Objetivo: Analizar las concordancias en el filtrado glomerular (FG) estimado con las ecuaciones de CKD-EPI y MDRD-IDMS en una cohorte de pacientes hipertensos. Métodos: Se incluyeron 478 hipertensos consecutivamente, edad media 57,58 años (DE = 12,34), el 68,3% hombres. La estimación del FG se realizó con las ecuaciones de MDRD-IDMS y CKD-EPI, valorando las concordancias entre ellas. Resultados: La estimación de FG con CKD-EPI fue 4,37 ml/min/1,73 m2 (IC 95%, 3,73-4,19) superior al MDRD-IDMS en global y por sexos (hombres 3,99; mujeres 5,04). En menores de 65 años la diferencia fue mayor, 6,55 ml/min/1,73 m2 (IC 95%, 5,95-7,15), tanto en hombres (6,07) como en mujeres (6,48). Sin embargo, en mayores de 65 años no se encontró diferencia significativa. El coeficiente de correlación intraclase fue 0,904 (IC 95%, 0,886-0,919), en hombres 0,897 y en mujeres 0,917, y el índice kappa fue 0,848 (IC 95%, 0,795-0,889), en hombres 0,845 y en mujeres 0,852. Conclusión: La ecuación de CKD-EPI estima un FG más alto en mayores de 65 años y reclasifica hacia estadio 1 a hipertensos catalogados en estadío 2 por MDRD-IDMS.
Objective: To analyze the agreement in glomerular filtration rate (GFR) estimated with CKD-EPI and MDRD-IDMS equations in a cohort of hypertensive patients. Methods: We included consecutively 478 hypertensive patients, mean age 57.58 yr (SD: 12.34), 68.3% males. The estimation of GFR was performed with MDRD-IDMS and CKD-EPI equations and we analyzed the agreement between them. Results: The estimation of GFR with CKD-EPI was 4.37 (95%:3.73-4.19) mL/min/1,73 m2 higher than MDRD-IDMS, overall and by gender (males 3.99; females 5.04). In patients under 65 years the difference was greater, 6.55 (95%:5.95-7.15) mL/min/1.73 m2 in both men 6.07 and women 6.48. However, we found no significant difference over 65 years. Intraclass correlation coefficient was 0.904 (95%CI:0.886-0.919), 0.897 men and 0.917 women and Kappa index 0.848 (95% CI :0.795-0.889), 0.845 men and 0.852 women. Conclusion: CKD-EPI equation estimated a higher GFR in hypertensive patients under 65 years and reclassified in stage 1 patients classified in stage 2 by MDRD-IDMS.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad renal crónica (ERC) es un problema de salud que afecta al 10% de la población adulta1-5 y a más del 30% en los pacientes diagnosticados de hipertensión (HTA) esencial6.
La tasa de filtración glomerular (TFG) es el mejor índice para valorar la función renal en pacientes hipertensos, pero no es fácil de medir en la práctica clínica. Por ello, para estimar el filtrado glomerular (FG) se han desarrollado varias ecuaciones. Las más utilizadas son la de Cockroft y Gault7, que sobrestima el FG en los valores bajos y presenta gran dispersión de los datos, y la del estudio MDRD8 (Modification of Diet in Renal Disease), recomendada actualmente por la Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.)9, ya que es más precisa para estimar el FG, tanto en su versión clásica (MDRD) como en la versión de MDRD-IDMS (Modification of Diet in Renal Disease-Isotopic Dilution Mass Spectrometry) en función del método analítico utilizado en la determinación de creatinina. Sin embargo, la ecuación de MDRD presenta una serie de limitaciones derivadas de que el estudio fue desarrollado en personas con enfermedad renal crónica10, y como tal, sus principales limitaciones son la imprecisión y la subestimación sistemática sobre todo para valores de FG mayores de 90 ml/min/1,73 m2.
Actualmente, el grupo CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) ha publicado una nueva ecuación para estimar el FG, desarrollada a partir de una población de 8.254 individuos que incluye como variables la creatinina sérica, la edad, el sexo y la raza, con distintas versiones en función de la etnia, el sexo y el valor de la creatinina. Los resultados de esta ecuación, según los autores, son más exactos y precisos que los de la ecuación de elección actual MDRD-IDMS, en especial para valores de FG mayores de 60 ml/min/1,73 m2 en un grupo de 3.896 individuos11.
El objetivo de este estudio es comparar los valores de FG estimado utilizando la nueva ecuación de CKD-EPI frente a MDRD-IDMS en una cohorte de pacientes hipertensos y analizar la concordancia entre las dos ecuaciones.
MATERIAL Y MÉTODO
Diseño y población
Estudio descriptivo transversal realizado en el ámbito de atención primaria, en la Unidad de Investigación de la Alamedilla. Fueron incluidos, de forma consecutiva, desde diciembre de 2005 a junio de 2009, todos los pacientes de raza caucásica entre 30-80 años de edad, con diagnóstico clínico de HTA durante los últimos 5 años y que firmaron el consentimiento informado. Se excluyeron aquellos que cumplían alguna de las circunstancias para las cuales no son adecuadas el uso de las ecuaciones para estimar el FG: peso corporal extremo (IMC inferior a 19 kg/m² o superior a 35 kg/m²), alteraciones importantes en la masa muscular (amputaciones, pérdida de masa muscular, enfermedades musculares o parálisis), insuficiencia renal aguda, embarazo, hepatopatía grave, edema generalizado o ascitis1,12.
