Carta al Director
Desarrollo de trombosis coincidiendo con la realización de plasmaféresis
Development of deep vein thrombosis during treatment with plasmapheresis
Maria Teresa Jaldo Rodríguez, Francisco J. Borrego Utiel
, Josefa Borrego Hinojosa, Maria Pilar Pérez del Barrio
Autor para correspondencia
Servicio de Nefrología, Complejo Hospitalario de Jaén, Jaén, España
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La plasmaféresis se emplea como terapia de rescate cuando no hay respuesta a fármacos, con resultados variables, aunque con frecuentes recidivas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Su uso acompañado de inmunoabsorción en la recidiva postrasplante renal de la GEFS obtiene éxito con mínimas complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comunicamos, con esta carta, un caso de trombosis venosa, mientras se realizaba plasmaféresis a un paciente con GEFS. Se trata de un varón de 26 años con síndrome nefrótico (SN) severo por GEFS, variante celular, diagnosticado 10 meses antes. El paciente recibió tratamiento con esteroides, ciclofosfamida, ciclosporina y micofenolato con nula respuesta, manteniendo proteinurias de 15-33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/día. Fue ingresado en 3 ocasiones por anasarca, con ascitis, derrame en región testicular, sin derrame pleural, precisando realizar en último ingreso ultrafiltración por edemas y oligoanuria, sin respuesta a la infusión de albúmina intravenosa. Cuatro meses después ingresa por nuevo anasarca con Cr 2,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, proteinuria 49,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/día, albúmina sérica 1,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl y proteínas totales 3,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl. Se practica plasmaféresis a través de catéter venoso transitorio femoral derecho, realizando 3 sesiones con extracción de 3.300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de plasma e infusión de 1.800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de albúmina al 5% y 1.500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de plasma fresco congelado (PFC) en días alternos. La anticoagulación se realizó con 3.500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI de bemiparina subcutánea cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. El paciente mantuvo diuresis y no sufrió episodios de hipotensión. Al tercer día, el paciente nota dolor en muslo izquierdo junto con incremento de su volumen, objetivando con ecografía Doppler trombosis venosa iliofemoral bilateral. En este momento el estudio de coagulación mostraba: dímero D 14.895<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml, fibrinógeno 8,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, actividad de protrombina 77%, antitrombina III 49% y plaquetas 534.000/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>. La proteinuria subió hasta 71,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/día durante el ingreso, y la albúmina sérica ascendió inicialmente hasta 2,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl para luego descender rápidamente y mantenerse en 1-1,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl. Se administró antitrombina III (1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/día) durante 10 días, logrando alcanzar unos niveles séricos de antitrombina III en torno al 70% al alta hospitalaria. El catéter venoso se retiró tras la tercera plasmaféresis y se anticoaguló con 7.500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI de bemiparina subcutánea/día y fue alta con acenocumarol. La creatinina se mantuvo en 1,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl. Nueve meses después se repite la ecografía Doppler mostrando permeabilidad completa del eje ilíaco y femoral. La plasmaféresis no influyó en la evolución posterior de la proteinuria. Se administró posteriormente rituximab y tacrolimus, pese a lo cual, 13 meses después el paciente entró en programa de hemodiálisis por insuficiencia renal severa (Cr 12,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl) sin cambios en la proteinuria (25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/día).</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se postula que el factor predictivo más importante para el desarrollo de trombosis en un SN es el grado de proteinuria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a> que sobrepasa la síntesis hepática, lo que conlleva un disbalance entre proteínas reguladoras de la coagulación y de la fibrinólisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>. La plasmaféresis permitiría teóricamente restablecer este equilibrio alterado, aparte de retirar el postulado agente permeabilizante que media la lesión podocitaria en la GEFS. La curiosidad de nuestro caso radica en el desarrollo de trombosis coincidiendo con la realización de plasmaféresis, observación que no hemos encontrado recogida en la literatura.