La glomeruloesclerosis focal y segmentaria primaria (GEFS) tiene una tasa de respuesta al tratamiento farmacológico del 30-70%, que depende de factores como el tipo histológico, el grado de proteinuria, la presencia de insuficiencia renal o el grado de resistencia al tratamiento con esteroides1,2. La plasmaféresis se emplea como terapia de rescate cuando no hay respuesta a fármacos, con resultados variables, aunque con frecuentes recidivas3,4. Su uso acompañado de inmunoabsorción en la recidiva postrasplante renal de la GEFS obtiene éxito con mínimas complicaciones5.
Comunicamos, con esta carta, un caso de trombosis venosa, mientras se realizaba plasmaféresis a un paciente con GEFS. Se trata de un varón de 26 años con síndrome nefrótico (SN) severo por GEFS, variante celular, diagnosticado 10 meses antes. El paciente recibió tratamiento con esteroides, ciclofosfamida, ciclosporina y micofenolato con nula respuesta, manteniendo proteinurias de 15-33g/día. Fue ingresado en 3 ocasiones por anasarca, con ascitis, derrame en región testicular, sin derrame pleural, precisando realizar en último ingreso ultrafiltración por edemas y oligoanuria, sin respuesta a la infusión de albúmina intravenosa. Cuatro meses después ingresa por nuevo anasarca con Cr 2,3mg/dl, proteinuria 49,2g/día, albúmina sérica 1,6g/dl y proteínas totales 3,7g/dl. Se practica plasmaféresis a través de catéter venoso transitorio femoral derecho, realizando 3 sesiones con extracción de 3.300ml de plasma e infusión de 1.800ml de albúmina al 5% y 1.500ml de plasma fresco congelado (PFC) en días alternos. La anticoagulación se realizó con 3.500UI de bemiparina subcutánea cada 24h. El paciente mantuvo diuresis y no sufrió episodios de hipotensión. Al tercer día, el paciente nota dolor en muslo izquierdo junto con incremento de su volumen, objetivando con ecografía Doppler trombosis venosa iliofemoral bilateral. En este momento el estudio de coagulación mostraba: dímero D 14.895ng/ml, fibrinógeno 8,9mg/dl, actividad de protrombina 77%, antitrombina III 49% y plaquetas 534.000/mm3. La proteinuria subió hasta 71,3g/día durante el ingreso, y la albúmina sérica ascendió inicialmente hasta 2,2g/dl para luego descender rápidamente y mantenerse en 1-1,3g/dl. Se administró antitrombina III (1.000UI/día) durante 10 días, logrando alcanzar unos niveles séricos de antitrombina III en torno al 70% al alta hospitalaria. El catéter venoso se retiró tras la tercera plasmaféresis y se anticoaguló con 7.500UI de bemiparina subcutánea/día y fue alta con acenocumarol. La creatinina se mantuvo en 1,6mg/dl. Nueve meses después se repite la ecografía Doppler mostrando permeabilidad completa del eje ilíaco y femoral. La plasmaféresis no influyó en la evolución posterior de la proteinuria. Se administró posteriormente rituximab y tacrolimus, pese a lo cual, 13 meses después el paciente entró en programa de hemodiálisis por insuficiencia renal severa (Cr 12,2mg/dl) sin cambios en la proteinuria (25g/día).
Se postula que el factor predictivo más importante para el desarrollo de trombosis en un SN es el grado de proteinuria6,7 que sobrepasa la síntesis hepática, lo que conlleva un disbalance entre proteínas reguladoras de la coagulación y de la fibrinólisis8,9. La plasmaféresis permitiría teóricamente restablecer este equilibrio alterado, aparte de retirar el postulado agente permeabilizante que media la lesión podocitaria en la GEFS. La curiosidad de nuestro caso radica en el desarrollo de trombosis coincidiendo con la realización de plasmaféresis, observación que no hemos encontrado recogida en la literatura.
Varios factores pueden haberla facilitado. Con la ultrafiltración se provoca hemoconcentración que puede haber elevado los niveles de factores procoagulantes, lo que podría haber favorecido la trombosis de forma parecida a lo que ocurre en niños tras deshidratación10. La reposición de PFC con la plasmaféresis aporta todos los factores de coagulación, así como los factores antitrombóticos (antitrombina III, proteína C y S), mientras que con la albúmina al 5% lograríamos incrementar ligeramente los niveles séricos de albúmina, por lo que el riesgo trombótico se debería reducir9. Sin embargo, observamos que los niveles de antitrombina III en el momento de la trombosis fueron bajos, por lo que es posible que la infusión de plasma en casos con SN severo no restituya por completo el balance alterado coagulación-fibrinólisis. Realmente en la literatura no se recoge cómo se modifican los factores de coagulación tras reposición con plasma.
Nuestro caso aporta varias reflexiones interesantes y prácticas. En primer lugar, si se debería realizar una anticoagulación preventiva específica cuando se vaya a realizar plasmaféresis en un síndrome nefrótico. La dosis de HBPM probablemente deba ser más alta a la empleada normalmente cuando no un hay síndrome nefrótico, dado los bajos niveles de antitrombina III presentes, unido a la elevación provocada en los factores procoagulantes más la pérdida de HBPM por el riñón comparado con la heparina sódica. Se deben monitorizar los niveles de antitrombina III antes de iniciar la plasmaféresis y tras cada sesión, dado que puede no normalizarse, a pesar de la infusión de plasma, como fue nuestro caso. No sabemos si una HBPM con mayor peso molecular o con mayor vida media sería más eficaz o adecuada para la prevención de una trombosis venosa en casos con SN severo.