Variables analizadas
Edad, sexo, antecedentes familiares de enfermedad vascular prematura, y personales de tabaquismo, diabetes mellitus, enfermedad cerebrovascular y cardiopatía isquémica. Las determinaciones de la creatinina y glucosa en sangre e índice albúmina-creatinina fueron realizadas de manera ciega en el laboratorio de referencia tras al menos 8 horas de ayuno.
Las exploraciones realizadas han sido: peso, talla, circunferencia de la cintura y determinación de presión arterial con un esfigmomanómetro modelo OMRON M7 (Omron Health Care, Kyoto, Japón) validado y siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Europea de Hipertensión13.
La estimación del FG11 se realizó con la ecuación de MDRD-IDMS en la que FG = 175 x (creatinina sérica)—1,154 x edad—0,203 x (0,742 en mujeres)8 y la de CKD-EPI, con las siguientes ecuaciones para raza blanca: mujeres con creatinina <0,7 mg/dl (62 mmol) FG = 144 × (cr/0,7)—0,329 × (0,993)edad y con creatinina >0,7 mg/dl (62 mmol) FG = 144 × (cr/0,7)—1,209 × (0,993)edad. Hombres con creatinina <0,9 mg/dl (80 mmol) FG = 141 × (cr/0,9)—0,411 × (0,993)edad y con creatinina >0,9 mg/dl (80 mmol) FG = 141 × (cr/0,9)—1,209 × (0,993)edad.
Análisis estadístico
Se describieron las características de los pacientes estudiados mediante medidas de tendencia central y dispersión para las variables cuantitativas y en porcentaje si eran cualitativas. Se utilizó la pruenba de la t de student para datos independientes para contrastar variables cuantitativas y cualitativas de dos categorías y la de la Chi-cuadrado para las cualitativas.
Finalmente, para valorar la correlación entre las dos ecuaciones se empleó el índice de correlación intraclase y posteriormente se dividió la población en los cinco estadíos de enfermedad renal crónica del National Kidney Foundation14, usando el índice de kappa para evaluar la concordancia en la clasificación de sujetos entre las distintas categorías. Para la representación gráfica de la concordancia entre las variables CKDEPI y MDRD utilizamos el gráfico de Bland-Atmann. Todos los análisis fueron realizados utilizando el programa estadístico SPSS/PC+, versión 15.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, EE.UU.).
RESULTADOS
En la tabla 1 se exponen las características de los hipertensos estudiados, así como los factores de riesgo cardiovascular y valores de creatinina sérica, índice albúmina/creatinina y FG estimado por ambas ecuaciones para el grupo total y según el sexo. La media de años de evolución fue de 3,41 y el porcentaje de pacientes con tratamiento farmacológico para su hipertensión fue de un 55,6%. El rango de la creatinina osciló entre 0,5 y 2,4 mg/dl.
La media del FG estimado por CKD-EPI fue 4,37 ml/min/1,73m2 (IC 95%, 3,73-4,19) más alta que con MDRD-IDMS, en el conjunto de la muestra. En mujeres fue también 5,04 ml/min/1,73 m2 (IC 95%, 4,07-6,01) superior y en hombres 3,99 ml/min/1,73 m2 (IC 95%, 3,13-4,79). Estas diferencias también se mantienen en los menores de 65 años, siendo el FG por CKD-EPI 6,55 ml/min/1,73 m2 (IC 95%, 5,95-7,15) mayor en el total de la muestra, 6,48 ml/min/1,73 m2 (IC 95%, 6,50-8,44) en las mujeres y 6,07 ml/min/1,73 m2 (IC 95%, 5,32-6,81) en los hombres. Sin embargo, entre los mayores de 65 años, aunque el MDRD-IDMS estimó en hombres una tasa de FG ligeramente superior (1,84 [IC 95%, —0,002 a 3,67] ml/min/1,73 m2) y en mujeres ligeramente inferior (0,70 [IC 95%, —2,31 a 0,90] ml/min/1,73 m2), que el CKD-EPI no se encontraron diferencias significativas entre los dos métodos. El porcentaje de enfermedad renal oculta estimado por las dos ecuaciones fue un 5% más en mujeres que en hombres y la edad fue mayor tanto en hombres como en mujeres (tabla 2). El coeficiente de correlación intraclase entre ambas ecuaciones fue 0,904 (IC 95%, 0,886-0,919), siendo en hombres 0,897 (IC 95%, 0,873-0,917) y en mujeres 0,917 (IC 95%, 0,890-0,937). La concordancia en la clasificación en los estadíos de ERC fue menor en el estadío 1 (82,04%), en el cual la ecuación CKD-EPI clasificó a un mayor porcentaje de hipertensos, mientras que en el estadío 2 (86,35%) fue la ecuación MDRD-IDMS la que clasificó a un mayor porcentaje sujetos. En los estadíos 3 y 4 la concordancia fue del 92,09 y del 100%, respectivamente. Por último, en el estadío 5 no fue clasificado ningún paciente por ninguna de las dos ecuaciones. El índice kappa fue de 0,848 (IC 95%, 0,795-0,889), mayor en mujeres 0,852 (IC 95%, 0,778-0,926) que en hombres 0,845 (IC 95%, 0,786-0,904). En la figura 1 podemos observar la concordancia para las variables CKDEPI y MDRD con un valor de la media de las diferencias de —0,86 y los límites de concordancia.