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios factores pueden haberla facilitado. Con la ultrafiltración se provoca hemoconcentración que puede haber elevado los niveles de factores procoagulantes, lo que podría haber favorecido la trombosis de forma parecida a lo que ocurre en niños tras deshidratación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. La reposición de PFC con la plasmaféresis aporta todos los factores de coagulación, así como los factores antitrombóticos (antitrombina III, proteína C y S), mientras que con la albúmina al 5% lograríamos incrementar ligeramente los niveles séricos de albúmina, por lo que el riesgo trombótico se debería reducir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Sin embargo, observamos que los niveles de antitrombina III en el momento de la trombosis fueron bajos, por lo que es posible que la infusión de plasma en casos con SN severo no restituya por completo el balance alterado coagulación-fibrinólisis. Realmente en la literatura no se recoge cómo se modifican los factores de coagulación tras reposición con plasma.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro caso aporta varias reflexiones interesantes y prácticas. En primer lugar, si se debería realizar una anticoagulación preventiva específica cuando se vaya a realizar plasmaféresis en un síndrome nefrótico. La dosis de HBPM probablemente deba ser más alta a la empleada normalmente cuando no un hay síndrome nefrótico, dado los bajos niveles de antitrombina III presentes, unido a la elevación provocada en los factores procoagulantes más la pérdida de HBPM por el riñón comparado con la heparina sódica. Se deben monitorizar los niveles de antitrombina III antes de iniciar la plasmaféresis y tras cada sesión, dado que puede no normalizarse, a pesar de la infusión de plasma, como fue nuestro caso. No sabemos si una HBPM con mayor peso molecular o con mayor vida media sería más eficaz o adecuada para la prevención de una trombosis venosa en casos con SN severo.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Focal segmental glomerulosclerosis in nephrotic adults: Presentation, prognosis, and response to therapy of the histologic variants" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "M.J. Chun" 1 => "S.M. Korbet" 2 => "M.M. Schwartz" 3 => "E.J. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 14 | 10 | 24 |
| 2024 Octubre | 92 | 61 | 153 |
| 2024 Septiembre | 95 | 29 | 124 |
| 2024 Agosto | 115 | 59 | 174 |
| 2024 Julio | 101 | 33 | 134 |
| 2024 Junio | 95 | 41 | 136 |
| 2024 Mayo | 107 | 41 | 148 |
| 2024 Abril | 91 | 43 | 134 |
| 2024 Marzo | 70 | 24 | 94 |
| 2024 Febrero | 62 | 37 | 99 |
| 2024 Enero | 63 | 23 | 86 |
| 2023 Diciembre | 47 | 23 | 70 |
| 2023 Noviembre | 63 | 32 | 95 |
| 2023 Octubre | 85 | 38 | 123 |
| 2023 Septiembre | 56 | 32 | 88 |
| 2023 Agosto | 36 | 28 | 64 |
| 2023 Julio | 70 | 27 | 97 |
| 2023 Junio | 59 | 20 | 79 |
| 2023 Mayo | 70 | 46 | 116 |
| 2023 Abril | 44 | 18 | 62 |
| 2023 Marzo | 90 | 24 | 114 |
| 2023 Febrero | 54 | 30 | 84 |
| 2023 Enero | 72 | 20 | 92 |
| 2022 Diciembre | 79 | 41 | 120 |
| 2022 Noviembre | 72 | 27 | 99 |
| 2022 Octubre | 78 | 48 | 126 |
| 2022 Septiembre | 108 | 48 | 156 |
| 2022 Agosto | 63 | 47 | 110 |
| 2022 Julio | 79 | 53 | 132 |
| 2022 Junio | 63 | 38 | 101 |
| 2022 Mayo | 56 | 37 | 93 |
| 2022 Abril | 83 | 52 | 135 |
| 2022 Marzo | 82 | 50 | 132 |
| 2022 Febrero | 83 | 50 | 133 |
| 2022 Enero | 71 | 54 | 125 |
| 2021 Diciembre | 90 | 60 | 150 |
| 2021 Noviembre | 98 | 40 | 138 |
| 2021 Octubre | 105 | 42 | 147 |
| 2021 Septiembre | 71 | 36 | 107 |
| 2021 Agosto | 78 | 49 | 127 |
| 2021 Julio | 95 | 37 | 132 |
| 2021 Junio | 72 | 27 | 99 |
| 2021 Mayo | 83 | 47 | 130 |
| 2021 Abril | 120 | 73 | 193 |
| 2021 Marzo | 92 | 39 | 131 |
| 2021 Febrero | 100 | 39 | 139 |
| 2021 Enero | 67 | 31 | 98 |
| 2020 Diciembre | 62 | 28 | 90 |
| 2020 Noviembre | 54 | 25 | 79 |
| 2020 Octubre | 59 | 33 | 92 |
| 2020 Septiembre | 60 | 23 | 83 |
| 2020 Agosto | 55 | 21 | 76 |
| 2020 Julio | 40 | 25 | 65 |
| 2020 Junio | 63 | 20 | 83 |
| 2020 Mayo | 79 | 23 | 102 |
| 2020 Abril | 57 | 26 | 83 |
| 2020 Marzo | 60 | 13 | 73 |
| 2020 Febrero | 81 | 29 | 110 |
| 2020 Enero | 68 | 24 | 92 |
| 2019 Diciembre | 53 | 21 | 74 |
| 2019 Noviembre | 57 | 20 | 77 |
| 2019 Octubre | 62 | 8 | 70 |
| 2019 Septiembre | 66 | 16 | 82 |
| 2019 Agosto | 37 | 11 | 48 |
| 2019 Julio | 63 | 25 | 88 |
| 2019 Junio | 55 | 24 | 79 |
| 2019 Mayo | 45 | 16 | 61 |
| 2019 Abril | 64 | 32 | 96 |
| 2019 Marzo | 53 | 27 | 80 |
| 2019 Febrero | 42 | 15 | 57 |
| 2019 Enero | 37 | 18 | 55 |
| 2018 Diciembre | 131 | 52 | 183 |
| 2018 Noviembre | 258 | 22 | 280 |
| 2018 Octubre | 217 | 26 | 243 |
| 2018 Septiembre | 125 | 13 | 138 |
| 2018 Agosto | 282 | 16 | 298 |
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| 2018 Junio | 124 | 21 | 145 |
| 2018 Mayo | 126 | 16 | 142 |
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| 2018 Marzo | 134 | 12 | 146 |
| 2018 Febrero | 125 | 10 | 135 |
| 2018 Enero | 118 | 6 | 124 |
| 2017 Diciembre | 131 | 10 | 141 |
| 2017 Noviembre | 64 | 15 | 79 |
| 2017 Octubre | 59 | 9 | 68 |
| 2017 Septiembre | 71 | 14 | 85 |
| 2017 Agosto | 87 | 9 | 96 |
| 2017 Julio | 91 | 10 | 101 |
| 2017 Junio | 91 | 19 | 110 |
| 2017 Mayo | 151 | 16 | 167 |
| 2017 Abril | 100 | 7 | 107 |
| 2017 Marzo | 74 | 7 | 81 |
| 2017 Febrero | 45 | 4 | 49 |
| 2017 Enero | 44 | 6 | 50 |
| 2016 Diciembre | 50 | 2 | 52 |
| 2016 Noviembre | 59 | 5 | 64 |
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