diciembre | 125 | 9 | 134 |
| 2016 Noviembre | 176 | 7 | 183 |
| 2016 Octubre | 225 | 22 | 247 |
| 2016 Septiembre | 345 | 4 | 349 |
| 2016 Agosto | 362 | 4 | 366 |
| 2016 Julio | 324 | 11 | 335 |
| 2016 Junio | 189 | 0 | 189 |
| 2016 Mayo | 243 | 0 | 243 |
| 2016 Abril | 182 | 0 | 182 |
| 2016 Marzo | 161 | 0 | 161 |
| 2016 Febrero | 192 | 0 | 192 |
| 2016 Enero | 241 | 0 | 241 |
| 2015 Diciembre | 212 | 0 | 212 |
| 2015 Noviembre | 195 | 0 | 195 |
| 2015 Octubre | 175 | 0 | 175 |
| 2015 Septiembre | 142 | 0 | 142 |
| 2015 Agosto | 144 | 0 | 144 |
| 2015 Julio | 179 | 0 | 179 |
| 2015 Junio | 113 | 0 | 113 |
| 2015 Mayo | 187 | 0 | 187 |
| 2015 Abril | 55 | 0 | 55 |
| 2015 Febrero | 3498 | 0 | 3498 |
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