DISCUSIÓN
Los resultados de este trabajo indican que si se estima el FG con la nueva ecuación en pacientes hipertensos éste es 4,37 ml/min/1,73 m2 más alto que los obtenidos con MDRD-IDMS8, diferencias que aumentan en los menores de 65 años a 6,55 ml/min/1,73 m2, tanto en hombres (6,07) como en mujeres (7,47). Sin embargo, en los mayores de 65 años no se encuentran diferencias entre las dos ecuaciones ni en global ni por sexos. Este incremento en el valor del FG conlleva una reclasificación de los pacientes a estadíos superiores, sobre todo la ecuación CKD-EPI11, que clasificó a un mayor número de hipertensos en el estadío 1, mientras que MDRD-IDMS8 los clasificó en el estadío 2.
El coeficiente de correlación intraclase entre las tasas de FG estimado de las dos ecuaciones fue de 0,904 (IC 95%, 0,886-0,919) y el índice kappa en la clasificación en los distintos estadíos de insuficiencia renal fue de 0,848.
Esta diferencia en el FG de 4,37 ml/min/1,73 m2 entre las dos ecuaciones en pacientes hipertensos es inferior a los datos presentados de la aplicación CKD-EPI11 a la población del estudio The National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) (1999-2006)1, en la cual, los valores de FG con la nueva ecuación fueron 9,5 ml/min/1,73 m2 más elevados que los obtenidos con MDRD-IDMS8, presentando una prevalencia de enfermedad renal crónica (ERC) del 11,5 frente al 13,1%, inferiores a las de este trabajo, que fueron del 14,4% y del 15,9% con CKD-EPI11 y MDRD-IDMS8, respectivamente, dato lógico si tenemos en cuenta que nosotros estamos analizando a pacientes hipertensos y no a población general.
En un estudio recientemente publicado por Montañés Bermúdez R, et al.15 para comparar los valores de FG estimado utilizando la nueva ecuación de CKD-EPI11 frente a MDRD-IDMS8 en una cohorte de 14.427 pacientes, la media del FG estimado fue 0,6 mlL/min/1,73 m2 más alto por CKD-EPI11 que por MDRD-IDMS8 en el grupo total, 1,9 mlL/min/1,73 m2 más alto en el grupo de mujeres y 0,2 ml/min/1,73 m2 más bajo para los hombres. Estos resultados concuerdan con los obtenidos en pacientes hipertensos, pero únicamente el CKD-EPI11 estima un FG más bajo en los hombres mayores de 65 años. Al contrario que en nuestro trabajo, la correlación fue mayor en los hombres.
Con el uso de la ecuación de ERC-EPI11, se reduce la prevalencia de mujeres diagnosticadas de IRC, que es uno de los problemas que presenta la ecuación de MDRD-IDMS8 que infraestima el FG en ancianos y en mujeres aumentando el diagnóstico de ERC en estos grupos16. Sin embargo, no parece que mejore el comportamiento en los ancianos.
La aportación más importante de este trabajo es que se trata de la primera publicación que compara la nueva ecuación CKD-EPI en pacientes hipertensos en el ámbito de atención primaria de España. La principal limitación es el desconocimiento del verdadero valor del FG, ya que no disponemos de una medida directa del mismo a partir de un método de referencia. Otra limitación que no podemos olvidar es si el comportamiento en los estadíos superiores es el mismo, ya que únicamente un paciente presentaba filtrado menor de 30 ml/min/1,73 m2.
En conclusión, y basándonos en que los resultados conseguidos en hipertensos son coherentes con los publicados por otros autores11,15, y que la nueva ecuación de estimación del FG CKD-EPI11 reclasifica hacia estadíos de valor de FG superior a un número importante de hipertensos, principalmente a los más jóvenes, dando resultados más exactos y precisos que la ecuación de MDRD-IDMS8 según los creadores11 puede utilizarse en la práctica clínica para estimar el FG en pacientes hipertensos hasta que tengamos resultados de estudios longitudinales que confirmen estos datos.
Tabla 1. Características generales y por sexo de los hipertensos estudiados
Tabla 2. Concordancias en la clasificación de estadios de enfermedad renal crónica entre el filtrado glomerular estimado a partir de la ecuación MDRD-IDMS y CKD-EPI
Figura 1. Gráfico de de Bland-Atmann
