Sr. Director:
Los accesos venosos se utilizan habitualmente para la realización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos y deben realizarse con preparación adecuada debido a sus complicaciones. Para ello es crucial la posición del paciente, optándose habitualmente por el decúbito dorsal. La hemodiálisis requiere de un acceso vascular definitivo, aunque el empleo de catéteres transitorios es una alternativa, ya que proporciona un acceso inmediato al torrente sanguíneo y permite la realización de una diálisis eficaz en caso de emergencias. Se emplean cuando no es posible el uso de fístulas arteriovenosas (FAV) o de prótesis, ya sea por la urgente necesidad de diálisis o por fracaso en su realización1, o también en la insuficiencia renal aguda; en este último caso la vena femoral es la de elección2, seguida de las yugulares y subclavias. En ocasiones, la colocación del catéter en estas venas no puede realizarse por diversas condiciones clínicas como obesidad, estenosis venosa, edema generalizado, infección local, etc., o la ortopnea en el caso de las venas del tórax, situaciones que retrasan y que dificultan el procedimiento3. En estos casos se propone emplear la vena yugular interna por vía media con el paciente semisentado.
Describimos la técnica, tiempo de permanencia, complicaciones y evolución de los pacientes a quienes se les colocó un catéter para hemodiálisis por esta vía, desde el 1 de septiembre de 2007 al 1 de septiembre de 2008. Se analizaron sus protocolos de colocación e historias clínicas.
La técnica empleada fue la siguiente: paciente semisentado, cabeza rotada en dirección opuesta al vaso a utilizar, y tomando el triángulo formado por los haces esternal y clavicular del esternocleodomastoideo y la clavícula, previa anestesia local, se punza el vértice superior del mismo formando un ángulo de 45º en relación con la piel en dirección a la mamila del mismo lado, siguiendo posteriormente la técnica de Seldinger clásica.
Se analizaron 25 accesos en pacientes con IRA o IRC reagudizada4 con requerimiento de hemodiálisis de urgencia. La vena yugular interna derecha fue utilizada con más frecuencia, en 18 casos (72%), y fue elegida según la experiencia del operador. El tiempo de permanencia del catéter fue de 25 ± 5 días; cinco (20%) se retiraron por finalización del tratamiento por recuperación de la función renal, 10 (40%) por inicio del uso del acceso vascular definitivo y 10 (40%) por fallecimiento secundario a la evolución de la enfermedad de base. Las complicaciones observadas fueron sangrado prolongado del sitio de punción en 3 pacientes (12%) y resistencia venosa aumentada en un paciente (4%). No se constataron complicaciones graves.
El abordaje femoral es el recomendado para hemodiálisis de urgencia por su baja tasa de complicaciones, pero presenta el inconveniente de que su permanencia no debe superar los 8 días, principalmente por el riesgo de generar complicaciones infecciosas o presentar contraindicaciones absolutas como trombosis o infección local, o relativas como obesidad, quemaduras, etc. Las venas yugulares internas constituyen el acceso de elección para implantar catéteres cuya permanencia supere los 8 días, debido a que permiten su utilización durante un tiempo prolongado, y presentan una menor incidencia de complicaciones. Las venas subclavias han sido abandonadas debido a las complicaciones graves asociadas con el procedimiento de canalización (hemotórax y neumotórax) y por el riesgo de generar estenosis venosa5. Según la bibliografía, la técnica de realización de acceso venoso a las venas subclavia y yugular interna requiere que el enfermo se encuentre en decúbito dorsal. Cuando esta posición es difícil de lograr por disnea u ortopnea, hecho que se observa con frecuencia en especial si tenemos en cuenta que los pacientes con fallo renal agudo presentan en muchos casos edema de pulmón y la vena femoral presenta contraindicaciones, optamos por la posición semisentada, con la cual insertamos catéteres en forma rápida y segura, guiándonos por la anatomía del cuello. Esta técnica podría ser una alternativa en pacientes con urgencia dialítica y ortopnea, ya que en nuestra experiencia presentó una baja tasa de complicaciones.
